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2019年08月26日
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王西勇副主任医师 宿州市立医院 肿瘤内科 疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关的感觉、情绪、认知和社会性方面的痛苦体验，其被认为是继心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征。疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛。慢性疼痛是一种疾病，长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制。及早控制疼痛，可以避免或延缓这一过程的发展。 疼痛也是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。中国肿瘤登记年报统计显示，2015年中国新诊断癌症病例429万例。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60-80%，其中1/3 患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量，甚至丧失对生活的信心。可见全程有效管理癌性疼痛具有非常重要的意义！最新的癌痛诊疗规范要求所有治疗肿瘤的医护人员需要对于癌痛患者应进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应做好患者及其家属的宣教。一、 癌痛病因癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类： 肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。肿瘤生长早期一般不引起疼痛，当其生长速度较快，压迫或者侵犯了周围神经和器官时才会引起疼痛。同时某些癌肿会分泌一些激素样化学物质，加上肿瘤代谢物及坏死组织，会致敏一些化学感受器和压力感受器，从而引起神经组织发生病理生理的改变，不但能够引起机体疼痛，而且还会引起感染、发热、使机体消耗增加，病情恶化。这些都是影响癌痛的因素。二、癌痛的发生机制（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关， 是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。 （2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经仲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛。三、癌痛的评估癌痛评估是合理有效治疗的前题。应该对癌症患者进行疼痛筛查，在此基础上进行详尽的癌痛评估。癌痛评估的方法数字分级法(NRS)将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示能够想象的最剧烈疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员协助患者理解后选择相应的数字描述疼痛。按照疼痛对应的数字，将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛评分量表法由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估。适用于自己表达困难的患者，如儿童、老年人、存在语言文化差异或其他交流障碍的患者。主诉疼痛程度分级法(VRS)主要是根据患者对疼痛的主诉，可将疼痛程度分为轻度、中度、重度三个等级。 轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰。 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。四、癌痛治疗治疗原则①按时给药：严格掌握镇痛药的半衰期，有规律地给药，可预防疼痛的发生，并防止加重。②个体化给药：根据病人的性别、年龄、体重、耐药性的不同区分给药。要注意患者的实际疗效，选择适当的剂量，以达到有效镇痛为目的。③口服给药：在可能的情况下，力争口服给药。既可保持患者的独立性，又便于病人长期服用，能免去长期注射给患者带来的疼痛和伤害。如不能口服应考虑直肠或经皮下给药。④按阶梯给药：按由弱到强，由小到大，由少到多的原则，逐渐加量，不要等病人需要时才用，要有规律的按点用药，并仔细观察疗效及副作用。药物选择与使用方法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂 量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。 