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黄晨副主任医师 中国人民解放军第九二三医院 器官移植 近年来,随着检测技术水平的不断提高,对HPV-B19检测手段的提高,肾移植受者在术中、术后需应用大剂量免疫抑制剂,机体长期处于免疫抑制状态,免疫功能不全,导致感染成为肾移植术后的重要并发症之一。微小病毒B19是一种单链DNA病毒,首次发现于1974年,由澳大利亚病毒学家YvonneCossart在筛查献血者血清中的乙肝病毒时,在B组的第19号样品中发现,命名为微小病毒B19;1986年首次报道肾移植受者感染。PVB19主要通过呼吸道飞沫传播,其他传播途径有输血、实体器官移植(solidorgantransplantation,SOT)和骨髓移植、母婴传播等。病毒全球分布,一年四季均可发病,以冬春季节多见。随着年龄的增长,既往感染率逐渐升高,成年人群可达40%-80%。在免疫正常人群,PVB19感染主要引起儿童的传染性红斑、成人的关节病变等,这些表现与免疫复合物引起的Ⅲ型变态反应有关,极少发生有症状的贫血。而在肾移植受者,由于免疫功能不全,特异性抗体产生不足或延迟,不能产生足够强度的抗原-抗体反应,缺乏免疫复合物沉积的表现;且病毒不能被及时清除,持续感染骨髓中的红系祖细胞(humanerythroidprogenitorcells,hEPCs),并在其中复制增殖,引起PRCA[5],临床表现为血红蛋白急剧下降甚至发生再生障碍危象(transientaplasticcrisis,TAC);另有部分患者可能发生血栓性微血管病变(thromboticmicroangiopathy,TMA)等移植肾功能损害。目前尚无特异性抗病毒药物。在免疫正常人群,PVB19感染病程呈自限性,多无需治疗;而在免疫抑制患者,因自身不能产生足够抗体以中和病毒,常需临床干预。肾移植术后PVB19感染的治疗主要依靠静脉应用免疫球蛋白(IntravenousImmunoglobulin,IVIG)、调整免疫抑制剂等。及时合理的治疗预后相对较好,但病程中仍可能对移植受者产生诸多影响,且约1/3患者可复发,其治疗给受者带来巨大经济负担。目前,国内对于肾移植术后PVB19感染的研究较少,尚无系统的预防策略和诊疗方案。HPV-B19主要通过呼吸道、密切接触、输血或血液制品及感染供者的移植物等途径感染肾移植受者,HPV-B19具有较高传染性,潜伏期为4~14d,其传染性通常发生在潜伏期或症状出现前,当患者出现症状后病毒传染性降低。HPV-B19在易感家庭接触者中的感染率高达50%临床表现:HPV-B19感染可引起人类多种疾病临床表现多种多样,与宿主的年龄及免疫状态有关。在免疫功能正常的成人,HPV-B19感染最常见的症状是躯体网状皮疹和外周关节病,约20%的感染者无症状,或仅表现为发热、头痛等类似感冒样症状,预后良好,多呈自限性。在免疫抑制的肾移植受者中,HPV-B19感染的临床表现多不典型,可导致全身系统多种器官的慢性或严重疾病。PRCA是肾移植受者HPV-B19感染的最常见表现,以持续性PRCA多见。在肾移植受者中,持续的红细胞前体溶解和红细胞生成减弱可能导致慢性严重的PRCA。因此,当肾移植受者出现不明原因的持续性贫血或重度贫血,血红蛋白(hemoglobin,Hb)呈进行性下降,且伴有网织红细胞(reticulocyte,RET)减少症和对EPO缺乏反应,需要多次输血或在减少免疫抑制剂和(或)停药后仍持续贫血,应警惕HPV-B19感染。HPV-B19感染还可导致移植肾病变,如肾小球疾病、血栓性微血管病等在肾移植受者中,少数HPV-B19感染者还可出现发热、关节或肌肉痛、皮疹、全血细胞减少(白细胞减少、血小板减少)等症状,以及肝炎、心肌炎、肺炎及无菌性脑炎等疾病。