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2021年09月30日
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冯桂建主任医师 北京大学人民医院 消化内科 大家都知道，准备接受POEM手术的患者，都需要完善一定的检查，以弥补既往评估的不足，或者由于时间久远，需要重新评估。在北京大学人民医院准备POEM手术，需要准备的检查包括上消化道造影（钡餐），胃镜检查，食管高分辨率测压和/或反流监测，胸腹部增强CT.短时间内如果需要完成这些检查，应该先做哪些检查，后作哪些检查呢？我们团队的做法原则一般如下：1.上消化道造影（钡餐）必须放在内镜检查前。理由如下：1）内镜检查本身会对贲门有一定扩张作用，先做内镜检查后，患者贲门经过一次超过约5~10分钟的扩张治疗，再做钡餐检查的话，会影响到上消化道造影的评估。2）术前内镜本身评估病情的意义，超过一般诊断的意义，结合既往钡餐结果更有助于操作医生有针对的进行操作。2.食管高分辨率测压必须放在钡餐检查前食管高分辨率测压肩负着对贲门失弛缓分型，从而指导肌切开长度原则的作用，贲门失弛缓患者在进行上消化道造影后，钡剂会因为食管功能的不同，会在食管内潴留几天的时间，这段时间如果进行食管高分辨率测压，理论上会对食管高分辨率测压的结果造成影响，部分钡剂可能干扰测压通道，从而造成诊断的误判。3.胸腹部增强CT必须在钡餐检查前胸腹部增强CT在贲门失弛缓术前评估中具有重要作用，可以排除部分假性贲门失弛缓，了解食管扩张、变形、迂曲的c食管及其同重要脏器及血管的毗邻关系。潴留消化道内的钡剂，在影像上显示为密度增高的影子，会干扰一些判断。总结下，一般顺序就是胸腹部增强CT/食管测压在钡餐造影之前，而钡餐造影在内镜检查前，置于胸腹部增强CT和食管测压，如果约在同一天，建议先做测压而后再做胸腹部增强CT。如果不是同一天，先后顺序影响并不是很大。最后需要说明的是，术前每个患者已有术前评估项目并不一样，也不是要求所有检查重新进行一遍，只是补充或者需要复查的检查，顺序只是在短时间内完成POEM术前评估检查的顺序，如一周之内；如果时间并不是很急迫，先后顺序的干扰影响可能就没有那么大了，也并不适用于因为吞咽困难而就诊的患者，而且各家医院的情况不一样，不可一一照搬。仅供大家参考，也请同仁们指证。2021年04月17日2128
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青海涛副主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 今天我跟大家谈一谈这个泵时弛缓症的诊治误区，那么首先就是说那个蹦失缓症啊，因为它这个早期的这个表现呢，比较像这个为什么反流病也就是存在这个反酸啊，烧心啊，胸骨后疼痛啊，这些不适的感觉，这个就非常容易跟这个为什么反而变混淆，所以的话在临床上面呢，经常遇到有一部分病人呢，因为早期没有出现明显的这个吞咽困难而被误诊为这个胃食管反流病甚至做胃镜的时候并没有发现那个帮忙那个地方比较紧，也没有发现食管有明显这个食物的这个储留，那么经常就被当作这个胃食管反流病的治疗，在治疗一段时间之后效果不好呃，完了之后进一步的评估有经验的医生呢，就是说会给他进一步做这个食管测压或者上下造影等检查这样子的时候呢。 发现原来是得了部分失弛缓症，另外呢，就是有一部分病人的出现了这个明显，这个后期的话出现了明显这个吞咽不畅的感觉梗阻感或者销售的情况，这个时候呢，再进一步的评估排查原因的时候才发现是贲门失弛缓症啊，这个就是第一个方面的原因，也就是说呢，容易出现误诊为这个呃，为什么反流病当然多见于比较早期的，或者说这个比较轻的这个版本实施完整呃，第二种情况呢，就是说假性贲门失迟缓，什么意思就是说比如说存在这个呃，为你问问2020年08月20日1116
