尿路梗阻

膀胱起搏器是国际上最先进的排尿障碍治疗方法。它是骶神经电刺激疗法的俗称，类似于心脏起搏器，是一种置入体内长期使用的电调节治疗，通过弱电脉冲影响骶神经，调控膀胱、括约肌和盆底神经反射，进而对膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配的靶器官进行调控。从而治疗急迫性尿失禁、尿频-尿急综合征、特发性尿潴留、排便功能障碍、盆腔疼痛、部分神经源性膀胱等多种疾病。简而言之，就是能让主管膀胱和排尿的神经准确向大脑送达“开”、“关”信号。 ? ? ?骶神经调控疗法起源于加州大学旧金山分校泌尿外科。Schmidt与Tanagho教授通过狗的解剖学研究证实该疗法手术操作的可行性和实用性，接着他们进行了一系列开创性的临床研究，发现：1.电刺激引起的尿道括约肌收缩可以抵消逼尿肌收缩；2.阴部神经通过初级排尿反射在膀胱控制中起了重要的作用；3.SNM疗法可能是通过改变传入神经通路影响储尿和排尿反射。这些都为SNM疗法的发展应用提供了有力的依据。 ????1994年，SNM疗法通过欧洲CE认证并应用于临床；1997年，美国FDA批准SNM疗法用于治疗急迫性尿失禁；1999年，美国FDA批准SNM疗法用于治疗尿频-尿急综合征和尿潴留；2011年，美国FDA批准SNM疗法用于治疗排便功能障碍。 适合使用膀胱起搏器的盆底疾患包括： 1、膀胱过度活动症(顽固性尿频、急迫性尿失禁)：伴随着突发的、强烈的尿意，出现不能自主的尿液漏出。 2、非梗阻性慢性尿潴留：排除因尿路梗阻而导致的尿潴留，致使膀胱无法排空，形成慢性尿潴留。 3、神经源性膀胱：因为各种原因导致的神经损伤，致使控尿障碍，可表现为遗尿、非梗阻性尿潴留等。 4、间质性膀胱炎：尿急、尿频，储尿期膀胱区疼痛，排尿后缓解。 5、盆腔疼痛综合征：反复、持续的盆腔内疼痛，抗感染治疗无效。 6、慢性便秘：长期的排便功能障碍，大便解出困难，甚至长达数天无明显便意等。 膀胱起搏器(骶神经调控术)需分两步走： 1、一期体验阶段(测试)：经皮穿刺植入电极— 皮下隧道固定— 体外临时刺激器连接 2、二期长期治疗(刺激器植入)：皮下植入刺激器—通过体外程控控制排尿 甘肃省人民医院院泌尿外科黄贤德主任尿控盆底团队自2015年12月起在甘青宁新四省最先开开展这一术式并处于领先地位，已为多位排尿、排便异常及盆底功能障碍患者带来福音，取得良好疗效。 ? ? 膀胱起搏器明显提高了病人的生活质量。在临床研究和个人跟踪随访中，病人记录了去厕所的次数减少，尿液漏出事件减少或消失，导尿次数减少或不再需要导尿。病人能够恢复正常的日常活动，如：散步、整夜安睡、外出用餐、旅行、参加社会活动等。 ????

尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能正常排出。按其病史、特点分急性尿潴留和慢性尿潴留两类。急性尿潴留起病急骤，膀胱内突然充满尿液不能排出，病人十分痛苦。常需急诊处理；慢性尿潴留起病缓慢，病程较长，下腹部可触及充满尿液的膀胱，但病人不能排空膀胱，由于疾病的长期存在和适应痛苦反而不重。 尿潴留的分类： 1、以起病时间划分： （1）急性尿潴留：一般以伴有耻骨上区疼痛，膀胱可触及为特征的无法自主排尿，称之为急性尿潴留。 （2）慢性尿潴留：一般以排尿后仍可以触摸或扣到的无痛性膀胱，经常伴有充盈性尿失禁，残余尿量定义大于300ml的临床状态。 2、以膀胱出口机械性梗阻与否划分： （1）机械梗阻性排尿困难/尿潴留：以膀胱出口的各种疾病（例如尿道狭窄，前列腺梗阻等）导致的机械性梗阻为原发病因，导致的无法自主排尿或残余尿明显增多（大于300ml）的临床状态 （2）非机械梗阻性排尿困难/尿潴留：无膀胱出口机械性梗阻因素导致的无法自主排尿或残余尿明显增多（大于300ml）的临床状态，包括括约肌因素导致的功能性梗阻。致病原因包括非神经源性功能障碍，神经源性和肌源性等. 非梗阻性尿潴留的病因分类 膀胱出口梗阻（功能性）：逼尿肌-外括约肌协同失调(DSD) ；逼尿肌-膀胱颈协同失调；原发性尿道括约肌痉挛（女性：Fowler’s syndrome）。 精神性排尿障碍 神经部分损伤：盆腔根治性手术后；脊髓部分损伤；部分脊髓感染或神经病变后的患者。 逼尿肌功能障碍：药物因素（抗毒蕈碱类或阿片类) ；神经源性或肌原性；代谢性原因——最常见的维生素B12缺乏；过度充盈导致的肌肉病变。 尿潴留诊断：排尿后膀胱超声扫描或导尿法判断；测量膀胱内的尿液量；排尿后残留尿（PVR)＞300ml一般定义为尿潴留 SNM治疗非梗阻尿潴留的作用机理 1、SNM似乎是通过调理脊髓反射弧和脑域中的相关部分起效，而不是通过直接刺激逼尿肌或尿道括约肌的运动神经元。 2、电极测试期间虽然通过观察盆底反射来决定电极放置位置，但这种反应不是直接刺激盆底的结果，而是传入神经介导反射的有力证明,在永久刺激阶段，IPG的输出电压（一般小于4V）也远小于刺激躯体肌肉所需要的电压。 3、目前有理论认为SNM通过抑制过强的“防御性反射”，相对增加逼尿肌的收缩力来达到促进排尿的效果。 4、而SNM治疗尿潴留的另外一个可能机制是通过阻断控制尿道括约肌的兴奋性传出通路起效。 非梗阻性尿潴留SNM患者筛选标准 1、无下尿路机械性梗阻因素或者已经成功解除下尿路机械性梗阻但仍无法自行排尿者 2、下肢及会阴区运动及感觉功能大致正常，骶反射弧基本正常 3、能部分自主排尿，伴或不伴残余尿增多 4、临床特征包括： 排尿费力、淋漓不尽，尿等待，排尿中断等；伴不同程度排便困难、尿频；反复“尿路感染”。 骶神经电刺激治疗非梗阻性尿潴留效果如何？ 需要通过各种途径明确非梗阻性排尿困难/尿潴留的诊断，做好鉴别诊断，明确适应症。 SNM是治疗非梗阻排尿困难/尿潴留的有效、微创，可逆的方法，长期效果确切，部分病人术后存在症状反复问题。 SNM治疗非神经源性括约肌松弛不良患者长期疗效显著 各种神经源性原因导致的非梗阻排尿困难/尿潴留疗效不一，需要仔细筛选适应症，术后加强程控管理。

