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2022年10月13日 375 0 0
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2022年10月13日 64 0 0
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赵阳主任医师 北京美尔目医院 近视屈光专科 ■文|赵小刀我是赵小刀,我是一名眼科医生。进行红光治疗的孩子越来越多,好多家长自己也是高度近视,看到孩子防控效果挺好,很想自己也尝试一下,所以总有家长问我,“听说现在已经有安全的优化红光了,那我能照下红光吗?”也希望我多分享一些成年人使用哺光仪的案例。点击查看上一篇成年人能用哺光仪吗?来看一下这个病理性近视的案例今天我们再分享一个案例:静姐的工作是出版社编辑,18年前曾做过近视眼手术。但因为度数太高,近视并没离开她,每年都在缓慢地反弹。去年,她的眼睛验光结果是右眼800度,左眼900度,矫正视力只有0.7。2021年6-9月,眼轴还在缓慢增长对于静姐来说,似乎没有办法控制近视的进展,只能眼睁睁的看着眼轴增长,想到可能发生的各种眼底风险,静姐不免有点焦虑,实在不行,得考虑后巩膜加固手术了,但想到手术,更焦虑了……后巩膜加固手术是一种用于缓解高度近视,尤其是病理性近视进展的手术方法。这种手术原理是在后巩膜处,一般是黄斑的后部,添加一种特殊的材料,通过这种材料维持眼球外形不再继续进展,防止出现黄斑劈裂、黄斑出血或者视网膜脱离等严重的高度近视性视网膜病变。去年9月开始,静姐开始尝试使用低功率红光治疗仪。因为职业特点,静姐基本上都是伏案工作,用眼负担重,静姐对红光治疗寄予厚望,她说“坚持每天照,不管多晚”,一天两次,早晚各一次。今年9月,静姐来复查,右眼度数变成675度,降了175度,右眼眼轴去年9月份是30.94mm,今年9月份是30.10mm,降了0.84mm。左眼因为度数比较高,眼底问题也稍微更多,眼轴下降没有那么明显,但也下降了0.51mm。2021年9月~2022年9月,眼轴明显下降现在,静姐还是戴着去年配的那副眼镜,矫正视力已经可以看到0.8、1.0了。静姐说,她就这么坚持着,也不知道自己就降了这么多。因为自己一年都是重度用眼,静姐说要是自己稍微用眼少一些,说不定降得更多了。我一听,笑了。目前国内的眼轴缩短纪录是1.03mm,静姐已经缩短了0.84mm,要是能少用眼一点,说不定真能破纪录了。我仔细看了静姐的检查结果,从眼底的情况来看,她的黄斑形态还挺好的,没有变化,没有劈裂。从眼轴的情况来看,往回退了不少,眼球的形态也在往球形的形态发展。这是一个好事情。通过目前的结果反馈,我让静姐继续进行红光治疗,继续观察。虽然从目前经验来看,这种低功率红光,一年之后,很难继续退轴,但是毕竟目前成人使用红光治疗仪的案例还是偏少,也就几十个人,所以我们的经验还不一定正确。好了,今天的分享就到这里了。对于高度近视尤其是病理性高度近视来说,能控制近视的方法的确是少之又少,即便是进行后巩膜加固手术,也只能一定程度地延缓近视发展,成功率也并不是100%。所以,如果有条件,不妨尝试一些新的手段进行近视防控,防止眼轴增长发展到不可控的地步。目前来说,成人高度近视如果要用红光,建议使用可调功率红光设备的中档来进行防控,而且,建议使用安全的、去激光化的优化红光。有任何问题,欢迎给我留言。我是赵小刀我是一名眼科医生2022年09月29日 1217 1 4
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2022年09月28日 79 0 0
