内科

随着人们生活水平的提高和饮食结构的改善，高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）和痛风的患病率逐年升高，发病人群呈年轻化趋势，且男性发病率高于女性，沿海地区发病率高于内陆。HUA是由于嘌呤代谢紊乱导致尿酸生成增多和(或)排泄减少，使血液中尿酸浓度超出正常范围的所致，是痛风发生的生化基础。越来越多的结论显示，HUA对多个组织器官有损害作用且是代谢综合征、2型糖尿病、高血压、冠心病、慢性肾病等疾病发展的独立危险因素！HUA已被看作是继高血压、高血脂、高血糖“三高”后“第四高”。20 世纪 80 年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症HUA的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA 患病率达 5％～23.5％，接近西方发达国家水平。痛风的患病率1%-3% 并逐年上升之势，男：女为15:1 HUA和痛风可以看作是疾病发展过程中 的两个不同阶段，两者之间没有严格的界限，一般只有5%~12%的HUA患者发展为痛风尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种:内源性为自身合成或核酸降解(约600 mg/d), 约占体内总尿酸量的80%;外源性为摄入嘌呤饮食(约100 mg/d), 约占体内总尿酸量的20%。正常情况下, 人体每天尿酸的产生和排泄基本保持动态平衡, 如果有影响血尿酸生成和(或)排泄的因素均可以导致血尿酸水平升高。日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平>420 μmol/L即可诊断HUA。血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等因素可引起血尿酸水平升高。年龄<25岁、具有痛风家族史的HUA患者需排查遗传性嘌呤代谢异常疾病。HUA患者出现尿酸盐结晶沉积，导致关节炎(痛风性关节炎)、尿酸性肾病和肾结石称为痛风，也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。HUA患者突发足第一跖趾、踝、膝等单关节红、肿、热、痛，即应考虑痛风可能，长期反复发作的患者可逐渐累及上肢关节，伴有痛风石形成。根据病程，痛风可分为4期：(1)无症状HUA期；(2)痛风性关节炎急性发作期；(3)痛风性关节炎发作间歇期；(4)慢性痛风性关节炎期。生活方式指导是预防 HUA 的核心策略。痛风作为与 HUA 直接因果相关的疾病，应严格控制血尿 360μmol／L 以下，最好达 300μmol／L，并长期维持。对于无症状的 HUA，也应予以积极地分层治疗。 生活方式指导： 2017年8月1日，国家卫生计生委颁发了《高尿酸血症与痛风患者膳食指导意见》，有较好的指导价值。总体原则应基于个体化原则，建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，限制高嘌呤动物性食物（常见食物嘌呤含量见下表），控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。常见动物性食物嘌呤含量常见植物性食物嘌呤含量建议避免的食物应避免食用肝脏和肾脏等动物内脏、贝类、牡蛎和龙虾等带甲壳的海产品及浓肉汤和肉汁等。对于急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风石性关节炎的患者，还应禁用含酒精饮料。建议限制食用的食物◆ 高嘌呤含量的动物性食品，如牛肉、羊肉、猪肉等。◆鱼类食品。◆含较多果糖和蔗糖的食品。◆各种含酒精饮料，尤其是啤酒和蒸馏酒（白酒）。总体饮酒量男性不宜超过2个酒精单位/日，女性不宜超过1个酒精单位/日（1个酒精单位约合14 g纯酒精）。