应激障碍

浙江省立同德医院精神卫生科冯斌创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)又叫延迟性心因性反应，是指对创伤等严重应激因素的一种异常的精神反应。它是一种延迟性、持续性的心身疾病。是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的心理障碍。主要症状包括噩梦、性格大变、情感解离、麻木感(情感上的禁欲或疏离感)、失眠、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆和易受惊吓。这些经历包括生命遭到威胁、严重物理性伤害、身体或心灵上的胁迫。是一种常见的慢性焦虑症，发生在经历过创伤事件的人中。研究显示经历了重大的创伤性应激性事件后的人群，约有8%的男性和20%的女性会持续发展为PTSD，大约有30%的这些个体会表现出持续整个后半生的慢性症状，社会功能严重受损，有的终身丧失工作和生活能力。如唐山大地震30年后，对幸存的孤儿调查发现，仍有12%的孤儿可诊断为PTSD；参加过越战的美军士兵总创伤后应激障碍发病率为18.7%，在越战结束后11～12年时发病率仍有9.1%,丧失了正常工作和生活的能力。半数以上的患者常伴有物质滥用和其他精神障碍，增加了诸如高血压，冠心病，消化性溃疡，肿瘤和其他心身疾病的发病风险。这些躯体因素与心理因素相互作用的结果，往往会进一步降低PTSD患者对心理创伤和社会生活压力的应对能力，加深他们的主观绝望感，从而提高了他们的自杀风险，自杀率达19%，是精神创伤性事件后高发且后果严重的精神疾病。在治疗方面，尽管选择性5-羟色胺再摄取抑制剂舍曲林等抑制剂（SSRI）和认知行为疗法（CBT）是PTSD管理的主要手段，但大部分患者无法获得满意的治疗反应，这可能是因为创伤后应激障碍的发病机制与多种疾病相关神经生物学系统，特别是5-羟色胺能（5-HT），去甲肾上腺素能（NA）和神经肽能系统，以及下丘脑-垂体肾上腺轴。目前已证明针灸对治疗创伤后应激障碍有益处，而穴位刺激属于非侵入性针灸疗法，联合认知行为疗法，在治疗创伤后应激障碍可取得明显的疗效。本人于2013年获得浙江省重大疾病资助项目“创伤后应激障碍的中西医结合防治技术研究”，诊治了360例创伤后应激障碍的患者，发现采用穴位刺激调控法治疗，可以获得较好的疗效，现将部分案例的诊治经验，分享给病友合同道。1.老伴自杀。阮某，男，70岁。2018年10月15日因失眠易发脾气7年而就诊（一诊）。1985年老伴患抑郁症，用剪刀自杀，但没成功。2011年第二次自杀，用的是杀猪刀刺破心脏，抢救无效死亡。那之后，无论白天还是晚上都会经常想起老伴。碰到小事，或小辈对自己不如意就易烦躁，易生气，多想，失眠，经常晚上12点也无法入睡，有时通宵不眠，每晚均需服用安定1片，入睡稍有改善，但仍有早醒，和白天嗜睡。曾在杭州多家医院就诊。本次诊断：创伤后应激障碍；治疗：采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法）。边给患者做上穴位刺激，边让患者讲述老伴自杀的情况。患者回忆说“1980年，小儿子因车祸身亡，从此经常思念去世的儿子，以泪洗面，夜不能寐，干什么都没有兴趣，总觉得活得太累，带老伴到当地医院就诊，疗效不明显。1985年老伴用剪刀自杀，但没成功。当时送某专科医院住院治疗2个月，出院后精神状态有所改善，但还是会经常想起儿子的事而伤心落泪。2011年第二次自杀，用的是杀猪刀刺破心脏，抢救无效死亡（暴露疗法）。老伴去世这些年来，经常会想起与老伴在一起的日子，她外貌好，结婚后夫妻恩爱，很少吵架，自己在外面挣钱，她把家里打理的井井有条，相夫教子。自从老伴去世后，老板的影子总是难以抹去，晚上经常回想，难以入眠。遇到小事就易发脾气，经常冒出不想活的的念头”医生提醒她，你们夫妻恩爱，老伴若还活着，她对你的期望是什么？回答是好好地活着，问患者，那他应该怎么办？患者回答“应该好好地活着（改变认知）”。同时给予早饭后服左洛复片50mg，舒必利0.05g，睡前1小时服氯硝西泮片0.5mg，瑞美隆3.75mg。中药人参归脾汤加减。2018.10.24（二诊）不想活的念头消失了，每天晚上能睡5小时，脾气较前好转。治疗：再次采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法），同时给予早饭后服左洛复片50mg，睡前1小时服氯硝西泮片0.5mg，瑞美隆3.75mg。中药人参归脾汤加减。2016.11.12（三诊）现在想老伴的事情少了，晚上睡眠有6小时，已经能正确对待老伴去世的事，睡前反复多想已经很少。同时给予早饭后服左洛复片50mg，睡前1小时服氯硝西泮片0.2mg，瑞美隆2mg。中药人参归脾汤加减。之后每月复诊一次，共复诊6次，每次就诊均采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法），同时给予药物逐渐减量，再复诊2此后停用中药，西药逐渐减量，最终每晚服药瑞美隆片1mg（三十分之一片），让患者维持治疗。2.丈夫意外去世。莫某，女，55岁。2016年6月20日因反复多想头痛伴坐立不安19年加重3年就诊。丈夫去世19年，当时渔船在海上出事故，尸体也没找到，刚开始的时候想得很多，3年前开始觉得家里经济困难，儿子工作收入不高，这3年来想得少了，心里莫名地心烦，四肢乏力伴疼痛，头部出现“嗡嗡”声，一个人时坐立不安。诊断：创伤后应激障碍，耳鸣。