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王培松副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 手术本身带来的影响甲状腺癌手术可能带来一些风险和并发症,但通常发生概率并不高,并且往往是暂时性、可以恢复的,但有些比较严重,并可能对今后的生活带来明显的影响。神经损伤,造成嗓音改变,甚至影响呼吸功能。甲状腺周围分布着许多重要神经,特别是支配声带的喉返神经和喉上神经。在甲状腺癌根治术中,为了彻底清除病灶,有可能伤及它们。伤及一侧喉返神经,可能导致声音嘶哑;双侧神经严重损伤,有可能导致失音、进食呛咳、甚至呼吸困难。伤及喉上神经,则可能导致音调低沉、饮水呛咳等。术后如果出现这些症状,要及时就医,医生会判断这种情况是暂时性、还是终生性的,请严格遵照医嘱,争取恢复。喝水时应小心,尽量避免呛咳。低钙血症,可能需要服用钙片甲状旁腺位于甲状腺背面,一般上下各一,左右共有4枚。它们分泌甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH),可以升高血钙,以维持体内钙含量正常。甲状腺癌手术、特别是甲状腺全切术,可能损伤或切除甲状旁腺,引起血钙降低,出现手脚抽搐、口唇麻木等。有些是暂时性的,有些则终生不能恢复。如果出现上述症状,应在医生指导下补充钙剂和维生素D,以维持正常的血钙浓度,并在复查时检查血钙以及PTH,据此调整用药。服用钙片时,应注意尽量不要吃大量菠菜,以免影响钙元素吸收。此外还有碳酸饮料、动物肝脏等含磷量高的食物,也有可能会影响钙的吸收。不过您也不必过于担心,只要定时复查血钙,无太大异常即可,不必过于严格限制食物摄入。颈部瘢痕甲状腺癌的颈部切口可能留下一条瘢痕,影响您的美观。术后瘢痕的增生程度一般和个人体质有关,年轻人一般会比老年人要严重。如果您不希望影响美观,可咨询整形外科医生,获取更为专业的意见。目前,甲状腺手术可以采取腔镜辅助等方式来缩小切口,但是由于视野受限,切除范围可能不如传统开放手术更为彻底。为了能够取得更好的治疗效果,医生会通过影像学检查评估病变范围后,决定能否采取腔镜手术。失去了甲状腺,会有什么影响?甲状腺可以分泌甲状腺激素(T3、T4),调节人体的代谢。手术切除甲状腺,患者可能出现甲状腺功能减退的症状,如感到疲乏、记忆力下降、体重增加、怕冷、情绪低落等。因此,所有接受手术切除的甲状腺恶性肿瘤患者,术后都需要终生服用甲状腺激素药片(如“优甲乐”等)。这有两个目的,一是可以补充甲状腺激素,二是对于分化型甲状腺癌,还可以抑制促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH),降低复发和转移风险。具体服用剂量,专业医生会根据甲状腺功能检查结果做出决定,请遵医嘱服药,以期达到最好的效果。我还能回到生活和工作的正轨上吗?我需要注意什么?甲状腺癌术后,只要按时随访,听从医嘱服药,及时进行功能锻炼,您完全可以正常生活和工作。定时随访复查,医生可以及早发现复发征兆,并及时处理。您最需要注意的就是按时服药,不要随意停药或调整药量,并按医生要求定时复查。日常少吃海带、紫菜等含碘量高的食物。手术可能造成颈肩部不适感,功能锻炼有助于恢复。2020年02月18日 2768 0 2
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2020年01月19日 2525 0 4
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王宏林副主任医师 沈阳市第六人民医院 甲状腺微波消融中心 对于许多没有甲状腺的人,一定有这样一个疑问,那就是会不会影响寿命?事实上,它与寿命并没有直接的关系,仅仅需要终身服药达到后期正常生活的目的。那么,失去甲状腺,到底会有什么影响呢? 甲状腺可以分泌甲状腺激素(T3、T4),调节人体代谢。手术切除甲状腺,患者可能出现甲状腺功能减退的症状,如感到疲乏、记忆力下降、体重增加、怕冷、情绪低落等。会有甲状腺素的偏低,对人体的代谢功能有比较大的影响,会导致心动过缓,粘液性水肿等一系列症状的,因此,所有接受手术切除的甲状腺恶性肿瘤患者,术后都需要终生服用左甲状腺激素片。这有两个目的,一是可以补充甲状腺激素,二是对于分化型甲状腺癌,还可以抑制促甲状腺激素,降低复发和转移风险。目前已有更安全的方式来替代传统手术,像多模态超声引导下的消融术等。具体可根据个人情况不同来选择。2020年01月14日 3219 0 0
