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杨福中副主任医师 上海市精神卫生中心 精神科 抑郁症，精神分裂症和双相障碍是精神科常见的重性精神障碍，给患者及其家属带来了很大的痛苦，我们如何可以在服药治疗的基础上，通过改变患者的生活方式，改善这些疾病的预后？ 1.什么是神经可塑性？ 广义而言，神经可塑性是指的由于经历引起的大脑神经元结构发生的适应性的改变，可以包括在分子水平，神经元以及大脑结构方面的改变。例如：大脑额叶皮质、海马体积增加、神经元细胞增多、神经元之间的连接增强、神经元树突延长、神经元之间突触连接增多等。 2.什么是长时程增强？ 长时程增强是导致神经元产生神经可塑性的重要环节，指的是神经元之间的信号传递增强、突触连接增多的情况。 3.神经可塑性和精神障碍，包括抑郁症、精神分裂症和双相障碍有什么关系？ 抑郁症、精神分裂症和双相障碍患者大脑额叶皮质、海马等重要部位长时程增强减弱、树突萎缩，这可能和应激、慢性应激有关，当然，也和个体的遗传特征、身体素质相关，包括基因，身体的健康程度等。 而反过来说，如果改善长时程增强、促进神经元细胞增多、使得神经元之间的连接增强、神经元树突延长、神经元之间突触连接增多、促进前额叶皮质和海马部位的生长，起到增强神经可塑性的效果，就可以起到缓解抑郁症、精神分裂症和双相障碍的临床症状，改善预后。 4.哪些方法可以有效的促进神经可塑性？ 1）学习新的知识：对周围的事务保持兴趣，不断学习，强化大脑的功能； 2）减少社会心理应激，增加社会支持水平； 3）保持良好的睡眠； 4）健康合理的饮食：多吃富含不饱和脂肪酸的食物，包括深海鱼、三文鱼；多吃蓝莓、补充维生素、多食用坚果类食物； 5）避免饮酒，避免吸烟； 6）有氧运动：包括跑步、散步、瑜伽、太极拳等等； 总之，保持一个平衡的心身状态，十分重要！让自己处于应激压力、社会支持和心理韧性之间的良好平衡状态，保持良好的生活方式，保证充足的科学的营养供给，确保身体的健康，寻求“阴和阳”的平衡，促进神经可塑性，让大脑得到更好的发育和生长，最终达到精神健康的和谐状态，改善精神障碍的预后。 参考文献： Neuroplasticity，Published by Springer Healthcare Ltd., February 2012，DOI：10.1007/978-1-908517-18-0，ISBNs：978-1-85873-437-8, 978-1-908517-18-0，Editors：Costa e Silva, J. A., Macher, J. P., Olié, J. P.2022年01月17日1131
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谭善勇副主任医师 医生集团-广东 精神科 婚姻与其说是一种静态的制度，不如说是一个有生命的、正在呼吸起伏的有机体。如果你有意识地去培育及滋养它，它就会健康生长。 双相障碍患者的配偶往往面临着诸多考验。例如，躁狂发作期间，爱人可能会超速或鲁莽驾驶，花钱大手大脚，性欲亢进，甚至出现情绪或躯体虐待；抑郁发作期间，他/她又可能低落到连床都起不来，更不要提做家务和上班了。 2019年发表的一项针对125名双相障碍患者配偶的研究显示，这一群体中的大多数人正在经受显著的痛苦，而家庭财政、职业/工作选择、日常家务是最主要的痛苦来源。 对于双相障碍患者的配偶而言，做一些疾病知识方面的功课，对双相障碍有更多的了解，有助于理解爱人，维护及增进亲密关系；与患者的治疗团队保持联系及共享信息，同样大有裨益。 除此之外，双相障碍患者的配偶还可以参考如下建议：一、与爱人共同制定应急预案。 作为配偶，你可能是地球上最了解你爱人症状走向的人。时间一长，你甚至可能具有「预测」能力，即你的爱人什么时候正在往「高」的方向走，或者正在逐渐「低」下来。 你或许无法阻止疾病的循环，但你们可以一起制定预案，共度难关。例如，针对可能到来的躁狂发作，你可以未雨绸缪，预防他/她无节制地购买大件商品或参与危险活动；针对可能到来的抑郁发作，你可以有所安排，预防他/她无法按时完成非常重要的任务，也可以在他们遇到困难时伸出援手。 这种计划即便不是长期的，而只是针对接下来的一次发作，也可以给你一种掌控感，帮助你做好准备。二、与爱人公开讨论冲动及鲁莽行为。 冲动及鲁莽行为是双相障碍常见的临床表现，容易对婚姻造成影响。作为配偶，你可以在爱人心境正常时，与他/她开诚布公地讨论此类症状。 制定计划可以降低此类行为的破坏性。可以「丑话说在前」，如爱人处于躁狂或轻躁狂状态时，将限制他/她使用信用卡；如果爱人存在超速或鲁莽驾驶的风险，就不要自己开车，或干脆推迟出行。三、爱人情绪不稳时，别往心里去。 当爱人出现抑郁、易激惹、愤怒时，你很容易会感觉他/她是在攻击你。然而，心境不稳其实是双相障碍的重要症状，它的背后是化学物质的紊乱。 面对情绪不稳的爱人，即便有一定难度，你也要控制自己，别意气用事甚至上纲上线。