尿路梗阻

对于泌尿外科医生而言，尿路修复重建成功率低、复发率高，较其他常规有创性手术难度更大，治疗非常棘手。傅强教授领衔的上海市第六人民医院泌尿外科在该领域发奋图强、勇于创新，在尿路修复重建的诊断和治疗方面取得了一系列成绩，其成果被欧洲泌尿外科指南广泛引用。手术量更是位居尿道狭窄全球单医疗中心首位，使上海的尿路修复治疗规模和效果均处于国内领先、国际先进水平，为上海乃至全国患者带来福音。1、我国尿道狭窄常见病因近年来，由上海市第六人民医院牵头的国内最大规模（4764例）、多中心（13个大型医疗中心）的调查研究发现，尿道狭窄主要由外伤和医源性损伤所致，其中，外伤是目前国内患者尿道狭窄的常见原因（占51.8％），其中骑跨伤和骨盆骨折是尿道损伤的主要原因，车祸伤和工伤比较常见。2、手术方式的选择1.受伤后的处理：试插导尿管、尿道端端吻合、开放尿道会师、内镜下尿道会师等是受伤早期常见的处理方法。但是我们发现，早期处理成功率低，甚至增加瘢痕程度和增加再次修复的难度，尤其是经历多次手术失败后患者的局部情况更复杂。对于留置导尿失败的患者，可早期行膀胱造瘘，3月后来我院行尿道修复，能取得良好的效果。2.尿道狭窄的手术方法尿道狭窄段切除联合尿道端－端吻合术对尿道球部狭窄具有确切的疗效，2009年，上海六院傅强团队总结分析了在经会阴途径的后尿道狭窄端－端吻合术中，采用游离前尿道、阴茎海绵体脚劈开、耻骨下缘切除和尿道穿入海绵体脚后方的四步法，对尿道断端进行减张吻合，对于复杂性、长段后尿道狭窄能取得良好的治疗效果。另外，对符合条件的患者，采用非离断尿道吻合，其优点是创伤小、更好的保护血流和性功能。对于超长段狭窄或闭锁的患者，局部条件差，且可用的尿道替代组织较少，其治疗极为困难，上海六院团队提出相关方案：即一期手术时将阴茎转位至会阴部，并将较短的前尿道与后尿道进行端端吻合，６个月后行二期手术伸直阴茎，重建前尿道。后尿道狭窄合并尿道直肠瘘是泌尿外科处理较为棘手的疾病之一，由于狭窄位置较深，周围空间狭小，暴露和吻合困难，故手术难度大、失败率高。上海六院根据后尿道狭窄或闭锁的长度和直肠瘘口的位置确定手术入路，将经会阴耻骨下缘切除作为后尿道狭窄或闭锁合并尿道直肠瘘的一线治疗方案。3.组织替代皮瓣、游离粘膜是尿道成形治疗中较为常用的修复材料，已应用于临床的游离粘膜包括膀胱粘膜、口腔频粘膜、舌粘膜和结肠粘膜等。上海六院在国内率先开展口腔黏膜或舌黏膜取材，一般只用于狭窄≤15cm的尿道替代手术，而针对＞15cm的次全尿道狭窄一直是一个难题。男性生殖器硬化性苔藓（LS）是一种皮肤慢性改变，最先可见于包皮和阴茎头部，可逐渐沿尿道发展成为超长段尿道狭窄硬化，近年来，傅强教授完成多例≥18cm黏膜取材修复次全尿道狭窄，取得良好效果，也为超长段LS患者带来希望。4.上海六院研究团队率先在国际上证明了３Ｄ打印技术构建仿生尿道移植物的可行性，并在睿膜、3D打印技术构建移植物、组织工程的研究与转化等方面取得无数重要成果。傅强教授团队创新性的构建UME响应的3D打印水凝胶补片技术取得突破，成果发表在国际再生材料顶级杂《ADVANCEDMATERIALS》(影响因子高达30.849)。5.此外，六院团队在先天性泌尿生殖系统畸形、女性尿道修复、复杂瘘等棘手问题的处理，处于国内领先地位，国内率先开展达芬奇机器人修复膀胱颈部挛缩。尿道狭窄的原因不同，部位不同，故治疗方式多种多样，选择有经验的手术医生、手术时机、手术方式，对于治疗的成功尤为重要。欢迎选择六院，我们将应用顶尖的技术，解决长期困扰你的难题。

双“J”管是什么？双“J”管是泌尿系统手术后根据需要留置的一种内部引流管道，因其两端弯曲，形状似字母“J”，故名双“J”管，也叫“输尿管内支架”，或者D-J管。D即double，英文双，两个，双倍的意思。双“J”管放在哪里？双“J”管有两端，头端位于肾脏（多位于肾盂），尾端位于膀胱，中间的管体位于整个输尿管管腔内。做哪些手术需要放置双“J”管？所有的上尿路结石手术，包括肾结石、输尿管结石手术（开放手术或微创手术），以及肾盂输尿管连接部狭窄手术，输尿管整形或内镜下输尿管狭窄扩张手术等，都需要放置双“J”管。双“J”管有什么作用？为什么要放置？放置双“J”管的作用主要有以下几个：1、引流肾积水肾结石或输尿管结石以及肾盂输尿管连接部狭窄等疾病，往往造成肾积水，术后放置双“J”管可将肾积水引流至膀胱，再经尿道排出体外，从而保护肾功能。尤其是感染重的患者急需解除梗阻，通畅引流，常常急诊手术放置双J管，快速控制感染。2、支撑输尿管管腔输尿管手术后，常会出现输尿管管壁粘膜水肿，充血，甚至出现血块形成，以及术后的碎小结石堵塞输尿管，导致急性肾绞痛发作，此时，放置双“J”管可以支撑输尿管管腔，防止血块或碎小结石堵塞输尿管导致肾绞痛。