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2017年12月21日
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谢广伦主任医师 河南省肿瘤医院 疼痛康复与姑息医学科 上周门诊快下班时，一位患者的女儿向我咨询：“谢主任，我妈妈胃癌，做完手术两年后复发了，现在全身多处转移，化疗了十几个疗程了，靶向药也用了，放疗也做了，但是效果都不太好，现在痛了好几个月了，身体很差，吃饭也不好，天天躺在床上不动，晚上还痛的睡不着，吃药也不管用。其他医生让来找你，说你有比较好的方法，请问你能给我推荐一些好的治疗方案吗？”我问她：“现在用的什么止痛药？”“想着她的疼痛是肿瘤引起来的，放化疗也能止痛，好几次化疗后疼痛就会轻一些，放疗后有一段时间疼痛也有减轻，所以平时没怎么用止痛药，痛的厉害了就吃点止痛片或者打一支杜冷丁，但是不咋管用。”“医生没给你开一些比较好的止痛药吗？”“开了，但是我妈妈吃了吐得比较厉害，而且有的亲戚说这些药是毒品，吃多了会成瘾，不能多吃，所以就没咋吃。”听到这里，我基本上明白了这位患者的问题所在。于是我问她：“你为你妈妈治病，花了多少钱？”“大约三十多万吧！”“效果如何？”“刚开始手术效果还不错，但是两年后复发了，开始的化疗效果也很明显，肿瘤缩小的很明显，但是后来又大了而且出现了多处转移，效果就越来越不好了，再后来放疗和靶向药也加上了，效果越到最后越差。”“是的，你的这种情况和我的很多病人都很相似。”“那谢主任，你有什么好的方法吗？”我想了想，问她：“你想要我怎么帮忙？”她回答：“到这时候了我也不敢再奢求太多了，只要让她能够多活一段时间，过得舒服一点就行。”我笑了笑，看了看面前的这位女同志，三十出头的样子，职业女性打扮，非常干练，看样子也很通情达理，就问了她一个问题：“你觉得对你妈妈来说，是延长生命更重要，还是减少痛苦，提高生活质量更重要？”她疑惑地看了看我，想了想回答：“到这时候了，我也不敢想太多了，我觉得减少她的痛苦，让她少受点罪，应该更重要吧。毕竟医生说妈妈能够活到过年就不错了!”说着说着，女儿的眼圏就红了。我赶紧安慰她：“别着急别着急，我帮你想办法，虽然不一定能让你妈妈活的时间长一些，但让她能吃能睡，过得更舒服，还是有很多办法的。”她的心情好了一些：“那太谢谢你了！”“没事，我就是专做这个的。”我看离下班还有一段时间，就又问了她一个问题：“假如，我是说假如，在你妈妈刚发现肿瘤复发的时候，还是我刚才问你的那个问题，你会怎么回答？还是刚才的回答吗？”她又想了想：“那我觉得可能延长生命和少受罪一样重要吧。”“和大多数的人想法是一样的。”我笑了笑，“那我换个说法，假设你妈妈只有一年的生存时间，但是这一年中她像现在一样痛的难受，天天吃不好睡不好，或者你妈妈只有半年的生存时间，但这半年的时间里你妈妈能吃能睡，一点都不受罪，你选择哪种？”“那我宁愿选后面一种。谢主任，你不知道，我妈妈太受罪了，天天看着她那个受罪样子，我这个做女儿的天天都特别难受！她自己都说，这样天天难受的自己都不想活了！”女儿的眼里噙满了泪水。“没事没事，其实刚才只是个假设。从这个假设来看，你觉得少受罪，活得好重要，还是活的长重要？”“我明白了谢主任，确实是活的好少受罪重要，要是天天受罪，活的长没啥意思。”“你说的对！”我回答她，“其实我刚才只是一个假设。事实上，如果能够让肿瘤病人少受罪活的好的话，不会让病人活的时间更短的，相反还会让病人活的更长。换个说法，如果你妈妈只能活一年，但这一年天天难受，吃不好睡不好的，那么，要是让她少受罪活的好，吃得香睡得着，那么她可能能活一年三个月甚至更长时间。其实多想一想也就明白了，如果疼痛控制住了，能吃能睡了，那么身体条件也好了，免疫力也提高了，当然对肿瘤的抵抗力也加强了，而且甚至有可能原来因为身体条件差不能化疗不能放疗的病人也能放疗化疗了。”“是的谢主任，我妈妈最后就是因为身体条件太差医生说不能再化疗了。可是谢主任，我们想着化疗放疗也能够止痛的，有的医生也这么说，为什么我妈妈最后效果不好还痛的那么厉害呢？”“这就牵涉到另外一个问题了。”我回答她，“任何一种治疗都是有有效率的。我想你的主管医生在治疗前都告诉过你了吧？”“是的，我的主管医生和我们说过了，有一些病人化疗效果不好，有的病人开始有效，后来又没效了。”“对的。对中晚期胃癌来说，放化疗的主要目的延长生命而不能达到根治的目的。”我回答道，“而且，目前最好的化疗方案，其有效率也只能达到60--70%。如果是一线化疗方案耐药，使用二线化疗方案的话，有效率可能只有30%，到三线的话可能就更低，甚至只有10%左右。即使是价格昂贵的靶向药物，也只是对特定病人有效，而且有可能只能延长几个月的生命，换言之其有效时间只有几个月。