跟他/她沟通，告知你能做些什么，你希望他/她尝试做些什么，并了解他/她的需求，这样可以避免事态的升级，比如声调升高，冷战，以及真正针对你的攻击。四、确保爱人有需要的资源。 目前，药物治疗仍是帮助双相障碍患者保持病情稳定的主要手段。你可以提醒爱人按时服药，参加他/她的治疗，或者陪他/她一起去开药。 健康的生活方式也可以减轻心境发作的严重度。督促爱人健康饮食，规律锻炼，好好睡觉，也是你能够做到的。 心理治疗对双相障碍患者也有帮助。如果条件允许，帮爱人找到一个合适的心理治疗师，也有助于巩固及增进治疗成果。五、再辛苦再困难，也要好好过日子。 当你因为给爱人看病而心力交瘁时，你很容易就会忘记之前两个人那些愉快的回忆。然而，你终究还是要立足现实，创造空间以享受彼此的陪伴，共同玩乐，好好过日子。 每对夫妻都会经历婚姻生活的高峰和低谷。双相障碍患者和配偶也是如此，只是高峰和低谷更多一些而已。六、照顾好自己。 照顾病人非常辛苦，躯体疾病和精神疾病都是如此。你得把自己放在第一位，尽量吃好喝好，保证必要的锻炼和休息。否则，你会精疲力尽；更坏的情况是，你会心生怨念。 选择一种能让你振奋或放松的活动。如锻炼，包括徒步、游泳、冥想等；开发新的爱好，如阅读；设置专属于自己的时间；跟大自然或朋友在一起等。七、该求助时就求助。 人难免会崩溃，双相障碍患者的配偶也是如此。病友群，治疗师，你爱人的家人等等，都可以为你提供帮助。你甚至可以考虑婚姻咨询，以帮助你们两个迎接及克服挑战。双相情感障碍是一种心理障碍，如果有这方面的心理困扰可以联系我们中心，进行专业的评估诊疗服务。广州康正心理睡眠医学中心始终为您及家人的身心健康保驾护航。2021年09月20日4578
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谭善勇副主任医师 医生集团-广东 精神科 双相障碍是自杀风险最高的精神疾病，没有之一，约30-40%的患者有过自杀企图，10-15%死于自杀。双相障碍患者容易合并冲动暴力相关问题，是无疾病人群的14-25倍，因此属于我国需要接受社区随访管理服务的重性精神疾病之一。可惜目前尚未研究清楚其病因，治疗上需要患者、家属和医生三方通力合作，一起寻找解决办法，共同面对，共同成长。 患病与否不是我们能够选择的，但我们能够选择的是如何应对疾病，比如把疾病控制在不影响生活的范围里，继续愉快的生活！关于疾病状态的理解凡有所相皆是虚妄1.理性对待（轻）躁狂发作 如果说人的情绪是一片海洋，开心就是海里时不时腾起的浪花，有起有伏；那轻躁狂就是涨潮，是海平面整体的上升，而躁狂则是海啸，严重程度，不言而喻。 躁狂发作的典型表现就像“开挂”，能量条全面提升，体现在情绪上就是高兴，莫名兴高采烈；体现在思维上就是想法变多，反应变快，话多；体现在行为上就是活动多，与人接触主动积极，特别乐于助人或者维护秩序，有很多计划要实施，喜欢寻求刺激，比如超速驾驶或者一夜情；体现在生理需求上就是食欲增加，睡眠需要减少，性欲旺盛。严重的情况还可能会有认为自己有特殊能力和身份的夸大想法，或者能够听到神的旨意的幻觉体验。 轻躁狂的程度比躁狂发作要轻，持续时间长短不一，根据现行诊断标准，最短也要连续4天才有诊断意义。如果不知道什么是轻躁狂发作的表现，请观看情景喜剧《武林外传》第59集最后5分钟，佟掌柜吃了千年人参以后的状态。2.轻躁狂跟正常开心有什么区别？ “人逢喜事精神爽”不会造成人根本的社交风格、性格特点的变化，以及持续的可被观察到的行为改变，特别是吃饭、睡眠这种生理需求。而轻躁狂的状态是心情的基础状态发生了上调，除了心情好，精力体力也有提升，睡眠需求减少了，思维联想快，所以活动也多了起来。原来内向的人变得开朗，原来开朗的人变得非常热心主动。有的人在这个过程中有很多有意义的产出，比如写了文章，出了书，工作不知疲倦，升职加薪，久违的轻松感觉，获得了“疾病红利”。 这样的愉快体验容易让人上瘾，很多患者就诊时希望医生把自己调整到“轻躁狂”那个状态，作为医生，想发自内心的说一句“臣妾做不到”啊！ 研究发现，并没有“小躁怡情，大躁伤身”的规律，只要是发作，不论轻重，都会对患者大脑的工作记忆、执行功能造成损害，特别是情绪相关的任务。有经验的患友会发现每一次“轻躁狂发作”都暗中标好了“价格”，（轻）躁狂一时爽，抑郁“火葬场”。3.抑郁“火葬场”是怎样的体验？ 除了（轻）躁狂发作值得关注，双相障碍患者还会经历程度不等的抑郁发作。抑郁发作对应的就是能量条的降低，体现在心情上就是高兴不起来，没有兴趣，没有活力；体现在思维上就是脑子反应慢，注意力集中不起来，话少，自卑；体现在行为上就是不愿意活动，不愿意社交，无法完成工作；体现在生理需要上就是没有食欲，睡眠障碍、性欲下降。严重的情况会出现自杀观念和行为，也可能有妄想和幻觉。 相比于单纯抑郁发作的患者，双相患者的抑郁可能表现出更多思维和行动的抑制，或更易激惹，或有更多的自杀自伤行为，或单纯抗抑郁治疗效果不佳等特点。4. 发作可以更多样 除了各种程度的（轻）躁狂或抑郁发作，双相还有一种比较特殊的发作形式，就是混合发作。能量水平不稳定，一会儿高一会儿低，高中有低或者低中有高。