3、预防或治疗输尿管狭窄输尿管手术后，可以通过留置双“J”管，让原先已有的输尿管狭窄得到治疗，使狭窄段扩张，也可以通过留置双“J”管，来预防因结石嵌顿时间太长导致的输尿管炎性狭窄。留置双“J”管能正常工作吗？会不会带来不舒服？留置双“J”管期间，可能出现一些轻微的腰痛，尿频尿急，轻微肉眼血尿等症状，但大多都是轻微的、可以耐受的。这是因为弯腰或活动时，双“J”管的位置反向移动，导致肾盂、输尿管、膀胱等粘膜受到牵拉，和轻微擦伤所致，一般不影响正常工作，但应避免从事重体力劳动，以及避免剧烈运动，以减少腰部活动，减少双“J”管的移位带来的不适症状。出现留置双“J”管不适症状，该怎么处理？出现上述轻微的不适症状，多可耐受，可通过多饮水，减少活动来减轻症状，如果腰痛较明显，或尿频尿急较严重，或尿色鲜红，则建议立即就医进一步治疗，一般需要药物治疗，或必要时需提前拔除双“J”管。双“J”管要放置多久？多久能拔除？双“J”管留置的时间长短需要根据患者的手术方式来定，如果为肾结石或输尿管结石手术，一般为2-4周；如果为输尿管狭窄整形或扩张手术，一般为2-3个月。

1．输尿管狭窄输尿管狭窄是泌尿外科的一种常见疾病，按其发生原因可分为恶性狭窄和良性狭窄两大类。恶性狭窄主要是由输尿管或临近组织脏器的肿瘤直接梗阻或侵犯、压迫输尿管管腔造成。良性狭窄可由先天性原因、结石刺激、感染、医源性损伤等导致，尤其是随着输尿管镜下钬激光碎石术的普及，医源性狭窄逐渐增多，其发生率在0.5%～2.5%。2．输尿管狭窄治疗方式目前输尿管狭窄有多种治疗选择，包括狭窄内切开、球囊导管扩张、留置输尿管支架、微创手术进行重建等。随着内镜治疗技术的发展，输尿管支架在狭窄的治疗中被广泛应用，目前常见的输尿管支架管包括聚氯乙烯DJ管，镍钛合金DJ管及网状金属支架。除了有支 架管阻塞、导管相关感染等风险外，支架频繁更换也会显着降低患者生活质量。²  球囊扩张后留置DJ 管留置时间相对较短，需定期更换（3~6 个月），加重患者医疗负担，拔除后有一定的输尿管再狭窄发生率，同时还伴结石形成、腰部和盆腔²  金属支架作为治疗选择，虽有自身优势，但存在组织嵌入和难以取出的问题，患者伴有难以忍受的腰部疼痛、血尿、活动受限临床需要在内镜下治疗输尿管狭窄时置入一种可长期留置且并发症少的输尿管支架。Allium覆膜金属自膨胀尿路支架系统是一种直径较大的金属覆膜支架，为长期输尿管引流提供了一种可能。3．Allium覆膜尿路支架系统Allium 覆膜尿路支架系统（以下简称 Allium 支架）是一种以镍钛合金为骨架的新型自扩张输尿管支架，其口径和径向支撑力均优于传统的输尿管支架，是现阶段输尿管狭窄治疗的新选择。图1.Allium 覆膜金属自膨胀尿路支架3.1   Allium支架优点：Allium支架有以下优点：（1）网状金属支撑具有自膨胀特点，能够有效支撑输尿管狭窄段管壁，对抗肿瘤压迫和腹膜后纤维化，利于充分引流；（2）金属支架表面有疏水性硅烷涂层，共聚物（聚氨酯）覆膜结构可有效减少支架结垢、防止组织嵌入和继发感染；(3) 支架完全释放自膨胀后为大口径中空结构，有利于充分引流，同时支架为节段性设计，不易出现尿液反流，可减少排尿时腰痛发生率；(4) 镍钛记忆合金支架的自膨胀特性和向外的持续径向力，使支架在输尿管腔内紧密贴合，固定相对牢固，防止移位；(5) 支架由金属单丝编织成波浪螺旋状，其金属环间的膜结构制作工艺使支架拆解更易，并易于移除；(6) 支架两端的径向力相对逐渐减小，有效解决长期放置时肉芽肿内翻生长导致的问题，同时能有效降低尿道刺激症发生率，提高舒适性；(7) 支架可在体内留置时间较长。图2.Allium支架呈线状拆除3.2.Allium输尿管支架的临床应用Allium支架适用于以下情况：(1) 腔内结石手术后输尿管狭窄；(2) 肾盂输尿管连接处狭窄手术失败后的挽救性支撑；(3) 盆腔肿瘤手术及放化疗后的单侧或双侧输尿管狭窄；(4) 肾移植术后输尿管膀胱吻合口狭窄；(5) 回肠或结肠代膀胱与输尿管吻合口狭窄；(6) 各种原因的腹膜后纤维化导致的肾积水；(7) 盆腔脂肪增多症对症治疗；(8) 输尿管阴道瘘，通过覆膜支架起堵瘘作用...Allium支架的相对禁忌证：（1）严重的泌尿系感染，中、重度肾积水合并严重感染；（2）晚期肿瘤患者，预期生存时间少于6个月，需顺行留置导丝，手术风险较大，患者受益较小。图3.Allium支架临床应用4．Allium输尿管支架临床应用研究进展Allium支架作为新型输尿管支架的佼佼者，其自膨胀特性，大口径，留置时间长，操作方法简单，易移除，安全有效，患者体验良好，目前已被应用于临床实践。