1个酒精单位相当于ABV12%的红葡萄酒145 mL、ABV3.5%的啤酒497mL或ABV40%的蒸馏酒43 mL。建议选择的食物◆脱脂或低脂乳类及其制品，每日300 mL。◆蛋类，鸡蛋每日1个。◆足量的新鲜蔬菜，每日应达到500 g或更多。◆鼓励摄入低GI的谷类食物。◆充足饮水（包括茶水和咖啡等），每日至少2000 mL。体重管理超重或肥胖的患者应缓慢减重达到并维持正常体重。饮食习惯建立良好的饮食习惯。进食要定时定量或少食多餐，不要暴饮暴食或一餐中进食大量肉类。少用刺激性调味料。海产品、肉类及高嘌呤植物性食物煮后弃汤可减少嘌呤量。总之，高尿酸与痛风患者膳食指导意见强调应基于个体化原则，建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，限制高嘌呤动物性食物，控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊

国际糖尿病联盟(IDF)于5月份公布了2014年世界糖尿病日(11月14日)的主题--健康饮食与糖尿病。宣告从2014年开始连续三年世界糖尿病日活动将重点围绕健康饮食及其对于预防和治疗2型糖尿病、避免并发症的重要作用展开。民以食为天，一日三餐，吃什么、怎么吃、吃多少是糖尿病人每天要面对的现实。随着社会急速发展，人们在饮食上过多吸取热量和高营养，加上运动少，令到糖尿病患者不断上升，而且呈现年轻化趋势。糖尿病与饮食息息相关，饮食直接影响血糖、病情，病人饮食上如果毫不忌口，会导致血糖忽高忽低，使药物疗效越来越差，血糖也难以控制，加速并发症的发生。很多病人都以为单靠药物就可控制糖尿病，其实要将血糖控制得好，更有效控制病情，减低并发症的出现，要进一步学习自我管理策略，如建立健康的生活模式、健康的饮食习惯、每天适量的运动、情绪管理、了解自己的血糖状况等。糖尿病归根结底就是一种生活方式疾病，吃什么和怎么吃直接影响着血糖的高低，所以糖尿病防治正在从以药物控制为主的模式转向以综合自我管理为中心、强调科学饮食的模式，科学健康的饮食才能让糖尿病人的生活更加健康与轻松。很多人会认为糖尿病是“糖”惹的祸，防治糖尿病就是不吃“糖”。实际上，“糖”仅仅是糖尿病饮食中的一个因素，不是全部。糖尿病患者比正常人更加需要营养全面，而不要绝对偏食哪一种食物，饮食搭配要合理、均衡。糖尿病患者日常饮食应注意以下五点：1.食物多样化，谷薯是基础任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过 多种食物混合才能达到营养齐全。食物品种多样化是获得全面营养的必要条件，应做到：主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配； 勿挑食，勿偏食 每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉 蛋类和油脂类。主食提供丰富的碳水化合物、膳食纤维、维生素和矿物质，所含的淀粉被人体消化后，要经过复杂的代谢过程，最终转化为葡萄糖，可以避免低血糖反应，又不会使血糖升高过快，尤其是燕麦、荞麦、玉米等粗粮。蔬菜可以为人体提供无机盐、维生素及膳食纤维。人每日必须吃青菜，特别是青菜的叶和茎。水果一直是糖尿病患者的心头痛，其实对于大多数糖尿病人而言，完全可以做到既控制好血糖，又享受到水果的好处与乐趣。2. 坚持定时定量进餐，提倡少食多餐少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担， 有利于控制好血糖。建议每日至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可预防低血糖发生；定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大。3、适量增加膳食纤维摄入膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收 而不产生热量。