不同的发作形式相互组合形成一个“光谱”—双相障碍谱系。细心的患友可能会发现有时候季节变换或者光照强度不同也会引起发作，因此，重要的事情一会儿还要说一遍，那就是养成观察疾病变化并且记录的好习惯！关于疾病的治疗非常有必要，要积极，要坚持1.治疗双相障碍的终极目标是心境“维稳”。 需要使用心境稳定剂，常用的心境稳定剂有三种： 锂盐——经典中的经典：没想到吧，双相患者居然是“新能源”的~ 锂盐的治疗窗比较窄，少了不起作用，过量容易中毒。服用锂盐过程中需要注意：①盐的摄入量要稳定，过多的盐摄入会降低血锂浓度，相反，太清单的饮食容易增加血锂浓度而导致锂中毒。②定期监测血锂浓度（1-3个月，建议根据生活习惯的稳定性调整监测频率）。③监测甲状腺功能和肾功能，频率一般一年1-2次。 抗惊厥药——卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪等，常见不良反应是体重增加、手抖、脱发、月经不调等。服用过程中需要注意监测肝功能、血脂、尿酸等。女性如出现月经不调及时到妇产科就诊，对发际线担忧的朋友用药时要向医生表达相关顾虑。注意监测体重。 另外，卡马西平和丙戊酸盐会影响其他药物的代谢，服药期间需要合并其他药物的情况要及时咨询医生，避免出现药物相互作用。拉莫三嗪在服用过程中需要注意皮疹，一旦出现需要停用，调整到其他的药物。 非典型抗精神病药——喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、鲁拉西酮、齐拉西酮等等。服用期间需要注意监测体重、血脂、血糖、肝功能等。治疗双相障碍时此类药物剂量相对较小。2.是否需要使用抗抑郁药，缺少足够的研究证据。 少量小样本的研究支持有效，实际临床诊疗过程中，是否使用抗抑郁剂，需要根据病情而定，有些抗抑郁药物存在诱发躁狂发作的风险，使用过程中需要密切观察。总之， “抗郁有风险，用药需谨慎”。3.中医管用吗？ 目前尚无相关系统研究，遵循“白猫黑猫，抓住耗子就是好猫”的原则。只要服用的中药里没有掺和西药（血液监测或者毒物监测能明确），并且治疗能够达到降低发作频率，减轻发作程度，对人体没有严重副作用都可以尝试。4.是否需要心理治疗： 有必要，心理治疗的最终目标就是“让人情绪稳定”。这跟我们双相障碍的治疗目标是非常契合的。学习和实践更多调整情绪的方法是确保“长治久安”最重要的途径。但需要在药物维稳的基础上进行，心理治疗不能替代药物治疗。心理治疗和咨询市场比较复杂，需要慎重挑选心理咨询师。药物治疗和心理治疗都属于专业操作，请勿随意模仿。个人因素，千差万别，不要相互借鉴，不要迷信最新，找到最适合的方案，坚持！5.坚持治疗，定期复诊： 世界卫生组织的一项调查发现，60%以上的患者都能获得“对自己有益”的治疗。养成记录自己情绪变化的好习惯，就像高血压的病人监测血压、糖尿病的患者监测血糖一样。然后与医生建立长期稳定的“交流”，学习如何管理疾病状态，将影响降到最低。给家属的小建议战略上藐视，战术上重视 不要太在意疾病诊断以及诊断的远期影响，排除不可控因素的干扰，把有限的精力用在过好眼前每一个活色生香的日子上。只要病情稳定，一切都有机会。1.把握边界，及时送医。 根据我国的《精神卫生法》规定，如存在伤害自身及危害他人的上述行为或风险的，监护人（伤害自身的情况）或者公安部门等（危害他人的情况）有权利强制送医。 该出手时就出手，用行动让患者感受到你的关心和责任感！虽然一时情感上难以接受，但换位思考，这是大家都会做的理性选择。如果作为家属的你判断家人需要送到医院看病，并且尝试了半天最终只能选择强硬的手段，不要自责和难过。向《欢乐颂》里的安迪学习，等患者恢复了，会理解你的。2.督促服药。 服药是维持稳定的重要部分，但坚持服药是个非常难的事情。其实，坚持什么都很难，不仅仅是服药，比如坚持减肥。认清任务的紧迫性和必要性是能够持之以恒的基础。如果感到坚持困难，就定期参加一些疾病康复团体（如北大六院康复中心的防复发团体）或者同伴支持团体。3.克制住自己讲道理的冲动。 不要讲道理，讲道理要好使就不用上医院了。我们需要持续关心，默默承受。一个理智的家属会根据第一条判断是否需要送患者到医院。如果担心强制送患者入院会影响彼此关系，可在患者病情平稳后，立即找家庭治疗师或者进行康复指导协助改善彼此关系。 人的心理能量是有限的，花一些进行疾病管理，时间长了，生活方式就会转变。剩下的能量用于愉快的生活。把用在“为什么是我”这个问题上的思考用在“我能做些什么”上。毕竟前者是无解的，不是自己能主动选择的，后者是可以自己主动选择的。通过对上面建议的坚持，希望你可以获得一个越来越有掌控感的生活。请记住，疾病面前我们并不是束手无策！祝愿广大病友康复愉快！双相情感障碍是一种心理障碍，如果有这方面的心理困扰可以联系我们中心，进行专业的评估诊疗服务。广州康正心理睡眠医学中心始终为您及家人的身心健康保驾护航。2021年09月05日2020
