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2021年02月06日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 一、?哪些人适合吃甲钴胺？ 要想了解甲钴胺，先要从维生素B12说起，维生素B12是最后一个被发现的维生素，也是唯一含有金属元素（钴）的维生素，因此得名钴胺素，它结构复杂，分子量巨大，不是单一物质，而是由氰钴胺、羟钴胺、甲钴胺和腺苷钴胺等几种结构和活性相似的复杂有机化合物所组成，参与人体新陈代谢和各种生化反应，其中氰钴胺和羟钴胺需要经过肝脏代谢转化，才能被人体利用，而甲钴胺和腺苷钴胺不需要经过肝脏代谢转化，可以直接被人体利用，是维生素B12的两种活性辅酶形式。 甲钴胺具有广泛的生理功能和药理活性，哪些人适合吃甲钴胺？今天孙药师为大家一一介绍： 巨幼红细胞性贫血：甲钴胺可刺激红细胞成熟和分裂，促进红细胞生成，提高血红蛋白含量，改善贫血血象和症状，甲钴胺注射液适用于巨幼红细胞性贫血。 周围神经病：甲钴胺可进入神经细胞，参与神经细胞内蛋白质、脂质和核酸的代谢，促进神经修复，营养神经细胞，提高神经纤维兴奋性，抑制神经退变，对于糖尿病、带状疱疹以及三叉神经病变所引起的周围神经病变具有显著疗效，可有效改善自发性肢体麻木、疼痛、感觉减退等症状。 高同型半胱氨酸血症：我国有75%高血压患者合并高同型半胱氨酸血症，高血压合并高同型半胱氨酸血症可显著增加脑卒中的风险。甲钴胺是甲硫氨酸合成酶的辅酶，参与同型半胱氨酸的代谢，降低血浆同型半胱氨酸水平，有助于预防脑卒中。 耳鸣：甲钴胺可进入内耳神经，参与内耳神经细胞内蛋白质、磷脂、核酸的代谢，修复受损的内耳神经，加速神经康复，对耳鸣有一定的辅助治疗作用。 二、甲钴胺有哪些副作用？需要注意什么？ 甲钴胺安全性和耐受性良好，口服甲钴胺偶有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等胃肠道反应以及皮疹等过敏反应，甲钴胺注射液可见肌肉注射部位疼痛及硬结、头痛、发烧感、出汗、皮疹等副作用，罕见血压下降与呼吸困难等严重副作用。因此，甲钴胺副作用通常轻微而短暂，一般停药可缓解，如果出现皮疹等过敏反应，应及时停药，如果出现严重副作用，应立即中止用药，并采取适当的措施。 服用甲钴胺时需要注意：巨幼红细胞性贫血患者使用甲钴胺可能增加低钾血症、血小板增多症和猝死的风险。甲钴胺加速核酸降解，使血尿酸升高，痛风患者应慎用甲钴胺。甲钴胺与汞可在人体内形成甲基汞，造成人体多器官损伤，所以从事与汞及其化合物相关的工作人员不宜长期大量服用甲钴胺。有临床报道，不恰当使用甲钴胺治疗时间超过3个月，可造成不可逆性神经损伤，因此，甲钴胺服用1个月以上无效，则无需继续服用。 三、?甲钴胺空腹服用还是餐后服用？ 甲钴胺是维生素B12的活性辅酶之一，本质上是一种水溶性维生素，具有较强水溶性，很难在人体这个水性环境中长时间保留，如果空腹服用，甲钴胺很快通过胃被小肠吸收，引起血药浓度快速升高，随后迅速通过肾脏随尿液排出体外，很难利用充分，如果餐后服用，甲钴胺与食物混合，使其在小肠的吸收速度减慢，可以更加充分有效地发挥作用。此外，甲钴胺还可引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不适，餐后服用还有助于预防或减轻不适，因此，建议甲钴胺餐后服用。 四、甲钴胺和腺苷钴胺有什么不同？ 甲钴胺和腺苷钴胺是维生素B12的两种活性辅酶形式，作用相似，但各有侧重，听孙药师慢慢道来：在作用特点上，甲钴胺比较容易转移至神经细胞的细胞器内，促进髓鞘的形成，在神经组织中传递性更好，对神经细胞的修复作用更强，更偏向于神经系统用药，适用于周围神经病变，而腺苷钴胺直接参与血红素的合成，促进红细胞的成熟和分裂，增加血液中红细胞、血红蛋白的数量以及血细胞比容值，改善贫血血象，更偏向于血液系统用药，适用于巨幼红细胞贫血。