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彭友副主任医师 杭州市第一人民医院 甲状腺外科 最近好多人问吃优甲乐会导致肥胖吗？我们常用的优甲乐、雷替斯、甲状腺片等药物属于人工合成的甲状腺素。一般甲状腺素本身是不会引起肥胖的。甲状腺素的作用主要有四大方面：第一，促进新陈代谢，提高组织的耗氧量，增加热量的产生；第二，促进机体的发育；第三，提高中枢神经系统的兴奋性；第四，增加心肌收缩力，增加心脏的输出量。所以它的作用上看，它没有引起肥胖的作用。但是在服用优甲乐期间，如果你的药量不足或者优甲乐不能很好的代谢转化生成游离T3，那么身体处于甲状腺功能减退的状态的话，基础代谢率降低，血脂代谢减缓，你的体重可能会增加，会感到乏力、精神疲软、睡眠差、脱发、月经紊乱等情况。临床中确实见到60%以上的甲状腺术后患者体重有所增加（2kg-15kg不等），其中多数人可能是甲状腺素有效吸收剂量不足，可能是服药不规律、药量不足、或者自身脱碘酶缺乏T4不能很好的向T3转化等多种原因导致的。因此，我们建议甲状腺术后规律服药，定期复查，和您的甲状腺专科医生沟通服用药物的选择情况，根据甲状腺功能指标和身体状况及时调整用药方案。2022年04月18日996
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任配友主治医师 临沂市人民医院 甲状腺外科 本文转载自“甲状腺Doctor ”微信公众号编者按：分化型甲状腺癌规范化的手术、131碘和TSH抑制治疗是三部曲。这三部曲当中，每一部都有其不同的重要意义，正所谓海陆空立体协同作战。三者之间各自的质量保障和相互协同，互相补台以取得患者的最佳获利是共同的目标。有关甲状腺手术残留多寡，外科医生和核医学医生会有不同的考虑。单纯从核医学医生角度当然是残留越少越好，但外科医生可能会有手术相关的诸多考虑。做为核医学医生应主动适应临床医生的手术残留，让碘131治疗这一环节满足临床与患者的最大利益。我们收到两份有关科普文章一起发表，希望能得到有关医生的思考和讨论。我们都知道，分化型甲状腺癌规范化治疗是甲状腺手术、131碘治疗和促甲状腺激素抑制治疗。外科手术切除甲状腺的范围对后续131碘治疗的疗效有着决定性的影响，我们习惯性的认为甲状腺切除得越干净对131碘治疗越有利，但真相果真如此吗？一、全甲状腺切除术不是真正意义上的“全切”“为什么我的甲状腺全部切除了还有残留？”这是核医学科医生经常会被患者或家属问到的一个问题，究其缘由，是因为绝大多数患者在术后131碘治疗后行全身显像时发现位于甲状腺切除的部位仍有不同程度的131碘摄取（小黑点即为残留的甲状腺组织，如下图），而这些残留的甲状腺组织在其他影像学检查上（如超声、CT等）是无法肉眼识别的。要回答这个问题，我们不得不从源头说起。目前，关于甲状腺的手术切除方式有多种，如部分切除、大部分切除、次全切除、近全切除等，但对于甲状腺癌手术方式只有两种：单侧甲状腺腺叶及峡部切除、全甲状腺切除。对于前者手术方式一般适用于肿瘤复发低危人群，术后以随访复查为主，而131碘治疗也因甲状腺残留过多被列为相对禁忌证，对于复发和转移的中高危人群，往往推荐选择后者。所谓全甲状腺切除即外科医生手术时切除所有肉眼可见的甲状腺组织，但我们要知道，甲状腺有两层被膜，内层是甲状腺固有被膜，外层是甲状腺外科被膜，两层之间有甲状腺的血管、淋巴管、神经和甲状旁腺，为了保护好这些重要组织、尽可能减少术后的并发症，外科医生手术时会或多或少保留少量的被膜组织，这就是术后甲状腺残留的根源，也是我们常在131碘全身显像时看到的“小黑点”的原因，所以全甲状腺切除术做到了解剖学上的全切，而术后131碘治疗达到了功能学上的全切，也是真正意义上的“全切”。