膳食纤维可分为 可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔 芋制品等人工提取物 ；不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎 叶、玉米面等。膳食纤维的功效：延缓血糖、血脂吸收、保持大便畅通并减少饥饿感 。应增加每日膳食纤维的摄入：每日25-30g4. 多饮水，限制饮酒水对于糖尿病患者更是至关重要。水可以稀释血糖和血黏稠度，溶解多种营养物质，使其易于吸收利用;有助于排便、“清洗”泌尿道，使含氮废物排出，防治心血管疾病。由于血糖浓度过高，迫使身体增加尿量以排泄过多的糖分，而尿排得多，身体丢失水分也变多，才不得不多喝水，这是身体的一种自我保护措施。如果肾脏、心脏没有疾病，也不存在水肿及其他限制饮水的情况，糖尿病患者应注意多饮水，每日保证6～8 杯水(1500～2000 毫升)。 酒中含的酒精热量很高，1g酒精产热7Kcal， 不含其它营养素，并增加肝脏负担 。空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时。如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用酒精浓度低的啤酒、果酒。避免空腹饮酒。5.减少脂肪和糖的摄入葡萄糖、果糖、蔗糖、麦芽糖等可以使血糖迅速升高。过多的摄入，可能导致胰岛素分泌不敏感，加重糖尿病的病情，还可使体内甘油三酯合成增强并使血脂升高。因此，糖尿病患者要警惕隐藏在点心、面包、饼干、水果罐头中的蔗糖;烹调时尽量不加糖;不喝含糖饮料;不食用大量蜂蜜;饮用不加糖的牛奶和无糖酸奶。但这并不意味着绝对禁止，如果糖尿病患者发生低血糖反应，应及时补充糖分来恢复身体。脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用 。 看得见的脂肪：各种烹调油脂、黄油、动物油、动物外皮 ，看不见的脂肪：肉、禽、鱼、奶制品、蛋中以及坚果类食物 如花生、瓜子、核桃、芝麻酱以及油炸食品、汉堡包 。 过多摄入脂肪 与心、脑血管疾病发生有关 ；可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高 ?脂肪提供的热量应低于总热量的30%。6.减少盐分的摄入低盐饮食不仅可以防治高血压及心脑血管疾病，还可以减轻病人的胰岛负担，有利于改善糖的代谢和稳定病情。因此，糖尿病人应控制盐的摄取，煮菜时少用盐、酱油、鸡精、番茄酱等调味品。同时，尽量食用新鲜食物，避免吃罐头、咸菜、咸鱼、咸蛋等食物。糖尿病患者在关注食物宜忌的同时，也不要忽略了进食习惯对血糖的影响。合理的进食习惯，有利于血糖的控制;不规律、不合理的进食习惯，可以使病情恶化。糖尿病患者应在每日摄入食物总量不变的前提下，做到少量多餐，每日可以进食4～6餐，甚至可以更多。

    1年前，王女士在无明显诱因的情况下出现失眠，主要表现为入睡困难，眠浅易醒，醒后难入睡，而且伴有情绪烦躁、多思焦虑等症状。王女士曾自行购买帮助睡眠的保健品、药物等进行治疗，但疗效欠佳。后来，王女士到内科就诊被诊断为睡眠障碍，医生给她开了安定等药物。但王女士服药后其症状没有明显改善，失眠仍反复发作。部分失眠的读者可能会与王女士的情况很相似，这种情况下该怎么做呢？如果就医，应该选择哪个科室呢？医学上如何判定失眠？    在医学上，失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。其主要症状表现为入睡时间超过30分钟、整夜醒来大于2次、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间少于6.5小时，同时伴有疲劳、情绪低落或急躁、躯体不适、认知障碍等日间功能障碍。根据发病时间的长短，失眠可分为急性失眠（病程小于1个月），亚急性失眠（病程1～6个月），慢性失眠（病程大于6个月）。