在给药途径上，甲钴胺可以口服、肌肉注射或静脉注射，腺苷钴胺可以口服或肌肉注射，不能静脉注射。 五、甲钴胺片和甲钴胺分散片有什么不同？ 甲钴胺片和甲钴胺分散片的不同在于剂型，二者主要有三点不同：第一，普通片剂体积较大，有时还需要服用几片或多片，对于吞咽困难者，会影响用药依从性，分散片不仅可以直接吞服，还能加水分散后服用，也可含服或咀嚼，服用更加方便，用药依从性更好。第二，分散片口服后可在胃肠道快速崩解、溶出，吸收速度快，起效快，生物利用度高。 第三，分散片吸收快、起效快，生物利用度高，使得疗效增强。2021年12月31日15224
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徐敏主任医师 宣武医院 神经内科 朱女士， 65岁，首诊日期：2020年6月23日首都医科大学宣武医院神经内科徐敏主诉：四肢麻木疼痛4年。4年前因患骨髓瘤，使用硼替佐米化疗，3个疗程后出现双手足麻木疼痛，呈刀割样，冰冻样疼痛，停药。今年2月骨髓瘤用“卡替”疗法，出现发热，低钾，手足麻木疼痛加重，伴手足僵硬感，发凉发紧感，双足抽筋频繁，每日次数不能计数。手足喜温暖，受凉时疼痛会加重，因此夏天也要穿秋裤。因疼痛双足不敢着地，平地行走数米距离即感难以忍受。4年来下肢不出汗，上半身多汗。曾肌注和口服维生素B1、甲钴胺、普瑞巴林数月之久，效果不著，已停。入睡困难，饮食可，大便不成形。既往史：骨髓瘤，病情缓解，目前未服用任何治疗药物。体格检查：颅神经正常，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射++，四肢和背部感觉倒错（触觉感受为痛觉），关节位置觉正常。舌紫，苔黄厚，脉沉细。辅助检查：肌电图和NCV正常。血常规、生化正常。诊断：神经病理性疼痛（气虚血瘀络阻），周围神经病（小纤维病变），失眠。治法：益气温经，养血通络处方：黄芪桂枝五物汤+活络效灵丹生黄芪30g桂枝12g肉桂3g白芍15g赤芍15g生姜10g大枣10g当归12g丹参15g醋乳香8g醋没药8g。7付，水煎服。2020-7-1复诊：腿凉和抽筋明显好转，1周来抽筋1次，大便成形，仍入睡困难。查体：神经系统查体同前，舌苔黄不厚，脉沉细。生黄芪30g桂枝12g肉桂3g白芍15g赤芍15g生姜10g大枣10g鸡血膝30g当归12g丹参15g醋乳香8g醋没药8g。14付，水煎服。扎冲十三味丸9粒，1/日口服，脉血康胶囊4粒，每日3次，舒乐安定1mg qn。2020-7-15 2周来只抽筋1次，疼痛明显减轻7/10，麻木平面由大腿下降到膝盖上部，发凉发紧好转未除，手足晨僵。大便正常，入睡困难。查体：双腕双大腿下段以远针刺觉过敏。四肢肌力5级。脉沉细，舌苔黄厚。处方：生黄芪30g桂枝12g肉桂口3g白芍15g赤芍15g生姜10g大枣9g鸡血膝9g伸筋草15g丝瓜络20g烫狗脊10g当归12g丹参15g醋乳香8g醋没药8g。14付，水煎服。扎冲十三味丸9粒，1/日，脉血康胶囊4粒，每日3次，口服。2020-7-30 1.手足疼痛完全缓解，现在能散步40分钟，但3天来，双脚底麻木有些反复，脚凉好转，下肢能出汗了，仍上半身出汗较多。2.抽筋未再发生。3.睡眠改善。4. 腰背疼痛稍缓解2/10。口苦。饮食二便正常。苔薄白，脉较前有力。膝盖以下，双腕以下针刺觉过敏。处方：生黄芪30g桂枝12g肉桂3g白芍15g赤芍15g生姜10g大枣9g鸡血藤20g伸筋草15g丝瓜络20g烫狗脊10g当归12g丹参15g醋乳香8g醋没药8g。扎冲十三味丸9粒1/日口服，脉血康胶囊4粒每日3次口服【按】化疗导致的周围神经病变（chemotherapy induced peripheral neuropathy, CIPN）是化疗药物损伤周围神经或自主神经而产生的神经功能障碍。