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陈剑主治医师 澧县中医医院 眼科 01表层手术(PRK,LASEK等)手术简介:去除角膜上皮后切削角膜表层常用于矫正的屈光不正类型:近视,远视,散光手术过程:激光或者酒精去除角膜上皮层后再通过准分子激光镶磨角膜,角膜上皮层需要数天时间恢复优点:手术简单易操作,无瓣,对薄角膜患者来说可减少术后角膜扩张的风险缺点:恢复时间长,术后舒适感差,并且有角膜haze及瘢痕形成风险02半飞秒手术简介:制作角膜瓣后去除部分瓣下角膜组织,再将角膜瓣复位常用于矫正的屈光不正类型:近视,远视,散光,老视手术过程:先通过飞秒激光制作一个角膜瓣,打开角膜瓣后通过准分子激光镶磨角膜,再将角膜瓣复位优点:恢复快,术后舒适度高,并且切除的角膜组织相对较少缺点:可能会出现角膜瓣相关的并发症(如角膜瓣移位等),以及较低的概率出现角膜瓣下感染、角膜扩张等03全飞秒手术简介:飞秒激光制作一个角膜基质透镜,再通过一个小切口将基质透镜分离取出常用于矫正的屈光不正类型:近视,散光手术过程:通过飞秒激光穿透角膜表层,在角膜基质层作两次扫描,制作一个对应度数的角膜基质透镜,将基质透镜分离后通过一个2-4mm切口取出优点:无瓣,术后干眼程度轻,保留了角膜前弹力层结构,术后炎症反应轻、舒适度高缺点:手术操作要求更高,存在基质透镜破碎、残留的风险。04有晶体眼人工晶体植入(ICL)手术简介:眼内植入晶体位于天然晶体前方常用于矫正的屈光不正类型:近视,散光手术过程:在眼内植入一枚对应度数的人工晶体,位于天然晶体与虹膜之间优点:内眼手术,伤口小,恢复快,不破坏角膜结构缺点:有眼内炎的风险,可能引起晶体损伤导致白内障,术后高眼压,术中损伤角膜内皮。05屈光性晶体置换手术简介:将天然晶体取出并置换成一枚人工晶体常用于矫正的屈光不正类型:近视,远视,散光,老视手术过程:将天然晶体取出后,植入一枚人工晶体放入囊袋内,从而达到矫正屈光不正的效果优点:可矫正高度屈光不正,同时可有效解决老视的问题缺点:存在眼内炎风险,同时用于治疗单纯的屈光不正仍然存在争议,尤其是需要权衡手术效果与其可能引起的风险(如视网膜脱离等)2022年09月19日 1263 0 0
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于刚主任医师 北京儿童医院 眼科 在《激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识(2015年)》[1]的基础上,中华医学会眼科学分会眼视光学组针对角膜地形图引导这一特定的个性化激光消融技术,经过集体讨论达成本共识。传统的准分子激光角膜屈光手术的治疗对象为近视、远视、散光等屈光不正患者,主要根据屈光度数参数,按照Munnerlyn公式设计激光消融方案。早期传统的准分子激光角膜屈光手术包括以准分子激光屈光性角膜消融术(PRK)为代表的角膜表层屈光手术以及以准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)为代表的角膜板层屈光手术。在手术矫正屈光不正后,有些患者尽管白天的裸眼视力完全正常,但夜间出现眩光、光晕以及暗视力下降等视觉症状,严重者可影响夜间驾驶或工作,其主要原因是由于激光消融光区过小导致的术后球差增加以及光区偏心导致彗差的显著增加,同时也与术前角膜已存在的不规则形态有关[2,3,4]。个性化激光角膜屈光手术,主要指波阵面像差引导以及角膜地形图引导的准分子激光角膜屈光手术。波阵面像差引导的个性化角膜屈光手术是针对眼球整体的像差,期望通过改变角膜形态减少眼球整体像差,而获得清晰的视网膜成像[5]。关于全眼球波阵面像差的个性化角膜屈光手术内容不在本共识中讨论。人眼高阶像差主要来源于角膜,即角膜形态的不规则。角膜地形图引导的个性化激光角膜屈光手术是针对角膜前表面形态的不规则,其主要目的是通过精确对位及扩大有效光学区,避免或减少手术源性高阶像差的引入以及减少或消除术前业已存在的角膜前表面不规则[6,7]。角膜地形图引导基于患者个体术前角膜前表面形态、Kappa角、角膜横径、瞳孔以及虹膜纹理的测量与识别结果,确保激光消融过程中的精确定位于实时对位,以消除个体的低阶像差(近视、远视及散光)和高阶像差(角膜前表面不规则),达成最优化的角膜形态为目标,在获得良好裸眼视力的同时,提高术后的视觉质量[8,9]。一、适应证(一)对于以矫正屈光度数为首要目的而角膜形态相对规则的患者,建议矫正屈光度数范围[10,11]:1.