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彭荣梅副主任医师 北医三院 眼科 角膜在眼球最前端，它是透明的，因为透见后面虹膜的颜色，所以肉眼看上去是棕黑色的。（图为正常角膜）如果角膜出现病变，就会不再透明，呈现出灰白色或白色，会影响视力（图为异常角膜，下方角膜混浊，有血管长入）（图为异常角膜，中央区角膜混浊，为角膜感染导致）如果药物治疗无效，需要进行角膜移植手术，就是用捐献的角膜替换病变的角膜。过去只能做全层的角膜移植，也就是无论病变位于哪层、无论病变深浅，都是替换全层，而现在可以根据病变在角膜的深度，替换不同的角膜成份，也称为成份移植。也就是说，如果病变在浅层，里面是好的，那就只需要换前面，角膜板层角膜移植。（图为圆锥角膜患者，角膜变薄，向前凸出）（图为圆锥角膜的患者板层角膜移植术后）如果病变在里面那层，那就只需要换里面的，叫做内皮移植。（图为内皮移植前）（图为内皮移植后）如果病变破坏了全层角膜，那就需要进行全层的置换，叫做穿透性角膜移植。（图为穿透性角膜移植术后的患者，移植角膜和自身角膜间形成白色瘢痕组织）如果病变把角膜结膜交界（叫角膜缘，此处有干细胞）的地方破坏了，叫做角膜缘干细胞缺损，则需要更换这部分即可，叫做角膜缘干细胞移植。（图为角膜缘干细胞缺损，角膜上大量结膜血管爬过来，角膜中央混浊）,（图为板层角膜移植联合角膜缘干细胞移植，角膜透明度恢复）2020年01月17日
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于涛副主任医师 山东省千佛山医院 眼科 什么是角膜移植？人眼的构造好比一部光学照相机，视网膜、视神经与大脑视觉中枢的功能就像胶卷，虹膜像是光圈，角膜就像是相机的镜头。角膜如果变得混浊，就好比照相机的镜头磨损了，会影响到相机成像的质量；所谓角膜移植就是将患病的眼角膜组织切除，换上清澈透明、具有正常功能的眼角膜的手术。 哪些疾病需要角膜移植术？各种角膜疾病如角膜白斑，圆锥角膜，角膜营养不良等导致角膜混浊，严重影响视力时，可行以提高视力为目的的光学性角膜移植；而当患有严重的角膜溃疡，当药物保守治疗无效，角膜有穿孔危险或已经穿孔时，需要行治疗性角膜移植，以期能够挽救患眼。 角膜移植有哪几种?根据替换角膜的成分不同，可分为1）穿透性角膜移植：全层透明角膜代替全层混浊角膜的方法；2）板层角膜移植：手术时切除角膜前面的病变组织，留下底层组织作为移植床；3）角膜内皮移植：手术时切除角膜后面的内皮和后弹力层及部分基质，植入健康的角膜内皮组织。另外，角膜移植术同时可联合白内障手术，青光眼手术，甚至玻璃体视网膜手术等。 角膜移植排斥率高吗？总体而言，角膜移植手术为目前同种器官移植中成功率最高的一种。但是，角膜移植术排斥率根据角膜病的种类，眼表情况，患者全身状况以及手术方式的不同差异较大。比如，在单纯的圆锥角膜病人在板层角膜移植术后，绝大部分植片可长期透明在位而不发生排斥。而在角膜植床严重新生血管化，局部严重炎症以及多次角膜移植等情况下，角膜移植术后植片的排斥率相对较高。 角膜移植术后有那些注意事项？角膜移植手术本身仅仅是角膜移植的一部分，术后的处理和自我保健是角膜移植不可忽略的重要内容。术后要遵医嘱用药，定期复查。注意排斥反应的发生；排斥反应常发生于术后1-2个月，但有些病人术后几年也有发生排斥反应的；因此，如果病人感觉眼红、痛，突然视力下降，角膜移植片混浊，要立即到医院就诊。在日常生活中，要少吃辛辣、油腻食物，适当活动，注意休息，避免碰伤术眼。2019年05月09日3595