以小纤维感觉神经受累为主（表现为手趾、足趾对称性的麻木感、触觉异常、疼痛），严重者可累及大纤维（表现为肌肉无力、腱反射消失、共济失调）。呈长度依赖性，即症状从双足逐渐向小腿、大腿、躯干和上肢发展。损伤部位在背根神经节，并影响轴突转运，因此肌电图和神经传导等电生理检查往往显示为轴索病变。常见的导致周围神经病变的药物有奥沙利铂、紫杉醇、长春新碱等。在使用奥沙利铂的患者中发生率高达85%~95%，硼替佐米造成周围神经病的发生率为37%。此病预后不好，即使停用相关化疗药物后，周围神经病变往往持续存在，甚至继续加重。西医治疗化疗痛的药物主要是维生素B1、甲钴胺、神经生长因子、止痛药物，但疗效欠佳。此患者的病史明确提示了硼替佐米相关的周围神经病变，症状属于典型的感觉小纤维和无髓的自主神经受损受损（神经病理性疼痛、发凉、发紧、不出汗），而大纤维相对保存（肌力、腱反射、深感觉正常），这也是为什么肌电图检查正常的原因。因为经典的西药治疗方案无效，此次治疗决定采用中药治疗（未同时处方西药）。中医认为疼痛的原因主要有“不通则痛”和“不荣则痛”两端。此患者遭受淋巴瘤和化疗药物对身体的双重损害，气阴两虚，不能荣养络脉（腿凉、抽筋，脉沉细），又有痰瘀阻络的病机（舌紫，苔黄厚），正虚邪实。中医辨证为血痹，治法宜益气温经，养血通络。《灵枢》曰：“邪入于阴，则为血痹”，而黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的代表方剂，《金匮要略血痹虚劳病脉证并治》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状也，黄芪桂枝五物汤主之”。由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成，具有益气温经，和血通痹之功效。为加强疗效，合用活络效灵丹，由当归、丹参、乳香、没药组成，本方广泛用于各种瘀血阻滞之痛症。丝瓜络，味甘、性凉，归肺、肝、胃经，通经活络，意在以络达络，《本草再新》“通经络，和血脉，化痰顺气”。伸筋草，苦辛温，有祛风除湿，舒筋活络的功效。鸡血藤活血补血，调经止痛，舒筋活络。有了细心辨证、精心立法、选方为基础，我也惊讶于中药的疗效确切和起效之迅速，1周后首先缓解的症状是腿凉和抽筋，然后是疼痛和汗液分泌能力，背部的疼痛症状恢复相对迟缓。2020年08月03日3693
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崔文瑶主任医师 辽宁省肿瘤医院 疼痛舒缓科 作者：吴金刚 呼吸时间 维生素 B12 和甲钴胺是同一药物吗？ 维生素 B12 即钴胺素，维生素 B12 家族成员主要有氰钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺、甲钴胺。从上世纪 30 年代的氰钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺到上世纪 60 年代的第四代产品——甲钴胺。 通常所说的维生素 B12 一般是指氰钴胺， 四者的钴胺素母环结构是一样的，不同点在于取代基团。 氰钴胺：氰基钴胺素； 羟钴胺：羟基钴胺素； 腺苷钴胺：5'-脱氧腺苷钴胺素； 甲钴胺：甲基钴胺素。 因此维生素 B12 和甲钴胺不是同一种药品。 四代维生素 B12 之间的联系？ 1. 催化活性： 研究表明：氰钴胺、羟钴胺没有直接的生物活性，氰钴胺属于前药，在体内转化为甲钴胺和腺苷钴胺。甲钴胺和腺苷钴胺是体内维生素 B12 的两种活性辅酶形式。 2. 口服维生素 B12 的药代动力学特征： 口服维生素 B12 在小肠与转钴胺素II（TC2）结合，吸收入血，转运至个组织及脑脊液。