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2023年04月17日
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王宁主治医师 航空总医院 功能神经外科 目前，对于糖尿病周围神经病的治疗有一个总的治疗准则： （1）改善下肢血运； （2）缓解疼痛； （3）避免溃疡； （4）延缓截肢。 糖尿病周围神经病在亚临床阶段时已经出现神经损害，因此一旦筛查阳性指标，考虑诊断为糖尿病周围神经病，应尽早开始治疗。 （一）糖尿病的治疗 控制血糖是目前唯一可以阻止糖尿病周围神经病发生和发展的治疗措施。因此，糖尿病周围神经病治疗首先要保持血糖稳定，建议将糖化血红蛋白（HbA1c）值控制在7%以内。 （二）针对发病机制的治疗 1．神经修复： 常用药物有甲钴胺、B族维生素等。 2．抗氧化应激： 常用药物有α-硫辛酸等。 3．改善微循环： 存在糖尿病微血管病变时，建议使用改善微循环药物，常用药物有前列腺素E1（PGE1）、胰激肽酶等。临床实践中活血化瘀类中药有一定效果，但目前尚缺乏高质量的循证医学证据。 4．改善代谢紊乱： 如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。 中药治疗：一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常被用于糖尿病神经病变的治疗，如木丹颗粒、复方丹参滴丸。 1. 木丹颗粒：一次1袋（7 g），每日3次，饭后30 min服用，用温开水冲服。4周为一疗程，可连续服用两个疗程。 2. 复方丹参滴丸：每次15丸，每日3次，3个月为一疗程。 但有临床研究显示，当糖尿病周围神经病发生后，目前还没有哪个药物能够逆转已发生的周围神经病，而只能是改善或延缓疾病进一步恶化。其中口服药物一般情况下需要长期使用，因此需注意监测不良反应。 （三）对症治疗 1．神经痛是影响糖尿病周围神经病患者生命质量的主要因素之一，临床有多种药物可以改善患者神经痛的症状。 （1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类药物：如文拉法辛和度洛西汀。 （2）抗惊厥药物：可选用的药物有普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平、奥卡西平、托吡酯等。 （3）三环类抗抑郁药物：如阿米替林，对于合并睡眠障碍者效果更好，为减少不良反应可从小剂量开始。 （4）其他药物：抗抑郁药和抗惊厥药无效时，可选用曲马多等阿片制剂，但应注意呼吸抑制等不良反应和长期应用可能产生的依赖性等。 （四）非药物治疗 （1）．局部治疗：辣椒素具有耗竭传入神经的P物质的作用，每天涂抹3~4次，可缓解和减轻疼痛，通常在两周起作用，不良反应为涂抹部位出现烧灼感、麻刺感、红肿和叮刺感。 （2）外周神经减压手术：有助于改善嵌压部位的血流，改善疼痛等症状，并可减低肢体溃疡和截肢的发生率，目前常用的术式有： 上肢：二联术 （腕管正中神经减压术+腕管尺神经减压术；肘管尺神经减压术或转位术） 下肢：四联术（腓管腓总神经减压术；踝管胫后神经减压术；足背腓深神经减压术；小腿腓浅神经减压术） 可明显改善手部感觉障碍及运动功能，改善下肢感觉及平衡觉障碍，可有效预防跌倒和肢体溃疡的发生。 （3）血管内介入：动脉搭桥或者支架植入术，此类手术多是对于患者存在局限性血管狭窄或者其他血管代偿条件尚可的患者，而糖尿病患者的血管损伤多是在微循环方面，严重限制了此方法的大范围使用。 （4）局部清创治疗或者截肢治疗：多是对症治疗，延缓感染进行性加重，造成菌血症、脓毒性血症或感染性休克，而截肢的风险及并发症前面也已经说了。 （5）脊髓神经电刺激术：又称为疼痛起搏器或血管起搏器，是一种治疗糖尿病周围神经病的新技术、新方法，通过植入于腹部皮下的神经刺激器产生弱电刺激，经硬膜外腔放置的脊髓电极，传导至脊髓背柱，以影响不同节段外周神经支配的区域。即以一种弱小的电脉冲传递到神经纤维，激活神经反应来干预疼痛感受信号向大脑的传递，是以一种异常感觉覆盖疼痛的区域，从而达到治疗的效果。其治疗可从下面三个层面同时进行： （I）在脊髓水平抑制疼痛； （II）调节交感神经节传出纤维，间接增强副交感神经功能，舒张外周血管，增加局部肢体血供； （III）调节与疼痛相关的信号通路及神经递质、炎症以及疼痛相关神经肽的产生等， 最终减少血管阻力和增加局部血流，并促进内皮保护和新的血管生成，达到延缓疾病进展或逆转疾病进行性恶化的进程。 该治疗过程可分为体验治疗和长期置入两个阶段。体验治疗可以让患者在置入起搏器前亲身体会这项治疗对自己的效果。体验治疗过程中，通过监测和评估症状改善情况，如果患者在体验治疗期间能够获得症状缓解，表示适合置入起搏器进行长期治疗。是否有效一试便知，手术简单微创，可逆，可调节，在局麻下即可继续，对患者的身体条件要求少，创伤也小，如果通过其他治疗方式改善不好的患者可以进行尝试。 （4）．心理疗法：训练患者认识和感知对战胜疼痛反应的重要性，传授患者控制生理过程中的技巧，如肌肉的紧张与放松等。2022年01月16日931
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