近视屈光度数:-9.00D及以下;2.远视屈光度数:≤+6.00D;3.散光屈光度数:≤6.00D。(二)不以矫正屈光度数为主要目的的特殊患者[12,13,14,15,16]:1.严重角膜不规则散光,如角膜屈光手术、角膜移植手术后等,角膜外伤或角膜疾病导致瘢痕愈合,角膜形态已稳定。2.疑似或早期圆锥角膜、角膜屈光手术后角膜膨隆,须联合角膜胶原交联(collagencross-linking,CXL)手术治疗。(三)角膜地形图检查结果可信、重复性好,排除泪膜或其他因素对角膜前表面测量结果的影响。(四)LASIK术后角膜最薄点厚度角膜瓣下至少保留250μm以上(建议280μm以上,角膜总厚度至少在400μm以上);角膜表层屈光手术后角膜最薄点厚度建议保留360μm以上。二、禁忌证1.屈光度数超过适应证范围;2.角膜地形图检查结果不可信、重复性差;角膜形态不稳定;3.术中不能获得良好的眼球跟踪定位;4.预计LASIK术后角膜最薄点厚度角膜瓣下不足250μm、角膜表层屈光手术后角膜最薄点厚度不足360μm。三、术前检查数据传导和手术方案设计(一)术前检查1.使用专用角膜地形图仪检查:除传统角膜屈光手术必要的检查,尤其精确的显然验光之外,还需要使用能与准分子激光治疗设备联机的专用角膜地形图仪,完成用于角膜地形图引导的专项检查。不同的准分子激光治疗设备,通常配备指定的角膜地形图仪,如基于Placido盘投影的角膜地形图仪、基于Scheimpflug成像的角膜地形图仪等,能够获取角膜前、后表面的形态数据,识别瞳孔的位置及大小,识别角膜顶点(视轴与角膜前表面的交汇点)、虹膜纹理及角膜缘(可见水平方向虹膜直径)等。通过正确的瞳孔偏移测量及眼球自旋分析,确保激光切削中心的精准定位,这对于矫正散光及高阶像差尤为重要。(1)人员与设备的准备:检查者应接受过角膜地形图仪操作使用专业培训。检查前应定期校准角膜地形图仪,确保设备工作正常、精确;检查室保持安静,光照度恒定,避免阳光或光线直射。被检者应按规定停戴角膜接触镜,排除明显的结膜充血、水肿以及角膜水肿和角膜上皮疾病等;检查前应避免使用较黏稠的滴眼液或眼膏。(2)检查流程及注意事项:被检者取坐位,颌架及头托固定,调整头位,左右移动检查仪,确保双眼处在同一水平面。被检者全身放松,呼吸平稳,注视设备标定的注视灯,按照检查者的指令做好睁眼固视、闭眼休息的动作。检查者完成被检者的基本信息录入,进入检测模式后,嘱被检者睁眼固视注视灯,然后操作调整柄,达到采集图像清晰、完整、位置正确,完成图像采集(可以采用自动或手动模式,最好采用自动模式),完成1次检查后,嘱被检者闭眼休息,然后完成再次检查。须注意:①对于睑裂较小的被检者应嘱其努力睁眼,必要时检查者帮助被检者将上睑上提或下睑下拉,但不能压迫眼球。②对于因泪膜不完整影响成像质量的被检者,可在检查前点用1滴人工泪液眨眼数次后再完成检查;若确因干眼造成的泪膜问题导致测量出现误差,则应先进行恰当的干眼治疗,待泪膜恢复正常后再次检查。③角膜图像的采集应在术前相对集中的时间点内完成(一般不超过24h),若图像采集超过3个月仍未手术,术前应重新检查。2.角膜厚度检查:除常规测定角膜中央厚度,还应完成直径范围约6mm的旁中央角膜厚度检测,包括上方、下方、颞侧、鼻侧4个方位。一般可使用眼前段分析系统进行全角膜厚度测量,若角膜透明度下降,则推荐使用A超角膜测厚仪测量角膜厚度。(二)数据传导合格的角膜地形图数据应符合下述条件。1.可分析数据区域覆盖至少90%以上的治疗区域;2.所检测到的瞳孔边缘清晰可辨,无变形;3.每只眼同一时间点测量所得到的4次以上结果重复性良好。将合格的角膜地形图检查数据通过USB闪存盘或专用数据线,传入与角膜地形图仪相匹配的准分子激光角膜屈光手术设备。(三)手术方案的设计1.数据的导入:确定数据成功传入联机的准分子激光角膜屈光手术设备后,选择角膜地形图引导程序,将角膜地形图数据成功导入执行界面。若角膜地形图数据中的非球面参数Q值未在正常的0~-1范围内,则应进行调整。