长期严重的失眠会降低患者的警觉水平和工作效率，甚至有可能引发恶性意外事故，造成巨大损失。    医生会从以下4个方面进行综合判断，以确定您是否罹患失眠。    1.主观感觉睡眠质量欠佳    表现为入睡困难，夜醒多次，早醒，睡眠质量下降，睡眠时长缩短等。失眠是一种主观感受体验，不应单纯依靠睡眠时间来判断是否存在睡眠问题。部分人群虽然睡眠时间较短（如短睡眠者），但其主观上没有感觉睡眠质量下降，也不存在日间功能损害，因此不能判断为失眠。有些患者曾在医院使用多导睡眠记录仪检测睡眠情况，结果是无明显异常。但这些患者自觉睡眠很差，这种感觉就是主观感受差。    2.患者的日间功能受到损害    失眠对患者的工作、学习和生活带来不良影响，如令其不能驾车，不能完成学习、工作，记忆力下降，陷入负面情绪等。    3.确诊需要满足一定的时间要求患者出现失眠症状持续至少1个月，每周至少有3天，才能判定为失眠。一定的发病时间段要求，可以将真正的失眠与偶发性的失眠加以区分。生活中常有一些压力事件，如参加考试、重要的洽谈会议，身处一个陌生的环境，恋爱中的男女双方首次见家长等，会导致偶尔睡不好。这种偶发性失眠的表现为入睡困难、眠浅易醒、思虑纷纭，症状一般会持续几天，最长不会超过1个月。偶发性失眠的发生与压力事件有着直接的关系，一旦压力事件解除以后，失眠的问题也会随之消失。因此，只有达到临床诊断时长标准的长期睡眠困难才会被医生诊断为失眠病。     4.没有其他类似症状的疾病   患者未患有其他类似于失眠症状的精神障碍、全身的其他疾病和药物滥用。医生会为患者进行相关筛查，以排除精神障碍和其他有类似失眠症状的疾病。您如果遇到以下睡眠问题需要及时就诊    在日常生活中，如果您遇到以下一个或多个睡眠问题，而且间断性的发生超过1个月，或者持续时间超过1周，需要及时就医诊治。    1.晚上上床以后超过30分钟，甚至更长的时间才能入睡，白天精力不足。    2.睡眠很浅，轻微的干扰因素就会让您醒来，觉醒次数大于2次。醒醒睡睡，睡眠不能持续进行。    3.天还没有亮或者刚亮就醒了，醒了就再也睡不着了，身体感觉疲劳，神志却很清醒。    4.自觉睡眠的时间全都在做梦，像一个晚上都没有睡一样，感觉越睡越累。    5.白天昏昏欲睡，晚上却十分清醒，毫无睡意。    总体而言，如果睡眠不好这件事情已经对您白天的活动造成了很大影响，降低了您的工作效率和生活品质，并且持续了一段时间，您通过一些调整，仍然不能恢复正常的睡眠，这种情况就应尽早就医，以免变成慢性失眠，增加治疗的难度。    此外，您还需要注意自己的情绪状态，如是否存在情绪低落，对事物的兴趣下降，或者情绪紧张、担忧、害怕等，以及精力、饮食的变化情况，以排查失眠是否与精神心理障碍如抑郁症、焦虑症等相关。提高对失眠的重视程度    现实生活中，失眠患者是求助于专业医生，还是网络搜索“什么保健品能助眠”，往往取决于自己对失眠的认识和重视程度。如果患者十分重视睡眠问题，就会关注失眠的征兆和前期表现，及时寻求专业医生的帮助。如果患者认为失眠不是疾病，依靠网络就能解决，很可能花了钱却得不到自己想要的效果。如果患者认为睡眠问题不值得一提，无关紧要，很可能会错过治疗失眠的最佳时机，导致形成慢性失眠，严重影响生活质量。就诊建议    建议您选择失眠科或精神科进行首诊，请专业医生帮助您判断失眠的病因，是否需要开展心理治疗。如需心理治疗，应请专业的心理医生或者心理治疗师提供有效的治疗方案，帮助病情康复。    部分担心长期服用安眠药会成瘾的患者，可以选择中医药治疗失眠，就诊建议首选中医失眠科、针灸科或脑病科。中医讲究“治病必求于本”，善于从病因入手，标本同治，且中药不易形成药物依赖和戒断反应。    需要提醒您的是：睡眠占据人生时长的三分之一，对人体健康、人的生活品质和自我感受均非常重要。建议您一定要积极关注自身的睡眠问题，如遇到失眠问题应及时规范就医。参考文献[1]梁家辉.失眠是病要及时就诊[J].食品与健康,2023,35(01):24-25.深圳市宝安纯中医治疗医院，失眠专病门诊（失眠科）梁家辉医生，纯中医治疗失眠。