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邵春益副主任医师 上海第九人民医院 眼科 什么是角膜？人们常说的黑眼珠，其实其最外层是透明的角膜，显色的是里面棕色的虹膜，和黑色的瞳孔。角膜是眼睛的窗户，当角膜发生水肿或混浊时，就会影响视力和外观。角膜虽然很薄，中央厚度只有500μm，但却结构精细，可分为5层，由外至内，分别为角膜上皮层（1），角膜前弹力层（2），角膜基质层（3），角膜后弹力层（4），角膜内皮层（5）。什么是角膜移植？用供体的正常角膜移植代替病变的角膜，就是角膜移植，通俗地说就是换角膜。而我们常说的角膜移植指穿透性角膜移植，即全角膜移植。角膜移植是重要的复明手术，也是实体器官移植中成功率最高的移植手术。什么情况下需要角膜移植？当角膜发生病变，影响视力时需要行角膜移植。有些情况下，考虑角膜白斑影响外观，也可以行角膜移植。角膜移植全麻还是局麻？角膜移植可以行眼球后麻醉加表面麻醉，但全麻做更安全，更舒适。角膜移植后怎么随访？角膜移植出院后复查时间为每周1次，1个月后每月1次，3个月后每3个月1次（有条件者，最好仍每月1次复查），直至拆除缝线，拆线后半年或1年复查1次。角膜移植后何时拆线？一般术后1年间断拆线，1年半完全拆除缝线。若期间有缝线松动，需要及时拆除，防止松动的缝线处积聚粘液引起感染。若缝线处产生新生血管，也需要提前拆除。本文系邵春益医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月19日4933
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冯云主任医师 北医三院 眼科 相比穿透性角膜移植，角膜内皮移植保证了角膜原有的弧度，手术创伤小、术后恢复也快，同时手术风险和术后排斥反应的发生率也大大降低。优势如此多的移植方式，到底哪些患者才是受益者呢？角膜内皮移植，顾名思义只有单纯内皮细胞有问题的患者才能选择。常见的疾病有先天性内皮营养不良、病毒感染（只感染内皮细胞）等。而目前我国做内皮移植的患者中，更多的是眼内手术后造成内皮细胞数量下降的患者，比如白内障、青光眼术后，这样的患者原本内皮细胞数量就不多，甚至在术前就处于失代偿（什么是失代偿）的边缘状态，经过手术、炎症及术后高眼压的刺激，很容易出现内皮细胞失代偿，导致角膜水肿等病变。值得注意的是，一些角膜水肿的患者。一些医生不知道还有角膜内皮移植手术，患者又恐惧穿透性角膜移植，就私自在外面买一些高渗透压的眼药水。这种眼药水可以让眼外液体的浓度比角膜高，把角膜内多余的水分吸出来。这种做法虽然能让角膜维持一段时间的透明，但角膜长期处于异常的状态，会刺激基质层逐渐纤维化，导致角膜不再透明。错失内皮移植手术时机，此时再做内皮移植也失去了意义，因为前面几层已经不透明了，就算更换了内皮层，术后还是看不清楚，往往需要进行穿透性角膜移植。所以，一般角膜内皮病变的患者，如果角膜前面的上皮层、基质层等还处于透明的状态，就应尽早做角膜内皮移植，以免错失良机。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载2015年06月19日4456
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冯云主任医师 北医三院 眼科 角膜内皮层的细胞是不可再生的，由于眼外伤或眼内手术等原因，造成内皮细胞数量减少到一定程度，就不能把基质的水分子全部排出去，这时，角膜就会出现基质水肿、上皮大泡等症状。以往唯一能解决这个问题的只有穿透性角膜移植手术，近年来随着技术的不断改进，角膜内皮细胞的损伤，做角膜内皮移植手术就可以治疗了。与穿透性角膜移植术相比，内皮移植有哪些优势呢？我们来比较一下。切口小而密闭、安全性高：穿透性角膜移植术大部分需要全麻，因为要将角膜整个切下来，360度的环形切口，会把眼组织暴露在空气中。如果病人手术时紧张，导致血压升高或腹压升高等，眼球血管因压力增加而大出血，会让所有的眼球组织从开口处涌出来，出现严重的并发症——爆发性出血。虽然全麻会降低这种风险，但术中病人紧张和人为的晃动，加上患者本身血管不好等因素，仍有发生上述并发症的可能。而角膜内皮移植术仅有3.25毫米的隧道切口 ，与白内障手术相似，整个手术过程在眼球内部的封闭环境里进行，不需暴露眼内组织。角膜内皮移植可以在局麻下进行，患者术中如有不适可以示意医生采取措施，安全性更高。不需要缝线、不易导致散光：穿透性角膜移植手术后，需要在角膜周围缝一圈，一般缝16针左右。