随后按照计算机提示补充输入显然验光屈光度数(球镜屈光度数、柱镜屈光度数及轴位)、中央及旁中央角膜厚度等相关信息(不同设备有不同要求)。在导入界面上可根据导入图像及设备的提示信息,再次筛选出重复性最好、最具代表性的角膜地形图数据,作为角膜地形图引导治疗的依据,然后进入数据调整界面。根据设备的不同,可以有针对性地选择不同的调整角膜高阶像差的模式,还应考虑使用节省角膜组织切削深度的优化程序。2.球镜屈光度数的调整:目的是补偿因角膜地形图引导在消除角膜不规则散光时所引入的球镜屈光度数的改变,尤其注意在消除正性球差(如扩大光区)时,会引入负性屈光度数[17]。3.柱镜屈光度数及轴向的调整:(1)若显然验光的散光屈光度数≥2.00D,其轴向与角膜地形图测量所得到的散光轴向偏差应<5°。(2)若显然验光的散光屈光度数<1.75D,其轴向与角膜地形图测量所得到的散光轴向偏差应<10°。(3)显然验光的散光屈光度数与角膜地形图测量所得到的散光屈光度数偏差应<0.75D。若与上述3种情况不相吻合,应重新调整设计拟矫正的散光屈光度数及其轴位。因角膜地形图引导模式修正角膜不规则形态(彗差、三叶草等较高阶像差)的同时,可改变角膜的散光屈光度数及轴位,故须进行相应的调整。对于明显不规则的角膜,尤其须注意显然验光检查和角膜地形图测量的准确性。在显然验光矫正视力不良的情况下,首选角膜地形图的测量结果,先以矫正角膜的不规则为目标。4.其他参数的调整及相关注意事项:(1)依据患者瞳孔、角膜厚度,确定最终有效光学区直径,这一操作必须在数据调整前完成,否则将改变数据调整量。(2)可以完成Q值调整的设备也应在数据调整前确定合理的Q值,并完成目标Q值的调整。增加负性Q值绝对值将增加近视屈光度数的矫正量,反之则降低近视屈光度数的矫正量。(3)去除屈光度数(低阶像差)后显示的激光消融形态,与拟修正的角膜不规则形态应完全匹配。(4)与单纯矫正屈光度数相比,额外修正角膜不规则会增加激光的切削深度。(5)当角膜形态明显不规则、难以获得准确的显然验光结果时,可单纯采用角膜地形图引导激光消融,获得相对规则的角膜形态(矫正球镜和柱镜屈光度数设定为0)。四、术中注意事项角膜地形图引导的个性化角膜屈光手术可采用角膜表层切削手术方式,即角膜表层屈光手术,如PRK、经上皮准分子激光角膜屈光性切削术(Trans-PRK)、乙醇法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)等;也可采用角膜板层屈光手术,如LASIK、飞秒激光辅助LASIK等。术中需根据瞳孔大小和形态、虹膜纹理识别、角膜缘识别等完成最基本的角膜定位,自动调整Kappa角。为确保手术定位的准确性,术前不应使用影响瞳孔大小的药物,并在激光扫描时调整手术显微镜及室内照明光线,保持瞳孔大小与检查时相匹配,瞳孔大小的不一致,也会导致瞳孔中心移位。对于不能完成术中眼球跟踪定位的患者,不应采用角膜地形图引导的方式进行手术。1.角膜板层屈光手术可选择掀瓣前或掀瓣后完成眼球的跟踪定位。尽量去除可能引起定位偏差的所有因素,包括头位、眼位注视、术中与术前检查的瞳孔大小偏差;消除瞳孔缘及角膜巩膜缘区的不透明气泡层、前房气泡等对跟踪定位的干扰。若偏差较大或无法完成跟踪定位,应寻找原因,进行适当调整,再重新定位校准。掀瓣后应尽快完成定位校准,避免角膜基质床暴露时间过长,导致基质床干燥引起激光消融误差。2.在激光扫描过程中,需持续密切关注患者头位、眼位、瞳孔大小及眼球跟踪状况,随时调整。五、术后处理按准分子激光角膜屈光手术后常规使用药物及复查。待角膜形态稳定后(建议至少等待3个月),显然验光确认屈光度数,行角膜地形图、角膜厚度(包括角膜瓣下厚度)等检查,评估是否需要或适合再次手术矫正残留屈光度数及角膜不规则。2022年08月18日 682 0 1