1）非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚。常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类 药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，吲哚美辛，塞来昔布等。2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径， 有明确指征时也可考虑其他给药途径（包括静脉、皮下、直肠、经皮给药等）。 阿片类药物是癌痛治疗的基础用药，不论是肿瘤相关性疼痛、抗肿瘤治疗相关性疼痛。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物有吗啡即释制剂和羟考酮即释制剂，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。硫酸吗啡缓释片（美施康定）美施康定30mg/片12小时给药一次，按时服用，该药调整剂量方便，无天花板效应。需要注意不能掰开和压碎使用，必须整片服用。盐酸羟考酮缓释片对神经病例性疼痛和内脏痛优于同类药物，较少出现恶心、呕吐，12小时给药一次，按时服用不能掰开和压碎使用，必须整片服用。芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂，每贴含量为4.125微克，主要用于无法口服的患者，可维持72小时，缓慢释放。保持贴的部位干燥：注意出汗和洗澡等会导致药物脱落和药物吸收。发热会加快药物的吸收，注意发烧的患者和其他热源等，以免造成快速吸收导致严重不良反应。使用后约有45%的药物残留在贴膜上，需要回收交给药房，因此用完后请勿自行扔掉。③不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、 瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的 不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为 止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现 在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑 同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可 停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者 需要使用缓泻剂防治便秘。五、患者该如何配合治疗？ 及时准确告诉医生护士您的疼痛，不要忍痛，按医嘱定时、定量服药。止痛药应按照规定间隔时间给药(如每隔12小时一次)，无论给药当时病人是否发作疼痛，都定时服药。不是疼痛发作时才服药，这样可保证疼痛连续缓解。不要因为不痛而自己减少药量，增加血药浓度的不稳定性，影响疗效。患者需要如何准确的描述疼痛？建议患者从以下方面描述疼痛，可有利于帮助医生全面真实地了解您的病情。1.什么部位痛？一个地方还是全身？2.什么时候开始痛的？是持续性疼痛还是间断性疼痛？3.是什么样的疼痛？尖锐的刀割样疼痛？还是钝痛？隐痛？4.疼痛有多严重或有多强烈？疼痛量表0~10分，你的疼痛可以评到几分？5.什么可以使疼痛得以缓解？什么情况下会觉得更痛？6.疼痛 一直持续吗？若不是，一天发作几次？7.每一次疼痛持续多久？8.吃过什么止痛药吗？推荐患者作癌痛日记，有利于医生掌握患者的病情。主要记录以下内容：药物名称剂量，用药时间，用药天数，副作用，并发症以及疼痛对身体功能的影响，医患双方共同参与。疼痛日记更有利于疼痛管理。六、作为家人应该怎么办？ 癌症不只是对一个人的打击，而是对一个家庭的摧残。癌症病人的家人也同样遭受着巨大的痛苦和煎熬。病人及家属要做好长期作战的准备，共同培养乐观、正确的生活态度，树立积极、必胜的信念，为患者营造一个轻松、快乐的生活环境。 第一、宽容理解支持患者。癌症病人深受疾病的煎熬，常常度日如年，身心俱疲，往往情绪低落，唉声叹气，作为家人，应该多多理解 病人的痛苦，尽量以正面积极的态度安慰患者，给病人树立信心。第二、了解癌痛相关知识。恐慌和无助是癌症患者及其家属最常见的心理反应。一般来讲，到我们对一件事物不了解的时候，就更容易出现恐慌感。比如说，当年我们对非典很恐慌，那是因为我们都不了解非典，不知道它的传播途径，不知道它的治疗方法。对于癌症也一样，如果我们仅仅认为癌症就是绝症，那么内心的恐慌感就会加强。最好的办法是咨询医生，查阅相关的资料，一旦你对癌痛的原因以及治疗药物有了一定的了解，就能够更好的配合医生，让病人得到最佳的治疗。 第三、寻找癌症康复的案例，对患者及家人进行积极鼓励。随着医疗条件的发展，很多癌症病人得到了很好的医治，得到了康复。