正常角膜是有一定的弧度（即曲率）的，手术在角膜上缝针后，由于伤口的愈合速度不同，无论医生缝合得多么精细完美，都会出现角膜曲率的改变，造成一定程度的散光。而角膜内皮移植术后不需要缝线，通过小切口将移植片放进眼内、展开并贴合在基质层上。手术仅仅更换后面的内皮层和后弹力层，角膜的前表面仍可以保证生理上的曲率，完全不影响屈光状态。排斥反应低、并发症少：即便角膜是所有器官移植中排斥反应率最低的，但仍然存在排斥的可能。相比之下，角膜内皮移植术大大降低了排斥反应的几率，因为对于机体来说，外来的物质越少、手术创伤越小，排斥反应出现的几率就越小，术后反应轻，患者恢复得就越快，并发症也越少。充分利用供体：角膜内皮移植只移植了内皮层和后弹力层，这样，就可以将前面的几层角膜移植给另一个有需要的患者，扩大了供体的用途。对我国供体紧缺的现状也是有帮助的。所以，角膜内皮移植手术因损伤小、视力恢复快、排斥反应少，现已逐渐取代穿透性角膜移植术，成为了治疗角膜内皮病变的首选方法。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载2015年06月19日7587
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冯云主任医师 北医三院 眼科 角膜内皮移植手术并不复杂，跟白内障手术很相似，无论是切口位置、手术时间还是手术过程。切口一般在眼皮遮挡的地方，术后正常睁眼是看不到伤口的。手术一般是在局麻（眼周打麻药）下进行，在黑眼球外2毫米处，切开白色巩膜厚度的1/3~1/2，把隧道刀伸进透明的角膜，将内皮层、后弹力层和部分基质剥下来，整个切口就像一个地下的隧道一样。将供体的移植片从切口植入，在眼内展开并铺在基质层上。一般还需要在眼内打进一定量的气体，通过气体产生的压力，将移植片牢牢地顶在基质层上面，保证二者贴合得更紧密。手术时间很短，一般只需要20~30分钟左右。由于手术采用的是隧道切口，并且切口长度仅有3.25毫米，一般不需要缝合。有一些特殊情况需要缝合，比如患者角膜边缘或巩膜有瘢痕，会影响隧道口的愈合。如果不缝合，打进眼内用来支撑的气体可能会外漏。这种情况只缝合一针就能够保证手术的成功，当然，这一针的缝线也是可以不拆的。目前，北京大学第三医院在角膜内皮移植方面的经验比较丰富，术后观察一天，如果移植片贴合得很好，患者第二天或第三天就可以出院了。当然，如果有特殊病情或赶上周末需要延迟。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载2015年06月19日9862
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冯云主任医师 北医三院 眼科 眼角膜可分为五层，内皮层是最内侧的一层，也是五层中最容易“生病”的一层。可能很多人会想，为什么不是角膜的最外层容易生病，而是最内层容易生病？内皮层生病了会怎么样？医生所说的角膜内皮移植，是只移植内皮这一层吗？我们先来了解一下，为什么内皮层容易发生病变，而内皮层失代偿又是什么意思呢？内皮层由一层内皮细胞构成，内皮细胞不能再生，随着年龄增长细胞数量会逐渐减少。并且，外伤、病毒感染甚至眼科手术都会造成内皮细胞的减少。在减少的初期，人体会把邻近的细胞增大，用降低密度的方式将空隙填满（代偿）。如图所示，内皮细胞具有角膜-房水屏障功能，就像一个水泵一样，不断地将基质层中的水分子抽走，使基质处在脱水状态而保持透明。因此它的功能是否正常，关系到整个角膜能否透明。当内皮细胞数量由于疾病原因减少到一定程度时，就不足以将多余的水泵出，即内皮细胞失去代偿的能力。此时，角膜会出现水肿，严重的角膜表面还会鼓出大泡。一旦角膜上的大泡被磨破，患者就会有眼睛疼、磨得慌、畏光流泪等症状，需要进行角膜移植。如果内皮细胞失代偿，是单独移植内皮层吗？所谓的角膜内皮移植并不是单纯地移植内皮层，内皮层是由一个个内皮细胞构成的，它们要附着在后弹力层上面；而后弹力层非常薄，很难与基质层分离，所以一些移植片还会带有一些基质。