对于输尿管狭窄的患者，需要切除狭窄段，重新吻合断端。这就好像水管中间有问题，我们把中间不好的切掉，两端再接起来一样。如果输尿管狭窄段较短，还可以顺利吻合。如果输尿管狭窄段较长，两端相距很远，就很难再吻合到一起。即使拉到一起勉强缝合上，可能也会因为绷的太紧而出现各种问题，比如吻合口缺血、漏尿、再次狭窄等。 那么，输尿管长段狭窄应该怎样治疗呢？可以有以下几种方式： 1. 肾盂瓣：有肾积水的患者，肾盂往往扩张明显。可以裁剪肾盂壁，往下拉之后形成肾盂瓣，然后再做肾盂瓣和输尿管的吻合。注意肾盂壁裁剪技巧，以保持肾盂壁的血供。 2. 膀胱瓣：膀胱容量较大的患者，可以裁剪膀胱壁，往上拉之后形成膀胱瓣，然后再做膀胱瓣和输尿管的吻合。注意膀胱壁裁剪技巧，以保持膀胱壁的血供。 3. 颊粘膜或者舌黏膜：可以取患者口腔的颊粘膜或者舌黏膜，这个手术往往需要和口腔外科合作，手术时间比较长，患者存在口腔并发症的可能。 4. 阑尾替代：右侧输尿管中段狭窄，可以游离阑尾替代。左侧输尿管中段狭窄，如果想用阑尾替代，需要把阑尾通过降结肠系膜拉至左侧。 5. 游离肾脏：对于上段输尿管狭窄，肾脏和下方输尿管相距太远，可以游离肾脏使其充分下移，然后把肾脏固定于腰肌，再做肾脏和输尿管的吻合。 6. 回肠替代：对于长段的输尿管狭窄，如果不能采取以上方法来治疗，可以选择回肠代替输尿管。这样不受输尿管狭窄长度的限制，即使狭窄段很长，也可以采用回肠替代。

一、常见的原因： 1.疲劳 产妇经过强力的分娩镇痛，有半数产妇产后过度疲劳，体力消耗，短时间内不活动或减少下床活动，会导致尿潴留产生。 2.疼痛 有会阴切口或撕裂伤的产妇，因害怕疼痛，不敢排尿使膀胱过多充盈，造成膀胱压过高，膀胱壁血液循环障碍。 导致膀胱壁内神经受体退行性变化，逼尿肌纤维撕裂、变性，逼尿肌无力，导致排尿困难出现尿潴留。 3.使用导尿管 剖宫产术后常规留置导尿管的产妇，导尿管持续引流尿液，膀胱呈空虚状态，易引起膀胱张力消失，影响排尿。 此外插管操作损伤尿道黏膜，拔管时会造成尿道口黏膜机械刺激，使尿道黏膜水肿，拔管后排尿困难。 4.盆底肌损伤 产程较长、分娩中器械助产、会阴侧切、胎头先露对膀胱颈和盆底长时间的压迫，使膀胱和尿道黏膜充血水肿，张力降低而发生尿潴留。 外阴创伤疼痛，使支配膀胱的神经功能紊乱，反射性地引起膀胱括约肌痉挛而引起尿潴留。 二.产后尿潴留的典型症状包括： 常见症状为：排尿困难、腹部疼痛。 另外，患者可能伴有身体虚弱、贫血、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。 三、常用的处理方法： 1.诱导排尿 排尿时可打开水龙头，利用条件反射缓解排尿抑制，诱导排尿反射，使产妇产生尿意，促使排尿。 2.运动 产妇可在产后进行凯格尔运动，做凯格尔运动注意要在会阴伤口复原后再进行锻炼。 通过持续的凯格尔运动，可以锻炼盆底肌肉，促进排尿功能的恢复。 3.热敷 用热毛巾、热水袋、暖宫贴等，敷在产妇膀胱区，借助散发的热力作用，使腹部腹肌收缩。从而改善局部血液循环，增强组织代谢，缓解尿潴留的症状，促进产妇排尿。 在便器内盛1/2容量的温水，利用热蒸汽诱导排尿，对第一次排尿有残余者，应说服产妇白天每3小时排尿1次。 