尿路梗阻

一、病因与预防常见病因医源性损伤：导尿管留置、尿道手术或内镜操作是重要诱因，需避免不必要的尿道侵入性操作。外伤：骨盆骨折、骑跨伤等可致尿道损伤，高危人群（如运动员）应加强防护意识。感染与炎症：反复尿路感染或淋病等可引发狭窄，需及时治疗感染并保持尿道卫生。预防措施导尿时严格无菌操作，优先选择间歇导尿而非长期留置尿管。尿道手术后定期随访，早期发现狭窄迹象。二、症状识别与早期诊断典型症状排尿困难（尿线变细、排尿时间延长）、尿潴留、反复尿路感染或血尿。严重者可出现肾积水、肾功能损害，需警惕腰痛或乏力等非特异性症状。诊断方法尿道造影（RUG/VCUG）：明确狭窄部位及长度，是金标准。膀胱镜检：直接观察狭窄形态，适用于复杂病例。超声或MRI：评估尿道周围纤维化程度，辅助制定手术方案。三、生活方式与长期管理生活习惯调整每日饮水≥2000ml，减少尿液浓缩对尿道的刺激。避免久坐、憋尿，减少骑跨动作以防外伤加重。导尿患者指导清洁间歇导尿需规范操作，定期更换导管并监测尿道损伤迹象（如血尿、疼痛）。教育家属协助操作，确保导尿频率（通常4-6次/日）。心理支持长期排尿障碍易引发焦虑，需提供心理咨询并鼓励参与患者互助小组。四、随访与并发症监测定期复查：术后每3-6个月行尿流率测定或超声评估排尿功能。警惕复发：若再次出现排尿困难，需及时行尿道造影排除狭窄复发。并发症处理：如尿道憩室或尿道皮肤瘘，需手术修复。

尿道狭窄的病友常因尿道管腔细小排尿不畅，排尿费力。第一：这样容易继发膀胱憋尿肌损伤，也常合并感染。第二：而且尿道狭窄段一直泡在尿液中，不利于修复。最新相关指南指出，对于依赖留置导尿或间歇性自行尿道扩张的患者，可以在尿道成形术之前进行耻骨上膀胱造瘘术以促进“尿道休息”(有条件的建议；证据级别：C级)，以正确评估狭窄情况而不应采用器械来确定狭窄的严重程度，包括狭窄程度。耻骨上膀胱造瘘术很适合为无法正常排尿以及需要依赖留置导尿或间歇性自行尿道扩张的患者提供尿道休息的缓冲时期，让医生能够在狭窄段尿道稳定之后进行评估和处理。

患者62岁男性，备受前列腺增生困扰，反复尿频尿急，夜尿增多，排尿费力。今年鼓起勇气把前列腺增生手术做了，做完手术后拔出尿管逐渐排尿不畅，一开始以为感染，后消炎效果欠佳，到后面排尿更加困难，费力，症状比以前没做手术还难受，直到前些天直接拉不出尿，这才到医院就诊。结果到医院，反复留置导尿管发现放不进去，甚至最小号的尿管也放不进去，考虑尿道狭窄，住院急诊膀胱造瘘，后尿道膀胱造影，提示前尿道狭窄，长约3cm。做好检查后，采用包皮横行皮瓣给他做了尿道修复手术，目前术后一个月，拔出尿管后患者小便通畅。在这里也提醒大家，前列腺术后复查很重要。

2025年1月4日，上海——上海交通大学医学院附属第六人民医院泌尿外科傅强教授团队在国际权威期刊《Worldjournalofurology》发表重要研究成果，首次报道尿道悬吊辅助吻合术在复杂长段后尿道狭窄治疗中的突破性应用。这项技术以91.7%的高成功率，为反复手术失败、排尿困难多年的复杂尿路狭窄患者带来治愈新希望，标志着我国在泌尿外科修复重建领域迈入国际领先行列。复杂长段后尿道狭窄（狭窄长度>4厘米）常由骨盆骨折、多次手术失败引发，患者面临排尿困难、尿路感染、甚至尿道瘘等严重并发症。传统手术因视野暴露困难、瘢痕难以清除、吻合张力高等问题，复发率高达30%-50%。傅强教授团队创新性提出“悬吊减张+精准吻合”技术体系，通过四大核心步骤实现突破：扩大视野：Y形切口联合耻骨下缘部分切除，彻底暴露深部狭窄段；悬吊减张：在2、5、7、10点位悬吊近端尿道，缩短吻合距离，降低张力；精准重建：保留尿道血供，黏膜对位误差<0.5毫米；复合修复：同步处理尿道瘘、假道等复杂病变，减少二次手术风险。研究纳入24例曾接受1-4次手术仍复发的极重度患者（平均狭窄长度5.1厘米），结果显示：手术时间：平均155分钟（较传统术式缩短40%）；排尿恢复：22例（91.7%）术后尿流率>15毫升/秒，最大流速达36.2毫升/秒；长期效果：中位随访13.6个月仅2例复发，1例通过二次手术成功修复；“这项技术首次将悬吊理念引入尿道重建领域，解决了深部狭窄暴露不足和吻合张力的世界性难题。”傅强教授表示，“团队通过改良器械和缝合策略，使手术创伤更小、恢复更快，尤其适合基层医院推广。”未来展望：让更多患者告别“终身带管”傅强教授团队门诊信息出诊时间：每周一、四上午（上海六院泌尿外科特需门诊）