根据移植片是否带有基质层、以及带有的基质层厚度的不同，内皮移植手术方式也不同。一种方式是使用微小角膜内皮刀将供体的内皮层和后弹力层，再加上一定厚度的基质层剥离下来，一起移植到患者的眼内（称为DSAEK，即自动角膜刀取材内皮移植术），这种方式的移植片厚度在150~300微米。国外常见的做法是单纯移植内皮层和后弹力层（称为DMEK，即角膜后弹力层移植），移植片相对来说更薄，但后弹力层太薄容易发生卷曲，取材时会造成一定的失败率，在我国材料奇缺的情况下不是好的选择，另外由于植片蜷曲，在术中展开平复过程中角膜内皮细胞损失也比较多。北京大学第三医院目前开展的是带有超薄基质的方式——Ultra DSEK（即超薄角膜内皮移植术），植片厚度为50~70微米，比传统DSAEK手术的移植片更薄，同时又避免了单纯移植内皮层和后弹力层导致的卷曲问题，手术的成功率较高。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载2015年06月19日12993
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冯云主任医师 北医三院 眼科 角膜移植这个词相信大家都听过，总是能够在新闻里听到谁捐献了角膜，成功地让一个角膜病变的患者重见光明的消息。但是，角膜到底长在眼睛的哪个位置，你真的了解吗？角膜移植又是怎么一回事呢？下面就给你讲讲角膜和角膜移植的那些事。薄薄的角膜竟然有5层人的眼球构造十分精细，主要由眼球壁和内容物构成。如图所示，在眼球的外周有3层膜，由内向外分别为视网膜、血管色素膜和纤维膜。其中，角膜和巩膜构成了外层的纤维膜：角膜是一层透明的膜，位于黑眼球的表面；巩膜呈瓷白色，即我们所说的白眼球。如果把眼睛比作相机，角膜就是镜头。看上去轻薄透明的角膜，实际上却能够分成5层，由外向内依次为：上皮细胞层、前弹力层(又称Bowman膜)、基质层、后弹力层(又称Descemet膜)、内皮细胞层。那么，常说的角膜移植是把这五层全部换掉吗？如何移植，要看病变部位目前，角膜移植方式主要有穿透性角膜移植（全板层移植）、板层角膜移植和角膜内皮移植。具体采用哪种移植方式，要看病变侵害到角膜的哪一层。如果病变是从角膜前面进军，那么上皮层最先被攻击，如果上皮层和前弹力层、甚至基质层全都沦陷，就要3层都更换，这种移植方式就叫做板层移植。如果病变从前到后将角膜各层全部攻破，就要5层全部更换，就叫做穿透性角膜移植。但是，病变往往很狡猾，多数是从后往前包抄，最里面的内皮层最先受害。以前，对于内皮层受损的患者，即便前面的几层没有病变，也要将角膜全层移植，才能达到更换内皮的效果。近年来逐渐发展出了一种创伤更小的角膜移植方式——角膜内皮移植。对于单纯内皮受损的患者，就不需将角膜整个掀开移植，只需在角膜边缘开一个小口，移植内皮层及后弹力层（内皮细胞附着在上面）即可，对患者来说，是一种“微创”的角膜移植方式。小知识：上皮层由5~7层的细胞组成，细胞相互连接构成致密坚固的屏障，可阻止大部分微生物的侵入，阻止泪液等液体和电解质进入基质层，使角膜处于相对脱水的状态。前弹力层由胶原纤维组成，不能与基质层分离，层上有小孔，角膜神经由此到达上皮；该层不能再生，损坏后会成为不透明的疤痕组织。基质层占整个角膜厚度的90%，由胶原纤维构成200~250个板层，板层相互重叠在一起。板层与角膜表面平行，板层与板层之间也平行，保证了角膜的透明性；并且，层状结构使角膜容易被剥离。后弹力层是角膜内皮细胞的基底膜，很容易与相邻的基质层及内皮细胞分离，后弹力层坚固，对化学物质和病理损害的抵抗力强。内皮层是一层内皮细胞，内皮细胞起到一个水泵的作用，使角膜内的水分达到一个平衡状态，保持角膜水润和透明，这层细胞一旦受损不能再生。内皮细胞的密度随年龄增大而减低，也会因损伤、炎症、眼部手术而引起细胞丢失。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载2015年06月19日7069
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