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北京大学第一医院

神经外科

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脑损伤记忆力
意识障碍患者意识水平评估方法研究进展????意识障碍(disordersofconsciousness，DOC)是指严重脑损伤导致的意识丧失状态，主要包括昏迷、植物状态(vegetativestate，VS)/无反应觉醒综合征(unresponsivewakefulnesssyndrome，UWS)和最小意识状态(minimalconsciousnessstate，MCS)。目前DOC的发病机制并未完全明确，有研究认为，意识障碍可能是一种“断开联系综合征”。在急性脑损伤后，患者可能会昏迷一段时间，在此期间可能并不知道自己和周围的环境。昏迷可能发生在脑干网状系统的结构或代谢损伤，或广泛的双侧脑损伤之后。昏迷状态通常不会超过4周，在此之后，患者可演变为脑死亡(即脑干功能永久丧失)，也可完全恢复意识，或转归为VS或者MCS。这可能是其病情改善的端点，也可能是进一步恢复意识的一个临时阶段。???1、我国DOC现状：在中国，DOC的研究和临床治疗开展已有很长的历史。中国人口基数大，颅脑损伤发生率高，各地区的救治水平参差不齐，导致昏迷而变成DOC的患者人数众多。而中国的传统文化思想使得家属一般不会选择放弃治疗，使得DOC患者的数量更为庞大。我国每年大约新增7～15万例的DOC患者，总治疗费至少需300～500亿元/年。DOC患者的精准评估与治疗方案的制定及预后预测密切相关，因此，精准评估DOC患者的意识水平尤为重要。2、DOC的评估：目前临床常用的意识评估方法，包括行为学量表评估、神经电生理学评估、神经影像学评估以及血清标志物评估。行为学量表便于操作，价格低廉，但主观性强;神经电生理学及神经影像学评估方法准确性较高，但不易于操作且价格高昂。2.1行为学量表评估：针对意识障碍患者，临床最常用的量表主要包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)、全面无反应量表(fulloutlineofunresponsiveness，FOUＲ)和改良后昏迷恢复量表(thecomarecoveryscale－revised，CＲS－Ｒ)等。GCS量表是急性脑损伤患者意识评估的最佳选择。但其对于鉴别MCS患者并不敏感，且对于如眼外伤等其他原因导致睁闭眼障碍的患者无法精准评估。FOUＲ去除了GCS中的言语能力，可以鉴别出闭锁综合征患者。CＲS－Ｒ量表可以协助诊断意识水平，指导DOC患者治疗方案的制定，并对其预后做出预测。有研究发现，CＲS－Ｒ对VS和MCS的鉴别较为敏感。此外，还有感觉模式评估与康复技术sensorymodalityassessmentandrehabilitationtechnique，SMAＲT)量表、WHIM(wessexheadinjurymatrix)量表以及痛觉昏迷(nociceptioncomascale－revised，NCS－Ｒ)量表。WHIM量表能够发现MCS患者缓慢恢复时的微小行为变化，SMAＲT更适合长期监测患者意识水平的微小变化。行为学量表在对意识障碍患者意识水平评估的应用中，有一定的局限性。视知觉或运动功能障碍的患者，因无法对特定的指令做出相应的反应，会影响评估的准确性［10］。意识障碍患者的“无反应”并不代表其意识丧失。因此，仅凭行为学量表对DOC患者意识水平评估是极不准确的，有学者研究显示其误诊率高达40%以上。2.2?神经电生理学评估从临床最常用的神经电生理学评估手段有:?脑电图(electroencephalographic，EEG)、诱发电位(evokedpotential，EP)及经颅磁刺激联合脑电图(transcranialmagneticstimulation－elec?troencephalographic，TMS－EEG)。2.2.1EEG?????????????2.2.1.1?常规EEG???常规EEG通过分析脑电波的频率、波幅及波形等特征来对脑功能进行评估，被广泛用于评估昏迷患者的预后［13］。当脑组织受到损伤后，脑电节律性会发生相应的变化，大脑活动减慢，且与损伤的严重程度成正比，多由正常节律的α波转变为频率较慢的δ波和θ波。多数研究认为，中度偏慢的脑电频率，尤其是以α节律为主的脑电背景提示患者预后较好;而重度慢波或脑电波幅弥漫性降低(如弥漫性慢波、爆发性抑制、α昏迷、θ昏迷等)则提示患者预后不良。有学者认为，(δ+θ)/(α+β)比值越大，患者预后状况越差;(δ+θ)/(α+β)=5．432可作为诊断VS及MCS的界限。Estraneo等对37例UWS/VS患者和36例MCS患者进行了EEG检查，结果发现，UWS/VS患者的异常脑电节律较MCS患者更明显。也有学者通过分析DOC患者脑电图发现，DOC患者的网络特征为整体信息处理(网络整合)受损和局部信息处理(网络隔离)增加，大范围脑功能网络的整合程度随意识水平的降低而降低，但单依据静息态脑电图尚无法准确区分VS及MCS。