排尿时需耐心等待，并压迫下腹部将尿液排出，每次排尿可重复上述动作2—3次，直到排尽残余尿液。 4.按摩 把手放在膀胱的位置，分别向左、向右各轻轻按摩10—12次，然后，顺着膀胱底部向下推移按压。 这样有一定的缓解尿潴留的作用，促进产妇排尿。 5.使用开塞露 开塞露除了可以解决便秘的问题，还可以促使逼尿肌收缩，形成排尿反射，促进产妇排尿。 6.中医针灸疗法 针刺关元、中极、气海、水道、阴陵泉、足三里、三阴交、膀胱俞等穴位，多数可以有效改善尿潴留。 若仍没有办法缓解，可以合并中药一起治疗，比如黄芪、升麻、通草、桂枝、党参、车前草、益母草、当归、乌药等，对治疗尿潴留有很大帮助。 7.低频脉冲电治疗法 低频脉冲电治疗通过对盆底肌肉的低频刺激，能使盆底肌肉和筋膜产生规律活动，从而带动膀胱壁肌肉的节律性运动。 使盆底肌肉筋膜紧张度得到恢复，从而有效缓解尿道括约肌痉挛症状。 低频脉冲电治疗刺激皮肤感受器后，释放少量乙酰胆碱及组胺，加速细胞膜内、外离子转运，引起血管扩张。 改善局部组织营养及血液循环，使充血的膀胱黏膜得到改善而顺利排尿。 具体治疗方案：顺产妇一电极片放置于膀胱处，一电极片放置于骶尾处。剖宫产产妇两电极片都放置于骶尾部。 电流方案选择尿潴留程序，顺产妇大于80MJ能量，剖宫产妇大于100MJ能量，每次治疗30分钟，每天2次。患者在电刺激的过程中应同时自主收缩盆底肌。 8.导尿 若上述方法对患者效果不佳，可采取导尿术干预，尤其急性尿潴留患者。具体要在医生的指导下进行。

我们已经知道, 前列腺增生如果没有得到及时、正确的治疗，可能会产生许多并发症。在这些并发症中，要属急性尿潴留的病情最为严重，给患者带来的痛苦最大。急性尿潴留就是突然不能自己排尿，膀胱内的尿液越来越多。患者虽然有强烈的排尿欲望，但无论怎么用力，就是一滴尿也排不出来。不仅如此,发生急性尿潴留以后，患者的下腹部还会因为膀胱的过度充盈而逐渐膨隆，并且出现剧烈的胀痛，使患者觉得痛不欲生。 我们在门诊遇到了很多患者，他们将急性尿潴留形容成一次终身难忘的“可怕"经历。对于有过急性尿潴留经历的患者，都惧怕再次发生这种情况，药物治疗并不能完全预防再次发生尿潴留，对反复发生尿潴留的患者应进行手术治疗。话虽如此，客观情况却不尽相同，很多患者因为多种原因不能马上住进医院接受手术，还有很多患者身体情况不好，不适合接受手术治疗。那么,对这样的患者，有没有什么原因来预防急性尿潴留的发生呢？下面我们就来谈谈这个问题。要想预防急性尿潴留的发生，我们首先来了解一下急性尿潴留是怎样发生的。人类的排尿活动是一个在神经系统控制下的复杂过程，当 “司令部”（神经中枢）发送排尿的“命令”后,膀胱的逼尿肌便开始收缩，增加膀胱内的压力，同时前列腺这道闸门受控敞开,尿道内的压力下降, 一旦膀胱内的压力高于尿道内的压力，尿液便流出体外。对于前列腺增生的患者，由于前列腺增大及其内部平滑肌张力增高，尿道压力高于正常人，也就是说闸门的开放并不通畅。而与此同时，由于长期排尿困难、尿流梗阻的原因存在，膀胱逼尿肌功能或多或少受到损害，因此，膀胱的压力也有所下降。这种情况严重到一定程度，即使上级“司令部”——大脑发送了排尿的命令，膀胱逼尿肌也难以使膀胱内的压力增加到高于尿道压力的水平，这就导致了尿液不能流出体外，即发生了急性尿潴留。一般良性前列腺增生（BPH）的患者平时还是可以自行排尿的，只是因为逼尿肌功能的受损及（或）尿道压力的增加使得排尿费力（需要腹部加压协助膀胱内压力的提高）或排尿不畅。但当一些特殊情况引起逼尿肌压力进一步降低或者尿道压力进一步升高时，急性尿潴留就会发生了。这些引起急性尿潴留的常见情况以及对策包括如下几个方面。