各种原因导致的顽固性膀胱出口梗阻，尤其是：高龄、基础条件差的病人伴发明显的前列腺梗阻、又无法耐受常规麻醉手术，多次前列腺手术后的膀胱颈挛缩，反复手术后无法解决的长段尿道狭窄，严重的括约肌痉挛无法缓解的患者，是临床常见病，也是泌尿外科难以处理的问题。随着材料学的发展，目前新兴的温控可变形尿道支架，以超微创，可逆，术后并发症少的特点，应用在上述患者当中，取得了很好的手术疗效。患者手术中仅需要静脉麻醉，经尿道植入温控支架，测量狭窄长度后，将支架置入相应位置，尿道内打入60-65度热水后支架相应部位膨大固定支架位置。整个手术过程基本不出血，部分患者术后尿管不用植入，可以即刻排尿。因此对于上述顽固的尿路梗阻患者，温控支架不失为一种治疗选择。

输尿管支架管在临床上应用广泛，是一种高分子材料制成的中空管子。因两端卷曲形似"J"，又名"D-J"管，又因两端形似猪尾，称之为"猪尾巴管”。上端放置于肾盂内，下端放置于膀胱，中间通过输尿管。常应用于泌尿结石手术、泌尿系肿瘤、输尿管狭窄等，能起到引流肾脏尿液、解除输尿管梗阻及促进术后输尿管愈合等作用。在体内留置输尿管支架期间注意哪些事项？1、质地：因较硬材质的输尿管支架管会加重排尿困难，腰腹部酸胀等症状。需选择亲水涂层的硅胶输尿管支架管，该材质质地软，具有组织相容性的特点。2、长度：根据输尿管长度选择。输尿管支架管的末端对膀胱壁的摩擦、刺激是导致支架管相关症状（如疼痛、尿路刺激症状）的主要原因。支架管在膀胱内长度越长，刺激膀胱黏膜的面积越大，产生刺激症状越明显。3、直径：选择直径较细支架管，直径较细的支架管更柔软、易弯曲，对输尿管腔的压迫较少。4、种类：根据情况个体化选择，主要为"单J"管和"双J管"。在日常生活中还要注意以下事项：1、每天饮水量2000ml以上。2、适当活动、避免剧烈运动，过度活动会导致输尿管支架移位。3、避免憋尿，及时排空膀胱，能有效缓解尿液返流现象。4、出院后建议用药：左氧氟沙星抗感染治疗3天，预防尿路感染；遵医嘱口服坦索罗辛，口服1次1粒，1天1次，建议在晚餐后或睡前服用。可以改善前列腺炎引起的排尿困难，对输尿管结石具有一定的辅助治疗作用。5、输尿管皮肤造口病友，请根据支架管材质按时更换输尿管支架管，并保持其通畅，每日饮水摄入量为2000-3000ml/d，以保持尿液引流通畅。  