二、残留一点正常甲状腺组织更好“以患者为中心”的治疗理念是永恒不变的主题，其核心在于学会取舍与利弊权衡，患了甲状腺癌最好先采用手术的方式切除它，但留一点正常的甲状腺组织也挺好的。其原因有二：一是减少外科手术的并发症：我们在前面提起过甲状腺两层被膜间有重要的神经和甲状旁腺组织，它们主要作用之一是控制着人的发音和调节人体的钙磷水平，所以在手术时有时不得不保留神经和甲状旁腺周围的少许甲状腺组织，从而避免因损伤而导致声音嘶哑低沉、饮水呛咳、手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦等并发症的发生，这便是取舍与利弊最好的诠释。二是更有利于后续131碘治疗：一个容易被我们所忽视的常识就是131碘进入残留的甲状腺后会发挥一种叫“交叉火力”效应。简言之就是131碘进入甲状腺组织后，中心部位接受到周边腺体发出的用于治疗的射线照射，导致残留甲状腺组织吸收到的射线能量不均匀，从而使腺体中心部位所吸收的能量大于腺体外周。若残留一定的甲状腺组织，更有利于131碘发挥其“交叉火力”效应，达到彻底清除残留甲状腺的功效，反之，清除的效果就未必尽如人意，比如有一个同心圆靶，若我们从远处四周射击容易射中，而当同心圆变成一个点时，我们射中的几率就会大大下降，这就是为什么说留一点甲状腺组织更利于后续131碘治疗的原因所在。综上所述，甲状腺癌131碘治疗前不必过多纠结于甲状腺是否切除干净，通过多学科团队协作，在保证肿瘤切除完全的情况下，残留一点正常的甲状腺组织，避免术后的并发症，同时让131碘发挥最大的治疗效果，从而达到根除肿瘤的目的，这才是医者心术的最佳体现。来自：核众；作者：龙斌（浙江省肿瘤医院核医学科、新疆阿克苏地区第一人民医院 影像中心副主任兼核医学科主任）；李晶 、谢德英 （新疆阿克苏地区第一人民医院核医学科）。2022年04月01日795
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向大鹏副主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 甲状腺切除后免疫功能会受到影响么？这个问题笔者在门诊碰到的相当普遍。绝大多数的时候笔者的回复都是没有关系，没什么联系。从生理角度来讲，甲状腺功能与机体的免疫调节的确是没有直接的联系的。但是甲状腺癌术后病人为何会反复关注这个问题呢？一定是有部分病人切实感受到了身体状况的改变。比如，笔者回忆到有少数病友主诉甲状腺切除后较之前更容易出现感冒或咽喉肿痛之类的上呼吸道感染症状。的确，上呼吸道感染的频率是和人的免疫情况直接相关的，是人体免疫状况变化的直观体现。所以，这部分甲状腺病友术后确实出现了免疫功能的变化。如果饮食、生活方式较之术前没有显著改变，人们会很自然的将甲状腺切除与免疫力低下关联起来。那么甲状腺手术到底会不会影响到免疫力呢？还真有可能。笔者受到的启发来自于最近science杂志的一篇减少热量摄取可以促进免疫能力提升的研究报道。该研究历时2年。2组对照人群，一组按照常规的方式进食。另一组则要求在原有正常进食的基础上将热量摄入减少25%。结果发现，减少热量摄入组的人群胸腺的功能有明显的恢复。胸腺是人体最重要的免疫气管，我们免疫系统中的T细胞都是来自于胸腺组织。但是随着年龄的增长，胸腺组织会逐步的退化、失去功能，表现为脂肪化。胸腺的情况对甲状腺外科医生来说再熟悉不过了。为什么呢？胸腺长在胸骨后方附近。