我在在陆军军医大学附属西南医院泌尿科工作30年，退休后创建“张家华前列腺尿道外科工作室”5年，诊治了几百例尿道狭窄患者，感觉国内医师水平参差不齐，患者的对疾病基本知识也匮乏，使许多简单的尿道狭窄变成复杂性尿道狭窄，甚至一些不恰当的治疗导致终生遗憾。很有必要根据自己的经验教训，给医生和患者做一些科普。 上世纪90年代，我综合国内外文献，写了一篇“留置导尿管引起的尿道狭窄”综述文章，发表在《人民军医》杂志上，重点内容是讲留置导尿管引起尿道狭窄的原因，包括（1）导尿管质地：硅胶尿管最好，其次是乳胶尿管，红橡胶尿管最差，因为炎症反应，很容易引起尿道狭窄。（2）弓弦效应：绷直的导尿管，可能压迫尿道弯曲部位内侧缘，比如尿道内口、尿道外口、尿道阴茎阴囊交界部，导致尿道狭窄。预防措施是将导尿管松弛的固定在下腹部，去除尿道耻骨前弯曲，减轻导尿管对尿道的压迫。（3）休克血压下降，会加重尿道受压迫部位的缺血坏死，引起尿道狭窄。应该加强抗休克，尽快升高血压。（4）留置导尿管时间过长。 关于外伤性尿道损伤和尿道狭窄手术后留置导尿管时间，有些基层医院医生没有概念，尿道会师术或者端端吻合术后留置导尿管2～3个月，除了损伤部位狭窄，更是引起前尿道长段狭窄。我们根据专业书籍和我们的经验，科普建议如下： （1）骨盆骨折膜部尿道损伤的尿道会师术，前3天可以垂吊0.6公斤重物牵引导尿管，使近端尽量与远端尿道靠拢，4周拔管。 （2）球部尿道损伤或者狭窄端端吻合术，留置F18～20导尿管，10～14天拔管。 （3）后尿道端端吻合术，留置F18～20导尿管，3～4周拔管。 （4）腔内微创手术（尿道内切开术），根据狭窄长度而定，留置F22导尿管，狭窄1厘米留置1个月，狭窄2厘米留置2个月，狭窄3厘米以上留置3个月。理论依据是，尿道粘膜生长速度，每天生长0.5～1.0毫米，需要足够时间使尿道粘膜完全生长内衬覆盖整个手术创面。 注意事项：（1）长时间留置导尿管患者，需要每月换管一次。（2）尿管必须松弛固定在下腹部，以消除弓弦显影，减少阴茎阴囊交界部尿道狭窄发生。（3）所有各种类型狭窄拔管后，密切观察患者排尿情况，如果排尿困难，及时再次插入导尿管。即使插入最小的输尿管导管也行，保留尿道通道，给患者留有机会，也给我们再次手术减少困难。后续我们就可以做独创新手术“直径匹配性递增性尿道内切开术”，绝大多数患者（99.5%）我们都可以手术成功，复发率仅仅5%（相反常规的“冷刀尿道内切开术”和“激光尿道内切开术”复发率40～50%）。如果拔管后排尿困难，没有及时再次插入小的导尿管，尿道狭窄部位将会堵死，引起尿道闭锁。尽管我们也发明了“盲切法+直径匹配性递增性尿道内切开术”，但是手术难度大大增加，手术成功率也降为90%。所以，希望医生和患者都获得这个常识，给患者自己和我们后续诊治的专家留出机会。