治疗：采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法），边做穴位刺激，边让患者讲述自己失去丈夫时的痛苦经历，讲述自己与丈夫恋爱、结婚的经历，讲述丈夫对自己关爱等（暴露疗法）；同时给予左洛复，舒必利，氯硝西泮和中药耳鸣方治疗。2017年7月4日（二诊）焦虑、胸闷、口干的症状减轻，耳鸣减轻，思念丈夫的想法明显减少；四肢乏力，感觉脚部不适，饮食较差。继续采用采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法）。边做穴位刺激，边让患者讲述自己失去丈夫时的痛苦经历，讲述自己对丈夫的感情；早饭后服左洛复半片，舒必利半片，度洛西汀1片，晚上睡前1小时服瑞美隆八分之一片，氯硝四分之一片。中药耳鸣方加麦冬。07.18（三诊）脚酸好转，胃口好转，偶有耳鸣，基本不会突然冒出思念丈夫的情绪，焦虑胸闷的症状消失；睡眠较浅，醒后头痛，咽痒咳嗽。治疗：继续采用采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法）。边做穴位刺激，边让患者讲述自己自己失去丈夫时的痛苦经历；早饭后服度洛西汀1片，晚上睡前1小时服瑞美隆八分之一片，氯硝四分之一片。中药耳鸣方加麦冬、鱼腥草。之后再次复诊3次，采用穴位刺激、认知行为疗法、中药及小剂量西药治疗，情绪逐渐恢复正常，早醒的症状逐渐改善，耳鸣的症状消失。由于还存在早醒的症状，最后以瑞美隆片十二分之一片维持治疗。3.打架伤亡。李某，男，48岁。2016年3月7日因噩梦6年就诊。15年前徒弟被人打的时候，自己上前帮忙打人，当时受到很大刺激，后来对方上门来闹事，氛围比较恐怖，14年前自己办厂，员工发生意外伤亡事故，职工家属来闹，自己亲自到现场处理各种事物。6年前开始，白天脑子里经常会冒出当时自己被围攻的情景，晚上睡觉时经常做噩梦，会梦见被人追着打，有时会从床上摔下来，甚至睡着的时候打人。诊断：创伤后应激障碍。治疗：采用采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法）。边给患者做穴位刺激，边让患者回忆自己参与打架的情景，回忆自己被围攻的情景（暴露疗法），早饭后服左洛复片50mg，睡前1小时服氯硝西泮片1mg。中药：保和丸合四物汤。3月21日（二诊）平时偶尔也会想起这件事，但次数减少，晚上的噩梦减少。胃口仍欠佳。治疗：采用采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法）。边给患者做穴位刺激，边让患者回忆自己参与打架的情景，回忆自己被围攻的情景，早饭后服左洛复片75mg，睡前1小时服氯硝西泮片0.7mg。中药：保和丸合四物汤。4月7日（三诊）现感觉好了很多，已经很少想起打架的情景和员工意外伤亡的情景，噩梦和打人的动作均已消失。治疗：继续采用采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法）。边给患者做穴位刺激，边让患者回忆自己参与打架的情景，回忆自己被围攻的情景，早饭后服左洛复片75mg，睡前1小时服氯硝西泮片0.5mg。中药：柴胡疏肝散加味。之后每月复诊一次，每次均做穴位刺激调控法治疗，逐渐减少西药、中药，共治疗了6个月，症状完全消失，停药后没有任何残留的症状。4.被铁块砸到头。俞某，男，45岁2017年8月29日因被铁块砸到头后出现恐惧害怕失眠等5个月就诊。2017年3月在工地上工作时被机器上落下来的铁块砸到头部，当时没有昏迷，头皮砸伤，有明显的血肿。2周后出现失眠，经常会想起被砸伤的情景，5个月过去了，症状不但没有减轻，反而脑子里突然会冒出自己被砸伤的情景，不管干什么都害怕，害怕自己以后干不了活，走路感觉乏力，早3-4点醒，醒后入睡困难，梦多。诊断：创伤后应激障碍。治疗：采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法）。边给患者做上穴位刺激，边让患者回想当时铁板砸到头的情景，他说“当时自己在工地上干活，突然间有一块拳头大小的铁块从机器上落下来，刚好砸到头顶，只是感到头部有什么打了一下，脑子翁了一下，头顶的血流到脸上，人摔倒在地上。后来工友们把我送到医院，医生说还好不是铁块没有把头骨砸破，要不然受伤的程度可能会更重，甚至有生命危险”，后来就越想越害怕（暴露疗法）。同时给予早饭后服左洛复50mg，晚睡前一小时服瑞美隆3.75mg，氯硝西泮0.5mg；中药柴胡舒肝散加味。9月5日（二诊）想起当时情景还是感觉害怕，感觉反应有点迟钝。平时生活动作慢，不愿动。治疗：继续采用采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法）。边给患者坐上穴位刺激，边让患者回想当时铁快砸到头的情景，早饭后服左洛复75mg，晚睡前一小时服瑞美隆3.75mg，氯硝西泮0.5mg；中药柴胡舒肝散加味。9月12日（三诊）：偶尔还会想起当时的情景，恐惧心理减轻，偶尔能外出活动，抑郁情绪改善。治疗：继续采用采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法）。边给患者坐上穴位刺激，边让患者回想当时铁块砸到头的情景，早饭后服左洛复100mg，晚睡前一小时服瑞美隆3.75mg，氯硝西泮0.5mg；中药柴胡舒肝散加味。随着病情的好转，改为2周复诊一次，3个月后改为每月复诊1一次，8个月后患者的症状基本消失，药物也就停光了。5.被追究刑事责任能力。邵某，女52岁。2016年12月19日因失眠头痛情绪低落7年余来门诊。7年前开始出现失眠，经常感到头痛，1999年时，检察院说自己渎职罪，被带走了4天，后来又说是企业自己的责任，自己没事。