这一些知识，你的主管医生都应该和你说过吧？”“是的，当时医生都和我说过，但是当时只顾着给我妈治病，想着只要有百分之一的希望我就尽百分百的努力，没有特别在意。”我笑了笑：“你确实挺孝顺。不过你应该注意这一些知识的。你想一想，化疗如果有效的话，可能疼痛确实会减轻，但是化疗的最好有效率只有60--70%，换言之30-40%的病人无法单纯通过化疗来减轻疼痛。后来化疗耐药后采用二线甚至三线药物的话，有效率只有10-30%。换个说法，也就是说有70%甚至90%的病人无法通过化疗起效来达到止痛作用的。”我顿了顿，“放疗也是一样，放疗对骨转移造成的疼痛控制效果特别好，但其有效性也只有70%左右，还是有30%以上的病人无法达到止痛效果的。如果是腹膜后转移导致的腹痛，放疗止痛的有效率可能连50%都不到，也就是说腹膜后转移导致的腹痛，有50%以上的病人可能都无法单纯通过放疗止痛。这就是为什么你妈妈即使做了放化疗，疼痛也控制不好的原因。”“原来是这样！谢主任，早知道我就不给我妈做那么多放化疗了，花了那么多钱不说，还受了那么多罪！”“你又想的不对，我刚才和你说过，放化疗主要是为了减缓肿瘤进展，延长生命，让她活的更长的，如果你要是不做，那肿瘤不是长得更快，说不定现在你妈妈就不在了！”她想了想：“那倒是，可谢主任，我们到底应该怎么做呢？”“我们很多肿瘤病人都和你一样，认为疼痛是肿瘤导致的，肿瘤控制好了，疼痛也就好了。其结果是钱没少花，罪没少受。”我回答她：“可就像我和你刚才分析的一样，我们无法通过单纯抗肿瘤来达到止痛的目的。实际上，肿瘤病人如果合并慢性疼痛，实际上是得了两种病，一种是肿瘤，另一种就是疼痛，有时候疼痛对病人造成的负面影响甚至比肿瘤还大，就像你妈妈一样，觉得自己生不如死。”她点了点头。“所以，我们要把她当做两种病来治，一方面通过抗肿瘤来延长生存时间，让她活的长，但现在更重要的是要控制她的疼痛，让她能吃能睡能活动，活的更舒服。如果没有生活质量作保证，病人活的越长，痛苦越多，受罪越多，那么，生命的延长还有什么意义呢？你说是吧？”“嗯，是这个道理！看来我们以前的想法说不对的。”我继续说道，“所以，我会给你开一些三阶梯止痛药物比如阿片类药物，首先把她的疼痛控制住，提高她的生活质量。”“阿片类药物？那不是以前医生给我开的吗？我妈妈吃了吐得厉害，而且听说还成瘾，还能吃吗？”“这又是我们很多病人的另一个错误认识了。”我说道，“阿片类药物首先是药物，是用作治疗的。只有它用的不对的时候才会成瘾。什么是成瘾？就是你疼痛控制住了，但是心里寻求那种用药后的快感而想不断多用才叫成瘾。这些药物用于癌痛的时候发生成瘾的几率实际上是很低的，因为疼痛本来就是癌痛病人成瘾的天然拮抗剂。很多时候，病人或者家属以为的成瘾，实际上是病人的应用剂量达不到控制疼痛的程度而不得不多用。国外报道阿片类药物用于癌痛患者的时候，其成瘾发生率连千分之一都不到！”“啊？原来是这样啊？看来我们以前想错了！”“是的。而且，这类药物和常规应用的去痛片之类的药物不同，即使长时间应用，也不会造成肝脏和肾脏的损伤，它们最主要的不良反应主要是胃肠道反应，比如恶心、呕吐和便秘等。你们原来用的时候之所以吐得厉害，就是这种药物的不良反应没有处理好，我帮你调整调整应该就可以了，要是效果不好的话，你再来找我，你看怎么样？”“这么简单啊？”“是的。”我笑了笑，“因为你妈妈以前没怎么用过这些药物，所以目前不需要使用更复杂的技术来控制她的疼痛。”说完，我在电脑上开出了我的处方，一共五种药物：一种缓释镇痛药物，每12小时一次口服；一种速释止痛药物，在中间发生疼痛的时候加服；两种止吐的药物，预防性控制恶心呕吐；一种通便药物，保证病人至少两天一次大便。总共也就两三百块钱。“好吧，按照我交代你的用法用，你妈妈的疼痛应该很快就能减轻的。下周这时候再过来，我看有没有需要再调整的。”“好的，谢谢你，谢主任！今天我学到很多非常有用的东西。”“再见！”本周门诊，患者女儿过来，如我预料，给我带来了好消息：她妈妈疼痛明显减轻了，晚上能睡个好觉了，白天吃饭也有胃口了，就是还是吃的有点少。不再像原来天天躺在床上了，每天能够下床活动几个小时，还能逗逗孩子了。我给她的药物做了适当调整，并交待了营养和心理相关事项后，病人家属再次满意而去。这只是我在门诊看的一个比较典型的病例。这样的病人，这些年遇到的实在太多太多。如果你是病人、家属或者是从事肿瘤工作的医护人员，看完这个病例后有什么感想呢？欢迎大家留言探讨！--------------------------------------------------河南省癌痛诊疗及姑息康复联盟，依托于河南省肿瘤医院，由河南省肿瘤医院疼痛科发起，愿与省内外同行和病友一起，为普及肿瘤疼痛（癌痛）、神经痛以及姑息康复相关知识而努力！有意者可添加微信公众号“河南省癌痛诊疗及姑息康复联盟”，共同为癌痛病人而努力！2017年11月21日3604