维生素 B12- TC2 复合物到达细胞后，以羟钴胺形式释放，细胞内转化为甲钴胺和腺苷钴胺，最终发挥活性。 3. 甲钴胺较氰钴胺的优势： （1）甲钴胺可以不经过肝脏代谢，也不需要进行生物转化，可直接发挥活性作用。肝功能损伤患者可优先选用。 （2）甲钴胺更易转移至神经细胞的细胞器，促进髓鞘的形成较腺苷钴胺作用强。 （3）甲钴胺是甲硫氨酸合成酶的辅酶。甲钴胺优势在于不仅能为甲硫氨酸的合成提供间接的甲基，而且还能直接提供自身携带的甲基。 综上所述：市场上流通的维生素 B12 成分是氰钴胺，氰钴胺属于前药，体内代谢生成甲钴胺和腺苷钴胺而发挥活性。 维生素B12、甲钴胺能相互替代使用吗？ 维生素 B12 说明书规定的适应证：巨幼红细胞贫血，神经炎的辅助治疗。 甲钴胺说明书规定的适应证：用于周围神经病变和因缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞贫血。 （注意由于厂家的不同，内容可能与实际说明书有出入，本文列举全部说明书涉及到适应证。） 有研究表明：在治疗周围神经病变方面，甲钴胺临床应用疗效、安全性方面均优于维生素 B12。《2013 糖尿病周围神经病变诊断和治疗共识》推荐补充 B 族维生素可改善糖尿病神经病变（证据等级 B 级），针对神经营养修复治疗推荐甲钴胺作为辅助治疗。 多项研究表明：口服甲钴胺与肌肉注射维生素 B12 在治疗因缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞性贫血中疗效相似。 临床用药决策 综上所述：针对周围神经病变，甲钴胺效果优于维生素 B12，因此不推荐维生素 B12 替代甲钴胺。针对因缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞贫血，两者效果相当，可以相互替代使用。 总结周围神经病变治疗，甲钴胺优于维生素B12制剂。2019年12月08日4405
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王玮副主任医师 北京朝阳医院 神经内科 维生素 B12 即钴胺素，其家族成员主要有氰钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺、甲钴胺。 四代钴胺素成员的母环结构是一样的，不同点是其中一个取代基团不同。 氰钴胺：氰基钴胺素； 羟钴胺：羟基钴胺素； 腺苷钴胺：5'-脱氧腺苷钴胺素； 甲钴胺：甲基钴胺素。 因此维生素 B12 和甲钴胺不是同一种药品。 1. 催化活性： 研究表明：氰钴胺、羟钴胺没有直接的生物活性，氰钴胺属于前药，在体内转化为甲钴胺和腺苷钴胺。甲钴胺和腺苷钴胺是体内维生素 B12 的两种活性辅酶形式。 2. 口服维生素 B12 的药代动力学特征： 口服维生素 B12 在小肠与转钴胺素II（TC2）结合，吸收入血，转运至个组织及脑脊液。维生素 B12- TC2 复合物到达细胞后，以羟钴胺形式释放，细胞内转化为甲钴胺和腺苷钴胺，最终发挥活性。 3. 甲钴胺较氰钴胺的优势： （1）甲钴胺可以不经过肝脏代谢，也不需要进行生物转化，可直接发挥活性作用。肝功能损伤患者可优先选用。 （2）甲钴胺更易转移至神经细胞的细胞器，促进髓鞘的形成较腺苷钴胺作用强。 （3）甲钴胺是甲硫氨酸合成酶的辅酶。甲钴胺优势在于不仅能为甲硫氨酸的合成提供间接的甲基，而且还能直接提供自身携带的甲基。 综上所述：市场上流通的维生素 B12 成分是氰钴胺，氰钴胺属于前药，体内代谢生成甲钴胺和腺苷钴胺而发挥活性。 有研究表明：在治疗周围神经病变方面，甲钴胺临床应用疗效、安全性方面均优于维生素 。