在行甲状腺癌根治术的淋巴结清扫时，胸骨上方的气管前淋巴结是常规手术区域，部分病人还需要一并清扫胸骨后方的淋巴结，所以胸腺会常规暴露。笔者见到的成人胸腺绝大多数都是呈退化的、脂肪化的状态。然而science这篇重磅研究告诉我们，尽管呈退化的脂肪状态，不代表这些胸腺彻底失去了功能。减少热量的摄入后，退化的胸腺可以重新返老还童，再次生成并释放免疫细胞，增强免疫力！接着我们前面的提问，甲状腺切除会影响免疫功能么？笔者认为有可能，而且很可能与胸腺组织相关。甲状腺癌手术在清扫中央区淋巴结时往往涉及到胸腺的处理。在部分淋巴结较多，或者胸腺退化、脂肪化较为显著的病人中，退化的胸腺组织有可能在淋巴清扫中一并被切除。而这有可能就是甲状腺癌病人术后免疫功能减低的原因。那甲状腺癌手术可以避免胸腺的切除么？答案是可以的。退化的胸腺组织虽然往往表现为脂肪的状态，且和周围的淋巴结组织关系紧密、不易分开，但是它们之间还是有明确的解剖界限的。只要手术医生精细的操作，并有保护胸腺组织的意识，是可以做到即彻底清扫淋巴结又完好保留胸腺组织的。但是在有些淋巴结肿大较为显著的情况下，尤其淋巴结分布于胸骨后的，为了清扫彻底胸腺组织有可能会被部分切除。此外，这个研究再次从分子机制的角度证实了控制热量摄入、或者禁食对健康的巨大益处。笔者也经常在本平台呼吁健康合理的饮食方式，比如减少高升糖指数饮食的摄入，少进食油炸食品等。其实这些建议都和控制热量摄入有着千丝万缕的联系。看来中国传统饮食养生理念中的“吃饭七分饱”绝对是有道理的。2022年02月22日1561
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王子璋副主任医师 陕西省肿瘤医院 头颈肿瘤外科 喉返神经解剖保护是甲状腺手术中非常重要的一个问题，甲状腺形如“蝴蝶”一样位于颈部甲状软骨的下方，它的后方是气管，气管的后方是食管，喉返神经就在两侧气管食管沟中走形。 喉返神经是喉部的主要运动神经，支配除环甲肌以外的喉内肌肉，最主要的功能就是支配声带的运动（打开、闭合、调节声带的张力），喉返神经有左、右之分，左边支配左侧声带，右边支配右边声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹：声嘶嘶哑、发音费力，而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。 有经验的头颈外科医生在切除甲状腺之前，会解剖显露并保护好喉返神经，再将腺体及肿瘤切除。但是有时寻找发现它还是有一定的难度的。随着现代科技的发展，越来越多的先进设备应用于临床当中。在甲状腺手术中，我们可以用到一个仪器——神经监护仪。 神经监护仪是在术中声带部位的导管上安装监测电极，对可疑的组织及出现神经的怀疑区域进行微电流刺激，当刺激靠近喉返神经时，机器发出“嘟嘟嘟”的报警声，医生根据提示，探查出神经的位置及走形方向，并可判断神经功能是否完整。 它有几个方面的用处： 第一：快速准确的探测喉返神经的具体位置。虽然甲状腺手术的解剖区域不大，喉返神经一般也有固定的解剖走形，但是十条神经中总会有那么一两个深藏在周围的脂肪、纤维结缔组织中，跟你玩“躲猫猫”，神经监测仪可以加快神经的定位，提高识别率，减少手术难度和手术时间。 第二：证实喉返神经。其实在手术中，神经、血管、淋巴管，不是一眼看穿的，这不但要将局部解剖结构牢记于心，还需要一定经验的积累，有时候神经跟周围的血管或者纤维组织很相像，在发现它之后，应用神经探头对它进一步进行验证，确认无误后，就可以切断/切除周围无用的其他组织，进行下一步的解剖操作。 第三：解剖骚扰后再次确认它的连续性和活力。