多个临床试验均已证实Allium支架治疗输尿管狭窄安全有效。4.1Allium输尿管支架长期留置治疗输尿管-回肠吻合口狭窄开放输尿管再植术是治疗输尿管-回肠吻合口狭窄的金标准，但由于原手术瘢痕及组织粘连的影响，该手术存在难度高、创伤大、失败率高、并发症发生率高等不足。因此，越来越多的泌尿外科医生首先选择内镜下手术治疗输尿管-回肠吻合口狭窄，方法包括高压球囊扩张或内切开术等。在狭窄段扩张后需要留置支架进行短期支撑，以达到保持尿路通畅的目的，但该方法在拔管后的通畅率仅为35%，因此，很多患者在内镜治疗后仍需要长期留置支架。一项单中心研究纳入了8例(10 侧) 根治性膀胱切除术后输尿管-回肠吻合口狭窄患者，行Allium支架长期留置的方式进行输尿管狭窄的治疗。收集患者围手术期资料和随访资料，观察统计患者的支架长期通畅率、并发症发生率、肾功能变化和肾积水情况。结果发现，8例患者围手术期未出现手术相关并发症，患者平均随访9.8个月，所有患者在末次随访时均保持 Allium 支架和输尿管通畅，未进行过更换或移除，未见输尿管再梗阻、支架管移位等支架管相关并发症[1]。Allium支架长期留置可用于治疗输尿管-回肠吻合口狭窄，可以保持相对长期的通畅率，有助于保护肾功能，提高患者生活质量。4.2Allium输尿管支架长期留置治疗恶性肿瘤术后和（或）放疗后输尿管狭窄据报道，近75%的输尿管狭窄是由医源性损伤和放射治疗引起的。如果不及时治疗，输尿管长期阻塞和变窄会导致肾积水、肾功能下降、肾功能衰竭。对于在恶性肿瘤手术和/或放疗后发生输尿管狭窄的患者由于在这种情况下形成腹腔内粘连，再次进行开放手术更加困难。肾造口术和双J支架置入术是这些患者常用的方法，但并发症发生率高，需要频繁更换。一项回顾性研究纳入23例（34侧）原发肿瘤放疗后输尿管狭窄患者[2]。Allium支架置入术后评估患者肾功能、支架位置和通畅性及患者生活质量。23例患者手术均顺利完成，平均手术时间（100.7±37.2）min。支架置入成功率为100%。3例（13%）患者出现支架相关症状如腰腹痛、血尿和下尿路刺激症状，保守治疗后均好转。术后中位随访 16.5个月，21例（94.1%）保持输尿管通畅。另一项研究纳入恶性肿瘤手术和(或)放射治疗所致输尿管狭窄患者32例，在平均随访16个月（8-21个月），27例（84%）患者支架保持通畅。12名患者因携带通畅支架的原发恶性肿瘤死亡[3]。4例患者在支架置入后10个月内观察到支架移位。术后分别有3名和4名患者出现发热和肉眼血尿。可见，采用Allium支架长期留置治疗恶性肿瘤手术和/或放疗后输尿管狭窄是安全、有效的，术后可以较长期保持较高的输尿管通畅率和较低的并发症发生率，可以明显改善患者的肾功能和生活质量。4.3Allium支输尿管架治疗输尿管单处顽固性狭窄部分顽固性输尿管狭窄经输尿管狭窄段切除联合输尿管端-端吻合术、输尿管镜治疗、回肠或膀胱肌瓣代输尿管成形术等方法治疗后仍复发，需长期放置或更换输尿管支架。一项研究回顾性分析 17 例接受 Allium 支架治疗的输尿管单处顽固性狭窄患者的临床资料[4]。纳入患者均为经输尿管镜或输尿管狭窄段切除术治疗后仍有单处狭窄，且均存在中重度肾积水情况。观察输尿管镜下逆行放置 Allium支架治疗输尿管单处顽固性狭窄的安全性和有效性。所有患者的手术均顺利完成，无中转开放性手术患者。手术时间中位数为 90min。患者术后住院时间中位数为 5天。术后随访2-10个月，17 例患者的并发症发生率为 23.5%（4/17），患者的肾积水情况缓解率为 82.4%（14/17）。Allium支架对输尿管狭窄段的扩张、支撑效果较好，为慢性、复杂性输尿管狭窄患者提供了一种有价值的治疗选择。4.4Allium输尿管支架治疗复发性良性尿道狭窄良性尿道狭窄相对常见，即使最近的内镜和重建外科手术技术有很大发展，其治疗仍是泌尿外科医师的难题。一项前瞻性研究纳入发生复发性良性尿道狭窄的54位男性患者， 54位患者中的44位（81.4%）达到临床成功，没有患者报告支架部位不适。全部支架在植入后平均8.8（3-18个月）个月取出[5]。另一项回顾性分析纳入16例复杂输尿管狭窄患者，其中15例为良性狭窄。经皮肾镜下顺行或输尿管镜下逆行输尿管狭窄段球囊扩张后，内镜直视下放置Allium支架，放置后输尿管通畅。中位手术时间为55.7分钟，位随访时间为6个月，带管期间，13例（81.25%）患者无不适症状；１例（6.25%）患者有活动后肉眼血尿症状[6]。这些研究结果表明，Allium支架用于良性输尿管狭窄的治疗安全、有效。