《2013 糖尿病周围神经病变诊断和治疗共识》推荐补充 B 族维生素可改善糖尿病神经病变（证据等级 B 级），针对神经营养修复治疗推荐甲钴胺作为辅助治疗。 多项研究表明：口服甲钴胺与肌肉注射维生素 B12 在治疗因缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞性贫血中疗效相似。 敲黑板敲黑板，前面看不懂只要记住这一句： 针对周围神经病变，甲钴胺效果优于维生素 B12，因此不推荐维生素 B12 替代甲钴胺。而缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞贫血，两者效果相当，可以相互替代使用。2019年08月18日6987
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 足下垂和足部畸形的主要原因是肌肉病和周围神经病，严重影响患者的行走。经过肌肉MRI检查可以发现小腿后部或前部肌肉萎缩和脂肪化，小腿后部的肌肉脂肪化导致站立不稳，而小腿前部肌肉脂肪化导致足尖不能抬起。周围神经病导致的肌肉损害常常是小腿前后都出现肌肉萎缩和脂肪化，肌肉病在小腿肌肉有一定选择性，有的小腿前部损害为主，有的小腿后部损害为主， 这些肌肉的损害导致足尖抬起费力和下踩困难。 我们大家都期望有新的药物发明，对各种肌肉病和周围神经病能够进行保守的药物治疗，药物治疗也是各种疾病的首选方法，但神经肌肉病晚期导致肌肉发生严重的脂肪化，是无法治疗的后遗症改变，目前药物治疗只是延缓肌肉损害的发展，还没有药物能够把脂肪再变成肌肉。不可逆转的后遗症治疗只有采取手术治疗的方法维持足的功能。 既然小腿前部或后部的肌肉负责踝关节的活动，骨科专家可以采取踝关节手术方法，把关节固定住，采取机械的原理替代小腿前部或后部肌肉的功能，在单个神经损害或远端肌肉病还可以采取肌腱移位的方法改善足的功能。 根据骨科施学东教授的介绍，这些手术的技术含量非常高，需要调整好足的姿势处于最佳状态，采取内固定或外固定方法，手术一般需要住院1-2周，手术后还需要进行一段时间的调整。我们曾经观察到这样的患者在手术后走路情况有非常明显的改善，几乎恢复正常的走路和日常生活以及工作。 不是所有的足下垂患者都需要手术治疗，需要首先进行功能评估。 适合手术的疾病种类包括各种遗传性运动感觉神经病（包括55种病）、远端性肌病（包括20种病）、隐性脊柱裂足下垂、胶原蛋白六病、硒蛋白病、层黏连蛋白病、遗传性远端关节挛缩（包括10种病），患者近端肌力比较好，远端肌力为0级，肌肉核磁共振基本不能发展小腿前部或后部存在肌肉，肌肉变成了脂肪，不能用其他方法进行治疗。2019年07月22日3161
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崔文瑶主任医师 辽宁省肿瘤医院 疼痛舒缓科 糖尿病周围神经痛，又叫痛性糖尿病周围神经病变和糖尿病病理神经痛，是糖尿病并发症中最早出现的症状之一。早期症状以感觉障碍为主。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样等，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。疼痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼像截肢痛呈昼轻夜重。糖尿病周围神经痛不但疼痛难忍，而且还常常导致失眠、抑郁、焦虑等表现。严重者会影响工作及生活能力，导致社会功能下降甚至丧失。 目前国际最新治疗理念强调早期诊断、早期治疗，减少诊断时间，节省时间及费用。另外，由于神经病理性疼痛表现多样化，患者就诊时主诉不定，因此需制定符合国内临床经验与情况的标准化诊疗程序。然而，从目前神经病理性疼痛的数据可见，糖尿病周围神经痛的诊断往往在中晚期。 