​尿潴留（ urineretention），是指尿液排出障碍，滞留在膀胱中、小腹胀满或疼痛的临床综合征。根据发生的快慢分为急性尿潴留和慢性尿潴留。药源性尿潴留是指由于服用一些药物后引起膀胱内尿液不能排出，导致膀胱充盈，下腹部胀痛，患者虽然充满尿意，但是无尿排出，是精神科常见的急性症状。尿潴留很易出现细菌感染造成膀胱炎或肾盂肾炎。由于尿潴留时患者通常比较痛苦，伴有紧张、焦虑，从而影响患者的睡眠以及服药依从性。严重的尿潴留会出现下腹部胀痛难忍，可能诱发心律失常、心梗等问题；严重时还会引起肾功能损害或膀胱破裂。因此，使用精神科药物时应当警惕药源性尿潴留。1、造成排尿困难常见因素？导致排尿困难的因素有药物因素、精神疾病本身因素、体位因素、其他因素等。药物因素：尿潴留与用药剂量及时间的关系。研究报道，大剂量应用抗精神病药物患者, 尤其合并用药者；预防性使用中枢性抗胆碱能药物者；抗精神病药物合并抗抑郁剂的患者；用药时间越长，药源性尿潴留发生率越高。精神疾病本身因素包括精神分裂症兴奋状态、木僵、亚木僵状态，精神发育迟滞等。体位因素：患者被保护约束在床后体位改变，不习惯床上排尿及无法及时排尿者。其他因素：性别、年龄、饮食差、伴有腹胀或低血钾患者。如排尿困难男性发生的可能性大于女性，对于有前列腺疾病的男性相对较容易发生。除小便困难外，抗胆碱能作用还可导致口干、便秘、视力模糊、窦性心动过速等，甚至影响记忆、联想功能。随着年龄增长，药物排泄缓慢，中老年人对药物的敏感性增高以及排泄器官的括约肌功能减退，因此，中老年患者更容易发生尿潴留。2、哪些精神药物易导致排尿困难？乙酰胆碱收缩膀胱逼尿肌，引起排尿。抗精神病药：传统的抗精神病药物（如氯丙嗪，奋乃静，氟哌啶醇等）的抗胆碱作用较强，导致尿潴留发生率也高；非传统抗精神病药物（如氯氮平、奥氮平、喹硫平等）致尿潴留发生率相对较低。抗精神病药有抗毒蕈碱作用，产生抗胆碱效应，松弛膀胱逼尿肌，引起排尿困难，甚至出现尿潴留。目前，临床上应用传统抗精神病药仍占多数，特别是低效价药物如氯丙嗪，高效价药物奋乃静、氟哌啶醇次之。氯氮平、奥氮平有抗M1受体作用，也可出现尿潴留。老年男性患者更易发生。但临床工作中，利培酮也出现与传统药相似的副作用，如有一部分患者出现尿潴留。由于利培酮抗α2受体而引起去甲肾上腺素脱抑制性释放，有拟交感能效应，并非直接作用于胆碱受体。抗抑郁药：如多塞平、氯米帕明、阿米替林、丙咪嗪等，有抗胆碱副作用，而抗胆碱能作用可以抑制膀胱括约肌舒张，使其收缩作用相对增强，因此会出现小便困难的情况。此外，文献有舍曲林、帕罗西汀、度洛西汀等抗抑郁药物导致尿潴留的报道。抗震颤麻痹药：如苯海索等，其导致尿潴留可能与抗胆碱作用有关，也能使膀胱逼尿肌松弛而造成尿潴留。老年人服用抗帕金森病药物宜开始服用小剂量，且分次服用，可以减轻尿潴留。抗焦虑药：如苯二氮䓬类药物，可引起排尿困难。3、如何缓解精神科药物导致的排尿困难？一般症状较轻时无需特殊处理。轻度尿潴留可选择非药物治疗。采用改变体位、局部按摩、热敷、艾灸和针灸阴陵泉、足三里、三阴交、关元、中极、水道穴等方法。在有尿意时，可以尝试用温水刺激膀胱部位，听流水声（利用条件反射诱导排尿）或洗温水浴，使患者的尿潴留症状得以缓解或消失。药物治疗：如果上述方法无效，应立即与医生联系，医生可能会考虑调整药物剂量或考虑换用其它抗胆碱能作用小的药物。如可采用新斯的明（0.5～1mg ）肌注治疗，但对前列腺增生、肿瘤、结石、尿路感染等尿道阻塞的患者禁用。肛注开塞露（40ml）对热敷、按摩、听流水、肌注新斯的明无效的抗精神病药物所致的尿潴留，有明显的诱导排尿效果。导尿：在极端情况下，如果尿潴留严重，可能需要导尿来帮助排尿。在导尿过程中如操作不当易致膀胱、尿道粘膜损伤及细菌侵入，导致泌尿系感染，给患者带来痛苦，增加对患者的医源性伤害。因此应严格无菌操作，防止尿道感染。监测和随访：定期监测尿液排出情况，并与医生讨论任何持续或加重的排尿困难问题。总之，药源性尿潴留一般为急性起病，通过药物减量、停药或他物理治疗，大多数患者的尿潴留可在短期内缓解或消失，对于比较严重的患者要在严格无菌操作下急诊导尿尽快解除患者痛苦。（图片来源于网络，如有侵权联系删除。）参考文献：1.Every-PalmerS,NowitzM,StanleyJ,GrantE,HuthwaiteM,DunnH,Ellis,PM.Clozapine-treatedpatientshavemarkedgastrointestinalhypomotility,theprobablebasisoflife-threateninggastrointestinalcomplications:acrosssectionalstudy.EBioMedicine.March2016,5:125–134.PMC4816835.PMID27077119.doi:10.1016/j.ebiom.2016.02.020.2.ArastehA,MostafaviS,ZununiVahedS,MostafaviMontazeriSS.Anassociationbetweenincontinenceandantipsychoticdrugs:Asystematicreview.BiomedPharmacother.2021;142:112027.doi:10.1016/j.biopha.2021.1120273.KimDD,BarrAM,LuC,etal.Clozapine-AssociatedObsessive-CompulsiveSymptomsandTheirManagement:ASystematicReviewandAnalysisof107ReportedCases[publishedonlineaheadofprint,2020Feb11].PsychotherPsychosom.2020;1–10.doi:10.1159/0005058764.CohenD.ClozapineandGastrointestinalHypomotility.CNSDrugs.2017Dec11.doi:10.1007/s40263-017-0481-5.[Epubaheadofprint]Review.5.Every-PalmerS,InnsSJ,GrantE,EllisPM.EffectsofClozapineontheGut:Cross-SectionalStudyofDelayedGastricEmptyingandSmallandLargeIntestinalDysmotility.CNSDrugs.2018Nov19.doi:10.1007/s40263-018-0587-4.[Epubaheadofprint]