另外，有研究结果报告，针对良性病变导致的输尿管狭窄，长期留置 Allium支架后拔除支架管，输尿管狭窄能够到达治愈的效果[7]，由于支架管长期支撑，使得输尿管的通畅性恢复，这也是Allium输尿管支架的一大优势。5.Allium支架临床应用实例傅强主任科研团队近期开展“输尿管镜下新型Allium覆膜支架置入术”，为患者成功解决了因为输尿管狭窄长期反复住院的问题。该患者3年前因宫颈癌在妇产科行宫颈癌根治性手术，术前检查发现腹膜后淋巴结转移遂术中留置输尿管支架，后行放化疗+免疫治疗，术后患者出现肾积水（右侧25mm），需定期更换双J管支架。最近患者出现腰酸腰痛、生活质量明显下降，下肢水肿等症状。患者植入Allium输尿管支架后，输尿管被扩张，顺利排尿，快速为患者解除了燃眉之急。目前患者恢复良好，复查KUB片支架位置良好。输尿管引流通畅，无明显腰痛等不适症状。总结Allium 输尿管覆膜金属支架可以达到长期留置和保持通畅的效果，但目前仍未明确大多数患者能够达到的最长留置时间和远期通畅率。Allium支架可以留置的时间各个文献报道不一，中位时间从12月到46月不等，如无梗阻、移位、尿路刺激等不适，支架管仍可长期留置并观察随访。目前国内引进的产品说明书中留置时间不超过12个月，如长期留置需与患者充分沟通，并密切随访。综合以往研究报道，Allium覆膜金属支架治疗输尿管狭窄不仅可以取得很好的疗效，同时也表现出较低的并发症发生率，未来还需要更丰富的经验、更多的患者和更长时间的随访来证实这种新支架的有效性。随着材料科技的不断进步和制作工艺持续提高，长期留置结合 Allium覆膜输尿管支架是未来发展方向。参考文献：[1]. 董文敏，Allium 覆膜金属输尿管支架长期留置治疗输尿管-回肠吻合口狭窄的初期临床经验及随访结果，北京大学学报，Vol.52No.4Aug.2020.[2]. 王明瑞, Allium覆膜金属输尿管支架长期留置治疗放疗后输尿管狭窄的有效性和安全性, 中华泌尿外科杂志 2020年12月第 41卷第12期[3]. WeiWang, Metalstentfortheureteralstrictureaftersurgeryand/orradiationtreatmentformalignancy, BMCUrol(2021)21:146.[4]. 鹿超, 输尿管镜下逆行放置Allium覆膜尿路支架系统治疗输尿管单处顽固性狭窄的临床观察, 上海医药 2022年 第43卷 第3期。[5]. MelihCulha, Managementofrecurrentbulbarurethralstricture-a54patientsstudywithAlliumbulbarurethralstent(BUS), IntJClinExpMed2014;7(10):3415-3419.[6]. 苏博兴, Allium覆膜尿路支架治疗输尿管狭窄的初步应用体会, 现代泌尿外科杂志2020年10月第25卷第10期.[7]. CemalKocaaslan, Aretrospectivecomparisonanalysisofresultsofdrug-coatedballoonversusplainballoonangioplastyintreatmentofjuxta-anastomoticdenovostenosisofradiocephalicarteriovenousfistulas, TheJournalofVascularAccess2020Sep;21(5):596-601.

神经源性膀胱不及时处理，容易并发尿路感染，10%～15%的患者可发生尿路结石，膀胱输尿管反流的发生率也达到10%～40%，同时还可并发肾盂肾炎，肾衰竭，肾积水等疾病。通过增加腹压排尿的患者要注意如果是低压的膀胱，尿道阻力不是很大，可以采用外括约肌肉毒素注射的办法，可以采用腹压排尿的方法，但是这个办法只有一部分大容量、低压的膀胱患者可以使用，高压膀胱患者是不能使用的，一定要在医生的评估及指导下进行。临床中常碰见高压小膀胱，采用腹压排尿是非常危险的。自身清洁间歇导尿术（CIC）神经源性膀胱的患者在治疗前应评估膀胱类型，再判断如何正确排尿及治疗。对于排尿困难的病人，逼尿肌收缩彻底无力的患者，就只有采取导尿的方式让尿液引流出来，这样可以避免患者双肾积水，从而影响他的肾功能。自身清洁间歇导尿术（CIC）是目前针对神经源性膀胱异常最主要的方法，不需要保留尿管、无需严格消毒、操作简单（本人或亲属均可）。能够保证膀胱处于安全容量以内，减小患者肾脏功能受损的机会，同时避免尿失禁。间歇导尿需要准备的材料：1.各类一次性导尿管，大小规格选择F8-12号比较好；2.消毒洗手液或香皂；3.