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2016年03月21日2017
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冯丹副主任医师 武汉市中西医结合医院 疼痛科 三例晚期癌痛患者的吗啡泵植入镇痛治疗 吗啡泵植入是晚期癌痛患者镇痛治疗的终极武器，具有强效镇痛、安全、经济等多方面优点，特别适合于口服或肌注吗啡镇痛效果不佳的患者。我科每年均为上百例顽固性癌痛患者开展吗啡泵镇痛治疗，均取得满意镇痛效果。其中，有三位晚期癌痛患者给我留下深刻印象。 一位是五十多岁的男性患者，首先发现有直肠肿瘤，在外院行肿瘤切除；五年后肿瘤复发，再次行手术治疗；两年后肿瘤转移到膀胱，再次行手术治疗；一年后肿瘤转移至肝脏、胰腺、肺部，因为疼痛难忍肌注吗啡无效到我科住院。我们为其行吗啡泵植入治疗，终于将剧烈的疼痛控制。给我印象最深的是患者的妻子，对爱人始终不离不弃。为了给老公治病，牺牲了自己的事业，变卖了房子、汽车，只为给老公最好的治疗。 另一个是一位四十八岁的女性患者，容貌清秀典雅，不幸患上直肠癌全身转移，因肛周剧痛来我科住院治疗。该患者生性乐观豁达，看外貌根本就不相信是一个晚期癌症患者，体检时才发现其腹部伤口、造瘘口是如此触目惊心。我们为她做了吗啡泵植入镇痛，镇痛效果非常满意。穿上衣服，她就像好人一样。她还有两个儿女已长大成人，非常孝顺，都清清爽爽，见面就满脸微笑问好，真是非常温馨的一家人。 还有一位也是五十岁左右的女性患者，肝癌全身转移，因腰背部剧痛来我科镇痛治疗。我们也为她做了吗啡泵植入镇痛，效果满意。印象最深的是她的老公，一位来自农村的非常憨厚的男子。有几次我夜间查房，都看到他蹲在病房走廊外一个人痛哭。他们有三个儿女，个个都文静秀气。一家人整天围在母亲周围，真的是非常孝顺。 我觉得，亲情真的是晚期癌症患者最好的治疗。2013年11月20日5191
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樊碧发主任医师 中日医院 全国疼痛诊疗中心 目前，慢性疼痛已被医学界列为继体温、脉搏、呼吸和血压之后的第五大生命体征。据世界卫生组织统计，全球每天约有200万人正遭受癌痛的折磨。而癌症疼痛（简称癌痛）则是其中种类最多、类型最全、机制最复杂的一种，也是医生、患者、家属最容易忽视的临床常见问题。现代医学公认，慢性疼痛是一种疾病，需要治疗。但现实情况是，多数患者的疼痛并未得到有效控制，进而丧失与疾病斗争的信心，失去有尊严的生活。因此，国际疼痛学会将每年10月的第三个周一定为“世界镇痛日”，希望藉此进一步提高人们对慢性疼痛疾病的认识，普及疼痛疗法的相关知识，从而让更多慢性疼痛患者尤其是癌痛患者得到相应治疗。我国约半数癌症患者未能有效控制癌痛调查显示，初诊癌症患者中疼痛发生率为25%，晚期癌症患者中疼痛发生率则升至60%～80%，其中1/3为重度疼痛。在我国，估计有一半的患者未能控制癌痛，癌痛会随着病情的进展而加重，并出现多部位疼痛。有30%的患者到临终前，严重疼痛都没有得到有效缓解。研究表明，癌痛发生的原因60%是由肿瘤因素引起的相关骨软组织、神经、内脏等部位的疼痛，由化放疗等治疗因素所引起的疼痛占20%左右。但一项国外临床研究结果显示，在治愈后的肿瘤患者中，癌痛发生率也达到了33%。所以，很多癌症患者认为只要病情好转，疼痛就会自动消失的观念并不完全正确。很多患者“能忍则忍”的错误做法，非但对疾病无益，还可能适得其反。许多癌症末期的病人，经常因身体疼痛而失去求生的斗志。如何控制疼痛已经成为癌症治疗的重要一环，甚至成为癌症末期病人追求生命最后尊严的唯一要求。积极镇痛可增进疗效《新英格兰医学杂志》2010年发表了一项由美国麻省总医院肿瘤中心实施的随机对照临床研究。研究将新诊断的晚期转移性非小细胞肺癌患者随机分为两组，一组接受抗肿瘤治疗联合以镇痛为目的的早期姑息治疗，另一组只接受单纯抗肿瘤治疗。主要观察目标为两组患者治疗后12周的生活质量，其他指标包括生存期及心理状态等。研究结果表明，以镇痛为首要和主要目的的姑息治疗组患者，不仅生活质量明显高于单纯抗肿瘤组，患者中出现抑郁症状的比例也明显降低，而且平均生存时间也明显延长。同时，该研究还证实，恶性疼痛不仅会造成患者感官上的痛苦，还会使患者各个系统都发生紊乱。可见，在治疗肿瘤的同时积极镇痛，可以增进肿瘤治疗的疗效。因此，在临床治疗过程中，对癌痛的治疗应该与标准抗肿瘤治疗同步展开。