那几天一直没睡，刚开始时很害怕，后来非常恨那些人，想把检察院炸了，想把他们杀了，单位领导又不让自己起诉，怕与政府的关系闹僵，所以自己一直忍着。2012年时被朋友骗走200多万，现在朋友很有钱，但就是一直不还钱，之前还给了自己几个月的利息，还骗了自己去澳门玩，骗自己赌博，还偷偷摄像，威胁自己，不让自己起诉，万一自己起诉，就带着赌博证据去纪委告自己，心里很难过，头痛明显，常感觉生不如死。在当地医院就诊，疗效不明显。诊断：创伤后应激障碍。治疗：采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法）。边做穴位刺激，边让患者讲述自己痛苦的经历；同时给予左洛复，舒必利，氯硝西泮和中药柴胡疏肝散加减治疗。2017年1月.9日复诊（二诊），入睡困难、头痛、焦虑不安，抑郁的症状已有明显好转，但仍有早醒。治疗：继续采用采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法）。再次边做穴位刺激，边让患者讲述自己痛苦的经历；同时给予左洛复，舒必利，氯硝西泮，瑞美隆和中药柴胡疏肝散加减治疗。2017年2月27日（三诊），感到入睡困难、早醒、头痛、焦虑不安，抑郁的症状均完全好转。有时甚至忘记服药。继续采用采用穴位刺激调控法治疗（穴位刺激+认知行为疗法）。再次边做穴位刺激，边让患者讲述自己痛苦的经历；同时给予左洛复，瑞美隆治疗。告诉患者，病情虽然已经好转，但还是要坚持服药，接下来就是逐渐减药。让患者知道，真正的痊愈，是完全不服药，也能睡得好，心情好，抗压能力增强才行。接下来，患者的依从性改善，每月复诊，半年后完全停药。

01 近年来，不时有些自然或人为的灾难发生，如十几年前的汶川地震、日本的海啸、美国的911，近年的马航事件，去年发生在我们身边的台风洪水、猫狸岭隧道事件，现在正经历着的“新冠肺炎”事件。 这些事件有些共性，如：（1）存在一定范围的恐慌，甚至由此引发出一些谣言、以讹传论现象； （2）出现一些非理性的行为，例如有些村民把路堵住或挖个坑，以便不让外来人进入； （3）某些投机分子和不法分子利用人们的恐慌心理，乘机“主动”“献宝”，推广缺乏确切证据的器具、方法，甚至是“药物”； 这种种状况无疑会给普通百姓，尤其具有疑病素质者造成焦虑、抑郁等情绪障碍。处于恐惧和焦虑下，失眠、胃疼、头痛、暴饮暴食和药物滥用等生理性不适也会出现。而这些不适的出现又将进一步加重恐惧和焦虑，形成恶性循环。严重者会给当事人和家人后续的生活带来一些阴影，即精神医学中的创伤后应激障碍(PTSD )，出现：（1）不断地再体验着创伤事件某些与创伤相关的事件，甚至一些无关的强刺激(如噪音等)均可诱发患者困惑不安、惊恐发作、难以控制的创伤回忆、梦魇，甚至突然行为障碍、幻觉重现。（2）情感麻木与回避行为回避任何可引发创伤联想的刺激，无法回忆创伤时的某些重要方面，拒绝或害怕接触某些场合或触发物，如某些影视节目、新闻报道、与创伤相似的环境等。生活情趣减退，情感麻木或表达障碍，环境适应能力减退。（3）警觉过强所致易激惹症状患者警觉水平明显增高，情绪激动、脾气急躁、易受惊吓、睡眠节律改变、早醒、人际关系不良，严重者还可影响患者基本的社交、工作及生活能力。（4）思维改变、学习记忆能力减退、注意障碍；（5）睡眠障碍、疲劳、体重减轻、胸闷胸痛、心慌气急、高血压、头痛、颈项或腰背酸痛、恶心腹胀感等躯体障碍；（6）并发情感性精神障碍(如重症抑郁症、精神抑郁症、躁狂症)、焦虑性神经症(如广泛性焦虑症、惊恐发作、恐怖症)、药物滥用等其他类型的精神疾患。如果从心理学的角度来分析，上述种种非理性现象和行为的背后是：对不确定性和新事物的恐惧。02怎么去应对由此引发的困境和恐慌呢？伟大的佛陀在2500年以前就已经发现了人生存在“人生本苦”、“无常”等“存在性困境”，并且提出了运用“正念”去对治。长期的心理卫生科实践告诉我们，包括正念在内的禅学智慧的确是解决灾难引发的困境和恐慌的良好方法之一。我曾经在“禅疗四部曲”之《做自己的旁观者：用禅的智慧疗愈生命》一书中把正念的能力概括为接纳、停顿、专注、旁观、爱等方面；在《唤醒自愈力：用禅的智慧疗愈身心》一书中把“坐禅的价值”概括为：（1）提供身心安全的保障；（2）促进健康和抗衰老；（3）治疗疾病；（4）心理学价值。这不是作者在此胡吹，是有充足医学证据的。例如，威斯康星大学麦迪逊分校的研究人员用实验证明了积极思想能加强免疫系统，而消极思想能使你患病。他们研究了52名年龄从57岁到60岁之间的病人，在他们回忆过去令自己开心、悲伤、恐惧或气愤的事情时，测量他们的大脑活动。之后，每个志愿者注射一支流感疫苗。在接下来6个月里，每个志愿者接受测试，观察疫苗所产生的抗体水平。那些早先大脑右前额叶皮层（悲观者的区域活动更频繁）活动最强烈的人，对流感注射的免疫反应最差。那些对注射反应最健康的，则是左前额叶皮层大脑反应最强烈的人，因为这一区域和乐观性有关。研究已经证明，正念修习的过程可激活左前额叶皮层，从而减少了焦虑；在高水平的正念修习和左前额叶皮层的神经活动之间存在着密切的关系，会抑制我们的杏仁核（大脑的应急“按钮”、“警报器”）；正念的积极作用可能与神经性情绪调节通路的加强有关。国内徐慰等对《正念干预创伤后应激障碍的研究进展》进行了整理，发现：（1）正念干预对各种创伤后应激障碍群体均有良好的治疗效果；（2）监控与接纳理论和创伤复原力模型是正念干预创伤后应激障碍的理论基础；（3）正念干预对创伤后应激障碍的四个典型症状均具有特异性作用；（4）正念对前扣带回等脑区和自主神经系统的调节是其缓解症状的生理机制；（5）正念对认知融合和认知抑制的改善以及情绪的调节是其缓解症状的心理机制。因此，修习正念有助于摆脱困境和恐慌。