近几年，国内各大医院极力推荐国外进口的膀胱起搏器（骶神经刺激器）治疗尿频尿急。这种治疗方法费用高昂，一般需要10万以上，但是效果并不是非常理想。实际上，据文献报道，膀胱起搏器对于单纯尿频尿急治疗的有效率仅仅50～70%，而且梗阻是膀胱起搏器按照的禁忌症。我们接触了许多膀胱起搏器治疗失败的膀胱出口梗阻患者，今天我就给大家介绍一个病例。李先生是河北省张家口人（图一），排尿困难、尿频9年。2019年，在上海某军医大学附属医院诊断为“良性前列腺增生、膀胱无力”，安装了膀胱起搏器，从张家口至上海来回8次，花费11万元，但是毫无效果。2024年在北京某著名三甲医院诊断为“良性前列腺增生、膀胱无力”，3月22日彩超检查：前列腺增大31克（轻度增大），尿流率极低，残余尿301毫升。于3月27日做了“经尿道前列腺电切术（TURP）”，术后症状稍好转，一个月后排尿困难加重，排尿非常困难，夜尿4～5次（图二）。2024年7月8日，患者慕名前来我的工作室诊治，尿动力检查发现平均尿流率仅仅1毫升/秒，残余尿50毫升，最大尿道压显著增高。诊断为：1、膀胱颈挛缩；2、男性膀胱出口梗阻；3、膀胱无力。于7月9日行“张氏膀胱颈成形术+2型膀胱出口梗阻解除术”，术中发现膀胱颈口狭小，电切镜不能进入膀胱，用直角针状电极切开后才能进入。术毕留置F22导尿管1个月。拔管后排尿较通畅，扩张尿道4次，最终最大尿流率14毫升/秒，F24探子扩张顺利（图三）。按照欧洲泌尿外科指南描述的通畅率标准，最大尿流率大于10毫升/秒，F16尿道镜可以通过，判定为治愈。回顾此例患者诊治全过程，有几点经验教训：1、最初就是误诊。患者排尿困难、尿频9年，前列腺仅仅轻度增大（31克），诊断为良性前列腺增生是错误的。行前列腺电切术术后发生了“膀胱颈挛缩”。根据我们40年的经验，前列腺增生越小，手术后发生膀胱颈挛缩的机率越大，从7.5～30%不等。因此我们提出尿控新理论，提出轻中度前列腺增大，尿动力检查发现膜部尿道阻力增高，不能诊断为“良性前列腺增生”，应该诊断为“男性膀胱出口梗阻”，由此设计了原创性新手术“膀胱出口梗阻解除术”，效果好，梗阻解除率98%，不发生膀胱颈挛缩。2、盲目相信膀胱起搏器的效果。国内外公认，梗阻是安装膀胱起搏器的禁忌症，徒增高昂的费用，没有效果。因此，再次忠告排尿困难患者，有排尿困难，一定不要再去安装膀胱起搏器！图一、门诊病历封面，患者来自张家口图二、门诊病历首页，病史描述图三、术后非常尿流率接近正常人，达到欧洲通畅标准