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王培松副主任医师 吉林大学第一医院 甲状腺外科 无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺手术,经葛明华、郑传铭团队创新和发展,经腋窝自然皱褶美容切口,利用颈部肌肉自然间隙建腔,颈前区无需分离皮瓣,术中无需充入CO2气体,无CO2相关并发症,且持续负压吸引能保持无烟雾的清晰术腔,术后颈前区功能得到完美保护(颈前区皮肤无麻木和异物感,吞咽时不会有气管皮肤联动),术后切口美容满意率具有明显优势,是一种可行、安全、美观的腔镜手术术式[1-7]。该手术被广大甲状腺外科医生和患者接受,目前正在国内逐步推广开展,如何顺利掌握该术式,如何规范化的进行手术步骤操作,是目前需要重视的问题。笔者结合自己团队开展600余例无充气腋窝入路完全腔镜甲状腺手术的体会和心得,介绍该术式的具体步骤,为了方便,把步骤归纳为七步,简称葛-郑氏七步法。1 第一步:体位与切口设计全麻后,患者垫肩仰卧位,头稍转向健侧,患侧上肢自然外展(60~90°),暴露腋窝并固定,常规消毒铺巾。选择患侧腋窝第1或第2自然皱褶线(根据个体不同,尽可能考虑美容效果),做长3.5~4.5 cm长切口,切口前端不超过腋前线,在该主切口下方,于腋前线与乳腺边缘交叉处0.5 cm切口,用于置入Trocar(图1)。2 第二步:手术空间体系的构建无充气完全腔镜甲状腺手术空间体系的构建,关键依靠手术空间构建的设备,无需充入CO2气体,避免了CO2可能导致的高碳酸血症、气栓等风险,重点强调利用颈部自然间隙建腔的理念,应用专用的空间构建体系维持良好的垂直空间和水平空间。为了解放助手,减少人力的耗费,同时维护稳定的空间,我们将建腔分为3个阶段:⑴ 从腋窝切口至锁骨上缘水平(时间5 min):此阶段由助手拉钩,用长电刀头由腋窝切口,沿胸大肌肌膜表面游离皮瓣,作一个近似四边形的皮下隧道,内下界至胸锁乳突肌胸骨头(或者显露锁骨的内侧头),外上界至胸锁乳突肌中下1/3交界处。第一个解剖标志为胸锁乳突肌胸骨头(图2A)。特别注意的是,在游离锁骨上皮瓣时,注意保护锁骨上神经,减少术后此区域皮肤麻木感的发生。⑵ 胸锁乳突肌胸骨头-锁骨头肌间区(时间5 min):此阶段运用特制的建腔设备将皮瓣悬吊,探查并识别胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的自然间隙,分离此间隙,上界至甲状软骨下缘水平,下界至胸锁乳突肌胸骨附着处,用超声刀凝闭间隙内的微小血管,注意保护胸锁乳突肌肌纤维完整。显露第二个解剖标志物:肩甲舌骨肌(图2B)。此阶段重点注意胸锁乳突肌外侧缘颈外静脉的走行,保护颈外静脉勿损伤。⑶ 胸骨甲状肌与甲状腺自然间隙(时间5~10 min):于颈鞘内侧(颈内静脉)与胸骨甲状肌外侧缘之间进行分离,游离颈前带状肌深面与甲状腺之间的自然间隙,分离范围:内侧至甲状腺峡部近健侧甲状腺(若要行全甲状腺切除,则分离至对侧颈鞘内侧),外界为颈动脉鞘,下界至胸骨上窝切迹,上界至甲状腺上极。置入悬吊拉钩完成建腔,保持持续高负压吸引,建立和维持稳定且清晰的手术空间,显露甲状腺(图2C)。此步骤重点保护颈内静脉勿损伤。3 第三步:喉上神经、上极血管处理向内下牵拉甲状腺上极,沿颈总动脉向上分离,随后将甲状腺上极向外下牵引,沿环甲间隙分离从而显露甲状腺上极血管。用神经探针探测喉上神经(图3),用刺激电流1.0~3.0 mA查找并确定喉上神经,若喉上神经为Type 2a、2b型,应仔细解剖甲状腺上极,也可在超声刀凝闭前采用规避法[8],用刺激电流3.0mA探测准备离断的位置是否有喉上神经刺激信号,如环甲肌收缩或肌电信号,确定无喉上神经信号后,用超声刀多点凝闭离断的方法离断甲状腺上动脉(若血管较粗可加钛夹或可吸收夹)。