江西中医药大学附属医院

今天值班，接收了一名老年女性患者，她是因为“腹痛”被收入院的。这位患者因为腹痛已经在当地诊所治疗了好几天，那里的医生怀疑患者是结石？已经按照“结石”输液治疗了几日，可是腹痛却没减轻，老太太实在是疼得受不了了，所以才来到了我们医院。她究竟是得了什么病呢？刚好我也正在带实习学生，也想借机想给同学们示范一下腹痛查因的查体和问诊技巧。按照“腹痛九问九思”来分析，可以把复杂问题简单化，首先九问：1.发病的原因、诱因，2.疼痛的部位，3.性质，4.程度，5.发作时间，6.持续时间，7.加重缓解因素，8.有无放射痛，9.伴随症状；九思：1.首先考虑局部脏器引起的腹痛，2.临近脏器引起的腹痛，3.远处脏器引起的放射痛，4.皮肤和全身性疾病引起的腹痛，5.主动脉夹层和少见病，6.考虑完器质性疾病再考虑功能性疾病，7.急性腹痛首先考虑外科病，8.伴发热首先考虑外科病，9.先一元论再多元论。该患者老年女性，四五天前开始出现腹痛，无明显的原因诱因，疼痛部位在右侧中腹部，疼痛成针刺样，伴皮肤烧灼感，每日疼痛数次，时间不固定，无放射性疼痛。初步问诊完毕，似乎还不能找出来疼痛的原因，接着就要开始体格检查了，我告诉同学们，查体一定要全面，按照九思需要逐层展开。因为脑子里有皮肤和全身性疾病这一条，所以，我特别留意了患者的皮肤，开始给病人查体，没成想，刚暴露腹部，就“真相大白”了！患者右侧腹有四个小红疹，我问：“您这几个红疹子可像是疱疹啊！”，患者疑惑地说：“这东西也和腹痛有关？”，“当然了，如果是带状疱疹，会很疼的！”，患者直接扭过身去让我看她的后背，并且说：“大夫，我背上更多，可是后背不疼，我真没想到，肚子疼会跟这红疹有啥关系！”。我跟学生们说：“同学们，你们好幸运啊，带状疱疹在消化内科并不是太常见，很容易误诊漏诊，如果疱疹没有出来，只有疼痛，诊断尤其困难，不过，带状疱疹疼痛特点和其他的不太相同，比如，针刺样疼痛，阵发症疼痛，皮肤烧灼感等等，作为临床医生，必须具备良好的逻辑思维能力，特别是腹痛，如果按照梁教总结的九问九思，只要是脑子里有那根弦，就会特别留意到患者的皮肤，如果想到了，就会认真体检，需要特别注意衣物，乳罩的遮盖，也需要注意下垂乳房的遮盖，曾经见过一例乳房遮盖的带状疱疹！希望大家以后遇到腹痛的患者，一定要按照九问九思去认真排查，这样，才能尽可能减少误诊漏诊的发生！

目前，CT体检发现了很多的肺结节。在门诊中的一个常见问题就是，要不要吃消炎药物。这个问题值得拿出来讨论一下，因为不加选择的给予抗生素治疗所有肺结节，容易导致抗生素滥用。而抗生素滥用的危害，相信大家都很清楚了。那么，哪些情况不需要用抗生素，哪些情况又需要用呢？对于微小实性结节来说，常见的是慢性炎症，用抗生素是无法消除的，因此不需要用。而微小磨玻璃结节，也是只需要随访。如果是急性炎症也是很轻微，不吃药也会自己吸收。就是，对于微小结节，要么吃了没有效果，要么不吃也会吸收。所以不用吃。有时候已经连续体检几年，每年肺部CT一直显示肺部相同位置的结节，大小又没有变化。这个时候也不需要用。因为炎症会变化很快，要么增加，要么吸收，长期不变化的结节，不可能是急性炎症，不用吃抗生素。这个原因是，磨玻璃结节/混杂磨玻璃结节，如果是肿瘤，应该发展缓慢。如果1年内新出，几乎可以肯定是炎症，因此需要用抗生素治疗。当然要强调，这里不包括实性结节！因为实性形态的肿瘤可能生长很快，会1年之内新出。比如下面这个，1年内新出的2cm磨玻璃影。而且这个时候，可以明确告诉患者，这个不可能是肿瘤，肯定是炎症。这个情况，实性结节8mm以上会有些风险。如果形态无法鉴别，有炎症形态可能，穿刺风险又比较大，这个时候可以短期试用抗生素。但是要注意短期（1个月）复查CT，以免进展。而炎症结节，1个月就会有所变化的。对于肺结节，一般即使是炎症，也不会有症状，不会发热等。都属于轻微炎症，只有口服就可以，不需要静脉使用。肺结节炎症，细菌比较复杂多样，因此多建议光谱的喹诺酮类抗生素治疗，包括莫西沙星，氧氟沙星，奈诺沙星。疗程一般2周。

昨天晚上，突然接到我一个老患者女儿发来的微信，她说：“主任，我母亲走了！”，我的回答：“别太难过，你母亲肺癌治疗这么多年已经算个小奇迹了。保重身体！”，“谢谢主任！确实太突然了，妈妈进入ICU后，医生检查后认为，癌症病灶控制的非常好，这次危险是重度肺部感染引起的呼吸衰竭。妈妈走了，我们很伤心，但是我和姐姐也很欣慰，把癌症能够瞒下来五年半，让她没有心理压力地过了这几年，是您高超的医术创造的奇迹，我们一起成功了。是您的理解、鼓励和支持，才让我们坚持下来。对您给予我们的各种帮助，我们会永远感恩！!”，“我是应该的，这是我的工作。你和你姐都很孝顺，你们尽力了。没有让妈妈担惊受怕的过日子。节哀！”，“谢谢。”。针对这位老人，我们选择了善意的谎言！老人走了[难过]。老人是肺癌患者，又有抑郁症，敏感脆弱。女儿们最大的心愿是瞒住老人，5年半治疗期间，我们一直瞒着她。她女儿说，她平常一直在打门球，没有增加恐惧的情绪。希望孝顺又信任医生的家属节哀。希望所有的患者能得到及时的治疗和帮助。医生是走心的职业，有时候，我们也需要善意的谎言！