有刻度的尿杯、用来导尿量；操作应由泌尿科或者康复科医生简单指导后，患者就可以熟练操作，上肢功能障碍患者需要陪伴或者护理人员帮助CIC。男性患者较容易掌握，女性患者需要熟悉寻找尿道外口。如何决定导尿次数及间导时间？一般情况下，睡前喝起床时应该各安排一次，其余时间每间隔3-4小时导尿一次，以间隔期间不发生尿失禁及导尿在“安全膀胱容量”范围内为宜。神经源性膀胱的治疗在保护上尿路功能（保护肾脏功能）的同时，确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。然后恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿/排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。

发生排尿困难，尤其是突然的排尿困难，一般患者立刻想到会不会膀胱是不是得了什么疾病？怎么尿不出来了呢？大家先别着急，对于排尿困难或尿潴留，除了膀胱、前列腺、神经系统病变之外，有时可能是其他用药引起的，特别是伴有其他基础疾病并近期服用“其他药物”的患者更值得注意这个问题。常见的可以引起排尿困难的药物有很多种类，其中最常见的是抗胆碱能药和拟交感神经药。抗胆碱能药物可减弱膀胱感觉；抗胆碱能药物可降低逼尿肌收缩力（常见药物如阿托品、奥西布宁、氢溴酸东莨菪碱、颠茄等）。拟交感神经药可增加膀胱颈区域平滑肌张力（常见的药物有硫酸麻黄碱、苯丙醇胺、特布他林等）此外抗抑郁药如丙咪嗪、阿米替林、多塞平等；抗帕金森药如盐酸金刚烷胺、左旋多巴等；抗组胺药如氯苯那敏、盐酸苯海拉明等；抗心律失常药如奎尼丁、普鲁卡因胺等；抗精神病药如丙氯拉嗪、氯丙嗪、氟奋乃静，还有一些药物如地西泮、硫酸吗啡和其他阿片类药物都可能引起排尿困难，甚至发生尿潴留。还有报道一些患者在应用利尿剂后出现尿潴留，原因可能可能是在应用利尿剂后短时间内膀胱快速充盈，导致膀胱平滑肌过度扩张而收缩无力，同样其他一些利尿药如果导致尿潴留的机制也是这如此。所以，在基础就有排尿不畅或者排尿困难的患者，在合并其他疾病用药时，需要告知医生自己的排尿状况，以免大夫不知情，应用了可以加重排尿不畅的药物，加重排尿不畅甚至发生尿潴留。        

在第一篇日记中，我们大致了解了尿道狭窄的病因、临床表现与评估方法。接下来，我们一起学习尿道狭窄的治疗措施。尿道狭窄根据狭窄病变的长度治疗方法各有不同，对于初次诊断膜性狭窄（＜5mm）的患者，可首选尿道狭窄内扩张的方法治疗，其原理就是通过逐级扩张，物理撕开瘢痕狭窄，然后留置导尿管支撑狭窄段，待病变部位愈合后方可拔出尿管，留置尿管时间需根据具体情况设定，一般为2-4周。狭窄内扩张的优点显而易见，手术操作简便，创伤小，操作重复性高。但需严格掌握适用人群，因为不恰当的反复尿道扩张会加重病变部位损伤，尿外渗炎性损伤最终导致狭窄瘢痕越发严重，病变长度加剧，治疗难度将进一步提升。笔者单位的经验是，对于首次扩张治疗后失败的患者，除非患者自身病情不允许，二次治疗尽量避免选择扩张方案。第二种常见的方法为经尿道狭窄瘢痕切除，此种方法常见于前列腺列术后，前列腺部尿道瘢痕狭窄以及膀胱颈部疤痕挛缩所致尿道狭窄，通过电切环逐层切除瘢痕狭窄部已达到解除梗阻的目的，有的单位在切除后为了减少疤痕形成，会选择在狭窄部位定点局部注射糖皮质激素或丝裂霉素。但也有学者认为反复热刀（电切环）切除会加剧局部瘢痕生长，从而加重狭窄程度，因此更建议使用冷刀（扩张器）治疗尿道狭窄，二者的孰是孰非，仍需未来进一步研究探讨。对于治疗反复失败的前列腺部及膀胱颈部尿道狭窄，前列腺及膀胱颈完全切除+膀胱尿道Y型成形术是目前可用的治疗方法，但手术创伤大，术后有瘢痕复发，完全尿失禁的风险，对于老年及基础疾病较多的患者应谨慎选择。第三种方法是目前全球来看较为新颖的方法，尿道金属覆膜支架（尿道BUS支架，尿道allimu支架），相比较既往的金属管状支架而言，其由大口径超弹性的金属网状合金和紧覆表面的聚合物涂层薄膜组成，具有更高亲和力、更低感染率、留置时间更久的特点。大致方法是前期通过扩张器将瘢痕部位完全撑开（对于尿道完全闭锁的患者，前期需用钬激光将瘢痕部位烧灼至正常尿道），之后二期入院通过专用的支架释放器在直视下将覆膜支架释放在狭窄部位以长期支撑病变部位。该治疗方法的显著优点是完全腔内操作，创伤小，而且留置时间长，对于合适患者有可能达到治愈性效果。此外另一个显著的优点是相较于开放手术，此方法对性功能影响较小，尤其适用于年轻男性患者，部分患者在术后仍有机会维持正常性生活。笔者所在单位近一两年来开展近15例该手术，大部分患者恢复良好。由于此支架并非永久性支架，术后需定期门诊随访，拔支架时间需更具具体情况而定。