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 怀孕期间的药物决定始终是一个挑战，并且由于许多怀孕是计划外的，因此应在怀孕之前就开始考虑，并在患者怀孕后再次考虑。双相情感障碍患者在怀孕期间停止服药，抑郁症的复发率为80%，躁狂症的复发率为16%，产后混合发作的复发率为4%。然而，许多双相药物在怀孕期间会产生有害影响。01药物治疗选项丙戊酸盐是致畸性最强的双相药物，应避免用于育龄妇女，直到用尽所有其他选择。孕期使用丙戊酸盐一直是国际关注的问题。丙戊酸盐（但不是拉莫三嗪）也与在岁宫内接触丙戊酸盐的幼儿智力评分较低有关，并与自闭症谱系障碍和注意力缺陷/多动障碍的风险升高有关。卡马西平几乎与丙戊酸盐一样具有致畸性，并且与妊娠后期脊柱裂增加和维生素K缺乏症有关。拉莫三嗪的数据表明，单一疗法对胎儿的伤害风险较低，但腭裂是一个问题。与丙戊酸盐和卡马西平相比，锂的畸形风险更小。在一项大型研究中，与未暴露的婴儿相比，任何心脏异常的调整后风险比为1.65。风险随着剂量的增加而增加，但事实证明，它仍然比以前认为的要低。对于三尖瓣畸形，风险比为2.66。从绝对数字来看，锂暴露婴儿的风险为0.6%，而非锂暴露婴儿的风险为0.18%。在最近的荟萃分析中，任何心脏异常的绝对风险为1.2%。增加的风险仅限于孕早期锂暴露。请注意，这些观察性研究涉及对服用锂的双相情感障碍女性与不服用锂的女性进行比较。没有双相情感障碍的女性心脏异常的发生率较低。研究结果通常不清楚是否排除了服用其他致畸药物或滥用酒精等任何物质的女性。作者得出结论，怀孕期间锂暴露的风险很低。对大多数女性而言，停锂后或将水平降低至治疗范围以下与情绪发作复发相关的风险似乎超过了与继续服用锂相关的胎儿异常或其他妊娠并发症的危害。因此，锂优于丙戊酸盐和卡马西平。对于某些患者，锂盐应该是首选。对于双相抑郁症，第二代抗精神病药（如鲁拉西酮、喹硫平、卡利拉嗪）是合理的选择，尽管这些新药在妊娠期的安全性数据有限。妊娠期不应常规使用长效抗精神病药；婴儿可能会出现数月的锥体外系症状。除急性、短期需要外，不应给孕妇开抗胆碱能药物。就先天性畸形而言，妊娠期抗精神病药似乎相对安全。然而，使用奥氮平（第二个最差的选择是喹硫平）患妊娠糖尿病的风险很高。怀孕期间的电休克疗法(ECT) 需要比以前认为的更加谨慎。在多达三分之一的情况下，它会导致胎心率降低、子宫收缩和早产。在对病例报告的大型调查中，发现ECT 的儿童死亡率为7%。ECT 可用于治疗严重抑郁症、紧张症、抗药性疾病、极高的自杀风险、精神病性激越以及因营养不良、脱水或其他危及生命的状况导致的严重身体衰退。02建议避免任何有可能怀孕的女性服用丙戊酸盐。如果患者怀孕，在造成伤害之前停止服用可能为时已晚。如果必须使用丙戊酸盐或卡马西平，建议使用大剂量叶酸（每天4-5 毫克），但只有在受孕前使用才会产生保护作用。可考虑使用拉莫三嗪治疗双相抑郁症。尽可能少开药——最好只开一种药。当治疗期间意外怀孕时，通常最好继续该方案以避免暴露于其他药物——除非患者服用丙戊酸盐或卡马西平。在这种情况下，应该考虑改用更安全的东西。随着怀孕的进展调整剂量。妊娠晚期血容量增加30%。血浆水平监测是有帮助的。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》2021年08月30日2043
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 婚姻与其说是一种静态的制度，不如说是一个有生命的、正在呼吸起伏的有机体。如果你有意识地去培育及滋养它，它就会健康生长。双相障碍患者的配偶往往面临着诸多考验。例如，躁狂发作期间，爱人可能会超速或鲁莽驾驶，花钱大手大脚，性欲亢进，甚至出现情绪或躯体虐待；抑郁发作期间，他/她又可能低落到连床都起不来，更不要提做家务和上班了。2019年发表的一项针对125名双相障碍患者配偶的研究显示，这一群体中的大多数人正在经受显著的痛苦，而家庭财政、职业/工作选择、日常家务是最主要的痛苦来源。对于双相障碍患者的配偶而言，做一些疾病知识方面的功课，对双相障碍有更多的了解，有助于理解爱人，维护及增进亲密关系；与患者的治疗团队保持联系及共享信息，同样大有裨益。除此之外，双相障碍患者的配偶还可以参考如下建议：一、与爱人共同制定应急预案。作为配偶，你可能是地球上最了解你爱人症状走向的人。时间一长，你甚至可能具有「预测」能力，即你的爱人什么时候正在往「高」的方向走，或者正在逐渐「低」下来。你或许无法阻止疾病的循环，但你们可以一起制定预案，共度难关。例如，针对可能到来的躁狂发作，你可以未雨绸缪，预防他/她无节制地购买大件商品或参与危险活动；针对可能到来的抑郁发作，你可以有所安排，预防他/她无法按时完成非常重要的任务，也可以在他们遇到困难时伸出援手。这种计划即便不是长期的，而只是针对接下来的一次发作，也可以给你一种掌控感，帮助你做好准备。二、与爱人公开讨论冲动及鲁莽行为。冲动及鲁莽行为是双相障碍常见的临床表现，容易对婚姻造成影响。作为配偶，你可以在爱人心境正常时，与他/她开诚布公地讨论此类症状。制定计划可以降低此类行为的破坏性。