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赵炜副主任医师 西京医院 眼科 有一些外地患者来找我做手术,但是坚持要做SMART全激光TPRK,其实我是不建议的。原因如下:1.Smart手术看似手术简单,没有角膜瓣,但是由于属于表层手术,创伤较大,恢复较慢,因此所需要留在本地的时间较长;2.由于表层手术恢复较慢的特点,因此其恢复具有较大的不确定性,即使角膜上皮正常愈合以及恢复正常视力,也需要10天左右。如果遇到特殊情况,比如上皮愈合延迟或者早期haze发生,那么就会严重影响正常恢复时间以及正常视力恢复,导致医患双方无法达到预期期望值,降低满意率;3.SMART全激光TPRK方式预测性较飞秒SBK低,原因在于飞秒SBK手术效果的医生可控因素可以占到90%,唯一不可控的10%就是患者的术中配合,而SMART方式医生可控因素可能只有50%,剩余的50%则是患者的术中术后的依从性:比如术中配合、术后规范用药、术后定期复查、术后长期佩戴墨镜避免紫外线等等;这些问题都是医生无法控制的,但也往往是患者术后恢复不佳的主要原因;4.SMART术后激素用药比飞秒SBK要长2个半月左右,长期使用激素眼药水可能会导致眼压升高,如果不能按时随访或者失访又可能导致眼压升高,严重者会诱发青光眼,除了视力下降,还会导致不可逆的视神经病变;5.如果一旦发生术后视力恢复不佳以及haze,其后续的复查以及相关问题就不是一两次就可以解决的了;6.我的个性化飞秒SBK已经解决了外地患者所谓的顾虑:比如角膜瓣移位,术后不能剧烈运动以及安全等问题,这种手术方式能够最大程度避免角膜瓣移位,术后不疼,同时达到最佳的视觉效果,因此,完全没有必要担心和顾虑。2022年08月18日 2478 0 2
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张丰副主任医师 北京美和眼科诊所 小儿眼科 后巩膜加固手术的术后护理和用眼,呃,需要注意什么呢? 呃,在这儿呢,我想重点说的是这么几件事儿啊,第一个呢,就是用药一定有规律,后口膜加骨手术以后的大概用药时间呢,是一个月30天左右的时间,这30天呢,我们要用到几种药,一种呢,就是激素类的眼药水啊,像氟蜜龙啊,点鼻舒啊,这一类激素类的水,一种呢是非载体类的,就是非激素类的羊水么,双氯芬酸钠等,还有一类呢,是抗生素,嗯,就是氧氟沙星,或者说是左氧氟沙星这一类的,这三种眼药水呢,它的作用是不一样的啊,我们在这个,呃,只要在使用激素类眼药水的时候,一定要同时加点抗生素,因为激素类的眼药水在使用以后呢,眼睛的这种抵抗力会下降,因为它是一个平平息的一个素,点了激素以后呢,眼睛对炎症反应就不明显了,所以说我们为了保护激素,使用激素以后眼睛的状。 状态一定要加点抗生素啊,这点一定要注意,所以说我们再给大家在配置上呢,如果开了氟美龙,一般都会加一支氧氟沙星或左氧氟沙星滴眼液的,配合使用的,什么时候停激素,什么时候停这些抗生素,这点要注意,第二个呢,就是这个激素的使用,它有一个。 规律使用的过程,它不能够突然点,或者突然不点,也就不能够马上2022年08月05日 142 0 0
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周浩主任医师 上海市五官科医院 视光学科 近年来近视的发病人数大幅增加,上海地区,18岁以上成年人中,近视患者数已大于非近视人数。有一些爱美的姑娘和喜欢体育运动的小伙子都有摘掉眼镜的愿望,目前又有各种各样的近视手术方式,那么近视手术有那些风险?近视手术是否安全?那种手术方式更安全?我作为一位在上海三甲医院眼科临床工作了三十年,开展近视手术二十余年的老医生,觉得有必要和大家谈谈近视手术的安全性。首先回答一下“近视手术有没有风险?”这个问题,答案是肯定的,近视手术和其他眼科手术一样,是有风险的,不同的手术方式面临着不同的手术风险。近视矫正手术目前主流的有两大类:1.角膜激光类,包括全飞秒激光(smile手术,学名:飞秒激光辅助小切口角膜基质透镜取出除术),半飞秒激光(FS-LASIK手术,可认为是LASIK手术的飞秒激光进阶版)以及浅层基质准分子激光切削手术(包括:PRK、Trans-PRK又叫全激光手术、SMART、LASEK、Epi-LASIK等)。角膜激光类手术是通过削平角膜来矫正近视的,近视度数越高,消去的角膜就越多,制作的光学区越大(光学区大有眩光小、视觉质量好的优点),去掉的角膜也越多。