其实，这种疾病的诊断并不难，目前国际上已有成熟的诊断标准。那么，很多患者得了这样的病并没有有效的治疗呢？有些人到了医院，也治疗了，但是效果却不佳呢？ 原来，很多患者在内分泌科调整好血糖后，并没有到治疗神经痛更为专业的疼痛科就诊，从而耽误了就诊时机。 对于糖尿病神经病理性疼痛，应从多个方面治疗。 第一，首选保守药物治疗。传统镇痛药物治疗效果欠佳，多个国际指南推荐采用抗惊厥、抗抑郁等药物治疗。这两种药物分别以“加巴喷丁”和“度洛西汀”为代表。 第二，可以应用甲钴胺等营养神经，缓解神经痛。 但是，研究显示，仅有22%~42%的患者对单纯药物治疗表示满意。 如果药物保守治疗不佳，一般选择微创介入镇痛治疗，经典的治疗方式为腰交感神经结化学毁损术，常用的为无水酒精。根据经验，经过该治疗的患者都有不同程度的缓解，一般在配合药物治疗后，可以有一个良好的效果。而且，对糖尿病周围血管损伤，以及发生溃疡的肢体有治疗作用，加速愈合，并且能够在很长的时间里保护下肢血流供应。 如果交感神经毁损术后仍无法有效缓解疼痛，或者担心毁损性手术带来不可逆转的不良反应，可以做脊髓电刺激植入术，这个治疗是国际上公认的有效治疗糖尿病周围神经病变、周围血管病变或者混合性病变的治疗办法。早期应用，能够避免长期处于疼痛状态、肢体溃疡不愈合、肢体缺血甚至截肢。 因此，患了“糖尿病周围神经痛”，疼痛科医生给您支一招：别忘了到就近的疼痛科就诊，治疗这个顽固的疼痛！ 本文系崔文瑶医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年12月10日2459
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潘胜美主任医师 宁波市中医院 血液科 肿瘤化疗后出现任何形式的周围神经病变(如损伤、炎症或变性)，临床出现感觉神经、运动神经及自主神经受损的症状或体征，提示考虑化疗相关的周围神经病变。症状1．感觉神经病变：主要为远端对称性感觉神经病变，表现为四肢末端感觉异常、麻木、烧灼感等，症状通常较温和，但少数情况下可致残。神经根受压时可表现为不同程度的根性疼痛。脚部症状最早出现，从远端向近端扩散，呈手套和长袜样分布。长春新碱、沙利度胺和硼替佐米治疗期间，脚趾和手指的感觉减退(包括浅感觉的痛觉、温度觉及触觉，和/或深感觉的振动觉、运动觉及位置觉)、感觉异常(麻木、冷热感、针刺感、蚁走感)和痛觉过敏是最常见的症状，其中神经源性疼痛可能是锐痛，也可能是烧灼样疼痛，多位于脚趾和脚跟，但也会累及指尖和手掌。2．运动神经病变：运动神经受累往往发生于已有重度周围感觉神经病变的情况下，可表现为肌肉痉挛、震颤或远端肌肉无力。3．自主神经病变：自主神经也称植物神经(交感、副交感神经)，分布在全身各器官，自主神经病变表现包括：体温调节和出汗异常；便秘、肠梗阻等消化系统症状；排尿障碍、尿潴留等泌尿生殖系统症状；直立性低血压、晕厥等心血管系统症状。4．常见药物硼替佐米、长春新碱、沙利度胺、阿霉素和奥沙利铂等5．检查神经系统检查1）．通过神经系统专科检查，对肢体的痛觉、温度觉、触觉、振动觉和踝反射的情况进行筛查。2）．神经电生理检查––神经传导速度(nerve conduction velocity，NCV)检查：包括运动神经传导速度(MCV)测定和感觉神经传导速度(SCV)测定。3）．其他评估方法：包括神经功能评分法及定量感觉检查(quantitative sensory testing,QST)等。6．诊断1）．明确的化疗病史，疾病以多发性骨髓瘤常见，严重者常有使用过沙利度胺和硼替佐米，实体瘤使用奥沙利铂也可以出现，但程度一般比骨髓瘤轻，因为骨髓瘤化疗前常有周围神经病变，化疗时往往多个神经损伤药物同时使用。2）．化疗药物治疗中及之后出现相关临床症状和体征。3）．