可以「丑话说在前」，如爱人处于躁狂或轻躁狂状态时，将限制他/她使用信用卡；如果爱人存在超速或鲁莽驾驶的风险，就不要自己开车，或干脆推迟出行。三、爱人情绪不稳时，别往心里去。当爱人出现抑郁、易激惹、愤怒时，你很容易会感觉他/她是在攻击你。然而，心境不稳其实是双相障碍的重要症状，它的背后是化学物质的紊乱。面对情绪不稳的爱人，即便有一定难度，你也要控制自己，别意气用事甚至上纲上线。跟他/她沟通，告知你能做些什么，你希望他/她尝试做些什么，并了解他/她的需求，这样可以避免事态的升级，比如声调升高，冷战，以及真正针对你的攻击。四、确保爱人有需要的资源。目前，药物治疗仍是帮助双相障碍患者保持病情稳定的主要手段。你可以提醒爱人按时服药，参加他/她的治疗，或者陪他/她一起去开药。健康的生活方式也可以减轻心境发作的严重度。督促爱人健康饮食，规律锻炼，好好睡觉，也是你能够做到的。心理治疗对双相障碍患者也有帮助。如果条件允许，帮爱人找到一个合适的心理治疗师，也有助于巩固及增进治疗成果。五、再辛苦再困难，也要好好过日子。当你因为给爱人看病而心力交瘁时，你很容易就会忘记之前两个人那些愉快的回忆。然而，你终究还是要立足现实，创造空间以享受彼此的陪伴，共同玩乐，好好过日子。每对夫妻都会经历婚姻生活的高峰和低谷。双相障碍患者和配偶也是如此，只是高峰和低谷更多一些而已。六、照顾好自己。照顾病人非常辛苦，躯体疾病和精神疾病都是如此。你得把自己放在第一位，尽量吃好喝好，保证必要的锻炼和休息。否则，你会精疲力尽；更坏的情况是，你会心生怨念。选择一种能让你振奋或放松的活动。如锻炼，包括徒步、游泳、冥想等；开发新的爱好，如阅读；设置专属于自己的时间；跟大自然或朋友在一起等。七、该求助时就求助。人难免会崩溃，双相障碍患者的配偶也是如此。病友群，治疗师，你爱人的家人等等，都可以为你提供帮助。你甚至可以考虑婚姻咨询，以帮助你们两个迎接及克服挑战。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》2021年06月25日3356
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王婷主治医师 重医附二院 心理咨询 双相障碍是自杀风险最高的精神疾病，没有之一，约30-40%的患者有过自杀企图，10-15%死于自杀。双相障碍患者容易合并冲动暴力相关问题，是无疾病人群的14-25倍，因此属于我国需要接受社区随访管理服务的重性精神疾病之一。可惜目前尚未研究清楚其病因，治疗上需要患者、家属和医生三方通力合作，一起寻找解决办法，共同面对，共同成长。 患病与否不是我们能够选择的，但我们能够选择的是如何应对疾病，比如把疾病控制在不影响生活的范围里，继续愉快的生活！ 关于疾病状态的理解凡有所相皆是虚妄 1.理性对待（轻）躁狂发作 如果说人的情绪是一片海洋，开心就是海里时不时腾起的浪花，有起有伏；那轻躁狂就是涨潮，是海平面整体的上升，而躁狂则是海啸，严重程度，不言而喻。 躁狂发作的典型表现就像“开挂”，能量条全面提升，体现在情绪上就是高兴，莫名兴高采烈；体现在思维上就是想法变多，反应变快，话多；体现在行为上就是活动多，与人接触主动积极，特别乐于助人或者维护秩序，有很多计划要实施，喜欢寻求刺激，比如超速驾驶或者一夜情；体现在生理需求上就是食欲增加，睡眠需要减少，性欲旺盛。严重的情况还可能会有认为自己有特殊能力和身份的夸大想法，或者能够听到神的旨意的幻觉体验。 轻躁狂的程度比躁狂发作要轻，持续时间长短不一，根据现行诊断标准，最短也要连续4天才有诊断意义。如果不知道什么是轻躁狂发作的表现，请观看情景喜剧《武林外传》第59集最后5分钟，佟掌柜吃了千年人参以后的状态。 2.轻躁狂跟正常开心有什么区别？ “人逢喜事精神爽”不会造成人根本的社交风格、性格特点的变化，以及持续的可被观察到的行为改变，特别是吃饭、睡眠这种生理需求。而轻躁狂的状态是心情的基础状态发生了上调，除了心情好，精力体力也有提升，睡眠需求减少了，思维联想快，所以活动也多了起来。原来内向的人变得开朗，原来开朗的人变得非常热心主动。有的人在这个过程中有很多有意义的产出，比如写了文章，出了书，工作不知疲倦，升职加薪，久违的轻松感觉，获得了“疾病红利”。 这样的愉快体验容易让人上瘾，很多患者就诊时希望医生把自己调整到“轻躁狂”那个状态，作为医生，想发自内心的说一句“臣妾做不到”啊！ 3.抑郁“火葬场”是怎样的体验？ 除了（轻）躁狂发作值得关注，双相障碍患者还会经历程度不等的抑郁发作。抑郁发作对应的就是能量条的降低，体现在心情上就是高兴不起来，没有兴趣，没有活力；体现在思维上就是脑子反应慢，注意力集中不起来，话少，自卑；体现在行为上就是不愿意活动，不愿意社交，无法完成工作；体现在生理需要上就是没有食欲，睡眠障碍、性欲下降。严重的情况会出现自杀观念和行为，也可能有妄想和幻觉。 相比于单纯抑郁发作的患者，双相患者的抑郁可能表现出更多思维和行动的抑制，或更易激惹，或有更多的自杀自伤行为，或单纯抗抑郁治疗效果不佳等特点。 4. 发作可以更多样 除了各种程度的（轻）躁狂或抑郁发作，双相还有一种比较特殊的发作形式，就是混合发作。