2.晶体植入类:目前主要是ICL手术,在眼球内植入一片类似于隐形眼镜一样“眼内镜”。角膜激光类手术,最令人担心、也是最严重的可能并发症是圆锥角膜,虽然在我院的临床实践中发生率很低,但圆锥角膜一旦发生,角膜散光会大大增加,同时出现不规则散光,角膜中央呈锥型隆起,最严重的需要进行角膜移植手术。如何避免术后圆锥角膜的发生,最重要的是通过系统的术前检查和医生对检查结果细致准确的评判,尤其是对术前角膜地形图报告的分析、研判:角膜地形图机器自带的自动诊断分析系统的错误率较高,这就需要有经验的主v刀医生在术前对角膜地形图进行仔细的分析研读。如果把有圆锥角膜风险的患者误判为能安全手术的,那术后圆锥角膜发生的概率大大增加;反过来,如果把能安全手术的患者误判为不能激光手术的,那患者在误判诱导下可能会选择手术费用更高的ICL手术,同时还需经历更高的眼内手术风险。那么,哪些人容易发生圆锥角膜?从年龄上讲越年轻的患者术后发生圆锥角膜的概率越高;从度数上讲,度数越高切削的角膜量越大,发生圆锥角膜的概率越高。所以在手术设计上,不能一味的要求大光区,首先要把手术安全放在第一位,留有足够的安全角膜厚度。从角膜形态识别上讲,要精准识别,在尽量避免有圆锥角膜趋势的患者进行手术的同时,也避免过高的假阳性(正常的误判为异常)误判。角膜激光类手术另外常见的风险有:1.切削偏心。轻度的切削偏心,一般不会引起散光增加、矫正视力不佳、视物不清等情况;重度的切削偏心会引起明显的散光,而且矫正无效,视力不佳。产生的原因有:(1)半飞秒、准分子激光手术:患者注视配合不好,机器自动跟踪系统不佳,手术医生缺乏经验等。(2)全飞秒手术:患者注视配合不好,Kappa角偏大和手术医生缺乏经验等。2.术后干眼:角膜手术后发生干眼的比例很高,但手术造成的干眼往往不严重,但还是要避免一下几种情况:有干燥综合征的患者不能进行手术;有红斑狼疮等结缔组织病的患者不建议手术;有明显干眼的患者,要先治疗干眼,干眼缓解后再考虑手术。3.眩光:眩光会影响夜间的视力,严重的会影响夜间驾驶。眩光的发生理论上和暗瞳大小有关,但暗瞳的测量受环境、情绪影响较大,不同时间、不同情况下测量,数值相差较大。我们观察下来,术后眩光和治疗的度数相关性更强,近视度数越高,术后眩光越明显,术后影响夜间驾驶的概率越高,尤其是近视加散光超过800度的患者。4.术后回退:中低度近视术后发生回退的概率较小,高度近视,尤其800度以上近视,术后发生回退概率较高,回退幅度大多在原度数的25%以内。ICL手术可能出现的风险:ICL属于眼内手术,眼内手术风险总体上说比激光类眼表手术高。主要的风险有:1.眼内感染:眼内感染发生率极低,一旦发生,可能是毁灭性的。从患者的角度,避免的方法有:有麦粒肿、急性结膜炎、慢性泪囊炎等患者应避免手术,术前1周以上开始不用假睫毛、眼部不化妆、不戴隐性眼镜、清洁睫毛根部,按要求使用清洁结膜囊的眼药水。可要求双眼分期手术,自己麻烦一些,但更安全。2.镜片大小不合适:选择的镜片直径过大,术后表现为拱高过高,术后前房浅,容易眼压增高、角膜内皮减少,需再次手术更换镜片。3.术后眼压增高:术后早期一过性眼压增高,经过前房放液、降眼压药物使用等眼压会恢复正常,这个不用过于担心。有极少数患者眼压在术后晚期慢性增高,这中情况是需要手术把植入的镜片取出的。4.术后白内障:植入眼内的镜片可能会对眼内自身的晶状体代谢产生一定影响,在5至10年以后可能会造成白内障,由于新一代镜片V4C,有中央孔设计,对房水循环影响小,造成白内障的概率比没有中央孔的镜片会明显降低。2021年V4C镜片84眼7年的随访报告(LuisFernández-Vega-Cueto),没有发现一例由于眼内镜片导致的白内障及眼内的并发症。目前笔者尚未看到有10年以上的临床应用随访报告,眼内镜片的安全性尚需更长时间的临床观察验证。因为近视手术对象多数是在年轻的、健康眼,而且多数是双眼手术,因此手术的安全性尤为重要。从医生的角度来说,有责任向患者交代手术存在的潜在风险,严格把握手术适应症,如果适合手术,推荐合适的手术方式给患者。避免经济利益的诱导,一切从患者利益出发。从患者角度来说,要清晰的了解手术可能存在的风险,选择靠谱的医院、靠谱的医生,拒绝忽悠。在手术方式选择上,从度数上讲,800度以下近视,如果角膜足够厚、形态正常,首选考虑角膜激光类手术;1000度以上首选考虑晶体植入类手术;800-1000度两类手术各有优缺点,可综合考虑。2022年08月03日 1338 1 5