以下神经系统检查的4个方面中任何1项或1项以上异常：(1)感觉神经检查(痛觉、温度觉、触觉、振动觉等)；(2)运动神经检查(肌力、踝反射、桡反射等)；(3)自主神经相关检查(发汗试验、心眼试验、皮肤划痕试验等)；(4)神经电生理检查中NCV有1项或1项以上减慢。如在病程中出现低血压、麻痹性肠梗阻、尿潴留等，应高度警惕自主神经病变的发生，建议行自主神经相关检查。对于使用脂质体阿霉素等药物的患者，出现手足麻木、疼痛以及感觉迟钝症状时，还需与不典型手足综合征相鉴别。7．治疗1）．原发病治疗：对于多发性骨髓瘤导致的周围神经病变，关键在于对原发病的控制。2）．对症治疗：及时使用神经保护剂(如弥可保、鼠神经生长因子等)，尽可能修复神经的病理变化，减轻周围神经病变损伤程度。3）中医中药：中药治疗可能有一定成效，近期使用中药，法依补益肝肾活血通经治疗骨髓瘤化疗后手脚麻木疼痛，多数缓解明显。8．预防1）．化疗前应用阿米福汀(氨磷汀)；2）：调整药物或剂量、给药时间及给药方式，是目前降低药物治疗相关周围神经病变的发生率及严重程度的最好方法。3）．补充维生素(B1、B6、B12、叶酸、维生素E等复合物)、镁钾、营养补充剂(鱼油，ω–3脂肪酸，月见草油，亚麻种子油)、加强手足及四肢护理等。这些方法在患者接受化疗时就可开始使用，若无周围神经病变出现，在化疗疗程结束后可暂停使用；若治疗过程出现周围神经病变，这些措施可一直使用直至周围神经病变症状缓解。9．预后早期明确诊断积极规范化治疗可以减少并发症改善症状、提高生活质量。延误治疗预后不佳可能会导致残疾。2018年09月12日4726
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龚凌云副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 门诊以“麻木”主诉就诊的人很多。麻木”意味着异常的感觉：包括感觉缺失、刺痛、触电感、烧灼感、蚁走感、灵活性的丧失等。常常表现为手套和袜套样感觉异常。感觉异常被认为是神经性疼痛的典型症状，大多数预示着周围神经疾病的存在。一．周围神经疼痛术语1.触摸痛：无损伤的无伤大雅的疼痛如轻触引起灼痛2.感觉迟钝：感觉与知觉的异常(通常是不愉快的)，与刺激有关,如触摸后的奇怪的感觉3.触觉减退：减少对刺激的感知4.痛觉过敏:增加感知的痛苦5.感觉过敏:增加对刺激的感知6.感觉异常；触觉异常: 感觉异常,如“如坐针毡”、刺痛、刺痛、减少甚至失去感觉。二、病因学：最常见引起周围神经病的病因是糖尿病，其它的包括：1.药物相关：包括胺碘酮、他汀类药物、抗逆转录病毒药物,、治疗帕金森症的左旋多巴、治疗各种恶性肿瘤的化疗药（如紫杉烷、铂化合物、长春新碱、蛋白酶体抑制剂和免疫调节因子等）。2.缺乏的维生素B6、B12、维生素B1等：纯素食者、酗酒 (维生素B1)、高同型半胱氨酸、药物（二甲双胍引起维生素B12缺乏症，苯妥英,减少叶酸、B12等）； 3、肢体卡压：如腕管综合征、肘管综合症等卡压性周围神经病；原因是睡觉、工作、运动或做家务时手腕受压,阻碍了神经滋养血管供血。4.其它原因包括免疫性、感染性、中毒、代谢、遗传、外伤、肿瘤等。三．检查:需仔细分析既往的接触史、生活饮食习惯、合并疾病等方面来积极寻找病因，其中50%为特发性，找不到病因。进一步化验血、肌电图、神经B超、腰穿等检查明确病因。四．治疗1. 对因治疗：确定营养障碍相关的的纠正营养不良；糖尿病所致的控制血糖、改善代谢缺血因数；药物相关停用致病药物；腕管综合征可在夜间用夹板固定腕部或软物填充肘部保护尺神经（肘管综合症）；免疫性需免疫治疗等。2.对症处理：按神经性疼痛的治疗原则,包括抗抑郁药(三环类抗抑郁药和5 -羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂),抗癫痫药物(如普加巴林、加巴喷丁、卡马西平等),抗痉挛(如巴氯芬)和各种其他治疗(包括局部止痛剂)。3.修复神经：急性期包括B族维生素、神经营养因子等。本文系龚凌云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月03日24062