癌症患者的家人不妨多找一些这方面的案例，与癌症患者一同学习。这里最主要学习的是一种应对困难的能力，以及一种乐观的态度。保持一种良好的心态，以及一种对未来的希望，对于治疗和康复会起到很关键的作用。七、常见误区误区1：得了癌症后疼痛是不可避免的。 很多病人认为癌痛是正常的，服了药可能还是痛，不如不吃药；还有的担心医生将治疗的重点放在止痛上而忽略了本身的治疗。误区2：长期服用阿片类药物会 “成瘾”。 很多病人担心止痛药物成瘾，所以心存疑虑，不敢按照医嘱用药。其实，大量国内外临床实践表明：疼痛病人按照正确的方法使用阿片类药镇痛，成瘾者极其罕见，相反，如果疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，因此使用阿片类药物利大于弊。误区3：吗啡剂量越大，说明病情越重。 止痛药物的选择是根据疼痛程度，疼痛程度≠病情严重程度。误区4：杜冷丁比吗啡效果更好。 其实杜冷丁的镇痛效果只有吗啡的十分之一，而且维持时间只有2.5~3.5小时，而吗啡的维持时间是4~6小时。长期使用杜冷丁容易导致注射部位局部发炎硬化，杜冷丁的代谢产物蓄积可导致神经毒性。因此临床上已经不推荐使用杜冷丁了。2019年05月08日5942
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谢广伦主任医师 河南省肿瘤医院 疼痛康复与姑息医学科 近日，台湾知名体育主持人傅达仁因不堪忍受胰腺癌折磨，赴瑞士实施'安乐死”的最后视频曝光，从而引发整个中国对“安乐死”合法化的讨论。作为一名肿瘤专科医院的医生，我见过无数癌症终末期的病人离世。对他的选择，我表示理解。但同时，正因为我是肿瘤医院的疼痛科医生，也为他不远万里花300万选择安乐死而感到遗憾和不值。我表示理解，是因为疾病和疼痛已经让他生不如死；而我感到遗憾和不值，是因为如果有专门的疼痛专科医生来为他解除疼痛，让他不再遭受疼痛的折磨，或许，他就不会因此而选择这种让大家看起来“极端”的方式。至少，会开开心心地活几个月后再选择。 为什么这样说？ 大家都知道，傅达仁患的是胰腺癌。这种肿瘤很麻烦，被称为“癌中之王”。之所以被这样称呼，一是因为这个肿瘤恶性程度高，而且治疗手段有限，一旦发现，往往都是晚期，也没有特别好的治疗方案，因此，治愈率很低。据统计，即使在欧美，一旦被诊断为胰腺癌，其5年生存率也小于10%。不少名人，如前国家领导人黄菊、前卫生部部长陈敏章、苹果创始人乔布斯、著名歌唱家帕瓦罗蒂等都因为这个病去世。二是因为这个病很折磨人，往往一开始发现就是伴有疼痛，让很多病人痛不欲生。一般是上腹部疼痛，最开始比较轻微（在没有被诊断出来的时候，往往被当做胃病来看而容易误诊），可是后来越来越重，许多病人还伴有腰背部疼痛，只能弯着腰才会稍微好一点，还有的病人痛的整夜睡不着，只能坐着睡觉。对病人来说，确实可以用“生不如死“来形容。傅达仁就是如此，正因为疼痛给他带来了不堪忍受的痛苦，所以他宁愿花费300万，从此离开自己爱着也爱着自己的妻子和孩子，远赴瑞士实施“安乐死”。对此，我表示理解。但是，他的疼痛就只有选择“安乐死”才能解除吗？ 并非如此！一般来说，癌痛治疗首选药物治疗。WHO推荐的三阶梯药物治疗可以使80%的癌痛病人的疼痛得到控制。阿片类药物（如曲马多、美施康定、奥施康定、芬太尼透皮贴、吗啡片等）治疗是癌痛治疗的主要药物，但阿片类药物的常见不良反应如恶心呕吐、便秘以及病人对成瘾的顾虑等因素在一定程度上也限制了单纯药物治疗对疼痛的控制程度，有大约10-20%的病人，药物无法控制，或者因为严重不良反应而使病人难以接受，对于胰腺癌等腹部肿瘤导致的疼痛更是如此。就像傅达仁老先生一样。原因如下：1、胰腺癌导致的腹痛往往属于对阿片类药物不完全反应的疼痛，要想控制这种疼痛，有时需要较大剂量阿片类药物；2、胰腺癌病人本身就会出现比较严重的恶心呕吐和胃肠功能紊乱，而大剂量阿片类药物的应用又使病人的这些症状雪上加霜，所以，即使病人疼痛能够控制，恶心呕吐和便秘等严重的不良反应也会使病人的生活质量大大降低。 正因为如此，许多胰腺癌患者的疼痛往往得不到良好控制，即使吃了大量的止痛药物或者每天打很多支吗啡杜冷丁之类的止痛药，依然整夜整夜地睡不着，许多人只能坐着或者弯着腰才能得到一些缓解。根据媒体报道，傅老先生就是如此。 然而，如果吗啡这样的止痛药物就缓解不了的疼痛，就无法可治，就只能痛苦一生，甚至被迫去选择“安乐死”吗？有没有更好的方法，让病人既能控制疼痛，又能减少大剂量吗啡带来的不良反应，让病人更加舒适，从而使生活质量得到提高呢？ 我的答案是：有！而且还不止一种！ 由于胰腺、胆管、胃以及十二指肠等上腹部器官的感觉传导主要是由腹腔神经丛来支配的，因此，第一种方式，我们可以通过腹腔神经丛毁损技术，使胰腺癌发出的的疼痛信号不向大脑传递（就类似于将电线掐断，使电流不向灯泡传导，这样，灯泡就不会亮）。这样，病人的疼痛就会得到良好控制，病人应用的阿片类药物也会大大减少，甚至停用止痛药物，恶心呕吐、便秘等症状也因此而大大减轻。同时，由于腹腔神经丛是交感神经丛，被阻断之后，肠蠕动会加快，在一定程度上也减轻了便秘等不良反应。