外科医生在发现并确认神经后，需要对它进一步进行解剖，解剖的过程中可能骚扰它（钳夹、牵拉、热传导等）导致损伤，神经是人体最脆弱的组织，修复能力很弱，因此遭受轻微的损伤都可能导致它的活力丧失无法传导电冲动，而肉眼下神经的完整性可能良好。所以一般在切除肿瘤后，我们还可以用神经监测仪再次确认神经是否还有传导能力。 第四：二次手术中的应用。这一点能明显显现出这一仪器的优势。部分患者在初诊时因为未能到正规的医疗机构进行手术，导致肿瘤残余，或者是部分患者肿瘤复发，再次手术时局部解剖变化、术区粘连、结构不清，寻找神经会变得异常困难。这时应用神经监护仪探测到神经的大概位置后，再进行解剖，避免无目的的乱找，并减少盲目解剖带来的神经损伤。 第五：高端的设备可以给患者和家属带来心理上的安全感。 其实，喉返神经的解剖保护是一个有经验的头颈外科医生的基本功，但是有了这样的利器应用于临床，更可以起到事半功倍的作用。弊端是几千元的使用费用（自费）并非所有人都能接受。所以患者可以根据自己的经济情况跟主管医生沟通后酌情使用。当然，对于肿瘤较大、二次手术、对音质音调有特殊需求的患者，还是强烈推荐使用的。2022年01月13日3082
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王子璋副主任医师 陕西省肿瘤医院 头颈肿瘤外科 据国内外文献统计，甲状腺全切术后患者会出现不同程度的甲状旁腺功能低下，相应的发生低钙血症，其中暂时性的低钙血症约占1.2-40%不等，而永久性低钙血症的概率可以高达3%。低钙血症的一般症状包括：手足、口唇麻木、抽搐，肌肉痉挛，重症着可能出现喉痉挛，惊厥，激动、情绪不稳、幻觉等精神症状。对于这一部分患者，在临床中我们总结了一些治疗方案。1、首选需要心里疏导。绝大多数患者的甲状旁腺功能是可以恢复的，低钙血症的症状也会逐渐缓解。有的人症状时间短，可能1周，有的人稍长，可能2-4周。提前告知患者疾病的病程，可以缓解患者紧张焦虑、悲伤恐惧的情绪，促进快速康复。2、大部分甲状腺术后的低钙血症是暂时性的，术后静脉补钙（葡萄糖酸钙），或口服钙剂及维生素D，治疗一段时间即可缓解。永久性（长年累月）的低钙血症国外部分文献统计可达到3%（在本中心不到3‰），这部分患者需要长期服用大量钙剂才能保持无麻木或者抽搐的症状。在术后的头几天里，机体对突发低钙血症的感受较为敏感，症状可能会比较重，这时需要的钙剂量会比较大，随着旁腺功能的逐渐恢复，补钙量也可以酌情减少。具体监测方法除了抽血检查甲状旁腺素和血钙水平外，还取决于患者的主观症状，在症状逐渐变轻松后，可以慢慢减少钙的服用剂量。口服钙剂首选碳酸钙，其次可以是柠檬酸钙，一天的补钙量可以达到9克。而维生素D（骨化三醇）的补充量可以在0.25ug-2ug之间，一般起始从0.25ug开始，逐渐增量，但不可多服。3、饮食管理方面，甲状腺全切术后的病人应该进食一些含钙高的食物，但一般来讲含钙高的食物含磷也高，所以理想的食物应该是高钙低磷，含钙高的食物包括：牛奶、奶酪、各类奶制品、豆类、豆制品、绿色蔬菜。而含磷比较高的食物有蛋黄、动物内脏、动物骨髓、坚果，这些食物应避免多食用。4、多晒太阳，晒太阳能够帮助人体获得充分的维生素D，有助于人体摄取和吸收钙，成年人每天30分钟到1个小时为宜。总结一下，甲状腺全切术后，相当一部分病人会出现甲状旁腺功能低下而导致的低钙血症，但绝大多数患者经过治疗可以完全缓解，缓解时间的长短因人而异，最终并不影响生活质量。2021年08月25日3046