能量水平不稳定，一会儿高一会儿低，高中有低或者低中有高。不同的发作形式相互组合形成一个“光谱”—双相障碍谱系。细心的患友可能会发现有时候季节变换或者光照强度不同也会引起发作，因此，重要的事情一会儿还要说一遍，那就是养成观察疾病变化并且记录的好习惯！ 关于疾病的治疗非常有必要，要积极，要坚持 1.治疗双相障碍的终极目标是心境“维稳”。需要使用心境稳定剂，常用的心境稳定剂有三种： 锂盐——经典中的经典：没想到吧，双相患者居然是“新能源”的~ 锂盐的治疗窗比较窄，少了不起作用，过量容易中毒。服用锂盐过程中需要注意：①盐的摄入量要稳定，过多的盐摄入会降低血锂浓度，相反，太清单的饮食容易增加血锂浓度而导致锂中毒。②定期监测血锂浓度（1-3个月，建议根据生活习惯的稳定性调整监测频率）。③监测甲状腺功能和肾功能，频率一般一年1-2次。 抗惊厥药——卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪等，常见不良反应是体重增加、手抖、脱发、月经不调等。服用过程中需要注意监测肝功能、血脂、尿酸等。女性如出现月经不调及时到妇产科就诊，对发际线担忧的朋友用药时要向医生表达相关顾虑。注意监测体重。 另外，卡马西平和丙戊酸盐会影响其他药物的代谢，服药期间需要合并其他药物的情况要及时咨询医生，避免出现药物相互作用。拉莫三嗪在服用过程中需要注意皮疹，一旦出现需要停用，调整到其他的药物。 非典型抗精神病药——喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、鲁拉西酮、齐拉西酮等等。服用期间需要注意监测体重、血脂、血糖、肝功能等。治疗双相障碍时此类药物剂量相对较小。 2.是否需要使用抗抑郁药，缺少足够的研究证据。少量小样本的研究支持有效，实际临床诊疗过程中，是否使用抗抑郁剂，需要根据病情而定，有些抗抑郁药物存在诱发躁狂发作的风险，使用过程中需要密切观察。总之， “抗郁有风险，用药需谨慎” 3.中医管用吗？目前尚无相关系统研究，遵循“白猫黑猫，抓住耗子就是好猫”的原则。只要服用的中药里没有掺和西药（血液监测或者毒物监测能明确），并且治疗能够达到降低发作频率，减轻发作程度，对人体没有严重副作用都可以尝试。 4.是否需要心理治疗：有必要，心理治疗的最终目标就是“让人情绪稳定”。这跟我们双相障碍的治疗目标是非常契合的。学习和实践更多调整情绪的方法是确保“长治久安”最重要的途径。但需要在药物维稳的基础上进行，心理治疗不能替代药物治疗。心理治疗和咨询市场比较复杂，需要慎重挑选心理咨询师。 药物治疗和心理治疗都属于专业操作，请勿随意模仿。个人因素，千差万别，不要相互借鉴，不要迷信最新，找到最适合的方案，坚持！ 5.坚持治疗，定期复诊：世界卫生组织的一项调查发现，60%以上的患者都能获得“对自己有益”的治疗。养成记录自己情绪变化的好习惯，就像高血压的病人监测血压、糖尿病的患者监测血糖一样。然后与医生建立长期稳定的“交流”，学习如何管理疾病状态，将影响降到最低。 给家属的小建议战略上藐视，战术上重视 不要太在意疾病诊断以及诊断的远期影响，排除不可控因素的干扰，把有限的精力用在过好眼前每一个活色生香的日子上。只要病情稳定，一切都有机会。 1.把握边界，及时送医。根据我国的《精神卫生法》规定，如存在伤害自身及危害他人的上述行为或风险的，监护人（伤害自身的情况）或者公安部门等（危害他人的情况）有权利强制送医。 该出手时就出手，用行动让患者感受到你的关心和责任感！虽然一时情感上难以接受，但换位思考，这是大家都会做的理性选择。如果作为家属的你判断家人需要送到医院看病，并且尝试了半天最终只能选择强硬的手段，不要自责和难过。向《欢乐颂》里的安迪学习，等患者恢复了，会理解你的。 2.督促服药。服药是维持稳定的重要部分，但坚持服药是个非常难的事情。其实，坚持什么都很难，不仅仅是服药，比如坚持减肥。认清任务的紧迫性和必要性是能够持之以恒的基础。如果感到坚持困难，就定期参加一些疾病康复团体（如北大六院康复中心的防复发团体）或者同伴支持团体。 3.克制住自己讲道理的冲动。不要讲道理，讲道理要好使就不用上医院了。我们需要持续关心，默默承受。一个理智的家属会根据第一条判断是否需要送患者到医院。如果担心强制送患者入院会影响彼此关系，可在患者病情平稳后，立即找家庭治疗师或者进行康复指导协助改善彼此关系。 人的心理能量是有限的，花一些进行疾病管理，时间长了，生活方式就会转变。剩下的能量用于愉快的生活。把用在“为什么是我”这个问题上的思考用在“我能做些什么”上。毕竟前者是无解的，不是自己能主动选择的，后者是可以自己主动选择的。通过对上面建议的坚持，希望你可以获得一个越来越有掌控感的生活。请记住，疾病面前我们并不是束手无策！祝愿广大病友康复愉快！2021年03月31日2176
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2020年09月10日3691