那么，哪些病人适合做腹腔神经丛毁损呢？腹腔神经丛毁损止痛效果怎么样？怎么做？有什么不良反应？创伤大吗？我们一一来解答： 1、由于从胃到横结肠上端的神经基本上都由腹腔神经丛支配，因此，不只是胰腺癌，还有胆管癌、胃癌、肝癌以及其他部位肿瘤转移至腹膜后导致的上腹部疼痛，都可以通过腹腔神经丛毁损来缓解。 2、既往研究表明，腹腔神经丛对上腹部肿瘤导致的癌性疼痛有效性比较高，尤其是胰腺癌导致的腹痛和腰背部疼痛，其有效率可以达到80%以上，经验丰富的医院，如果适应症选择得当，穿刺精确，有效率甚至可以达到90%以上。 3、腹腔神经丛一般位置比较固定，基本是位于腹主动脉前方，腹腔干下方。所以，可以在CT引导下，用直径0.5mm的超细穿刺针，精确地将针尖穿刺到腹腔神经丛周围，注射毁损药物即可。因此，创伤非常小。小到什么程度？做完后，可能连针眼都看不见。由于其创伤小，所以即使体质较差的病人也能耐受。 4、腹腔神经丛是交感神经丛，而支配我们四肢活动的是脊神经，两者性质不同（就类似于不同的电线和电路系统），因此，腹腔神经丛毁损一般不会导致下肢瘫痪等并发症。但毁损后交感神经受到抑制，迷走神经相对亢进，可能会有一过性低血压（一般在几个小时以内，补液即可）和腹泻的可能（一般会持续1周左右，对症处理即可。以前便秘的病人可能便秘会因此而改善）。 5、鉴于腹腔神经丛毁损对上腹部疼痛控制有效率高，创伤小，而且不良反应相对较轻，因此，许多指南均推荐有适应症的病人应尽早进行（比如，小剂量阿片类药物控制不佳或不良反应不能承受即可进行），而不是非要等到大剂量药物治疗效果不好后再进行，早做早受益。 6、由于神经再生和肿瘤进展等原因，腹腔神经丛毁损的效果持续时间一般为3-6个月，但疼痛再次加重之后，可以重复进行毁损使疼痛再次得到控制。由于CT引导下腹腔神经毁损术对胰腺癌等肿瘤引起的上腹部疼痛止痛效果好，创伤小，对体质较差的患者也可以适用。而且应用越早，止痛效果越好。河南省肿瘤医院疼痛科每年做类似手术一百多例，截止到目前已经有六七百例患者通过这种止痛方式缓解了痛苦。傅老先生既然能够不远万里远赴瑞士，那么，他的体质虽然差，但也足够可以承受这个微创手术了，而且这种微创手术最适合胰腺癌患者，因此估计效果也不会太差。然而，遗憾的是，傅老先生并没有使用这种镇痛方式。不仅如此，对于一部分腹膜后肿瘤转移的患者，我们还可以通过这种方式，既毁损了神经止了痛，还可以直接毁损肿瘤，使肿瘤部分缩小或者完全消失，达到一举两得的效果！再退一步来说，由于CT引导下腹腔神经毁损术对胰腺癌等肿瘤引起的上腹部疼痛止痛效果可以达到80-90%以上，即使有10%几率效果不佳，那么我们还可以采取另外一种方案：鞘内药物连续输注镇痛。这种方式治疗难治性癌痛效果更好，即使许多病人药物治疗一点效果都没有，它依然能够发挥出良好的镇痛作用！那么，什么是鞘内药物连续输注镇痛呢？ 我们知道，阿片类药物如吗啡等，必须到达大脑和相应的受体结合才能达到止痛效果。然而，我们口服300mg吗啡，经过口服消化吸收后只有100mg才能到达血液，而最后到达大脑起到止痛作用的，只有仅仅1mg！ 鞘内药物连续输注镇痛，就是将一个非常细的特殊柔软导管经过腰部穿刺（类似于剖腹产手术时的腰麻）植入到患者脊柱包绕的蛛网膜下腔，另一端埋置到皮肤下面，外面接一个电子镇痛泵，通过很细的针头与皮肤下的导管连接，持续给予止痛药物，止痛药物可以通过这个特殊导管直接进入脑脊液，通过脑脊液循环到达病人的大脑中枢起到止痛作用，具有止痛效果好的特点，同时由于应用的止痛药物剂量只有口服的几百分之一（理论上鞘内应用1mg吗啡就可以达到口服300mg吗啡的效果），因此胃肠道刺激、恶心呕吐和便秘等不良反应也大大降低。所以特别适合那些口服或者静脉药物疼痛控制不佳或者不良反应重的病人使用，可以达到长期止痛效果。花费也不高，耗材费和手术费一共也就一万多一点，病人也能够负担得起（即使是最好的全植入式的装置，也就十多万，对于花费300万去安乐死的傅老先生，一样能够负担得起）。目前，河南省肿瘤医院已经通过鞘内药物连续输注镇痛这种方式缓解了近两百例打吗啡都效果不好的难治性癌痛患者，取得了非常好的疗效。根据我的经验，这种止痛方式应该会对傅老先生也很有效。然而，遗憾的是，傅老先生也没有应用。 由上所述，傅达仁老先生因为不堪忍受癌痛的折磨（当然，不仅仅是癌痛），而选择不远万里远赴瑞士实施“安乐死”，这种精神值得钦佩。也由此在全国范围内引起了一场关于“安乐死”的大讨论。然而，如果没有疼痛的话，谁愿意去这样做？谁不愿意安安心心快快乐乐地活着？ 希望更多的癌痛患者，不要像傅老先生一样，遭受这么多的疼痛折磨。要尽早和疼痛专科联系，帮助患者更好地解除痛苦。 中国没有“安乐死”。而我们疼痛科，则能通过多种手段，让癌痛患者选择“安乐活”，不但能够减少痛苦，提高生活质量，而且能够活的更好，而且活的更长！作者简介：谢广伦，医学博士，副主任医师，副教授，郑州大学附属肿瘤医院疼痛科副主任。专业擅长：难治性癌痛及肿瘤姑息支持治疗。 学术兼职：中国医师协会疼痛科医师分会委员兼神经病理性疼痛学组委员，中华医学会癌痛学组委员，中国生命关怀协会理事，中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会常务委员，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛委员会委员，中国抗癌协会肿瘤姑息与康复委员会难治性癌痛学组委员，河南省生命关怀协会疼痛康复委员会主任委员，河南省医师协会疼痛医师分会副会长，河南省医学会疼痛学分会常委兼癌痛学组副组长。2019年04月29日2887