采用调整免疫抑制治疗强度联合IVIG的治疗方案可有效治疗肾移植受者HPV-B19感染,疗效优于单用IVIG方案;输血对于严重贫血、PRCA患者,建议输血治疗纠正贫血。值得注意,对HPV-B19感染者采用EPO或罗沙司他治疗会导致贫血加重,应避免使用。在HPV-B19的致病机制中,已发现EPO在HPV-B19复制过程中起重要作用,其可促进红细胞前体溶解,并且EPO的应用会引起IVIG抵抗,对症治疗发热患者给予降温处理;关节或肌肉痛者,限制活动,可适当服用布洛芬等非甾体消炎药,减轻症状。治疗措施:1)人免疫球蛋白IVIG治疗的给药方案IVIG给药剂量为200~400mg/(kgd),连续应用5~10d为一个疗程,2)调整免疫抑制治疗强度:1.调整为低强度免疫抑制剂,建议首选将他克莫司转换为环孢素。其次,可选择停用MMF或麦考酚钠,转换为来氟米特或咪唑立宾等抗增殖药物。2.减少免疫抑制剂的剂量,建议首选减量MMF或麦考酚钠。监测钙调磷酸酶抑制剂(calcineurininhibitor,CNI)的血药浓度,若病情允许,可酌情减量CNI。特别需要注意,在降低免疫抑制强度的过程中,排斥反应发生风险会增加,加强监测,3)抗病毒治疗:西多福韦(cidofovir)是一种具有抗巨细胞病毒活性的无环核苷磷酸衍生物,西多福韦可能抑制HPV-B19复制和感染性。4)其他治疗手段:输血,补充造血原料:叶酸、蔗糖铁等,降温,抗感染等对症处理。2022年05月06日 1027 1 2
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刘永光副主任医师 南方医科大学珠江医院 器官移植科中心 大家好。 有舍友就问,如果说ABO血型不相同,能不能做移植,那现在很肯定的告诉你是可以的,如果爸爸是B型啊,儿子是o型,那能不能做呢?答案是肯定的,是可以的,现在的做法呢,是在。 这个移植前对儿子体内的,呃,血型抗体做一次的清除啊,完全可以达到做移植的条件,而且很安全的可以接受。日本人有一项很非常有意思的,呃,临床研究,他们发现啊,就是ABO不相同的夫妻间的移植的效果还优于相同的这个情况,我想它的原因可能是由于在手术前做的预处理,对于肾脏的保护作用还是比较强的,所以如果说你有ABO血型不相同的亲属想做移植的话,可以到相关的,呃,医院做相应的检查,评价一下你能不能耐受和接受,它的远期效果现在看来应该是不错的,跟其他的血型的相同的移植的效果应该是一致的,但是呢,它的费用会增加一些,增加在哪里呢?增加在对于接受者体内抗体清除的御除。 处理上有哪些方式可以预处理呢?血浆置换和力土性单抗会起到预处理的作用,血浆置换要做几次呢?要看你这个血型抗体的,呃,这个强度有多少,一般会做到三次,有的人多的是会做到六次,一般血浆抗体降到一定程度以后,就可以安全的接受移植了,如果您有这样的亲属或者说2022年01月13日 1184 1 17
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童玲主治医师 东部战区总医院 肾脏病科 肾病发展到一定阶段,残存的肾功能不能满足机体的生理需要,产生一系列的并发症,这时就需要进行肾脏替代治疗,用其它方法代替肾脏功能,维持生命。替代治疗的具体方法有血液透析、腹膜透析和肾脏移植。 血液透析是利用专门的血液透析机,将患者的血液引出体外,进入机器,除去血液中的毒素和代谢废物,加入所需的离子和电解质,再回输入体内。血液透析适用于绝大多数晚期肾功能不全的患者,可以部分替代已经完全不能起作用的肾脏,延长寿命。一般情况下,患者需要每周进行三次,每次透析需要4~5小时。 