4 第四步:上、下位甲状旁腺的保留与处理离断甲状腺上极血管后将甲状腺上极向内下方牵拉,充分游离甲状腺上极腺体与环甲肌之间的间隙,在甲状腺上极背侧(喉返神经入喉口外上方)仔细辨认并原位保留上位甲状旁腺,注意紧贴腺体分离保护其血供(图4)。其后,将腔镜聚焦甲状腺下极周围,探查并识别下位甲状旁腺,在明确能保留其血供的前提下可以原位保留,否则行自体移植。由于考虑到需要行中央区淋巴结清扫,对于与胸腺相连的下位甲状腺旁腺一般可将其连同胸腺保留并置于术腔的顶部。对于保留下来有淤血的旁腺腺体,可以行针头或剪刀打开包膜放出淤血。总之,在高清腔镜镜头的放大效应及纳米碳的应用下,识别甲状旁腺已非难事,关键在于保护旁腺血供,避免能量器械的热损伤。5 第五步:喉返神经解剖与保护腋窝入路视角与常规开放手术一致,非常有利于解剖喉返神经。一般先处理甲状腺中静脉,充分游离该静脉,运用超声刀多点凝闭离断的方法确保安全的离断该血管,近心端也可用钛夹或Hemolock。将甲状腺中下极腺体推向对侧,显露气管食管沟,在甲状腺下动脉分叉周围寻找喉返神经。神经监测探针用十字探查方法定位喉返神经[9],明确解剖并保护喉返神经后,超声刀离断甲状腺下动脉2~3级分支及伴行静脉,沿神经路径至入喉处,由下至上用分离钳仔细分离,用超声刀逐步离断(图5)。应特别注意超声刀使用技巧,功能刀头远离神经,为确保神经勿受到损伤,最好能保证3~5 mm以上的距离。6 第六步:离断甲状腺下极并显露气管在甲状腺下动脉区域解剖并保护喉返神经后,可以与第五步交叉进行操作,即在继续解剖喉返神经前,可先凝闭离断甲状腺下极血管,显露气管,气管作为本术式的第三个标志物(图6)。此处应注意:⑴ 超声刀勿损伤气管,千万不能将功能刀头压着气管壁进行操作[10];⑵ 在处理气管前方血管是应同时注意辨认下位甲状旁腺,同时保留胸腺。7 第七步:处理入喉处,离断峡部,完成切除腺叶及峡部解剖喉返神经至入喉处,部分患者Zuckerkandl结节较大,更应发挥从侧路径路的优势——可将甲状腺腺体推向对侧,充分显露入喉处,可用盐水湿小纱布将神经轻轻向背侧推开,然后超声刀逐步离断甲状腺悬韧带。注意:⑴ 牵拉甲状腺腺体时切勿将喉返神经牵拉成锐角,操作应轻柔。⑵ 分离钳操作时勿损伤入喉处的微小血管,若有出血切忌盲目烧灼或夹持,可用小棉片或小纱布压迫,看清楚后,将喉返神经保护确切,然后超声刀或双极电凝止血。⑶ 在喉返神经入喉口上方,若腺体与气管间隙致密,可考虑使用双极电凝,然后组织剪剪开,做到肉眼下无甲状腺腺体残留(图7)。根据手术范围的要求,若腺叶切除可沿气管正中离断峡部,若行腺叶+峡部切除术,则在靠对侧腺体离断峡部。凝闭离断时注意超声刀功能刀头在上方,或者始终保持与气管之间有间隙。标本切除后必须用标本袋完整取出,而且腋窝切口用建腔设备牵拉,有较大的取出操作空间,取出标本非常便利。取出后,运用温蒸馏水反复冲洗术腔,严密止血,放置引流管从腋窝引出,撤出建腔拉钩,颈部肌肉自然复位无需缝合,只需缝合腋窝切口。上述内容是腋窝入路完全腔镜下切除甲状腺腺叶的基本步骤及注意事项。在手术实际操作过程中,既要按关键步骤循序渐进,又要根据术中具体情况有交叉。本术式也适用于甲状腺癌的中央区及侧颈部淋巴结清扫术,我们将在接下来的临床工作中进行进一步阐述。参考文献[1]郑传铭,毛晓春,王佳峰,等.无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术效果初步评价初期体会[J].中国肿瘤临床,2018,45(1):27–32.[2] Tae K, Ji YB, Cho SH, et al. Initial experience with a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: comparison with conventional open thyroidectomy[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(3):162–169.