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谢广伦主任医师 河南省肿瘤医院 疼痛康复与姑息医学科 一年前的某天，接到普外科电话，去会诊一个病人。 这个病人病情比较复杂：女性患者，43岁，在大半年前就因为腹痛，在当地医院检查发现腹膜后占位，转诊到省内最大的综合性医院普外科，因为肿瘤比较大，而且侵犯到腹主动脉、肠系膜上动脉、脾静脉以及左肾静脉，手术风险太大，建议转北京某著名医院，然而北京的外科专家看了后觉得无法手术，建议回当地医院治疗。在当地医院保守治疗一段时间后效果不佳，而且疼痛加剧，难以忍受，不得已又慕名来到我们肿瘤医院普外科，看能不能再做最后一搏。普外科看了后，给出了和北京专家一样的意见：病情复杂，无法手术。由于病人疼痛剧烈，建议由疼痛科给予行止痛支持治疗。 我看了看病人，确实比较复杂：肿瘤包绕着腹主动脉周围的重要血管和脏器，手术已经无法进行。而且由于巨大占位，病人腹痛和腰背部疼痛剧烈，疼痛评分7-8分，晚上基本上没有睡过觉，也吃不进什么东西，打一支吗啡，疼痛只能缓解一个多小时。由于长期的疼痛折磨和肿瘤影响，病人的体质越来越差，原本98斤的体重，现在只剩下72斤。PS评分4分。由于病情复杂，手术无法进行，体力状况分级太低，只有4分，化疗也无法进行（一般PS评分不大于2分才有化疗机会）。病人剧烈疼痛，一天到晚只能在床上弓着腰蜷着背，而且不能长久保持一个姿势，别说放疗，就是CT引导下活检取病理，都无法进行。体力状况(PerformanceStatus,PS)分析标准（5分法） 看似病人已经走到了绝路，只能进行姑息止痛治疗，然后回家等死了。然而，我仔细分析了病情，还是从中发现了一些机会：病人体质差是事实，手术无法进行也是事实，但她还比较年轻，心肝肾状况还是不错的，而且目前的影像学提示肿瘤只是在腹膜后侵袭，并没有发生远处转移。之所以体质差，PS评分低，主要是疼痛折磨导致的，如果我们控制住了疼痛，让病人能够进行穿刺明确了病理，同时通过姑息支持治疗，让病人体质恢复，不是还有进一步放化疗控制病情，从而获得长期生存的机会吗？ 我把病人目前的情况，面临的问题、可能发生的情况以及可能有的希望和病人及家属详详细细地进行了沟通。病人和家属本来已经丧失了治疗的希望，一听还有治疗的机会，非常配合，从外科转到了疼痛科，由我来进行主导治疗。 止痛是我们疼痛科的拿手好戏：首先，在给病人进行营养支持的同时，我采用了自控镇痛的方式，让病人的疼痛立即得到了良好控制，不但能够在无痛状况下休息和睡眠，而且终于能够在俯卧位下进行CT引导下活检，大半年来第一次取得了病理：腹膜后腺癌，原发灶不明，来源于消化道或生殖系统可能性大。 然而，自控镇痛对病人来说终究不是长久之计。由于癌性腹痛属于阿片药物反应欠佳的疼痛，病人一天需要十几支吗啡才能够控制疼痛，而且还出现了便秘的副作用，依然不能下床活动，只能在床上侧卧休息。 于是，我采取了镇痛治疗的第二步：腹腔神经丛毁损。这是控制胰腺癌、胆管癌、胃肠道肿瘤以及腹膜后占位等导致癌性腹痛最好的止痛方式，在CT引导下，只通过两根和针灸针差不多粗细的穿刺针注药，破坏腹腔神经丛，创伤小，安全性高，而且止痛效果好，同时如果条件合适的话还可以起到杀灭肿瘤的作用。通过腹腔神经丛毁损后，奇迹出现了：患者疼痛明显缓解，每天不再应用十几支吗啡，只应用20mg奥施康定就可以控制疼痛了。不但如此，病人由于腹痛消失，不再蜷腰弓背在床上躺着了，可以自由下床活动，吃饭也基本恢复正常了。用病人的话说就是“大半年来，终于像个正常人一样了”！随后的PET-CT显示：1、肿瘤没有其他地方的远处转移；2、腹膜后占位在行腹腔神经丛毁损后，大部分已经失去了活性，只剩下周边的部分代谢活跃。 由于疼痛消失，病人身体在疼痛科的姑息止痛营养对症支持下，得到逐渐恢复：体重由原来的72斤恢复到90斤，PS评分由4级变为1级，耐受放化疗都没有问题了。经放疗科和肿瘤内科会诊，制定了先行肿瘤局部放疗，然后再进行化疗的治疗方案。患者治疗方案顺利完成。 将近 治疗1年后的今天，我电话随访，病人身体状况良好，肿瘤控制稳定，在家可以从事一般体力劳动。 超过60%的中晚期肿瘤病人合并疼痛。太多人有一个误区，认为疼痛是肿瘤导致的，把肿瘤治好了，疼痛自然就缓解了。殊不知，肿瘤治疗目前有效率有限，往往连50%都不到，依靠治疗肿瘤来治疗疼痛，大部分达不到效果。详情可点击：“医生，我的疼痛是肿瘤导致的，可为什么我通过治疗肿瘤却缓解不了疼痛呢？”。