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孟照洋副主任医师 北京友谊医院 眼科 现在很多朋友都有近视,都想摆脱掉眼镜,近视手术相关话题经常登上微博热搜。目前主流的近视矫正手术的方式分为两类:①角膜屈光手术,顾名思义是在角膜上进行切削的手术,对角膜的形态与角膜厚度有一定要求;②ICL晶体植入手术,更看重眼内空间(前房深度)以及角膜内皮健康状况。如果同时满足角膜屈光手术和ICL手术要求,应该怎么选择呢?下面我们将从近视度数、安全性、视觉质量、术后干眼概率等方面做出比较,选择困难症的小伙伴一定要看到最后。通常来说,ICL晶体植入手术可以矫正1000度以上(一般要求不超过1800度)的中高度近视,而角膜屈光手术最多只能矫正到1200度近视,全飞秒还要求联合光度≤1000度[1,2]。看到上面的度数范围,有的朋友可能会误以为ICL晶体植入手术更适合(超)高度近视人群,其实也不绝对,近年来的研究表明ICL手术矫正中低度近视同样安全有效[3],对于角膜形态不佳、角膜过薄、对视觉质量要求特殊以及其他角膜屈光手术禁忌的中低度近视患者,ICL手术仍然是一个合适的选择。难分伯仲打算做近视手术的朋友们最关心的,就是手术的有效性和安全性。一项2020年的全飞秒与ICL晶体植入术后1年随访结果体现:(1)两者表现出及其接近的安全性指数(分别为1.13±0.13和1.11±0.15)和疗效指数(分别是1.05±0.14和1.06±0.15);(2)随访期间均无危及视力的并发症;(3)而且在随访中,也没有患者报告眩光或光晕影响日常生活。[4]从另一项2019年发布的关于两类手术术后5年的随访结果来看[5,6],两者的长期有效性、安全性也都得到了相应证实。不过,个别超高度近视患者本身是病理性近视的可能较大,术后可能会因为病理性眼轴增长带来度数变化。这部分不可预测性和手术本身关系不大。ICL★★★★★角膜屈光手术★★★★无论是角膜屈光手术还是ICL晶体植入手术,术后角膜切口及组织的修复一般都要经过3-6个月。在恢复期间,有的人会出现轻微畏光、眩光等,这些都是正常现象。不过,ICL手术只需在角膜缘制作一个微小切口,与需要切削角膜的屈光手术方式相比避免了术后愈合反应侵扰中央角膜。同时,ICL手术引起更少的高阶像差及眼内散射改变,因此ICL术后早期畏光、眩光等反应的程度可能会更轻微,视觉质量也会比角膜屈光手术更好一些。[4,7,8]ICL:★角膜屈光手术:★★对于白领人群来说,做近视手术前还有一个担心的问题,就是手术会不会引起或加重干眼呢?角膜屈光手术的过程中,部分角膜神经纤维的切断会造成泪腺-眼表系统受影响,导致分泌泪液出现不同程度的变化,可能会引起干眼。而ICL晶体植入手术对角膜神经纤维破坏更少,理论上几乎不会引起干眼症状。研究也显示,ICL晶体植入术后干眼较角膜屈光手术更轻。[9]不过对于近视手术干眼的问题,大家也不用太过担忧,大部分角膜屈光手术引起的干眼都会在术后6个月后慢慢消失。[10]ICL:有!角膜屈光手术:也许有?先告诉大家,“后悔”的情况是极少出现的。不过有的人总是会忍不住设想:万一因为过度用眼导致视力下降,那还有机会做第二次近视手术吗?ICL晶体植入手术还真有“后悔”的选项,ICL最大特点之一就在于它不削薄角膜,属于加法手术,因而它有可逆性。ICL晶体是通过在角膜缘3-5mm微小切口注射植入,同样可通过这个微小的切口取出。做完ICL手术不会影响将来的眼部屈光手术,比如二次近视手术、屈光性白内障手术等。但角膜屈光手术就不一样了,由于角膜被削薄,角膜的生物力学及角膜曲率都会被改变,万一又近视了,能不能做二次手术还要看剩余角膜厚度的情况。