[3] Chung YS, Choe JH, Kang KH, et al. Endoscopic thyroidectomy for thyroid malignancies: comparison with conventional open thyroidectomy[J]. World J Surg,2007,31(12):2302–2306.[4] Sung ES, Ji YB, Song CM, et al. Robotic Thyroidectomy: Comparison of a Postauricular Facelift Approach with a Gasless Unilateral Axillary Approach[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2016,154(6):997–1004.[5] Tae K, Song CM, Ji YB, et, al. Oncologic outcomes of robotic thyroidectomy:5-year experience with propensity score matching[J]. Surg Endosc,2016,30(11):4785–4792.[6] Ji YB, Song CM, Bang HS, et al. Long-term cosmetic outcomes after robotic/endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach[J]. Laparoendosc Adv Surg Tech A,2014,24(4):248–253. doi:10.1089/lap.2013.0459.[7] Song CM, Ji YB, Bang HS, et al. Postoperative Pain After Robotic Thyroidectomy by a Gasless Unilateral Axillo-Breast or Axillary Approach[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2015,25(6):478–482.[8]王平,赵群仔.腔镜下甲状腺切除术的回顾与展望[J].中华外科杂志,2016,54(11):815–818.[9]谭卓,郑传铭,葛明华,等.经胸乳入路腔镜甲状腺手术的临床应用效果[J].中国现代医生,2016,54(13):55–58.[10]王平,燕海潮.完全腔镜甲状腺癌手术并发症的防治[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(11):806–809.2019年12月09日 11289 0 2
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吴耀禄主任医师 延安大学附属医院 腺体血管外科 内镜辅助甲状腺切除技术(Miccoli术),就是在颈部做一个2-4cm的切口,在内镜辅助下切除甲状腺的手术。适应于甲状腺良性结节、甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌、甲状旁腺等疾病的甲状腺部分切除、腺叶切除及甲状腺全切除、颈部淋巴结(中央区及侧区)清扫术,其手术疗效等同与传统开放手术,但微创与美容效果突出。其利用腔镜及高清机组,获得稳定、清晰的术野成像放大图像,故其手术视野明显优于传统开放手术,有利于喉返神经及甲状旁腺的保护,尤其是在开放手术难以辨认的甲状旁腺供血血管,在腔镜下可以清晰显示,并进行保护。Miccoli不仅能降低手术显露性损伤和颈部外形毁损,且可使实际操作更精精细、精准、安全。2019年12月06日 2355 0 1
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