而同时，疼痛也会导致严重危害：让病人睡不着、吃不好、严重折磨病人的体质和情绪，导致病人身体素质急剧降低，PS评分升高，相当一部分病人从而失去了进一步放化疗以及免疫治疗的机会。即使可以进行进一步治疗，由于PS评分太低，病人难以耐受正常剂量，医生也只能降低药物剂量，达不到正常治疗效果。 所以，如果肿瘤病人合并疼痛，一定要按照两种疾病进行治疗：一个病是肿瘤，一个病是疼痛。而且，一定要像前面那个病人一样，把疼痛治疗放在优先的位置。一是因为疼痛治疗有效率更高（只要规范化进行治疗，95%以上的癌痛都可以得到良好控制），疼痛得到控制后，病人生活质量会得到明显改善；二是因为良好的疼痛控制有助于病人体力状况的改善，从而有助于进一步进行肿瘤治疗；另外，肿瘤治疗如果有效，大部分病人的疼痛会明显减低，从而可以使止痛药物进一步减少，不良反应也相应减少，起到互为促进相得益彰的效果。 总结起来就是：早期进行良好的疼痛控制，不但能让肿瘤病人活的更好，还能让肿瘤病人活的更长！可是，在临床实践中，我们做到了吗？作者简介：谢广伦，医学博士，副主任医师，副教授，河南省肿瘤医院疼痛科副主任。专业擅长：难治性疼痛（如癌痛、神经痛和术后慢性疼痛）及肿瘤姑息支持治疗。2019年04月29日1899
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张俊主任医师 上海瑞金医院 肿瘤科 什么是癌痛？癌症相关疼痛（cancer pain）是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。据世界卫生组织(WHO)统计，全世界每年有1000万新发癌症患者，其中40%的患者有癌性疼痛症状，80%的晚期癌症患者以疼痛为主要症状。疼痛已成为第五大生命体征。癌痛困扰下的患者脾气暴躁、食欲不振、愁眉苦脸、难以入睡。如何向癌痛say“NO”？1. 把疼痛说出来不少患者应对疼痛时，存在两种错误的做法。一部分患者选择默默忍受，多为对镇痛药物的顾虑，怕依赖上瘾；另一部分患者则是乱吃镇痛药和随便贴止痛膏药。我们的建议：肿瘤病人一旦有疼痛，要立即告诉主诊医生怎么说？a.部位b.性质：酸痛；刺痛；胀痛；烧灼痛；绞痛；刀割样痛。。。c.程度：根据自己的疼痛和本身的疾病状态，告知医生自身情况，主诊医师可为患者提供个体化的疼痛治疗方案。2.合理用药WHO推荐癌痛三阶梯镇痛方法，具体包括：⑴按阶梯给药：根据疼痛的的轻重程度按三阶梯分别给予非阿片类（阿司匹林、消炎痛、扑热息痛等）、弱阿片类（可待因、曲马多等）、强阿片类（吗啡、芬太尼、羟考酮等）止痛药物。⑵无创给药：绝大多数病人可通过口服给药缓解癌痛。口服给药方法简单、方便、无创，有利于长期用药。阿片类药物口服血药浓度峰值出现晚，不易产生药物依赖。⑶按时给药：按药物有效作用时间间隔给药，保持病人体内血药浓度的稳定，以使疼痛得到持续缓解。⑷用药个体化：阿片类药物的用药剂量个体差异很大，应按个体给药，滴定剂量，使疼痛得到有效控制而无大的副反应。⑸注意具体细节：密切注意病人应用止痛药后的反应，以在获效的同时将副反应减至最小。3. 吗啡类药物的不良反应及预防癌痛患者往往起始即为中重度疼痛，药物选择上吗啡类药物成为镇痛的首选，吗啡类药物的优势在于其镇痛效果可靠且不存在“天花板效应”造成的剂量上限，可根据药物滴定结果灵活调整剂量。同样的，吗啡类药物也存在一定的副作用，在使用过程中需要患者关注及适当的预防及处理。⑴便秘：最常见，发生率90%-100%。处理：预防性使用缓泻剂（杜密克、开塞露）；增加液体摄入；增加膳食纤维；适当运动；养成规律排便习惯。⑵恶心、呕吐：发生率30%，一般发生于用药初期，4-7天自行缓解。处理：用药前一周可预防性使用止吐药物（胃复安、吗丁啉、维生素B6）。⑶嗜睡：较少。处理：持续加重，应警惕药物过量中毒。⑷尿储留：少于5%，男性伴前列腺肥大可达20%。处理：避免同时使用镇静剂，严重时可导尿。⑸皮肤瘙痒：少于1%。处理：保湿润肤；避免搔抓刺激。加强随访，报告疼痛只要及时就诊，积极配合我们的治疗，疼痛是可以有效控制的。在用药过程中，需要密切注意自己用药后的情况，如有任何不适，及时向医护人员反馈【关注我们的小程序随身护士】。会为您做出药量的调整，以达到镇痛效果最好，用药安全可靠。让我们一起向癌痛say“No” 。以上是随身护士小程序，患者可进入随身护士小程序随身护士，进行自我症状报告。以上内容来源于上海瑞金医院肿瘤科如果对您有帮助的话，请分享给更多的患友。2019年02月18日2801