应为肿瘤患者做定期、全面、动态评估的疼痛评估，并根据患者的年龄、性别、疾病状态、心理等因素制定剂量个体化止痛方案。同时，还要改变中国病人普遍的忍痛抗痛理念，让他们更加积极地应对疼痛这种疾病。微创介入疗法目前对镇痛最有效对于癌痛的治疗，一般第一阶段采用非侵入式治疗，如止痛药物、物理治疗、心理治疗；第二阶段采用非破坏性侵入治疗，如神经阻滞、鞘内药物输注等。在各种疗法中，当前最有效、最核心的是微创介入疗法。如果癌症患者发生转移后，全身很多地方都有病灶，疼痛的性质、强度等各有不同，且口服药物有很多副作用，此时就可用靶向药物输注，俗称“植入式镇痛泵”。该技术是根据患者疼痛的程度编制给药程序，将少量吗啡等止疼药物直接送达疼痛的靶心，即可有效控制疼痛。早在上世纪七十年代，植入式镇痛泵就开始在临床使用。值得一提的是，在同等疗效下，这种疗法所使用的药量只需口服药量的1/300，极大地降低了使用吗啡等止痛药物的副作用。简单地说，“植入式镇痛泵”就是把人体最需要的药物或治疗措施，用最简捷的方法应用到最需要的地方去。目前该技术在国内使用已经非常成熟，而且该系统是植入体内的，患者不需要经常到医院接受治疗，可以更好地回归正常生活。相关链接：http://epaper.gmw.cn/gmrb/html/2013-10/20/nw.D110000gmrb_20131020_1-06.htm?div=-12013年10月21日2510
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吕慧芳副主任医师 河南省肿瘤医院 内科 要求无痛，患者的权利让患者无痛，医生的责任据世界卫生组织（WHO）统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨。在我国，每天都有超过100万癌症病友遭受疼痛的折磨。患上癌性疼痛并不可怕，但疼痛如果长期得不到缓解，就会影响睡眠、食欲、抵抗力降低，从而使肿瘤有进一步发展的机会。因此，亲爱的病友们，对于癌性疼痛，我们应该怎样去做，才能使疼痛缓解，使生活质量提高呢？1.疼痛是病么？需要治疗吗？疼痛会干扰您的正常工作，影响您的睡眠，造成食欲下降及免疫力下降。当急性疼痛长期得不到缓解时，会发展成为慢性疼痛，成为一种疾病。疼痛的早期治疗特别重要，可以防止其发展为慢性癌痛。同时，疼痛本身即可启动一些病理的演变，成为许多器官基本疾病的促发因素。所以，当你感到疼痛时，应该即时告诉家人、朋友和医护人员，通过治疗消除疼痛。2.疼痛能治好吗？治疗疼痛的方法有哪些？只要及时就诊，配合治疗，疼痛是可以有效控制的。当您或您家属有疼痛时，应及时告知医生或护士，我们会通过根据您的疼痛严重程度进行治疗，大多数癌症患者的疼痛能够获得满意缓解。疼痛治疗的方法有药物治疗和非药物治疗两种。90%以上的癌痛患者可以通过药物治疗缓解疼痛。少数难治性癌痛患者，可以选择椎管内和脑室内注射、神经阻滞或阻断疗法、患者自控止痛技术、神经外科治疗等有创治疗。此外，心理治疗也非常重要。3.癌痛治疗的主要药物有哪些？癌痛治疗应当遵循世界卫生组织的“疼痛三阶梯”指南。如果您是轻度疼痛患者，可使用非阿片类镇痛药，例如：对乙酰氨基酚（扑热息痛）或非甾体抗炎药：如阿司匹林、布洛芬、酮洛芬、双氯芬酸、甲酚那酸、萘普生等。如果您是中度疼痛患者，可使用扑热息痛、阿斯匹林或一种非甾体抗炎药联合一种速释弱阿片类药物（如可待因、双氢可待因、曲马多或丙氧芬）或一种小剂量强阿片类药物（如吗啡、羟考酮等的）的联合治疗。如果您是重度疼痛患者，吗啡最常用，首选口服给药，主要包括：硫酸吗啡缓释片（美施康定）、盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）、硫酸吗啡口服液、芬太尼透皮贴剂及丁丙诺啡贴剂等。注意：美施康定及奥施康定不能掰开服用；芬太尼透皮贴剂和丁丙诺啡透皮贴剂最适用于吗啡类药物需求稳定的患者，通常更适用于无法吞咽、对吗啡耐受性差、依从性差的患者。4.癌痛治疗的非药物方法有哪些？如果您是肿瘤压迫神经、骨转移或脑转移引起的疼痛患者，在缓解骨痛方面，放疗具有特别的、关键的疗效。在缓解即将发生的或者明显的骨折引起的疼痛方面，手术更有效。如果您是骨转移引起的骨痛患者，可以使用双膦酸盐类药物，如帕米磷酸、唑来膦酸及伊班膦酸等。如果您是空腔脏器（消化道肿瘤等）梗阻引起的疼痛患者，手术或其他干预措施可能是必需的。5.终末期患者的顽固性疼痛的治疗措施有哪些？在某些情况下，如患者处于生命终末期时，疼痛通常是“顽固性”的。在确定患者的疼痛是顽固性的时候，如发现以下情况之一，可采取标准干预措施：（1）不能完全缓解疼痛；（2）伴有过多的、无法忍受的急慢性并发症；（3）在容许的时间范围内不容易使疼痛缓解。在此情况下，镇痛治疗可能是唯一的、能够完全缓解疼痛的治疗选择。在这种情况下，可以使用镇静剂，通常使用的药物包括阿片类药物、安定药、苯二氮卓类、巴比妥类和异丙酚等。2013年08月21日2651