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李德志主任医师 医科院肿瘤医院 头颈外科 大家好，我是促镜外科医生李德志，甲状腺全切以后呢，只要按照医嘱服药，定期复查，一般呢，对身体影响不是太大，对工作生活以及家庭也没什么大的影响。甲状腺呢，对人体的意义呢，其实主要在于它分泌甲状腺素啊，在它被全清以后呢，啊，如果说我们能通过一个口服补充适量的甲状腺素，把它恢复到基本上正常水平的话，一般不会有什么健康的问题，当然了，这个代价还是有的啊，就是要终身服药，甲状腺全期的病人呢，咱们是需要定期复查甲功的啊，根据这个复查的结果来调整这个药量，如果是甲状腺癌舒服的患者呢，咱们还是需要定期复查一下彩超啊，CT啊等等的一些检查，看看有没有复发呀，转移这些情况。 有的病人呢，还是挺在意这个手术切口的，因为有些病人做完手术会有一些疤痕，尽管呢，我们手术医生选择切口的时候，一般是在颈部的皮肤的皱褶的部位啊，或者皮纹这个地方进行做切口，特别在意一个斑痕的，一些病人术后呢，可能还是需要做一些变化瘢痕的一些治疗。2021年08月05日1479
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董彦明副主任医师 空军军医大学唐都医院 普通外科 甲状腺切除后是不是免疫力下降，其实甲状腺切除以后会不会导致免疫力下降，我们觉得这个问题有可能是潜在是存在的，因为我们知道甲状腺呢，它是一种内部泌器官，就是它的主要功能是产生储存分泌甲状腺激素，但是呢，它受这个，呃，这个垂体这个分泌的促进甲状腺激素的这个调节，垂体呢又受下丘脑分泌的促甲状腺释放激素的调节，所以说这个我们叫甲状腺这个分泌这个轴，这个轴呢和性腺轴，还有这个糖皮的激素轴，这三个轴呢，是都是在一块的，所以说呢，甲状腺这个切除以后呢，它对这个轴，这个反复反复的影响，会不会影响到这个这个肠壁的激素轴和这个性腺轴呢，也许会有一定的影响，所以说我们为什么我们，呃，得甲状腺癌的女性，或者得乳腺癌的女性呢，同时过段时又发现了甲状腺癌，预发性的乳腺癌呢，我觉得有可能会。 会跟这一方面有关系，可能具体的现在机制还不明确，还是不确，不确定的到底会不会对我们免疫系统有影响，那有可能会对其他的这个内分泌会有影响，所以说呢，假如这个问题还需要进一步探讨，我们也可能需要做一些更多的这个临床研究和和进一步去明确。2021年06月29日1360
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董彦明副主任医师 空军军医大学唐都医院 普通外科 甲状腺切除一侧之后会对身体有什么影响？甲状腺的腺液切除了，原来来说对身体可能应该说是没有多大影响，但是呢，短期内有可能会出现甲管的异常，就会加减，所以呢，我们对腺液切除的这种良性病灶呢，我们可能短期内需要，那这个替代一部一部分治疗，那如果是恶性的这种甲状腺腺液的切除呢，我们可能需要做TS抑制治疗，那当然如果良性的，我们替代治疗一段时间，可以简慢慢减单停药，如果是恶性的话，我可能需要替代同时加TSNG的治疗，三年到五年，也可以慢慢慢的缓慢的减量停药，假如说没有存在其他部位的转移风险情况下，也可以做这种，呃，减量停药的这种处理，所以说呢，甲状腺腺液单侧腺液的切除对人类影响应该是比较小的，或者影响不够大的，所以呢，我们在临床过程中，能保存一侧液，尽量保存一侧液，使病人尽量术后少服药，尽量少。 保服这个做原生大片，这个量尽量能小一些，也是服的时间能短一些，所以说呢，腺叶切除呢，总体来说对人体影响应该是不会很大，特别是良性肿瘤，我们可能需要短期内替代治疗一部分时间，或一两个月半年那就可以了。2021年06月29日914
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