第四种开放尿道成形术，此方法历史悠久，随着近年来对尿道解剖的深入了解，手术方案技巧的改进，已然成为复杂性尿道狭窄治疗的金标准。对于短段（1-2cm）的前尿道及球膜部尿道狭窄，可采取直接尿道疤痕完全切除联合端端吻合的方式恢复尿道的连续性。对于长段甚至是超长段前尿道狭窄，通常需要需要移植物卷管来重建尿道，常见的替代物为阴茎临近皮瓣，口腔及舌粘膜。这要求患者患处及口腔处有足够健康且血供丰富的皮肤及粘膜以供取材，以此才能提高移植物的成活率。对于局部卫生状况欠佳病情复杂患者，分期尿道成形能够降低手术风险，提高手术成功率。部分患者阴茎阴囊皮肤慢性炎症感染，水肿溃烂甚至癌变，导致没有健康皮肤可用，则只能行永久性尿道会阴造瘘（术后需永久蹲着小便）。骑跨伤以及骨盆骨折，常常导致球膜部尿道狭窄，复杂及长段的后尿道狭窄常常因为局部解剖复杂，毗邻血管，勃起神经及直肠，手术难度及风险将大大提升。狭窄段切除后，为了能获得足够长的吻合尿道以及缩短吻合距离，充分游离尿道远端+阴茎海绵体纵隔劈开+耻骨下缘部分切除+阴茎海绵体转位术是目前可用的手术方式，尽力使修剪后的尿道断端呈现樱桃小嘴样且能无张力吻合。由于后尿道狭窄位置深且毗邻复杂，患者术后可出现阴茎缩短，阴茎发凉，勃起功能障碍，甚至完全阳痿（尿道狭窄部位越往深部走，性神经越集中，术后ED发生率越高），这一点在术前一定要和患者及家属交代清楚，争取患者的理解与配合。此外，所有尿道成形手术均有术后伤口感染，出血，尿道狭窄复发，尿道瘘的风险，可能需二次手术，因此术后需门诊定期随诊。对于尿管留置时间的问题，笔者一般建议导尿管术后留置4-6周，膀胱造瘘管是在导尿管拔除后确认能正常排尿往后延迟4周，最为保险。患者出院后需多饮水，保持引流通畅及尿色清亮，伤口处勤加换药，预防感染，增强营养补充，提升身体素质，以加快机体痊愈。（此内容仅供参阅，个体情况请咨询就诊医师）笔者所在单位，作为江西省领头的医疗综合体，每年接纳各种尿道狭窄患者可达100余例，成功开展各种尿道重建手术，能取得较为高的治疗效果，为全省男性同胞，心身健康，性福生活保驾护航！今天是2022-11-2日深夜，今天的感动来自上班路上无意间看见的一朵小红花，经历一年的风吹日晒，纵使躯体万般疲惫，它仍如约而至，仰首挺胸，孕育自己的美丽。感叹生命的顽强，赞叹自然的伟大。下一期，我将和大家一期学习探讨泌尿系结石相关内容，敬请期待！

尿道狭窄并非常见的泌尿系统疾病，女性少见，尿道狭窄可发生于整个尿道部位（膀胱颈、尿道前列腺部、尿道膜部、尿道球部，阴茎部尿道以及尿道外口），尿道损伤后期炎性瘢痕形成最终导致尿道狭窄闭塞，而进行性排尿困难、费劲，尿线变细，甚至尿闭是患者常见的临床症状。尿道狭窄的病因在发展中国家常为外伤（骑跨伤，骨盆骨折，阴茎骨折），发达国家可为严重尿路感染（淋病），此外经尿道手术或者不正确的操作，包茎所致干燥闭塞性龟头炎等造成尿道狭窄在临床上也时有见到。根据尿道管径大小，尿道狭窄的严重程度可分为0-5级。级别越高症状也就越严重。研究表明级别在0-2之间，患者的最大尿流率变化并不大，因此此时患者排尿困难的症状并不明显。入院后常规的体格检查是必须的，但检查之前务必做好隐私工作。位于尿道外口的尿道狭窄常可以直接观测到，呈针眼样外观甚至完全闭塞，干燥闭塞性龟头炎患者龟头皮肤常常完全瘢痕化，变得苍白发硬。阴茎部尿道及靠近远端的球部尿道狭窄可在柔软的尿道上触及硬结，据此基本可明确。尿道造影是患者术前最重要的影像学检查，可通过逆行+顺行造影评估患者尿道狭窄的部位（单发或多发）、长度以及狭窄的严重程度。有了尿道造影的结果我们基本可以对手术的方式及难易程度做出判断。某些疑难患者，输尿管镜尿道镜检，尿道磁共振检查也有着重要的补充作用。骨盆骨折尿道损伤的患者常伴有阴茎勃起功能障碍，有的会完全丧失功能，因此尤其是年轻的男性患者要做好充分的沟通以及心里安慰与辅导。尿道狭窄的患者由于长期排尿不畅，大部分患者尿液常可培养出大量细菌，为了预防患者术后伤口感染化脓导致手术失败，术前膀胱造瘘，并每日行膀胱冲洗，会阴部备皮，叮嘱患者睡前认真清洁局部卫生都是术前的必备步骤。每日使用敏感抗生素直到等到尿培养阴性，尿中无菌，才可以进行手术。这一过程比较漫长，常常需要5-7天，甚至更久，此时需要患者的理解和配合，因为完备的术前准备可以决定手术的成败，成功路上每一步都很重要。今天是2022年10月28日，天很凉，但心很暖，过了喜欢被雨淋的年纪，但仍旧偏爱雨后的静谧感，我在江西南昌，祝福每一位身体安康。下一集我将和大家探讨学习尿道狭窄的手术治疗，敬请期待！