03如何修习正念呢？修习正念的方法很多，首先是正念态度的培养，下图中的态度非常重要，包括了接纳的精髓。需要注意的是，图中说的“随它去”是针对出现的负性情绪、念头和感觉而言，并不是要你“为所欲为”和“跟着念头和感觉走”。其次是培养停顿、专注的能力，不管你运用哪种方法来培养，均以“正念呼吸”练习为基础，下面是《唤醒自愈力：用禅的智慧疗愈身心》一书中的“正念呼吸”练习方法，大家可以跟着做：（1）首先，选择一个你觉得舒适的姿势坐好，慢慢闭上你的眼睛，收敛感官，观照一下整个身体的各个部位，如果你发现某些部位还有一些紧张就尝试去放松、柔和下来。（2）缓慢地做三四次深呼吸，感觉空气进入你的鼻腔，充满你的胸腔和腹腔，再把空气从体内呼出。然后调节呼吸到正常节奏，不要用力或控制呼吸，只是去感受呼吸。无论如何，你都在呼吸，你要做的只是感受。（3）注意你在什么地方最鲜明地感受到呼吸，也许在鼻孔的边缘，也许在胸腔或者腹部。然后就让你的注意力像蝴蝶停在花上那样轻轻地停留在那个部位。（4）开始注意那个部位有怎样细微的感受。例如，如果你观照的是停留在鼻腔的呼吸，你是否可以觉察到空气流经鼻腔，是否带着微微的凉意，是否有细微的摩擦。如果你观照的是腹部的呼吸，你会感觉到吸气时腹部缓慢升起的轻微充胀感，以及呼气时腹部下降产生的不同感觉。你无需把感觉说出来，只是去感受。（5）此时此刻，将你的注意力完全观照于你的呼吸过程。（6）你也许会发现你的思绪会不断游走、飘忽，每次当你意识到又开始陷入思虑、回忆，或是计划当中，一旦觉察到，就马上从那里再次回到当下，回到观察你的下一次呼吸上，一次又一次，飘走再拉回到当下，每一次你要做的就只是将注意力再次牵引到下一次呼吸，而不要去评判或者自责。（7）如果你觉得有帮助的话，可以在心中默念“呼——”，或者“吸——”。不过让这默数的念头只占据注意力的很少一部分，更多地还是观照、感受呼吸本身柔和、放松地在你身体中，去感受它、觉知它。（8）如果你觉得困倦，请再坐直些，把眼睛睁开，做几次深呼吸，然后回到正常呼吸。（9）继续观照呼吸，分心时重新开始，直到你预定练习的时间结束。做好准备后，睁开眼或抬起目光。其它正念训练方法均在以上方法的基础上形成，无法在此一一介绍，台州医院心理卫生科已经把以正念训练为核心的“禅疗”整理成了“四部曲”（即“禅疗四部曲”，分别为《过禅意人生》《做自己的旁观者》《唤醒自愈力》《与自己和解》）。如果能认真细致的阅读，然后结合自己的个人情况跟着书中的方法练习，将会有助于您摆脱困境和恐慌。当然，对于解决焦虑、抑郁等情绪障碍，最好的方式是与心理医生进行面对面地进行咨询与治疗。

这是我最近收治的一名84岁老年女性患者，陪伴她来医院的是坐在轮椅上的老伴和一名护工，两位老人的2个儿女都定居在国外，患者说最近感觉反复胸闷、憋气，以前就诊断为冠心病，做心电图是窦性心律不齐、严重的心肌缺血，住院后给予相应治疗，冠心病症状明显好转。 但在每天的查房过程中发现一个问题，老人几乎一天24小时都躺在床上闭着眼，查房问她有没有哪不舒服，回答永远是“挺好的、没事没事”，不愿主动和别人沟通。进一步询问了她老伴和陪护，说老人1个月之前还不这样，平时也可以自主走动，也很健谈，但老人老伴说“一个月前她嫂子因病去世，另外他们的外孙子也是一个月前得了重病，现在还住在ICU”，从那时候开始老人就变得目前这种状态。 结合老人症状体征，同时完善相关化验检查，没有发现老人存在新发的脑血管病变，也暂时排除了痴呆。目前考虑老人存在“应激性精神障碍—反应性抑郁状态”。 应激性精神障碍—反应性抑郁状态是指受到精神刺激后持续地情绪低落；精神活动抑制，常影响患者的社会功能和生活质量，患者缺乏兴趣、活力和愉快感。 目前老人血液指标没有大的问题，入院时的胸闷憋气症状也得以缓解，我建议老人老伴去相关的心理治疗医院给老人调整。老人经与子女联系后，他/她们决定月底回国照料母亲。

在我国，自汶川地震之后创伤后应激障碍症（PTSD）这一词被大众所了解。很多人以为创伤性应激障碍与战争、自然灾害有关，其实许多生活中的案件如强奸、人际暴力、医疗事故等创伤性事件也会令人患上创伤后应激障碍的风险。影视作品中，如《比利林恩的中场战事》、《乘客》、《摆渡人》、《海边的曼切斯特》等都是讲诉创伤后应激障碍对人们的影响。一、创伤后应激障碍是什么？创伤后应激障碍（PTSD）指在遭遇异乎寻常的威胁或灾难后延迟出现并长期持续的精神障碍。造成这种心灵创伤的应激通常指严重的自然灾害、残酷的战争经历、肉体酷刑或被强奸等。创伤后应激障碍的症状有时出现在三个月以内，但有时可能出现在创伤事件发生一年以后。二、什么情况下容易造成PTSD？自然灾害（地震）和人为灾害：战争、严重事故、目睹暴力造成的死亡或他人惨死、身受酷刑、恐怖行为等等。几乎所有经历这类事件的人都会感到剧大的痛苦。比如汶川大地震，震后幸运活下来的人们，极有可能会患上PTSD。在一项科研研究中，14%的护士患有PTSD的相关症状，ICU工作的护士比例更是高达24%。从一定程度上来说，许多超出意料的事件都可以称为"创伤性"的，如离婚、失业或考试失败等。三、PTSD有哪些表现？创伤后应激障碍常与其他精神障碍伴随出现，如抑郁症，广场恐怖症，社交恐惧症、物质滥用等。临床表现主要体现在四个方面：1.反复体验创伤，如经常重温过去创伤经历，包括身体上的症状，如：心跳加速或出汗；做噩梦；有令人恐惧害怕的想法。2.回避，如远离可以勾起创伤经历的场所、事件或者物体；回避与创伤相关的想法和感受，避免触发症状，这些回避行为可能干扰患者正常的社会生活与学习。3.高度警觉和过度反应，如容易受惊，被吓；感觉紧张，提心吊胆；睡眠障碍；容易激惹、愤怒。4.