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青海涛副主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 大家好，今天跟大家谈一谈奔奔湿湿滑的主要的诊断的，这个方法，那我们知道呢，笨笨实施或者突出的表现呢，就是一个吞咽困难实际上呢，我们也在临床上面经常是根据临床症状评分系统也就是一卡的评分来判断本实施化的严重程度，它包括几个方面的维度，一个就是突出的表现就是吞咽困难呃，她是每天出现呢，还是每餐出现呢，还是偶尔出现呢，还有呢，其他的维度，也就是包括胸骨后的疼痛，包括是否合并有反流的症状，另外是否合并有明显的这个体重下降来进行这个区分的，这是一个比较主观的，也就是病人呢，经常是因为出现上述的症状了来门诊看的时候，医生就会详细的询问这个病的相关的这四个方面的症状的严重程度，第二个判断的方法呢，也就是上。 消化道造影，我们知道了食管的这个正常人直径一般是两公分左右，那么轻度的这个奔驰车反正呢，他的这个食管扩张，但是他的这个直径呢，是小于四公分的中度的笨笨实施环境呢，他的食管扩张的程度，也就是介于直径的话是到四到六公分左右，对于严重的这个笨笨诗诗还呢，它的直径呢，一般会比较大了就是扩张的非常明显，一般是要大于六公分甚至呢，有一部分呢就会成一个S形，也就是所谓的乙状结肠型的食管，一旦出现一幢学校型2020年07月12日1089
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孙益峰副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 贲门失弛缓症是食管下段贲门部松弛障碍所引起的食物通过障碍和食管异常扩张的功能性疾病。由于食管平滑肌的运动障碍，食管下段括约肌呈现迟缓不良和运动异常(食管体部的非蠕动性收缩)。病理基础为Auerbach神经丛的神经节细胞减少以及消失与该病相关，这种神经节细胞减少被认为是继发性改变，是免疫炎症反应的结果。贲门失弛缓症患者不能自然治愈，未治愈的贲门失弛缓症患者，食管直径每年増加6.1mm。诊断：贲门失弛缓症是一种特异性疾患，每10万~20万人中有1人发病，相对少见。食管造影检查可以显示其特征性形态，易于诊断。有必要与食管癌和胃癌浸润食管所引起的继发性贲门失弛缓症相鉴别。食管测压检査：证实食管体部蠕动波消失，咽下时食管下段括约肌(LES)迟缓不良。另外，LES压力在45mmHg以上，食管体部的静息压上升。手术适应症：药物治疗：钙离子通道拮抗剂和亚硝酸盐等药物治疗内镜治疗：扩张治疗，内镜下肌层切开手术外科治疗：腹腔镜Heller-Dor手术2020年03月17日2433
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冯桂建主任医师 北京大学人民医院 消化内科 门诊有很多患者疑惑，为何我做了胃镜都没有问题，还要做钡餐呢？ 还有患者也有疑惑， 为何我胃镜怀疑贲门失弛缓了，还要做钡餐呢？ 这个钡餐有什么用呢？今天给大家简单介绍一下。 首先，钡餐是什么检查呢？这是一个古老的检查了，没有内镜或者内镜普及之前，那就是诊断食管、胃疾病的金标准啊。就是患者先喝先钡剂，白白的那种，然后隔会儿就照个片子。照片子的目的是什么呢，一个是看食管的形态，一个是看钡剂从食管排出到胃的时间。 那么，贲门失弛缓在钡餐上有什么特点呢？ 1）正常的食管排出时间应该在2分钟之内，贲门失弛缓钡剂的排空就会很慢，超过2分钟；2）在形态上呢，钡餐在食管胃交界的地方，可以看到这个地方非常窄，和上面食管比起来，就像个鸟嘴一样（图1），这个基本就是贲门失弛缓了。如果钡餐只有个鸟嘴征，可能在内镜上，由于贲门的狭窄是个肌肉痉挛性的狭窄，粘膜可能没有损伤，经验不多的医生可能就看不出来。图1：鸟嘴征 实际上，钡餐的作用远不只是这些。在钡餐上可以看到食管明显扩张，这是在管径上，根据扩张程度，可以分为轻、中、重度；其次从走形上可以，食管是平直的，还是迂曲的，根据走形的特点，比如迂曲特别明显的，就像乙状结肠那种，称作乙状结肠型（图2，乙状结肠型）。即便是乙状结肠型，如果食管有纵向（重力方向的）的反折，这个在CT上更加明显，还可以分为1型和2型。2020年02月18日5451