    很多老年朋友知道尿潴留很痛苦，但什么是尿潴留？膀胱内积有大量尿液而不能排出，称之为尿潴留。按其病史、特点分急性尿潴留和慢性尿潴留两类。急性尿潴留起病急骤，膀胱内突然充满尿液不能排出，病人十分痛苦。常需急诊处理。慢性尿潴留起病缓慢，病程较长，下腹部可触及充满尿液的膀胱，但病人不能排空膀胱，由于疾病的长期存在和适应痛苦反而不重。   尿猪留是许多疾病、外伤、手术或麻醉等因素所引起的临床综合征。体检时耻骨上区常可见到半球形膨胀的膀胱，用手按压有明显尿意，叩诊为叩浊音。超声检查可以明确诊断。引起尿潴留的原因很多，一般可分为阻塞性和非阻塞性两类。   非梗阻性尿潴留，多由神经组织病变或者损伤引起。如脑肿瘤、脑外伤、脊髓肿瘤、脊髓损伤等，都可以引起非梗阻性尿潴留。但从目前的临床实践来看，非梗阻性尿潴留并不多见。梗阻性尿潴留，多由尿路梗阻引起。如前列腺增生、前列腺炎、前列腺囊肿、尿道结石、膀胱结石等，都可以引起梗阻性尿潴留。   前列腺增生引起的尿潴留，在临床上最为常见。前列腺一旦出现增生，在增生前列腺腺体的压迫作用下，会直接造成前列腺后尿道部狭窄，甚至闭合，排尿的阻力增加，从而导致尿线细、尿无力、尿滴沥等症状的发生。由于尿潴留多由前列腺增生引起，都可以通过前列腺增生的治疗来解除。尿潴留还可继发其它疾病，主要在发病于：①继发尿路感染：因尿潴留有利于细菌繁殖，容易并发尿路感染，感染后难以治愈，且易复发，加速肾功能恶化。例如男性前列腺肥大和女性尿道狭窄患者，常出现部分尿潴留，但其无自觉排尿障碍，对这类病人需及早诊治，清除残留尿，有效控制尿路感染，保护肾功能。②继发返流性肾病：因尿潴留使膀胱内压升高，尿液沿输尿管返流，造成肾盂积液，继之肾实质受压、缺血，甚至坏死，最后导致慢性肾功能衰竭。   根据病史、膀胱胀满的症状及体征，尿不能排出或不能完全排空时可确定为尿潴留。通过耻骨上部的视诊和叩诊等发现尿潴留后，再进一步通过B超检查和导尿来证实。病因诊断依靠询问有无尿路感染、尿石排出、尿道损伤、前列腺病变、中枢神经系统感染以及糖尿病等病史，结合症状、体征以及膀胱X线平片检查、B超和尿道、膀胱镜检查，以查明尿潴留的原因。尿潴留应与无尿鉴别，无尿是指肾功能衰退竭或上尿路完全梗阻，从而导致膀胱内空虚无尿。得了尿潴留怎么办？是否有简单的，家庭随手治疗方法？治疗（1）针灸治疗采用针刺阴陵泉、足三里、三阴交、关元、中极水道等穴位，可在较短时间内使尿排出。或中医按摩手法，用掌指部，在病人膀胱前壁、底部轻柔按压数十次，能增强膀胱平滑肌收缩功能，常可促使排尿。也可用指，用力均匀适度，点压关元、气海、中极等穴位，同时嘱患者用力，使尿被逼出。此外，也可用药物，如中药利水通淋的方药。（2）热敷法：热敷耻骨上膀胱区及会阴，对尿潴留时间较短，膀胱充盈不严重的患者常有很好的疗效，也可采用热水浴，如在热水中有排尿感，可在水中试排，不要坚持出浴盆排尿，防止失去自行排尿的机会。(3)按摩法：顺脐至耻骨联合中点处轻轻按摩，并逐渐加压，可用拇指点按关元穴部位约一分钟并以手掌自膀胱上方向下轻压膀胱，以助排尿，避免用力过猛，以免造成膀胱破裂。(3)敷脐疗法：用食盐半斤炒热，布包熨脐腹，冷后炒热敷脐。或用独头蒜一个，栀子3枚，盐少许捣烂，摊纸上贴脐。(4)导尿法：一般应在无菌条件下进行，故由医护人员操作，目前国外对于尿潴留患者，也提倡自家导尿。(5)穿刺抽尿法：在无法插入导尿管情况下为暂时缓解患者痛苦，可在无菌条件下，在耻骨联合上缘二指正中线处，行膀胱穿刺，抽出尿液。 

大家可能对尿流率这个名词比较陌生，它是泌尿系常见的一个医学术语。这是一个操作极为简单，病人完全无痛苦，价格实惠，但却被尿控医师极为重视的一个检查。对某些患者来说，此检查的意义甚至超过了前列腺彩超，因为很多彩超显示前列腺增大的不明显，然而尿流率却已提示重度梗阻！今天带大家了解一下。一．先看一下尿流率检测仪器：是不是很方便简单？就像在自己家的马桶上完成一次小便一样二．什么是尿流率检测？尿流率是指单位时间内通过尿道排出的尿量，单位为mL/s。临床上常用的参数有最大尿流率和平均尿流率，最大尿流率是指尿流率最大测定值，尿量为150-400mL，最大尿流率是尿流率测定中最有意义的参数，可以初步诊断膀胱出口梗阻。平均尿流率是指尿量除以尿流时间的商，单位为mL/s。简单的说尿流率就是排尿的速度，以ml/s表示。尿流率检测主要是针对有膀胱残余尿量增多、尿流中断、夜尿增多、尿失禁等相关症状的病人做的检查。三．尿流率检查的作用尿流率检查是一项用于检查排尿功能是否正常的辅助检查方法。临床上通常应用尿流计记录排尿过程中每秒钟的尿流量并绘成曲线，以了解下尿路有无梗阻。根据尿流率曲线推算出各尿流率参数，包括最大尿流率、尿流时间、平均尿流率、最大尿流率时间、2秒钟尿流率及总尿量等。这些都是专业名词，大家可能听着也不太理解，上述项目中大家记着最大尿流率即可，在尿量达200ml以上时，正常男性的最大尿流率为＞20～25ml/s，女性为25～30ml/s。