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2018年11月08日
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李祥全主治医师 徐州市中心医院 重症医学科 蛛网膜下腔出血是特殊的脑出血类型，是多种原因引起的脑底或脊髓表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔，他并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。临床上将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性。蛛网膜下腔出血整体病程较长，可长达数周。引起蛛网膜下腔出血的病因有以下几种：1.先天颅内动脉瘤和血管畸形：这是引起蛛网膜下腔出血最常见的原因，也即是血管变异使得血管更容易破裂出血；2.高血压脑动脉粥样硬化或颅内肿瘤、血友病等；3.原因不明：即使完善所有目前能够有的检查，也无法明确出血原因。蛛网膜下腔出血各个年龄阶段均可发病，以青壮年多见，多在情绪激动或用力情况下发生，部分患者可有反复发作的头痛病史。主要的表现有以下几种：1.头痛和呕吐：突发剧烈头痛难以忍受、呕吐、颜面苍白、全身大汗。2.意识障碍和精神症状:多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安，当出血量较大，可引起意识障碍，导致病人昏迷。3.脑膜刺激征：患者可出现颈背部疼痛。4.其他：如体温升高、腰背痛，可以出现偏瘫、视力障碍等。如果患者发病急，可以诱发消化道出血（呕血、便血）。患者如出血量大，可以引起呼吸受限、反复呕吐时可导致呕吐物呛入肺部导致误吸性肺炎。5.在发病以后，病程可进一步进展，出现出血量增加、脑血管痉挛、脑积水等各种并发症，整体病程长，可达数周。其中脑血管畸形的再出血率较高，24小时内容易出现。脑血管痉挛为外部血液刺激脑血管，导致脑血管收缩、血管管腔狭窄，它的发生率较高，在出血的1-2周逐步加重，甚至引起脑缺血病变，导致脑组织进一步受损。蛛网膜下腔出血的辅助检查主要是依靠CT或脑血管造影检查。CT能够明确蛛网膜下腔出血的病变，但如进一步排查是否合并有脑血管畸形、脑血管病，需要进行脑血管造影检查。蛛网膜下腔出血的治疗是综合的，包括以下治疗措施：1.维持生命体征稳定：蛛网膜下腔出血确诊后，有条件的应该争取重症监护治疗，密切监测患者的神志、反应情况；保持患者呼吸平稳，如果呼吸受限，需要气管插管治疗；2.降低颅内压：患者可有较高的颅内压，可选择使用药物控制。如果出血血肿较大，建议尽早手术治疗。3.维持营养：需要补充水分、补充营养，保证患者内环境稳定稳定。4.对症治疗：患者常常伴有剧烈头痛，这时候需要进行镇痛治疗，降低患者的不适症状。5.加强护理：需要就地诊治、卧床休息、减少探视、减少声光刺激。6.防治再发出血：降低血压，使用止血药物，避免二次出血；7.防治脑出血痉挛：补充血容量，使用尼莫地平药物，要求早期、足量。蛛网膜下腔出血的患者常常收入ICU中进行治疗，治疗的流程通常为：1.收入ICU，评估患者病情、出血量；2.如患者呼吸受限，尽早气管插管，防治窒息、低氧情况出现；3.立即监测血压，避免血压过高，导致二次出血，同时予尼莫地平持续应用，防治脑出血痉挛，导致脑缺血，并且积极镇痛镇静治疗，避免刺激，降低患者不适感；4.尽早完善脑血管造影检查，明确是否合并有脑血管畸形如颅内动脉瘤；5.如合并有颅内动脉瘤，尽早处理动脉瘤，防治动脉瘤二次破裂大出血，如二次出血，死亡率极高；6.患者在病程中可因血肿刺激出现高热，可高到40℃，需要进行对症降温处理，严格控制体温。7.病程逐步平稳，各种情况好转，动脉瘤处理，呼吸平稳，可转普通病房治疗。8.如患者出血量大、神志昏迷，无法拔除气管插管，需尽早气管切开。9.并发症的防治如深静脉血栓、消化道溃疡、感染等贯穿整个治疗周期中。本人所在ICU常年收治各类脑出血，经验丰富，欢迎咨询，文章欢迎转载，如有不对，欢迎指正。2018年08月31日4459