[11]同时满足ICL和角膜屈光手术条件时,如果你更期待术后早期更佳的视觉质量、更少的早期干眼反应或者为将来在眼部做其他屈光手术做考虑,那么ICL晶体植入手术可能是更好的近视矫正术式选择。参考文献:[1]《激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识(2015年)》[2]《中国有晶状体眼后房型人工晶状体植入术专家共识(2019)》[3]PackerM.TheImplantableCollamerLenswithacentralport:reviewoftheliterature[J].ClinicalOphthalmology,2018,Volume12:2427-2438.[4]LinglingNiu,etal.One-yearvisualoutcomesandopticalqualityoffemtosecondlasersmallincisionlenticuleextractionandVisianImplantableCollamerLens(ICLV4c)implantationforhighmyopia.ActaOphthalmol.2020Sep;98(6):e662-e667.doi:10.1111/aos.14344.[5]iM,LiM,ChenY,MiaoH,YangD,NiK&ZhouX(2019):Five-yearresultsofsmallincisionlenticuleextraction(SMILE)andfemtosecondlaserlasik(FS-LASIK)formyopia.ActaOphthalmol97:e373–e380.[6]Five-yearoutcomesofEVOimplantablecollamerlensimplantationforthecorrectionofhighmyopiaandsuperhighmyopia[J].EyeandVision,2021,8(1):1-8.[7]IgarashiA,KamiyaK,ShimizuK&KomatsuM(2009):Visualperformanceafterimplantablecollamerlensimplantationandwavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisforhighmyopia.AmJOphthalmol148:164170.e1.[8]ChenX,GuoL,HanT,WuL,WangX&ZhouX(2019):Contralateraleyecomparisonofthelong-termvisualqualityandstabilitybetweenimplantablecollamerlensandlaserrefractivesurgeryformyopia.ActaOphthalmol97:e471–e478.[9]SriGanesh,etal.Matchedpopulationcomparisonofvisualoutcomesandpatientsatisfactionbetween3modalitiesforthecorrectionoflowtomoderatemyopicastigmatism.ClinOphthalmol.2017Jul3;11:1253-1263.doi:10.2147/OPTH.S127101.[10]《中国角膜屈光手术围手术期干眼诊疗专家共识(2021年)》[11]SoGoto,NaoyukiMaeda.CornealTopographyforIntraocularLensSelectioninRefractiveCataractSurgery.Ophthalmology.2021Nov;128(11):e142-e152.doi:10.1016/j.ophtha.2020.11.016.2022年08月01日 341 0 3
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