认知和情绪上的症状，如难以记住创伤性事件的主要特征；关于自己和世界的消极想法；歪曲的感受如内疚或自责；丧失活动的兴趣。四、罹患PTSD的风险因素1.创伤前遗传及气质方面：６岁前有儿童情绪问题（例如惊恐障碍、重性抑郁障碍、强迫症）的个体；女性及年轻人；有精神障碍家族史者。环境方面：经济水平较低，受教育水平较低，既往有创伤史。2.创伤中气质方面：创伤期间或之后出现分离症状者易感性增加。环境方面：ＰＳＴＤ与创伤的严重程度、个体生命受威胁程度有关，并对患者的预后产生影响。例如，同样是被强奸，有的施暴者除了在肉体上，还会在精神上折磨受害者。3.创伤后遗传方面：应对机制不恰当，对自己有负性认知的个体。环境方面：不断接触创伤源，以及伴随而来的负性生活事件，即能否离开带来创伤的环境。五、治疗方法1.药物治疗可用选择性五羟色胺再摄取抑制剂（ＳＳＲＩｓ）治疗，代表药物有盐酸氟西汀、盐酸舍曲林；哌唑嗪：过去用于治疗高血压及前列腺肥大，后来发现对PTSD患者的梦魇有较好的效果。2.心理咨询延迟暴露疗法：它是目前治疗PTSD最有效的方法，通过实地或想象暴露诱发患者的情绪与躯体反应，并鼓励患者通过讲述自己的创伤性事件及症状，讨论与创伤相关的想法及感受来进行暴露与脱敏，学会区分创伤性事件及其他相似但并不危险的事件，获得对情绪及躯体反应的控制感，并学习放松技术；认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）：可使用CBT识别并分析容易引起躯体反应的创伤相关思维及回忆，并针对性地帮助患者学会放松；团体咨询：将经历过相似创伤事件的患者聚集在一起，应用CBT、延迟暴露等方法进行干预。

应激障碍看似是一种很陌生的心理问题，实则离我们很近。严重的比如“一朝被蛇咬十年怕井绳”， “妈妈突然出车祸离世，晚上经常做梦梦到她，有时候从梦中哭醒后再也睡不着” ，又或者症状轻一些的“被狗咬过，每次看到狗都害怕得抱头躲着走”……应激障碍是由于突然到来且异乎寻常的强烈应激性生活事件所引起的一过性精神障碍。对人的心理、生理带来重大影响。应激障碍有急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等类别。美国精神医学学会出版的《精神障碍诊断与统计手册（DSM-5））》估计，到75岁时，创伤后应激障碍的终生风险为8.7%。急性应激反应是在应激灾难事件发生之后最早出现的，其典型表现包括意识改变、行为改变、情绪改变三个方面。意识的改变，出现得最早，主要表现为茫然，出现定向障碍，不知自己身在何处，对时间和周围事物不能清晰感知。行为改变，主要表现为行为明显减少或增多并带有盲目性。情绪的改变，主要表现为恐慌、麻木、震惊、茫然、愤怒、恐惧、悲伤、绝望、内疚，对于突入其来的灾难感到无所适从、无法应对。面对灾难，特别是特大灾难带给我们的生死离别，出现上述急性应激反应中所描述的状态，只能说明我们的情感反应是正常的，我们是正常的有血有肉的人。不过，出现应激障碍也不能无所作为，不能寄托时间的流逝冲淡心理创伤，一旦出现了应激障碍的相关症状，就应该及时寻求专业心理咨询师、精神科医师进行心理治疗。心理治疗的疗效显著，一般包括针对该病及其治疗的教育，以及针对创伤性事件线索的暴露。迄今为止，聚焦创伤的认知行为疗法（TF-CBT）是目前循证学证据最强的心理治疗手段，非暴露治疗（包括聚焦于当前的治疗）、人际治疗、正念治疗等也常用于治疗创伤后应激障碍（PTSD）。总体而言，认知行为治疗的疗效似乎优于非暴露治疗。精神动力学治疗缺乏循证依据。药物治疗方面，帕罗西汀和舍曲林已获FDA批准用于治疗创伤后应激障碍，文拉法辛及萘法唑酮也被推荐用于治疗创伤后应激障碍。2014年加拿大情绪和焦虑治疗网络（CANMAT）指南中，创伤后应激障碍的一线治疗包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及文拉法辛缓释剂型，二线治疗包括氟伏沙明、米氮平和苯乙肼。2018年发表的一项大规模研究中，哌唑嗪未能显著改善创伤后应激障碍患者的失眠、噩梦等症状。

3个月前冒爸爸一家去云南旅行的时候，不幸遭遇了车祸，冒爸爸经历了骨折和之后的治疗，现在刚刚恢复。在身体上恢复的同时，冒爸爸的心理却没有同步恢复。甚至比刚刚遭遇车祸时出现了一些更严重的情况，如天天晚上做

创伤后应激障碍越来越得到各界的重视。创伤后应激障碍( posttraumatic stress disorder, PTSD)是指个体经历强烈精神创伤后出现的精神障碍，主要表现为：反复闯入意识、梦境的创伤体验，高度的警觉状态，与社会隔离和回避行为以及注意力不集中、创伤性事件回忆困难。在各种诊断标准里，通常把创伤的强度定义为自然灾害、事故等影响生命安全的情况，但我们发现，在中国，普通家庭投资失败、丈夫出轨离婚也会对人造成很大的打击。人们经历了创伤性和应激性事件后，往往会在接下来几天或几周内表现出一些精神创伤的症状。数据显示8%的男性和20%的女性会持续发展为创伤后应激障碍，大约有30%的这些个体会表现出持续整个后半生的慢性症状，社会功能严重受损，有的终身丧失工作和生活能力。半数以上的患者常伴有酗酒、吸毒和其他精神障碍，增加了诸如高血压，冠心病，消化性溃疡，肿瘤和其他心身疾病的发病风险。这些躯体因素与心理因素相互作用的结果，往往会进一步降低患者对心理创伤和社会生活压力的应对能力，加深他们的主观绝望感，从而提高了他们的自杀风险，自杀率达19%，是精神创伤性事件后高发且后果严重的精神疾病。并不是所有经历过创伤事件的人都会患创伤后应激障碍。许多研究发现个人性格特征与PTSD的发生有一定的关系,这些人都表现较为敏感、多疑、胆怯、偏执等,往往妨碍了个体良好的社会适应,甚至与周围环境格格不入,因而他们往往遭受到更多的社会心理有害刺激并难以有效地抵御这些刺激,更容易罹患PTSD。