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杨国平主任医师 武汉市汉阳医院 神经外科 蛛网膜下腔出血是神经外科的常见疾病，多数是由动脉瘤突然破裂所导致。文献报道动脉瘤一旦破裂，大约1/3患者会在院前死亡，约1/3患者会在院中死亡，剩下约1/3患者经过积极治疗可以存活，但其中约1/3病例会遗留不同程度的神经功能缺损。如何提高治愈率，降低死亡率和病残率是当今神经外科医师面临的严峻挑战。当动脉瘤破裂出血之后，我们应该做什么？预防再次出血：动脉瘤破裂之后，约有1/3病例可能存活下来最后住进医院治疗，但是这些患者随时面临再次破裂出血致命的风险。因此，在没有手术之前，患者应绝对卧床休息、避免激动和搬动、保持大小便通畅、降低因脑压波动引起再出血的风险。明确出血病因：要明确出血动脉瘤的大小、形态、范围等情况，需进行特殊检查。目前针对动脉瘤的特殊检查方法主要有三种：①数字减影血管造影（DSA）：是目前最准确的检查方法，也是金标准检查方法，②螺旋CT血管造影（CTA）和③核磁共振血管造影（MRA），检查动脉瘤比DSA差，较小的动脉瘤容易漏诊。选择手术方案：目前治疗动脉瘤有两种手术方法：①开颅夹闭术，方法是先锯开患者颅骨，然后在显微镜下沿脑组织自然间隙解剖，牵开脑组织暴露动脉瘤将其夹闭。②介入栓塞术，方法是在一侧股动脉穿刺，而后在x线电视监视下，将内径为2毫米的导引管经主动脉插到颈动脉或椎动脉内。再通过导引管将内径为1毫米或更细的非常柔软的微导管选择性地送入到动脉瘤内，通过微导管将可脱式弹簧圈逐个填入动脉瘤内使之闭塞，从而达到与开颅夹闭同样的效果。两种方法各有优势，介入治疗具有损伤轻，痛苦小，恢复快的优势，倍受青睐。选择治疗时机：考虑动脉瘤再破裂因素，手术应尽早安排，但出血后遭受损伤的脑组织病理改变会增加手术难度和手术风险。在国外一些观察研究发现：早期手术能使再出血造成的残死率低于延期手术，但早期手术由于脑血管痉挛造成的残死率则高于延期手术。早期手术可能使那些本会再出血死亡的病人生存下来，但术后又死于血管痉挛。近年来许多学者提倡Hunt分级0～2级的患者早期手术，而分级为2级CT显示出血量较多和3级以上的患者，应延期10-15天待分级下降病情稳定好转后再手术，虽然在此期间，按照医生的要求做到绝对卧床、避免激动和搬动、稳定血压、保持大小便通畅，可降低动脉瘤再破裂风险，但动脉瘤一旦再次破裂则后果严重。4～5级患者病情常迅速恶化到频死状态，偶有手术救治成功的病例。由此可见，当患者入院后，我们应主动与医生配合，选择最佳治疗方案。2009年09月22日24848