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田宏主任医师 中日医院 神经外科 梅杰（Meige）综合征是由法国神经病学家Henry Meige 首先描述的一组锥体外系的周围神经病变，也有人称之为Brueghel综合症、眼睑痉挛、口下颌部肌张力障碍等，多发病于中老年女性，男女比例为1：2-3。 梅杰综合征发病原因与脑干上部、基底核异常；脑内胆碱能系过度活跃及多巴胺受体超敏有关。中脑及基底核过度活化，使参与眼轮匝肌反射的脑桥髓内中间神经元过度活动；多巴胺受体超敏，反应过度；基底核等脑内胆碱能神经系过度活跃是常见的诱发梅杰综合征的因素。此外，也有研究指出“某些镇静药物也可导致梅杰综合征。” 多数梅杰综合征患者首发症状为双侧眼睑痉挛，随着病情的发展逐渐可累及口、面、下颌等部位。患有梅杰综合征后，患者可表现为双眼不自主的频繁眨眼动作、睁眼困难、口面下颌等部位肌肉不自主运动，呈“挤眉弄眼”状。患者症状往往在紧张、强光下、疲劳、注视等时诱发和加重；在讲话、睡眠、唱歌、张口等时改善。梅杰综合征患者中，有少数的患者为单侧起病，逐渐累及对侧。 梅杰综合征患者如果不经治疗或没有接受正规科学的治疗，随着病情的发展可能导致肝、肾、脏腑功能、微血循环系统受到影响，久而久之，则会引起多种他并发症如脑、肾、脏腑功能衰竭，面肌挛缩，气血虚弱，联带运动，上睑下垂，失眠，阴阳失调，贫血，忧郁，精神病等病症。不仅严重威胁患者的身体健康，严重者还会危及生命。 对于梅杰综合征患者而言，依照目前的医疗技术根治尚没有办法，但是，手术、药物治疗对于患者而言则是改善、控制患者症状，提高患者生活质量的科学疗法。 北京中日友好医院癫痫与帕金森专病治疗中心田宏博士提醒梅杰综合征患者：“对于患者而言必须明确两点：一、梅杰综合征没有办法根治但是并不意味着患者只能眼睁睁的看着病情发展、症状加重，科学的治疗是能够控制、改善患者症状的；二、梅杰综合征患者在诊疗时一定要选择大型三甲医院，切不可选择偏方土法，甚至封建迷信（临床有过这样的患者，选择‘跳大神’等完全没有任何科学依据的方式）。” 关于梅杰综合征的治疗，目前医疗界采用的方法有口服药物、手术治疗、A型肉毒毒素局部注射治疗等。其中，手术治疗是目前治疗梅杰综合征相对效果最好的方法，而DBS则被国际医疗界同仁认为是目前梅杰综合征患者治疗中的最为有效、先进的治疗方式。 DBS是Deep Brain Stimulation的缩写，也就是脑深部电刺激术，也称之为脑起搏器疗法”。DBS主要适用于药物治疗效果无效或疗效较差，或者药物副作用明显，患者症状明显严重影响生活的梅杰综合征患者，其优点主要有微创、安全性高、可逆、可调控、可逆可控、疗效持久、副作用较少等。 DBS手术是通过将微电极、导线、刺激器均埋置于患者皮下，刺激器通过发出微弱的高频电脉冲经微电极刺激神经核团，使基底节神经核团环路之间失去平衡的功能获得纠正，从而改善患者的症状。术后患者外观如常人，不影响患者的日常工作和生活；有的患者手术后第一天就能轻松地睁开平时几乎紧闭的双眼。 同时，DBS治疗还可以改梅杰综合征善患者的强迫、焦虑和抑郁症状，显著提高了患者的生活质量，给患者的工作、学习和生活带来了新的希望。 本文系田宏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月28日4082
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