腹膜透析是利用患者自己的腹膜作为一个天然的透析膜,每日将专用的腹透液灌入体内,保留一定时间,再引流出体外。每日将该过程重复数次(一般每日需4次),便可达到清除体内毒素的作用。在开始腹膜透析前必须进行一个手术,在肚皮上植入一根管子(医生称之为“腹透管”),以供腹透液进出腹腔。在透析期间,这根管子必须一直伴随患者的生活。因此,避免感染和堵管,是腹膜透析患者自身保健的重要内容。由于腹膜透析每天进行,透析过程平稳缓和;而且经过简单培训后患者完全可以在家中进行,生活也比较自由,许多患者喜欢这种透析方式。但是,一旦发生严重的感染或堵管、内科处理无效时,就必须再行手术拔掉管子,改为血液透析。 以上透析方法都只能部分替代肾脏功能,肾脏的其它功能,如合成促进红细胞生成的促红细胞生成素、调节钙磷代谢的活性维生素D3等作用尚不能通过透析来替代,因此是一大缺憾。肾移植是一个较全面解决问题的方法。我国的肾移植手术开展于上世纪70年代后期,到目前为止,术前和术后处理都已经十分成熟,移植的成功率得到很大提高。移植成功后患者的肾脏功能可以得到迅速全面的恢复,彻底摆脱透析治疗。需要强调的是,即使是移植也会带来新的问题:机体对移植肾可能产生排斥反应,术后长期服用免疫抑制剂也可能带来感染、肿瘤等新的并发症。因此,肾移植术后患者应注意避免感染,定期检查,在医生指导下接受抗排斥反应的药物治疗。所以,每一位准备开始替代治疗的患者,都应该充分考虑各种方法的优缺点,在医生的指导下选择最适合自己的替代方案。 那么,何时开始替代治疗呢?一般来说,糖尿病肾病患者开始替代治疗的时机要比普通肾脏病患者更早。如果肾脏功能不全已经进入晚期,确定再无恢复的可能,无论患者有无自觉症状,都可以开始替代治疗。这是由糖尿病肾病的特点决定的。糖尿病肾病患者的血管条件差,易发生心、脑等重要脏器的严重并发症,拖延时间可能带来无法挽回的后果,因此需要尽早进行替代治疗。2021年08月01日 2290 0 3
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叶俊生副主任医师 北京清华长庚医院 肾移植科 1、什么是尿毒症?尿毒症,是指各种慢性肾病(例如,高血压肾病、糖尿病肾病、IgA肾病、梗阻性肾病等)进行性发展,引起肾单位和肾功能不可逆性丧失,导致代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌失调为特征的临床综合征,常常进展至终末期肾衰竭,即慢性肾衰竭晚期,对消化系统、心血管系统、血液系统、呼吸系统和免疫系统等造成损害。在过去几十年里,终末期肾衰竭的发病率在世界范围内迅速上升,已成为一个重大的公共卫生问题。随着我国经济的快速发展,人民生活和医疗水平的不断提高,我国作为人口大国,尿毒症确诊患者约100~200万人,肾脏替代治疗是挽救尿毒症患者的唯一治疗方式。目前,肾脏替代治疗主要有血液透析、腹膜透析和肾脏移植。2、什么是肾移植?通俗地讲,就是把一个张三捐献的健康肾脏以手术的方式植入到尿毒症患者李四的身体内,以替代李四原来体内病肾的工作,发挥其正常的肾功能,俗称换肾。3、移植的肾脏能用多久?自1954年波士顿的莫雷医生(Dr.Joseph Murray)为同卵双生子成功完成全球首例肾移植手术以来,肾脏移植已逐渐成为终末期肾脏病患者的最佳治疗选择,它提供了更好的生活质量和更长的预期寿命,且仅花费慢性血液透析的一小部分费用。随着肾移植技术的不断提高,如今肾移植术后2年的人肾存活率已大于90%,不同国家、不同中心尸体供肾移植肾10年存活率不同,西班牙为75.6%,美国为76.0%,墨西哥为72.78%,中国单中心大样本报道首次移植肾为80%。