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吕明主任医师 北京天坛医院 神经外科 蛛网膜下腔出血（SAH）的定义 人脑的表面被覆三层膜，由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙叫蛛网膜下腔，正常由无色透明的脑脊液充盈。当脑血管发生破裂时，血液流入蛛网膜下腔，即为蛛网膜下腔出血，英文简称SAH。SAH的病因 SAH按病因分为外伤性和自发性。外伤性顾名思义和头部创伤有关，这里不讨论。自发性SAH最常见的病因是颅内动脉瘤破裂，约占75%；其次是脑血管畸形，约占5～10%；其它脑血管病包括脑动脉粥样硬化、烟雾病（Moyamoya病）等也可以引起SAH；还有约10%的患者原因不明。SAH的临床表现 病人发病时表现为剧烈头痛，颈项强直，自我感觉为“撕裂样”或“电击样”头痛，常伴恶心、呕吐，严重时抽搐、意识不清，甚至呼吸、心跳停止，大约10～15%的病人来不及送达医院即死亡。头颅CT表现为蛛网膜下腔高密度，可资诊断；出血量较少时CT可能诊断不清，有时需要做腰椎穿刺来确诊。SAH的治疗 SAH的治疗是一项综合治疗，包括对症治疗和病因治疗。对症治疗包括脱水药物降颅压、止血、镇静、止痛、防治脑血管痉挛、营养支持及功能康复等。病因治疗是最重要的，即先了解是什么原因导致的SAH，再给予针对性治疗。明确SAH的病因可以采取MRA（核磁共振血管成像）、CTA（断层X线扫描血管成像）等无创性诊断手段，但确诊病因的金标准目前仍然是有创性的数字减影脑血管造影检查，即所谓的DSA检查。这种检查需要股动脉穿刺插管，将导管输送入主动脉弓，再上行进入脑动脉，通过导管向脑动脉内注射造影剂，使脑部的血管影像清晰地、动态地显示在X线透视屏幕上，并可截取静态图像洗出底片。通过DSA检查，医生可以明确导致SAH的基础性脑血管病变的性质、位置、形态和严重程度等，并籍此制定下一步治疗方案。 如果是颅内动脉瘤破裂引起SAH，则需要急诊手术“消灭”动脉瘤。为什么一定要急诊处理呢？据统计，动脉瘤破裂性SAH的病人有20%会在第一次出血后2周内发生再出血，一年内的残死率高达60～80%，因此，我们形容动脉瘤是脑内的“不定时炸弹”，尽快清除这枚不定时炸弹可以有效防止它的“再爆炸”。动脉瘤的手术方式有两种，一是开颅夹闭术，一是介入栓塞术，具体采取何种术式需要循证医学和医患沟通定夺。 如果SAH是由脑血管畸形破裂引起的，可以待出血吸收、病情稳定后再手术治疗脑血管畸形。因为脑血管畸形出血后近期再出血的几率并不是很高，据统计1年内再出血率为4~18%，故可以择期手术，不必像对待动脉瘤那样急诊手术。脑血管畸形的手术方式同样有开颅切除和介入栓塞两种，直径小于4cm的小血管畸形也可以选择伽玛刀治疗——一种伽玛射线立体定向放射疗法。大的血管畸形很难通过介入栓塞一次根治，往往需要多次栓塞，或结合伽玛刀治疗。 如果SAH是由烟雾病引起，可考虑日后行颞肌贴敷、血管搭桥等外科治疗。烟雾病最早是由日本人发现的，又称Moyamoya病，是一种脑动脉不明原因进行性闭塞的脑血管病，因其在脑血管造影上表现为颅底毛细血管烟雾样代偿增生而得名。它不属于介入治疗的范围。 有些SAH找不到病因，即脑血管造影结果是正常的，这部分患者往往呈良性病程，以后不容易再出血。但一定注意偶尔会出现脑血管造影结果假阴性的情况，即由于医生经验不足、硬件设备不够先进或动脉瘤内血栓形成等原因导致器质性脑血管病变被漏诊。 最后还是要强调一下动脉瘤破裂性的SAH，它的发病率仅次于脑梗塞和高血压脑出血，占脑血管意外的第三位。动脉瘤破裂出血的过程是非常短暂的，是一过性的。动脉瘤破裂后造成脑压迅速升高，瘤内外压力梯度立刻达到平衡，血就不再向外流出，破裂处很快形成血栓，这就为我们尽快对幸存者进行治疗提供了机会。但是这种血栓非常不稳定，在短期内（2周左右）会发生溶解，造成动脉瘤的再出血，而再出血的死亡率将成倍增加。因此，一旦明确为动脉瘤性SAH，应尽早行手术治疗。2009年09月15日52740