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冯桂建主任医师 北京大学人民医院 消化内科 贲门失弛缓，顾名思义，失弛缓，就是不能够松驰，是指贲门需要松驰而不能松驰导致的症状。贲门是食管和胃交界的地方，平常是关闭的。一般来讲，我们在吞咽的时候，贲门就会自发松弛，这样通过食管传输到的食物就可以进到胃了；另外贲门失弛缓患者食管蠕动，也就是食物传输功能也出现障碍，不能象正常人那样推送食物到达贲门口；所以贲门失弛缓主要表现为间歇性吞咽困难。贲门失弛缓发病机制目前尚不清楚。我国缺乏流行病学资料，在欧美等西方国家发病率约为1/10万，多在20-50岁发病，男女比例约为1:1.15。贲门失弛缓有哪些症状吞咽困难、反食、胸痛、体重下降，是贲门失弛缓最常见的临床表现。贲门失弛缓的吞咽困难起初可呈间歇性发作，情绪应激、进食刺激性食物可诱发，发病初期，多为进食固体食物发生吞咽困难。随病程进展，食管腔逐渐扩大，大量食物和粘液潴留，可出现反食或反流。夜间反流甚至可以造成误吸、呛咳、哮喘发作等，严重者可有导致窒息。而吞咽困难也可以变为持续性；病程晚期，患者可出现体重减轻、营养不良等。部分病人还有胸痛、背痛的表现。贲门失弛缓需要做哪些检查1.上消化道造影：就是通常所说的钡餐检查，可以观察食管的长度，外形轮廓以及管腔的扩张程度。2.上消化道内镜：通常也叫胃镜检查，内镜下可以看到食管腔扩张，食物潴留于食管内，贲门关闭，呈菊花样外观；内镜通过贲门阻力较大，内镜对于贲门失弛缓诊断的敏感性较低，内镜的目的是评估内镜手术的可行性，同时除外肿瘤等假性贲门失弛缓。3.食管高分辨率测压：根据食管测压，明确患者贲门失弛缓的芝加哥分型，预测患者预后，指导进行肌肉切开的长度，除外一些诸如远端食管痉挛等动力性疾病。4.胸腹腔CT：除外有没有外压性病变，以及继发性贲门失弛缓。5.超声内镜：部分情况需除外假性贲门失弛缓。有些黏膜下浸润的肿瘤会有所发现。贲门失弛缓应该怎样治疗贲门失弛缓的治疗，主要以缓解症状为主。治疗方法包括药物治疗、内镜下治疗及外科手术治疗。1.药物治疗钙离子拮抗剂如心痛定，硝酸酯类药物如硝酸甘油是本病曾经最常用的两种药物。这两类药物通过松弛平滑肌达到治疗效果。药物治疗虽可短时间缓解患者症状，但长期疗效作用欠佳。且长期服用，可出现头痛、下肢水肿等副作用明显增多。另外也有应用西地那非治疗的例子，但总体长期疗效不确切。2.内镜下治疗包括A型肉毒杆菌毒素注射，球囊扩张，支架置入等，目前这些方法由于总体疗效不满意，已经不作为首选治疗，只在个别情况下选用。球囊扩张对部分病例，也有一定的效果，但是要进行病例的选择，但是其穿孔发生几率较高，有效期维持时间不长，一般1个月到数月不等，当然也有个别达到1~2年。经口内镜下肌切开术（POEM）：POEM是治疗贲门失弛缓的一种超级微创技术，问世已经10余年。通过内镜，在食管壁内，食管黏膜下层建立一个隧道，通过隧道到达贲门口，切断下食管括约肌，从而达到治疗目的。该治疗不损伤食管的抗反流机制，术后胃食管反流的发生一般可控，病人恢复快；致命性并发症罕见报道。该手术近期疗效，远期疗效及安全性均得到验证。3.外科手术传统的贲门括约肌切开术（Heller术）、胸腔镜Heller术、腹腔镜Heller术等，总体而言，相对于内镜下的POEM手术，创伤大，并发症较多，恢复较慢，皮肤有疤痕，可能造成胸腹腔粘连，而且由于手术破坏了抗反流屏障，通常需要加做抗反流术。2019年11月13日8508
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邢象斌主任医师 中山一院 消化内科 胃镜检查是贲门失弛缓症诊断里面，辅助检查里面比较重要的一个部分，它的意义第一个就是明确诊断，贲门失弛缓症的患者，我们做胃镜的时候，第一个病情比较明显的，我们会看到食管管腔的扩张，迂曲或者是食物或液体的储留。另外贲门会有痉挛，胃镜通过贲门这个位置的时候，会有明显的阻力，胃镜检查对于贲门失弛缓症另外一个意义，就是鉴别诊断。因为吞咽困难的病人，也有可能是其它的一些疾病，比如说贲门癌或者是贲门的一些良性溃疡，愈合以后的疤痕狭窄这些情况，胃镜检查对于这些情况的鉴别是有意义的。邢象斌 ，中山一院消化科，医学博士，主任医师，擅长消化内镜下微创手术治疗。如需就诊，可登录邢象斌医生网站https://xxbken.haodf.com免费预约或预先问诊咨询。2019年09月14日1907
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