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张海生副主任医师 杭州市第一人民医院 临床心理科 双相障碍BPS-DPP循程诊疗案例▏浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院临床心理科张海生双相障碍是脑障碍，会导致一个人心境、能量和功能的显著改变。有这些障碍的个体在明显的心境发作期有极端而强烈的情绪状态。这些不同于日常生活中正常的心境起落。下面以案例的形式给大家介绍双相障碍的临床特征、病因、评估诊断、治疗方案及其实施过程，希望可以帮助到那些有需要的人。一、来访者基本信息及背景王某，女，三十余岁，已婚未育，大学本科学历，从事医疗行业。王某五六年前被诊断为双相障碍，且反复发作，平均每年有1～2次轻躁狂发作，表现为易激惹、思维联想加快。虽然服药能暂时控制稳定病情，却出现一些明显的副作用，如双手震颤，影响其正常工作。最近新婚的她又收到家里婆婆的施压，想要其生孩子，王某在犹豫的同时又到美国顶级经济商学院的录取通知书，这让她兴奋的同时，又陷入了纠结之中。因此，她本次以缓解药物副作用，减少复发，是否出国留学和是否生小孩的问题等诉求或困扰前来就诊。经王某自述每当其抑郁发作的时候食欲下降，不怎么吃东西，完全不想跟人交流，经常哭泣，有自杀的倾向。每当其轻躁狂发作的时候通常情绪非常的激动，滔滔不惧，购物欲望非常强，会买很多东西，完全跟之前的抑郁状况颠倒过来，非常兴奋，有很多与人交流的欲望。在轻躁狂不发作的时候，情绪也非常容易激动，在脑海里面会有很多攻击性、很狂躁的想法，但我不会把它付诸行动。即使有时候心里面很暴怒，但是一般还是能够控制住。情绪比较激越的状况也是经常会出现，我确实有那种周期性的变化，有时候是特别安静的一个人，有时候心里面是特别狂躁的状态，两种状态其实都会有。因为整体来说人比较安静，就会把这种变化掩盖下来。就诊经历五六年前，第一次去看心理医生，是因为当时遇到感情挫折，非常抑郁，有自杀倾向，就去看了心理医生；第一次看病的时候被诊断为抑郁症，吃了舍曲林，吃了半粒，当然就出现很明显的轻躁狂，言语增多，思维激越，疯狂地购物的行为。第二次，换了一家精神专科医院，诊断为双相障碍，服药拉莫三嗪、奥卡西平、阿立哌唑、碳酸锂、丁螺环酮，共五种药物，虽然长服药可以控制我的病性，让我能够正常的生活和工作，但是长期服药会存在一些明显的药物副作用，如震颤，手抖，有时候下巴也会抖，在我跟别人社交的时候问题就非常大，而且容易复发。家庭背景来访者本身是学医的，认为其父亲是典型双相障碍，但其父亲自己认为自己没有问题，未曾就医。其叔叔诊断为焦虑症，其他的直系亲属精神状态正常。王某的父亲有很典型的童年创伤经历，在他很小的时候，其父亲（也就是王某的爷爷）就抛弃了他和母亲（也就是王某的奶奶）。他从小生活非常孤单，也很不幸福。所以他人格上一直比较偏激、偏执，他受的教育也不高，个性非常暴躁。但是他周期性地会对自己的评价变得非常低，很忧虑，把自己贬低得一无是处，包括认为给我提供的物质条件差。我爷爷一直非常贬低他，他一般情况下会非常激烈地去辩驳，但是有时候他又会非常认同，认为自己一无是处，什么都不行，情绪很低落。但是大多数时候他会比较亢奋，而且非常暴躁，非常易怒，跟我母亲也有非常多的争执，家庭暴力就更多了，不管是冷暴力还是肢体上的冲突，都很多。王某的妈妈也有情绪控制的问题，情绪不稳定，情绪管理能力较差。王某生活在一个高压力的家庭，从小和父母关系不好，也没有感觉到父母的关心和照顾，现已和父母断绝关系两年之久。二、医学评估诊断症状评估：出现轻躁狂的4症状：易激惹、思维联想、话量增多、疯狂消费，符合轻躁狂的诊断；出现重性抑郁的5症状：抑郁心境、愉悦感和兴趣丧失、自杀倾向、食欲下降，符合重性抑郁的诊断标准。心理测验：Young 躁狂量表、汉密尔顿抑郁量表、轻躁狂症状筛查问卷、双相谱系诊断量表实验室检查：脑影功能影像检查（血清脑源性神经营养因子异常)、脑电检查：(抗氧化应激损伤)诊断：王某符合DSM-5的诊断标准，结合心理测验和实验室检查结果，诊断为双相Ⅱ型，大部分以抑郁为主，少部分以轻躁狂为主。三、病因分析通过生理-心理-社会综合分析（BPS）模式对王某的问题进行病因分析四、制定个性化的治疗方案针对王某的具体的病因，联合精神科医生、心理咨询师、物理治疗师组成专家团队联合治疗，共同制定了个性化的药物-心理-物理治疗方案（DPP）：药物+物理治疗：控制稳定病情，缓解药物副作用，清除残余症状，降低生理易感因素，预防复燃。心理治疗: 通过认知行为治疗、支持性治疗、人际关系治疗、心理动力学治疗等多种治疗手段，帮助王某解决生活中的是否怀孕生子，是否出国的决策困扰，改善王某情绪管理能力，增强情绪稳定性，矫正负性思维，培养积极乐观精神，发掘疾病的诱发因素，提高应对能力。提高人际管理技能，改善亲子关系和适应家庭环境，健全人格，降低原生家庭影响，提高心理素质，预防复发。此外，检查评估贯穿治疗过程中，平均每四周治疗就进行一次专家评估和专科检查，不断更新和优化的治疗方案以保障治疗效果，帮助王某早日摆脱疾病困扰，拥抱幸福生活。