总之,移植肾10年存活率在75%~80%,即移植10年后有20%~25%的患者再度恢复透析,重新等待肾移植。有些接受肾移植治疗的患者存活达30年以上。4、哪些人需要做肾移植呢?原则上,任何慢性肾脏病所引起的不可逆性肾功能衰竭,经过一般药物治疗后无明显效果,具体指标包括:血肌酐持续在707μmol/L以上,血尿素氮持续高于35.7mmol/L,肌酐清除率小于5~10ml/min,而需要通过透析治疗来维持生命的患者,都是肾移植的适应证。5、做肾移植前要把原来的肾脏切除吗?一般不需要。因为原来的肾脏残存的肾功能还是可以帮助机体排出一定的尿液,并且,原来的病肾也还有一部分分泌功能。但是,有以下情况出现时,需要先切除一侧或双侧肾脏:(1) 重度蛋白尿;(2) 持续性血尿;(3) 铸形肾结石并反复感染;(4) 反复发作的尿路感染及慢性肾实质感染;(5) 多囊肾伴疼痛、反复感染和出血;(6) 巨大肾脏对下腔静脉造成压迫;(7) 有癌变倾向的肾囊肿;(8)药物难以控制的顽固性高血压。2021年06月11日 2813 14 10
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王继纳副主任医师 上海中山医院 泌尿外科 从2015年1月1日起,国内全面停止使用死囚器官作为移植器官的来源,除了活体亲属器官捐献以外,公民逝世后自愿器官捐献(donation after citizen death,DCD)已成为国内器官移植使用的唯一渠道。在目前DCD供肾来源紧张的现状下,活体亲属供肾移植(简称“亲属肾移植”)已成为尿毒症患者的另一选择。 亲属肾移植相较DCD供肾移植(简称“DCD肾移植”)优势明显,我们在此仅从经济学角度与DCD肾移植进行比较,分析一下亲属肾移植的优势。肾移植在经济方面的花费,主要包括3大部分:支付供肾的保存运输等费用(以下简称“供肾费用”)、购买免疫抑制药物的费用、防治术后并发症的费用。 1. 供肾费用:亲属肾移植的供肾来自患者的亲属,不需要额外支付供肾费用,而供肾费用在不同的地区、不同的医院有所不同,在供肾费用方面亲属供肾移植可以节省一大笔经济支出。 2. 免疫抑制药物的费用:亲属肾移植的组织配型情况较DCD肾移植好,术后移植肾排斥反应发生率相对较低,术后免疫抑制药物的用量相对较少,因而可以节省在免疫抑制药物方面的花费。 3. 防治术后并发症的费用: (1)DCD供者存在感染的机会较大,这些感染可通过移植肾带到肾移植患者的体内,而且一旦在患者体内发生感染事件,临床后果往往很严重。因而在DCD肾移植的围手术期,通常需要预防性联合使用2-3种“高级别”、价格昂贵的抗感染药物。而如果是亲属肾移植,供者来源的感染机会极小,围手术期仅需要使用1种“低级别”、价格便宜的抗生素,从而可以节省一笔不小的花费; (2)相较于DCD肾移植,活体供肾的质量好、冷缺血时间较短,术后移植肾功能恢复延迟(delayed graft function, DGF)的发生率极低,减少了在DGF期间过渡透析阶段所需的经济支出; (3)活体肾移植可以选择较好的时机来安排手术,患者可进行充分的术前准备,可减少术后并发症的发生率,缩短了住院时间,节省了处理相关并发症的费用,节省了医疗花费; (4)活体肾移植术后免疫抑制药物的用量相对较少,术后肺部感染、BKV感染等感染机会相对较少,减少了在治疗感染并发症方面的支出。 综上所述,在目前供肾来源短缺的现状下,活体亲属作为供肾的另一来源,鉴于其安全性、有效性、免疫学优势、经济学优势等特点,是值得尿毒症选择的肾移植类型。2021年05月13日 1173 0 6
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