2.2.3?TMS－EEG????????TMS－EEG技术可减少常规EEG因环境或药物等因素产生的干扰。TMS－EEG技术通过EEG记录经颅磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)作用于特定脑功能区后引发的皮质电活动，反映了脑的有效连接。其优点是时间分辨率高，且不需要受试者主动参与。有研究发现，VS患者出现的是类似深睡眠的基础反应，而MCS及意识恢复的患者却是与正常人相似的复杂反应。但该研究仅能鉴别VS和MCS，而MCS及意识清楚的受试者则无法分辨。???TMS－EEG在鉴别VS和MCS方面优于其他评估方法，但其数据伪迹多，且缺乏规范统一的分析方法，因此，TMS－EEG目前尚未能广泛应用于DOC患者意识水平的评估。2.3神经影像学评估??神经影像学评估可以有效避免主观因素的影响，并且能够精准辨别出数次评估结果之间的细微变化，在意识水平评估方面有重要价值。现阶段用于DOC患者意识水平评估的神经影像学评估方法主要有CT、功能磁共振检查(functionalmagneticresonanceimage，fMＲI)、正电子发射断层扫描(positronemissiontomography，PET)及弥散张量成像(diffusiontensorimaging，DTI)等。2.3.1?fMＲI???相较通过于单一行为学量表和体格检查进行意识水平的评估，通过fMＲI检测皮质含氧血红蛋白浓度评估DOC患者意识水平，提高了诊断的准确性。静息态的分析方法不要求受试者执行任何指令，可行性较高。任务态则使用各种形式的刺激测试大脑对各种刺激的反应性［31］。一项对51例DOC患者的研究发现，6个典型静息态功能网络的内在功能连通性与CＲS－Ｒ评分相关，而听觉网络中的连通性在22例患者中判断出几乎所有的VS患者［32］。一系列研究表明，fMＲI可帮助鉴别VS和MCS。有研究发现，DOC患者前扣带皮质区激活，其中MCS比VS的激活更明显。前扣带皮质的信号减低程度与患者意识水平有关。2.3.2?DTI??DTI可以显示脑损伤的部位、性质及严重程度，相较于常规影像学手段而言，DTI更能发现反映残余意识的指标，且能排除DOC患者由于自发性运动在常规MＲI检查中导致的伪影。2.3.3?PET???PET通过测量关键脑区的葡萄糖摄取与代谢水平，评估DOC患者不同脑区活动水平及相应的残余意识。有学者采用18F－氟脱氧葡萄糖PET评价静息态脑代谢，成功区分VS与闭锁综合征。金莹莹等在对80例DOC患者的研究中发现，左侧半球感兴趣区18F－FDGVS组最低，MCS组在丘脑、基底节区显著高于VS组;但在右侧半脑，MCS组除了小脑区，其余感兴趣区均高于VS组，这意味着从VS到MCS过程中，最先恢复右侧半脑组织的糖代谢，即先恢复右侧半脑的脑功能。夏天的研究也印证了这一结论。???静息态fMＲI提高了评估的准确性，而任务态fMＲI提高了结果的特异性，但因其对病人的要求高且价格高昂，目前尚未能广泛应用于意识水平的评估。水肿导致的水分子扩散不均对DTI评估急性脑损伤干扰较大。有文献表明，机体意识水平恢复的大脑葡萄糖代谢阈值尚不明确，该阈值变化量对意识水平恢复的影响也未得到证实，因此PET对DOC患者意识水平的评估仍需进一步研究。2.4??血清标志物评估????血清标记物测定敏感性强且易于操作。目前评估常用的血清标记物包括神经元特异性烯醇化酶(neuron－specificenolase，NSE)、S100β、白细胞介素－6(interleukin6，IL－6)等。但此方面的临床研究较少，未来仍需大量的相关研究。????S100β是中枢神经系统受损的标志物之一，研究表明，血清中S100β水平越高，患者预后越差。NSE是脑损伤的另一标志物，当脑组织受到损伤时，NSE从神经细胞中释放，因此NSE水平高低可直接反映脑组织受损程度，同时NSE变化量也可作为中枢神经系统损伤的定量指标。然而针对NSE是否能对患者意识水平起到鉴别作用，目前仍不明确。3?小结???目前，尚没有可以精确鉴别UWS/VS和MCS的评估方法。行为学量表受患者自身状况及操作者评估技能干扰，准确性不高;血清标记物对不同病因导致的DOC患者意识水平的评估仍无确切标准;神经电生理学评估手段目前仍不完善，TMS－EEG伪迹较多，且缺乏统一的数据处理方法;BCI假阴性率较高，且DOC患者经常出现觉醒波动、疲劳和注意维持困难，复杂的特定指令或刺激、持续时间以及检测结果的重复性，往往会影响结果的准确性;神经影像学评估可以补足神经电生理学评估方法的部分缺点，二者结合则可对DOC患者的意识水平进行更精确的评估。总之，未来的研究必定是联合应用多指标，开展多中心、大样本的研究，使评估结果更精准。
开颅手术可怕吗？开颅手术确实让人感觉到害怕，毕竟要打开颅骨。但如今医疗技术先进，手术风险已大大降低。医生会在术前充分评估，术中精细操作。虽然有一定风险，但很多患者通过开颅手术成功治愈疾病，所以也不必过度恐惧。