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2012年06月10日1912
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刘秀芬主任医师 北京大学第一医院 疼痛门诊 癌症疼痛诊疗规范（2011年版）一、概述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。（二）癌痛机制与分类。1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。（2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。三、癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。（一）常规评估原则。癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。（二）量化评估原则。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》（见图1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。图1. 疼痛程度数字评估量表2.面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》（见图2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。图2.面部表情疼痛评分量表3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。（三）全面评估原则。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。癌痛全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》（见附件1），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。（四）动态评估原则。癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。四、癌痛治疗（一）治疗原则。癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。（二）治疗方法。癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。1.病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。2.药物止痛治疗。（1）原则。根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。③重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。3）按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。5）注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。（2）药物选择与使用方法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。1）非甾体类抗炎药物。是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等。非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。① 初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。表1. 剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。表2.阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡 10mg 30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg 非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮吸收) 芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h剂量=1／2 ×口服吗啡mg／d剂量如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30％,两天后再减少25％，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。③不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。3）辅助用药。辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d。②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。药物止痛治疗期间，应当在病历中记录疼痛评分变化及药物的不良反应，以确保患者癌痛安全、有效、持续缓解。3.非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。五、患者及家属宣教癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容：鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。附件：简明疼痛评估量表(BPI)附件简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是 ⑵否2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈）7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０ １ ２ ３ ４５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０ １ ２ ３ ４５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）2012年04月11日4517
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王亚华主任医师 上海长征医院 麻醉科 目前随着工业发展，附带而来了的是环境（水和空气以及食物）的恶化，癌症的发生率呈现年轻化和逐渐升高的趋势，而癌性疼痛是造成癌症晚期患者主要痛苦的原因之一。在此阶段，患者身心处于相当的痛苦之中。80%晚期癌症患者合并有剧烈疼痛，据统计每天世界上有上千万人经受着疼痛的煎熬。癌性疼痛已成为有关科室日常工作的重要对象，特别是疼痛科诊疗的重要内容。 然而，目前临床各科室在处理癌性疼痛方面仍有许多值得改进的地方，包括治疗的效果不尽如人意，治疗副作用太大，以及阿片类药物的滥用等等。世界卫生组织提出“2000年癌痛患者无痛”的目标，在我国远未达到。作为疼痛专业从业人员，疼痛科医生应该带领临床相关科室完善癌痛的控制，还癌症患者一个少痛甚至是无痛的人生。 癌痛控制的目标：是消除疼痛，控制药物的不良反应，将心理负担降至最低，最大限度的提高生活质量。癌痛治疗是癌症治疗的重要组成部分，治疗癌痛的目的是将病人体内的平衡找回来，让他回归正常的生活，规范的癌痛治疗对于躯体感觉正常疼痛的功能并没有影响。有研究表明，全面进行癌痛治疗将有助于延长患者的生存。 癌痛的诊断是正确治疗癌痛的基础，通过诊断，使临床医师对患者可有全方位的了解，为制定个体化的治疗方案提供良好的基础。临床上有许多患者之所以癌痛治疗的效果不好，多是诊断评估不认真，草率治疗所致。 在临床上，良性肿瘤以膨胀生长为主要方式。只对局部的器官产生压迫和梗阻。而恶性肿瘤侵犯邻近的组织器官，破坏其结构和功能。不仅可在原发部位不断生长扩大，而且还可直接蔓延到邻近组织。另外，恶性肿瘤亦能通过很多种途径转移到身体的远隔部位。当肿瘤压迫、侵入神经、血管、肠管时，除产生相应组织器官的功能变化外，也可产生疼痛。 癌转移到椎骨或肋骨后，侵犯脊神经根或肋间神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛。癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴随恶心呕吐。癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等。