一般认为，最大尿流率在每秒25毫升以上者可排除梗阻；在每秒10毫升以下者提示梗阻存在；两者之间为可疑梗阻。1.病理性降低前列腺增生、尿道狭窄时其最大尿流率常≤10毫升/秒，尿流率越低则可能梗阻越严重。①压迫型尿流曲线；曲线前1/3正常，而最大尿流率下降，尿流曲线后半部延长，见于前列腺增生等导致的梗阻②狭窄型尿流曲线;为硬性梗阻，见于尿道狭窄、尿道前列腺部结石等导致的梗阻③逼尿肌无力尿流曲线;达到最大尿流率的时间变化很大，而最大尿流率在尿流后半段出现④腹部用力引起的不规则尿流曲线通过收缩膈肌和腹肌来增加尿流，过度用力导致尿流不规则，常由梗阻或逼尿肌无力引起。特点：1、多个间断波形；2、中间停顿；3、间断期膀胱压力可降到基线；4、排尿时间延长。⑤神经系统疾患导致的不规则尿流曲线；神经系统疾病导致的逼尿肌-外括约肌不协调和逼尿肌无规律的收缩可以在尿流率上表现为不规则尿流曲线⑥人为因素导致的不规则尿流曲线：由于排尿时挤捏包皮，使尿流率反复发生骤变。线2.病理性升高高流率曲线，最大尿流率高于正常，排尿时间短，表现为正常尿流曲线放大，Qmax异常高，常见于逼尿肌过度活动。该曲线特征与正常尿流曲线类似，Qmax异常高尿流率检查是一种无创和相对便宜的检测项目。对于多数怀疑有下尿路功能障碍的患者是一项首选必不可少的检查。四．哪些情况需要进行尿流率检测尿流率测定是尿动力学检查中最简单、无损伤的检查方法，能客观的反映排尿过程，反映排尿期膀胱、膀胱颈、尿道和尿道括约肌的功能以及它们之间的关系。尿流率测定通常的适应征为：①适用于下尿路梗阻性疾病及神经源性膀胱尿道功能障碍患者的初步诊断；②下尿路多功能检查时与膀胱测压，尿道括约肌电流测定同步进行，鉴别下尿路梗阻是功能性还是机械性；③作为下尿路功能障碍性疾病手术治疗的评价指标，如在尿失禁、前列腺切除等手术前后进行尿流率检测，可以比较尿流率的改善程度，为疗效判提供客观指标；明确排尿障碍是神经源性还是膀胱流出道梗阻引起；④测定尿道阻力和排尿效果，以评估药物对下尿路梗阻性疾病的治疗效果；⑤对于有下尿路症状的老年男性，通过尿流率及B超对前列腺大小及残余尿测定，就可以基本明确诊断。只有小部分还需要进行进一步的压力-流率同步检测。五．检测过程许多朋友可能会试想尿流率检查过程是什么样的，疼不疼？是不是自行排尿？会不会在尿道插入器具？尿流率检查不需要插尿管，尿流率的检测，是需要用一个检测的设备，然后计算小便单位时间的流速。尿流率测定环境应隐蔽和安静，避免外界干扰；尽可能达到自然排尿状态；检测应采取患者平时习惯的排尿体位，男性尽可能用站立位，女性用座位，并嘱患者排尿时尽可能使尿流冲击集尿器内的一点；启动尿流率检测程序后，医护人员应离开患者，使其独自完成排尿过程；尿流率测定重复三次为宜。一般尿量在150～400ml时，最大尿流率较稳定。“尿流率”即排尿的速率，通过尿流率的检查，可以确定排尿的梗阻程度，是决定是否需要手术治疗的指征之一。六．检测结果分析1.尿量：当患者有急迫排尿感时排尿，尿量可反映膀胱容积（部分患者需将残余尿量计算在内），膀胱容积低多见于间质性膀胱炎、膀胱挛缩等疾病，或妊娠状态等正常人。目前也有研究表明，长期抽烟、嗜酒等不良嗜好可引起不同程度的膀胱容积下降，从而出现尿频。2.最大尿流率（Qmax）：所检测的尿流率最大值Qmax＜15ml/s考虑可疑下尿路梗阻，Qmax＜10ml/s提示存在下尿路梗阻。Qmax降低多见于尿道狭窄、膀胱出口梗阻、前列腺增生等疾病。3.平均尿流率：尿量除以排尿时间计算得出，尿流不间断时计算才有意义。4.排尿时间：实际排尿时间，正常在40s以内。5.最大尿流率时间：开始排尿到达到最大尿流率所用时间，无论正常或尿道梗阻患者，该时间基本为排尿时间的1/3以内。6.相对排尿阻力（RVR）：为排尿时间除以Qmax，数值越高表明下尿路梗阻越重，50岁以上男性应≤2.2为正常水平。七．注意事项1、首先是排尿体位，和平时差不多就行，男性通常为立位，女性为坐位或蹲位。2、排尿量在150~400ml时测得结果较可靠，故检查前，受检者只需适量饮水即可。3、检查要在安静、隐蔽的环境中进行，一般检测开始后，医护人员回避。4、如尿流率测定结果异常，应询问患者此次排尿是否与平时排尿相同，必要时需进行完整尿流动力学检测或其它检查。5、采用转盘式尿流率计，尿线落点应尽量集中在容器侧壁。称重式尿流率计则应在每次检测完成后倒掉集尿杯内液体。6、尿流率曲线持续时间小于2秒正负方向的变化应为赝像，需要人为校正，方法是以平均跨度超过2s的光滑曲线加以校正。7、建议排尿后通过即刻导尿或B超进行残余尿测定，有助于评估膀胱排空功能。