人口学调查显示女性PTSD患病率接近男性的2倍,女性或许就是个性特征方面较男性弱所致。应付方式也是影响PTSD发生的重要因素之一,那些在经历了应激事件后表现的较为悲观,消极,逃避现实的人更容易进展为PTSD,而以积极乐观的态度去应对应激事件的人往往容易从困境中脱离出去,不易患PTSD。许多研究结果都表明,社会支持能减少PTSD的发生,当受害者受到一定强度的创伤后,如受歧视、虐待、性创伤等,如能得到及时的支持,尤其是家庭的社会支持,则受害者发病率会降低。对于精神创伤，早期的干预尤为重要，需要在创伤性事件发生后，使用立即、灵活、方便、短期的干预策略来协助人们适应与度过危机，对于受创人群的心理重建、减少PTSD的发生、圆满处理善后事宜乃至灾害后的社会整合都有重要意义。而目前的心理、药物、仪器干预办法存在着诸多的不足之处。穴位刺激调控法（经皮穴位电刺激加认知行为疗法）是中西医结合用于治疗创伤后应激障碍的一种新疗法，可使焦虑、烦躁和恐惧在较短的时间内消除。我们在赴汶川地震灾区进行心理干预时，将经皮穴位电刺激和认知行为疗法有机结合，使患者暴露在恐怖回忆时的相关情绪反应大幅减轻，从而削弱了地震情景记忆和恐惧情绪的联系，使患者在随访时症状出现明显的改善。重点治疗的69例急性应激障碍（ASD）患者经3个月的追踪调查，无一例发展为PTSD。用该方法合并药物治疗，效果更好。在我的门诊中，已经治疗了近百例精神创伤和居丧患者，有些患者一度被误诊为抑郁症，但按照抑郁症的方案治疗十余年都没有好，在我这里确诊后，应用穴位调控疗法，调整药物方案，效果较好。

应激相关障碍，旧称反应性精神障碍或心因性精神障碍，指一组主要有心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。急性应激障碍ASD 【症状标准】以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：(1)有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；(2)有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。【严重标准】社会功能严重受损。【病程标准】在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。【排除标准】排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，及抑郁症。创伤后应激障碍PTSD (1)异乎寻常的创伤性事件或处境；导致延迟出现和长期持续的精神障碍。(2)反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：①不由自主地回想受打击的经历；②反复出现有创伤性内容的恶梦；③反复发生错觉、幻觉；④反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；(3)持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；(4)对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往、对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心3个月。适应性障碍 指在易感个性的基础上，遇到了应激性生活事件，出现了反应性情绪障碍，适应不良性行为障碍和社会功能受损。通常在遭遇生活事件后1个月内起病，表现多样，主要以情绪障碍为主，如焦虑、抑郁（成年人），达不到抑郁焦虑症，也可以是品行障碍为主（青少年）。一般不超过6个月，若应激源持续存在可能迁延，预后好。

创伤后应激障碍（PosttraumaticStressDisorder,PTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。简而言之：PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。人的心理活动包括感知、情感和意志行为等各部分之间相互影响，是统一协调活动的有机整体。PTSD是由应激性事件或处境而引起的，包括自然灾害和人为灾害，如战争、严重事故、目睹他人惨死、身受酷刑、恐怖活动受害者、被强奸等。如果有诱发因素存在，有人格异常或神经症病史，则可降低对应激源的防御力或加重疾病过程。 临床症状核心症状 创伤后应激障碍的核心症状有三组，即：重新体验症状、回避症状和警觉性增高症状。 1. 1 重新体验症状 PTSD最具特征性的表现是在重大创伤性事件发生后，患者有各种形式的反复发生的闯入性创伤性体验重现（病理性重现）。患者常常以非常清晰地、极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”，包括反复出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤性事件的重新体验（flashback，症状闪回，闯入性症状）。此时，患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情景，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。患者面临、接触与创伤性事件有关联或类似的事件、情景或其它线索时，常出现强烈的心理痛苦和生理反应。 