除上述原因外，手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或形成新的疼痛源。 一般来讲，产生顽固性剧痛症状的患者多已处于癌的晚期，当然也有例外。由于疼痛对患者的身心均会带来巨大的影响，患者身心的改变又会加重全身情况不断恶化，从而形成恶性循环。相反，经给癌痛患者进行有效的镇痛治疗后，患者的全身情况明显改善，特别是情绪转优，从而饮食量增加和对治疗的信心增强，延长了患者的生命。 癌痛不是一般意义上的疼痛，它是一类复杂的特殊疼痛，也是一类多种疼痛混合出现的混合痛。全方位疼痛（total pain）一词是Dame Cicely Saunders所创，它强调晚期癌痛是多方面因素的结果，包括：躯体的、心理的、社会的和精神的因素。癌症患者有时描述他们一生是痛苦的。因此，如果当疼痛就要缓解时，照顾患者的那些人必需讲出不适和苦恼的所有方面，虽然临床医师可能有能力区别“生命的疼痛”各个方面，但患者经常却不能，对他来说，这疼痛是全方位的和包括所有一切的。 癌痛发生后，常常不断进展加重，在患者的治疗中，如果镇痛效果不理想，患者将会极度失望。他们会认临床医师无法有效阻止这种疼痛。在数周或数月疼痛之后，特别是伴有失眠时，很多癌症患者被疼痛制服，疼痛笼罩着他们的整个精神视野，这样的患者经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质。 在大多数癌痛患者中，对持续疼痛的反应是植物神经性的，患者精神上和体力上都是退却的，而且看起来是抑郁的。有些患者的焦虑占优势，或焦虑与抑郁混合在一起同时存在。在所有势不可挡的疼痛病例中，存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”这样的恶性循环。 在诊断癌痛时，不仅要进行心理学评价，而且需开始心理学支持。当焦虑突出时，治疗应包括镇痛药和抗焦虑药，每种药物的选择和剂量，在很大程度上取定于患者以前服用过什么药物。势不可挡的疼痛伴有明显焦虑最好看作是个紧急情况，需要大量时间对其进行治疗。 患者可能既有明显焦虑又有疼痛，而疼痛并不是势不可挡的。当疼痛缓解时，中等程度的焦虑通常也会减轻，患者讲出恐惧和担心。采用心理学评估量表有助于定量了解患者的抑郁或焦虑情况。我们常用抑郁自评量表（SDS）和Hamilton焦虑量表（焦虑量表）进行评价患者的心理状态。观察发现，大约91.3%的肿瘤患者在知道自己患了癌症以后，会发生不同程度的心理障碍，焦虑评分和抑郁评分均高于常人。痛苦与疼痛同时存在 疼痛和痛苦并不完全等同，因此，痛苦必须要与疼痛及可能与之相关联的其他症状相区别。患者可以耐受严重的疼痛而不考虑他们自己要遭受的痛苦，如果他们知道，疼痛有一个确定的原因，疼痛是可以对付的，疼痛将是比较短暂的。另一方面，如果患者们相信或知道自己真实的病情，即使比较轻微的一些症状也可以引起痛苦，这些症状具有威胁生命的原因，它们是难治的，它们反映无希望的预后。 癌症对患者的影响通常是破坏性的，痛苦既可由疾病也可由其治疗引起，痛苦不仅限于躯体症状。为了确定痛苦的根源，需要从心理学上评价患者并提问未解决的问题。痛苦扩展到对社会及私人生活各方面的威胁。经受着疾病和治疗对的外貌及各种能力影响两方面的痛苦，以及患者对未来理解的痛苦。 社会性疼痛的意思是与预期或实际的分离，或丢失有关的痛苦。癌痛患者常意识到他们将要因死亡而与家属离别。因此，采取一些措施以避免使晚期癌患者与他们的亲友分离的一切事情是很重要的。允许患者的孙儿和子女们探视，可能比增加阿片类药物的剂量更能使疼痛得到有效缓解。精神性疼痛 癌症患者的疼痛持续不断。这个痛苦及死亡的前景造成了巨大的忧虑及不安，在姑息治疗中，任何一个人或一种治疗的作用一般都不这么激动人心。然而基本要旨仍未改变，也就是说癌痛是一种躯体精神的感受，癌痛对与非躯体的各个方面的作用，特别是对精神方面的作用必须引起重视。癌痛引起患者精神方面的变化，是疼痛变得更加复杂。 癌痛是一种主观体验，对于这种主观的感受进行定量分析是临床工作所必须的。测量患者疼痛的强度、范围及其变化直接关系到对患者诊断的分级、治疗方法的选择、病情的观察、治疗效果的评定以及有关疼痛的研究工作等，是有效治疗癌痛的基础。尽管目前定量测量疼痛的方法很多，但都是依靠患者对疼痛体验的主观描述，带有一定程度的主观性，而缺少客观指标。 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）众多临床研究证明，VAS在疼痛评估中具有以下优点：①能有效测定疼痛的强度。既往研究表明，VAS与其他疼痛强度监测法之间的相关性良好。②大多数患者认为VAS易于理解和使用，甚至少儿（<5岁）亦能够使用。③评分分布均匀。④评分可随时重复进行。