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胡旭东主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 放疗科 经常有癌症患者的家属问我，癌症会传染吗？家里还有小孩，需要和癌症患者隔离吗？癌症患者用的碗筷需要单独消毒吗？ 首先要告诉大家的是，癌症肯定不会传染的，和癌症患者共同生活，一起吃饭，一起活动都不会传染！ 为什么呢？ 让我们先来看看什么是传染。传染是疾病在人和人，或者动物和人之间传播。这需要满足三个条件，一个是传染源，也就是携带导致疾病微生物（细菌，病毒，寄生虫等）的患病者或携带者。第二是易感人群，也就是容易患病的人。第三是传播途径，也就是可以让病原微生物从一个人到另一个人的途径，这个根据疾病的不同不一样，有通过空气飞沫的，有通过水的，也有通过血液，体液的。这三个条件缺一则不能造成传染。 那么癌症具体传染的条件吗？癌症是怎么造成的呢？癌症是病人自身的正常细胞具有基因缺陷，又在外界综合因素的作用下经过多次突变才转化成癌细胞。因此，癌症的形成过程中并不存在一个明确的病原微生物，所以不会在人和人之间传染。另外，人对异体的细胞都有免疫清除的能力。即使直接接触到别人的癌细胞，这个癌细胞也很难在异体存活。更重要的是癌细胞也不会通过病人的呼吸，出汗，排泄散播。离开了人体，单个癌细胞也无法存活。所以，癌症是不会传染的。 不过还是要提醒一下各位家属，少数几种癌症和病毒感染的关系比较密切。例如乙型肝炎病毒可以导致乙肝，而乙肝最终有可能发展成为肝癌。HPV病毒可以导致宫颈癌。因此，肝癌患者的家属需要查一下是否感染乙肝，如果没有感染需要尽快接种疫苗，如果已经感染，需要经常检查，正规抗乙肝治疗，防止发展成肝硬化，最终发展成肝癌。 所以，各位癌症患者家属不必担心，癌症是不会传染的！相反，患了癌症后，患者肯定会情绪低落，又加之病痛的折磨，更加需要家属的关心和爱护！！2019年01月06日28709
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孟祥姣主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 放疗科 疼痛是患者的主观感受，不同的人疼痛阈值不同，也就是说同样的一个刺激，有人觉得完全可以忍受，有人却觉得生不如死，所以疼痛不是小事，很多患者的抑郁来源于持续疼痛引起的失眠、被动姿势等。疼痛是部分肿瘤患者的首发症状，可以是骨痛、吞咽痛、胸背部疼痛、胃痛等。慢性疼痛可能会使患者食欲下降、不敢进食、免疫力低、失眠、焦虑，进而丧失战胜肿瘤的信心，使生活质量下降和生存期缩短。医护对患者应是全方位的关怀，使患者尽可能的处于无痛状态。治疗疼痛，首先医护要和患者进行良好的沟通，详细告知患者如何表达疼痛，只有患者的表述准确了，医生才能根据评分给予合适剂量的止痛药物。医护还要注意识别，患者为了多开或少开药物而故意错误表述自己的疼痛程度。癌痛的治疗在止痛的同时要进行原发病的治疗，比如骨转移引起的疼痛可以对该部位进行放疗或手术，不能手术的肿瘤进行抗肿瘤治疗后，肿块退缩，也可疼痛减轻。但是否原发病治愈了，疼痛就会消失，不需要再进行止痛治疗了？疼痛往往是肿瘤侵犯神经引起，部分患者即使原发病治愈了，也还会存在疼痛或手术创伤引起新的疼痛，可能还需要止痛治疗。癌痛药物五项基本原则如下：1）口服给药：能口服，尽量不肌注。2）按阶梯用药：一般根据疼痛程度三阶梯给药但按阶梯给药并不是“爬楼梯”。对于重度疼痛治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物。3）按时用药：疼痛追求的是稳定状态，比如盐酸羟考酮缓释片是12小时给药一次，就应该按点口服，以使止痛药物维持在稳定水平。若间隔时间过长，会加重疼痛症状，进而增加药物用量。4）个体化给药：同样的疼痛给予同样的药物，不同的缓解程度是不一样的，因此止痛治疗需要注意根据患者具体情况进行。5）注意具体细节传统的三阶梯药物：第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAIDS药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封顶效应。 第二阶梯：弱阿片类药物，包括很多弱阿片类与NSAID药物的复合剂，有封顶效应。第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应。那么止痛药物会上瘾吗？吗啡等阿片类药物如果不疼痛，的确会成瘾，这也是国家严格管制该类药物的原因，如果在病房是按顿发药，如果门诊，则需要审核病历、病人的身份证等信息。但对于疼痛患者，不会上瘾。止痛药物用量越来越大是因为病变进展引起疼痛加重，而不是成瘾。患者主动配合是止痛治疗成功的关键，患者家属也应对患者多加关心，而不应该怕成瘾或因取药手续繁琐，而让患者忍耐。在患者、家属、医护的共同努力下，让患者在尽可能不痛苦的情况下进行抗肿瘤治疗和生活。本文系孟祥姣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月18日5585