五、治疗具体过程第一阶段：1-8周阶段目标：平衡药物治疗，降低药物副作用，解决现实生活中是否怀孕生子和留学问题，恢复社会功能。药物治疗：通过专家会诊，针对王某的病情病程病因对王某之前的用药方案进行调整并制定新的药物治疗方案。王某之前的药物方案中，奥卡西平，拉莫三嗪，都是治疗双相障碍的药物。丁螺环酮主要是治疗焦虑的，阿立哌唑是抗精神分裂症的药物，但是小剂量使用能够配合治疗抑郁症，同时也起到情绪稳定的作用，我们现在可以暂时不动。五种药里只有一个药是不合理的，存在潜在副作用，而且没有治疗作用，就是刚才说的碳酸锂。因此新的药物治疗方案为拉莫三嗪一次150mg一日2次，奥卡西平一次300mg一日2次，阿立哌唑5mg/天，睡前服用。丁螺环酮一次12.5mg一日2次，以平衡药物治疗，降低药物副作用。心理治疗：通过支持性治疗，增强王某自我功能，并通过SWOT分析，引导王某对于现阶段生孩子的利弊进行分析，让其发现现阶段由于服药和药物副作用、以及双相障碍的遗传概率可能会对孩子的影响，并进一步讨论了将来如果出现意外怀孕的应对机制和治疗方案。通过空椅子技术让王某自己与自己展开对话，澄清自己的价值观，分析各种选择的利弊，最终她还是放弃出国留学的机会，认为国内有稳定的治疗环境，支持自己的丈夫，得心应手的工作环境对自己现阶段的病情治疗更有帮助。物理治疗:采用重复性经颅磁治疗，无创伤，无副作用，可以修复大脑抗氧化应激功能，修复大脑功能性损伤，根除病灶，恢复社会功能。本研究使用Magstim公司生产的rTMS治疗仪，Rapid2型，采用“8”字型线圈。刺激部位选取左背外侧前额叶皮质(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)，治疗强度为110%运动阈值，刺激频率10Hz，每日治疗20min（50串刺激，每串刺激5s，间歇30s），每周治疗5次，一共治疗2周，共10次治疗。每日治疗20min，每周治疗2次，一共治疗8周，共16次治疗。第二阶段：9-16周阶段目标：清除残余症状，矫正负性思维，提高情绪管理能力和应对能力药物治疗：拉莫三嗪一次150mg一日2次，阿立哌唑5mg/天，睡前服用，丁螺环酮一次12.5mg一日2次。心理治疗：（1）帮助王某了解可能的诱发因素，提高应对机制。通过和王某的谈话发现，每次王某轻躁狂和抑郁发生时总是与一些生活事件密切相关。如，王某和父母关系决裂的时会引发其重性抑郁发作，王某最近拿到美国顶级商学院的offer时有再次引发其轻躁狂发作等，发现王某遇到到一些重大生活事件，就会引起情绪剧烈波动，如果处理不当就会引发轻躁狂或重性抑郁发作，因此，要提高王某的情绪稳定性，增强情绪管理能力。（2）情绪管理：通过情识别个人情绪，增强正面情绪，不带批判地密切关注情绪，掌握情绪管理技巧，合理的宣泄情绪，以此提高情绪管理能力，增强情绪稳定性，增强应对生活事件的能力，减少复发。（3）认知行为治疗，通过和王某的谈话发现其存在非适应性的负性自动思维。通过命名情绪，解释想法如何引起谦虚，区分想法和事实，评估情绪的程度以及对想法的相信程度，追踪某一特定信念的变化，对思维歪曲进行分类和识别，以此发现负性思维，并与负性思维进行辩驳和矫正，形成并强化新的适应性思维。物理治疗：进行改良电休克治疗（MECT），改善患者症状并提高血清脑源性神经营养因子，夯实身心基础，降低生理易感性。水平电极放置双侧颞部，采用美国ThymatronⅣ型多参数电痉挛治疗仪的双倍电量刺激模式，治疗前测试患者静态电阻值，范围为250～1500，然后根据受试者年龄、体质量设置刺激能量值。每周两次，每次30min。第三阶段：17-24周阶段目标：缓和亲子关系，提高人际交往技能，提高心理素质，预防复发复燃。药物治疗：维持药物治疗效果，拉莫三嗪一次150mg一日2次，阿立哌唑5mg/天，睡前服用，丁螺环酮一次12.5mg一日2次。心理动力学治疗通过回顾童年经历，并通过接受家庭事实、处理痛苦、重新适应、发展共情性链接四大步骤，处理童年创伤，把创伤整合成前进道路上的资源。梳理原生家庭的交往模式、教养方式和家庭结构，让王某理解自己的父母，尝试接纳和应对自己不完美的家庭，并通过美国总统奥巴马和克林顿的故事让其有所领悟。美国总统奥巴马特别善于理解人间的苦难。每个人都是来自不完美的原生家庭，每个原生家庭都有好的一方面，也有不好的一方面，关键是我们看待问题的角度。奥巴马总统从来不知道有父亲是什么滋味，但是自己却可以做尽职的父亲。他们两个的家庭都不是什么优秀的家庭，但是他们两个人都成为了优秀的人。假如人生必须要接受苦难，你现在都接受了，剩下的就都是好事。物理治疗：改良电休克治疗（MECT），周一次，每次30min维持治疗。六、预后经王某反应：经过半年的治疗，多年困扰自己的疾病终于得到了根治，现在的我特别轻松和快乐，不再用和生活中一些鸡毛蒜皮的小事斗智斗勇，不再担心和害怕双相障碍会毫无征兆的复发，再也不用每天都提心吊胆的生活。2020年07月06日6938
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