⑤与疼痛口述评分法相比，采用视觉模拟评分法评估疼痛治疗效果更为满意。⑥能对疼痛疾患的昼夜变化、疼痛疾患间的区别及治疗作用的时间、过程提供满意的结果。 此外还有l1点数字评分法（the ll-point numeric rating scale，NRS-l1）和 101点数字评分法（the l0l-point numeric rating scale，NRS-l01）和11方框评分法（the ll-point box scale BS-11由于癌痛严重影响患者的生活质量，在评价其强度时，亦可结合服药情况和生活质量进行评估更能判断癌痛的程度。癌痛的强度一般分为轻、中、重三级。轻度（Ⅰ级）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受影响。中度（Ⅱ级）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。重度（Ⅲ级）：疼痛剧烈，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。癌痛的分布 在评价癌症患者的疼痛时，应注意询问患者疼痛区域的分布。疼痛区域的分布可为诊断与治疗提供线索。区别局部性、多发性与普遍性疼痛对选择治疗方法，包括神经阻滞、放射治疗或外科手术均有重要意义。 患者在描述疼痛部位时也常有困难，需要临床医师的帮助。患者常不知道如何表达疼痛所在部位的医学术语。患者手指尖指示的部位常仅为疼痛区的中心，一个临床常用的简单方法就是向患者提供印有人体轮廓的图表，请其在人体轮廓上的相应部位画出疼痛的范围，采用这种方法，患者容易理解，临床医师也容易记忆。癌痛性质 癌痛的性质可供诊断肿瘤部位的参考。躯体伤害感受性疼痛能精确定位，主诉为尖锐、持久、跳动性或紧压性疼痛，系躯体神经被累及的现象。内脏伤害感受性疼痛一般为弥漫性；中空脏器梗阻时呈痉挛性或口咬样疼痛；侵及器官被膜或肠系膜时则疼痛性质变为尖锐、持久或跳动性。周围神经主干或其分支受累所形成的神经病变性疼痛呈烧灼性、针刺样、向一定方向放射或类似电击所出现的疼痛。 癌痛可分为急性与慢性两种。急性癌痛的特点是近期发作，病史短暂，有明确的发生时间，并能确认原因，例如化学治疗引起的胃炎、腰椎穿刺造成的头痛。这种疼痛可伴有或不伴有明显的疼痛行为，如呻吟、痛苦表情或因挣动而需固定，以及心情焦虑或全身交感神经功能亢进的体征，包括出汗、血压升高和心动过速。慢性疼痛是指疼痛持续1个月或更长时间，超过急性疾患或损伤的一般病程，或合并慢性病变，在数月或数年内间断复发的其他慢性疼痛性疾病。癌痛有以下几类：1急性癌痛2肌筋膜痛 肌筋膜痛是颈部、肩带和腰部最常见的骨骼肌疾病。衰弱的癌症患者比普通人群患肌筋膜痛的高几倍。3癌性内脏痛4神经病性疼痛 神经病性疼痛（neuropathic pain）是由周围神经系统（PNS）或中枢神经系统（CNS）的功能障碍或损伤所致，它亦可与交感神经系统的过度活动有关。神经病性疼痛几乎均伴有感觉的改变。根据这种特性导出了现在的神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。 神经病性疼痛是目前为大家所接受的术语。如前所述，神经病的定义是神经功能障碍或病理改变，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，意味着交感神经持续性疼痛是一种神经病性疼痛。5神经压迫性痛6交感神经持续性痛 交感神经持续性痛（SMP）是组织损伤或交感神经损伤后的一种不太常见的后遗症状，交感神经阻滞后疼痛缓解，感觉障碍逆转。有作者认为SMP产生于脊髓后角第Ⅴ层内宽动态域神经元的敏感化，是机械性感受器（不是伤害性感受器）的传入纤维引起的疼痛。就像神经损伤性痛一样，SMP可能也有遗传易感性。7骨转移性痛 癌症骨转移是骨痛的常见原因，肺癌、乳腺癌与前列腺癌易向骨转移。骨转移引起骨痛的原因有多种机制，包括机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活，以及肿瘤扩展至邻近的软组织或周围的神经。尽管骨转移后骨痛很常见，但大约25%以上的患者骨转移并无疼痛，有时多处转移却仅l～2处有疼痛症状。 骨痛是骨转移癌引起人们注意的主要原因。大多数骨转移癌在一定时期内并不发生疼痛。随着病情的进展才逐渐出现疼痛，此时患者家属才开始到医院诊治。骨转移癌产生疼痛的原因是多方面的。它们包括骨局部疼痛，放射到周围组织，牵扯性痛，压迫神经，肌肉痉挛和有关联的肌筋膜痛。2012年02月13日2851
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