患者在创伤性事件后，频频出现内容非常清晰的、与创伤性事件明确关联的梦境（梦魇）。在梦境中，患者也会反复出现与创伤性事件密切相关的场景，并产生与当时相似的情感体验。患者常常从梦境中惊醒，并在醒后继续主动“延续”被“中断”的场景，并产生强烈的情感体验。 1. 2 回避症状 在创伤性事件后，患者对与创伤有关的事物采取持续回避的态度。回避的内容不仅包括具体的场景，还包括有关的想法、感受和话题。患者不愿提及有关事件，避免相关交谈，甚至出现相关的“选择性失忆”。患者似乎希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中“抹去”。 在遭遇创伤性事件后，许多患者存在着“情感麻痹”的现象。从外观上看，患者给人以木然、淡漠的感觉，与人疏远、不亲切、害怕、罪恶感或不愿意和别人有情感的交流。患者自己也感觉到似乎难以对任何事物产生兴趣，过去热衷的活动也无法激起患者的情绪，患者感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入，难以接受或者表达细腻的情感，对未来缺乏思考和规划，听天由命，甚至觉得万念俱灰，生不如死，严重的则采取自杀行为。 1. 3 警觉性增高（易激惹）症状 不少患者则出现睡眠障碍（难以入睡、易惊醒）、易激惹或易发怒、容易受惊吓，难以集中注意力等警觉性增高的症状。 儿童 尽管PTSD的核心症状为：重新体验症状、回避症状和警觉性增高症状。但是，儿童与成人的临床表现不完全相同。年龄愈大，重现创伤体验和警觉性增高症状越明显；年龄越小，其临床表现就有其特殊性。成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇；儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的限制常常描述不清恶梦的内容，时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。研究指出：儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。值得注意的是，PTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展。 2. 1 重新体验 儿童行动、使用或者感觉事件再发生。 儿童常有噩梦，且噩梦的内容不清晰。 儿童有事件的回放（回忆过去）或脑中反复跳出图象。 2. 2 回避 儿童也许避免谈论创伤事件。 儿童也许避免活动、接触也许提醒他创伤事件的地方或者人。 儿童在面对令人愉快的事上也许有麻烦与朋友和家庭相处，或者丢失兴趣。 儿童可能不表现出他的感觉或与他年轻的年龄不相适应。 儿童也许看自己将来没有希望，也许也担心在童年死去。 2. 3 应激增加 儿童容易受到情感伤害。 儿童有突然的悲伤、恐惧或者愤怒的感觉。 儿童感到紧张，跳动，慌张或者急躁。 儿童在学校有问题或麻烦，要被注意。 儿童有睡眠问题。美国诊断标准 美国诊断标准（DSM-Ⅳ-TR） 美国《诊断与统计手册：精神障碍，第四版修订本》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，TR），缩写为DSM-Ⅳ-TR。在DSM-Ⅳ-TR中，创伤后应激障碍的诊断标准如下： 1、患者曾暴露于某一创伤性事件，存在以下二种： （1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎招致的死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件； （2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。注：如是儿童，则代之表现为紊乱或激越的行为。 2、以下列1种（或多种）的方式持续地重新体验到这种创伤事件： （1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。注：如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。 （2）反复而痛苦地梦及此事件。注：如是儿童，可能是令人可怕的梦而讲不清内容。 （3）似乎创伤事件正在重现的动作或感受（包括这种体验、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生了意识清醒时或酒醉时）。注：如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。 （4）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现强烈的心理痛苦烦恼。 （5）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现生理反应。 3. 对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤前不存在这种情况），如下列之3项以上： （1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。 （2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。 （3）不能回忆此创伤的重要方面。 （4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加. （5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。 （6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）。 （7）对未来没有远大设想（例如，不期望有一个好的职业、婚姻、儿女、或正常生活享受）。 4. 警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列2项或以上： （1）难以人睡，或睡得不深； （2）激惹或易发怒； （3）难以集中注意； （4）警觉过高； （5）过分的惊吓反应。 5. 病期（B、C及D的症状）超过1月。 6. 此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。 7. 分类： 急性PTSD：病期在3月之内。 慢性PTSD：病期在3月以上。 延迟性PTSD：如症状在创伤事件后至少6月才发生。 国际诊断标准 国际诊断标准（ICD-10-E） 在2007年的《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版修订本》（ICD-10-E）中，创伤后应激障碍的诊断标准如下： 创伤后应激障碍，是对异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境的延迟的和/或延长的反应，这类事件几乎能使每个人产生弥漫的痛苦（如天灾人祸，战争，严重事故，目睹他人惨死，身受酷刑，成为恐怖活动、强奸、或其它犯罪活动的受害者）。人格特质（如强迫、衰弱）或既往有神经症性疾病的历史等易感因素可降低出现这类综合征的阈值或使其病情更重，但用这些易感因素解释症状的发生既非必要也不充分。 典型的症状包括：在“麻木”感和情绪迟钝的持续背景下，不断地在闯入的回忆（“闪回”）或梦中反复再现创伤，与他人疏远，对周围环境漠无反应，快感缺乏，回避易使人联想到创伤的活动和情境。一般而言，有可能使患者想到原来创伤的线索都是害怕和回避的对象。偶尔可见戏剧性的急性暴发恐惧、惊恐或攻击，这些由一些突然唤起对创伤或原来反应的回忆和/或重演的刺激起扳机作用而促发的。 通常存在植物神经过度兴奋状态，表现为过度警觉、惊跳反应增强、失眠。焦虑和抑郁常与上述症状和体征并存。自杀观念也非罕见。另一个使情况复杂化的因素是过度饮酒和服用药物。 创伤后，发病的潜伏期从几周到数月不等（但很少超过6个月）。病程有波动，大多数病人可望恢复。少数病例表现为多年不愈的慢性病程，或转变为持久的人格改变。 本障碍的诊断不宜过宽。必须有证据表明它发生在极其严重的创伤性事件后的6个月内。但是，如果临床表现典型，又无其它适宜诊断（如焦虑或强迫障碍，或抑郁）可供选择，即使事件与起病的间隔超过6个月，给予“可能”诊断也是可行的。除了有创伤的依据外，还必须有在白天的想象里或睡梦中存在反复的、闯入性的回忆或重演。常有明显的情感疏远、麻木感，以及回避可能唤起创伤回忆的刺激。但这些都非诊断所必需。植物神经紊乱、心境障碍、行为异常均有助于诊断，但亦非要素。 中国诊断标准 中国诊断标准(CCMD-3) 中国诊断标准是由中华精神科学会于2000年颁布的《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(CCMD-3)。在创伤后应激障碍的诊断标准中，2008年7月由卫生部修改了病程。其诊断标准如下： 1、主要表现 创伤后应激障碍是由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。主要表现为： （1）反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想； （2）持续的警觉性增高； （3）持续的回避； （4）对创伤性经历的选择性遗忘； （5）对未来失去信心。少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。 2、症状标准 （1）遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）； （2）反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：① 不由自主地回想受打击的经历；② 反复出现有创伤性内容的恶梦；③ 反复发生错觉、幻觉；④ 反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等； （3）持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕； （4）对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往、对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。 3、严重标准：社会功能受损。 4、病程标准 精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已1个月（2008年6月修订此条）。 5、排除标准 排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。 上述三个诊断标准，是基本接轨的。 必须注意，创伤后应激障碍诊断不宜过宽。必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断（如焦虑症、强迫症，或抑郁症等）可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断。