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蔡增林主任医师 苏州科技城医院 神经内科 今天下午专家门诊，快五点时来了个病人，自诉刚才解大便时突觉头痛，喷射状呕吐，我一听大惊，你怎么不到急诊去啊，挂专家门诊干什么？赶紧让病人躺诊疗床上止动，让家属从168借了担架，我把CT申请单开好，虽然病人神志清，但我心里有种感觉，可能是蛛网膜下腔出血，正好也快下班，专家门诊没病人了，我就陪着病人到CT室，电话联系电梯。帮着把病人抬上CT扫描床，这时总共不到15分钟，病人神志已经不清了。 显示器上病人的图像出来一看，中线已经偏了，整个后纵裂、侧裂都是血，果然是蛛网膜下腔出血，赶紧把病人送到急诊，输上甘露醇，联系脑外科，把病人送到脑外科病区门口，才下班回家。 估计这个病人是很难救回生命的，进展太快，虽然只有50岁，但还是可能考虑血管瘤破裂可能，可能平时没有症状，也可能平时只有轻微头痛，生命是可贵的，要重视生命！ 注：蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。继发性蛛网膜下腔出血是因脑实质出血，血液穿破脑组织进入到蛛网膜下腔或脑室引起。 引起蛛网膜下腔出血的最常见原因，是先天性颅内动脉瘤和血管畸形。由于血管瘤好发于脑底动脉交叉处，最易直接受到血流冲击，加上血管先天性发育不良，极易破裂出血。其次为高血压、脑动脉硬化、颅内肿瘤、血液病等，一般认为30岁以前发病者，多为血管畸形，40 岁以后发病者多为颅内动脉瘤破裂，50岁以上发病者，则往往因高血压脑动脉硬化及脑肿瘤引起。 蛛网膜下腔出血起病急骤，病前常无先兆，部分病人为活动状态下发病。发病后可出现剧烈头痛，多为撕裂样或剧烈胀痛。头痛部位多位于枕部，也可为全头痛。头痛的程度与出血量有关。因为大量的血液进入蛛网膜下腔，使脑脊液循环发生障碍，颅内压增高，所以，常伴有频繁呕吐。同时，由于血液刺激脑膜可产生颈部肌肉痉挛，使颈部活动受限，严重时出现颈项强直，神经系统检查克氏征阳性，布氏征阳性，这就是医学上所说的脑膜刺激征。 头痛、呕吐和颈项强直是蛛网膜下腔出血的三大主症。部分病人还可出现烦躁不安、谵妄、幻觉等精神症状，或伴有抽搐及昏迷等。由于血液刺激了神经根，也常引起神经根刺激症状，如腰背疼痛等。个别患者还可出现小便困难及尿潴留。由于蛛网膜下腔出血不影响脑实质，所以，一般不引起肢体瘫痪。但当出血位于额叶、颅底动脉环上时，病人也可出现偏瘫、偏身感觉障碍及失语等定位体征。给病人作腰穿检查时，脑脊液为均匀血性，压力增高，这对确诊很有意义。 蛛网膜下腔出血的预后，主要取决于出血量的多少和造成出血的原发病。一般来说，病人经过 2～3周的治疗后，头痛停止，脑膜刺激征逐渐减轻或消失，病情便会趋向稳定。但当情绪激动、用力或过早活动时，还可发生再出血。因此，仍需注意预防复发。病人一般要安静休息 4～6周，保持大便通畅，避免用力咳嗽和精神刺激等，对可疑由脑动脉瘤和血管畸形引起的患者，可待病情稳定后，作血管造影或数字减影等检查，一旦确诊，能够手术者，可行手术切除术，以防止再复发。 脑血管瘤，非真性肿瘤，系先天性脑血管发育异常，临床上有多种类型，其中以动静脉畸形多见，根据畸形血管团直径的大小，临床分为大、中、小型病变。本病多见于男性，青年多见。临床表现以畸形血管破裂出血为最常见症状，部分病人以癫痫为首发症状；由于“盗血”现象，局限性脑缺血可致脑萎缩，智力减退、精神不正常可存在。如出血严重，出现脑疝，如不及时救治，常可致死。2008年11月03日8018
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