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谢广伦主任医师 河南省肿瘤医院 疼痛康复与姑息医学科 查完房，和往常一样，下级医生匆忙的处理着医嘱，而我，则根据查房的情况，让病人和家属到医生办公室，依次开始和他们的“话疗”。--------肿瘤疼痛，每个人原发病不同，疼痛部位、性质和程度都不一样，治疗非常个体化。因此，和病人沟通病情，讨论治疗方案，交代治疗注意事项显得特别重要。这次“话疗”的病人是一个中年男性患者，肺鳞癌术后两年，现在伴有多发骨转移，先后经历了十几次的化疗、原发部位和骨转移部位的放疗以及粒子植入手术，这次复查和上个月相比肿瘤也还算稳定，但是疼痛却仍然越来越重。主要表现为胸肋部疼痛剧烈，芬必得、西乐葆、曲马多、吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴......一年多来前前后后用了许多止痛药，剂量也越来越大，可疼痛仍然控制不住。目前止痛药的用量换算成口服吗啡达到了近600mg，每天仍然是疼痛难忍，夜不能寐，翻身困难，痛的连饭都不想吃，也没胃口。其实病人家属在两月前已经通过病友介绍找过我了。当时病人刚做完化疗以及放疗，止痛药用到口服吗啡大约300mg仍然控制不佳。我建议使用微创镇痛治疗，在疼痛控制以后，保证生存质量的同时，进行后续治疗。可家属回家和病人商量后，觉得还是控制肿瘤最重要。结果又继续用了各种治疗手段，花费了将近十万块钱后，病情虽然没有进一步进展，可疼痛却依然让一家人苦不堪言。为了进一步止痛，才不得不来到我这里。目前病人和家属对治疗方案依然意见不一，家属在初步同意我的治疗方案的同时，还在向我咨询PD-1的止痛效果。我把病人和家属召集到一起，和他们开始了“话疗”。还好，病人非常了解自己的病情，是家里的顶梁柱，平时说一不二。这样的病人沟通不容易，但一旦沟通好，病人的配合倒是会很不错（为叙述方便，我用“王哥”代替病人名字）。我问他们：“你们都知道现在王哥的病情吧？”王哥和家属都点点头。“那你们现在主要是什么想法？”王哥：“我知道我的病是治不好了，虽然说这次看起来稳定，但说不定又像以前一样很快又进展了。我也想的很开，看得很开，早晚就是个死，可儿子刚结婚不久，儿媳妇刚怀孕几个月，只要让我看到孙子出世，别让我受罪就行。谢主任，说出来不怕你笑话，我要不是想看到孙子，我早自杀了。这疼痛太折磨人了，活的太受罪了！”王哥爱人：“你也别想的那么悲观，现在不是肿瘤没再长大吗？不是还有治疗方法吗？前两天孩子不是说现在的新药PD-1治疗癌症效果挺好的，虽然说还得好几十万，但咱们家条件还行，可以考虑让孩子们买点来用用试试看。说不定到时候你还可以带着孙子到处转呢！”王哥儿子：“是的谢主任，别人都说你是止痛专家，我想你把我爸的疼痛止住了，我们再试一试别的治疗方案，让我爸早点好起来。我前两天也咨询过PD-1治疗的专家了，有的专家说像我爸这样如果疼痛控制不好，估计PD-1治疗效果也不会太好。说起来也是挺奇怪的，谢主任你看，我们手术也做了，化疗也做了，放疗也做了，粒子也做了，前前后后花了几十万，现在病情还算稳定，咋就控制不住这烦人的疼痛呢？”哎，又是这样一个问题。有这样想法的病人和家属太多了！我问：“王哥我记得你说你的疼痛是从发现肿瘤转移就开始了，现在已经有一年多了，对吧？” "是的，虽然手术后我胸部也疼了一段时间，但很快就过去了，我知道那是伤口痛。一年半以前胸部又疼痛了，我做了个复查就发现肿瘤转移了。”“你还算很及时了，有的病人以为疼痛是手术切口损伤引起的，就一直拖，结果到最后全身都转移了才发现。”我又问他们：“那你们知道肿瘤治疗有有效率吗？”王哥点点头：“是的，每次化疗的时候都和我们说过。当时一线化疗的时候说有效率还挺高的，能在50%以上，当时前几个疗程确实挺有效的，肿瘤缩小了，疼痛也减轻了一些，可过了不久肿瘤又长大了，又开始了二线化疗，当时说有效率不到30%，上次三线化疗的时候就和我们说可能有效率不到10%。不过我们运气还算不错，这次通过三线化疗加粒子，肿瘤至少没有再长大。就是疼痛却越来越重了。”“你们想过为什么吗？”他们都摇摇头。“既然肿瘤治疗有有效率，那么反过来想就会有无效率。比如，对你来说，放疗和一线化疗的有效率是50%左右，那么就是说无效率也将近50%，同样，二线化疗无效率在70%以上，而到了三线，无效率则有可能达到90%以上。也就是说，如果想单纯通过化疗或放疗来控制疼痛，一开始就可能只有一半的成功率，而到后来就会越来越不好，最后的成功率可能连10%都不到。”“哎呦！这个问题还真没想过，真是一语点醒梦中人啊！”王哥立马醒悟过来。“我一直在想着用治肿瘤的方法来治疼痛，想着肿瘤治好了疼痛自然就消失了，原来有效率这么低！”“可是谢主任，我们现在肿瘤暂时控制稳定了，为啥疼痛还越来越重，止痛药越吃越多还控制不住呢？”王哥儿子问道。“这就是另外一个问题了。”我回答，“有一种疼痛叫神经病理性疼痛。你们简单点理解也可以叫神经痛，就是肿瘤把神经破坏了，神经不能正常传导导致的疼痛。王哥你的疼痛很大的一部分原因是因为肿瘤把肋骨吃了，然后肋间神经也受到了破坏，产生了传导异常。所以你看虽然你的肿瘤部位在背部这个地方，但是你的疼痛不只是背部，还向前胸部传，而且有时候还一阵一阵的像过电一样，就是肿瘤把肋间神经吃了导致了神经痛的缘故。这就像老鼠把电线啃了导致漏电是一个道理。虽然肿瘤稳定甚至缩小，但是已经破坏的神经却无法修复，或者在修复过程中产生了修复紊乱，引起神经传导紊乱，跟发疯了一样到处乱窜，时间越长，越难以控制。结果就导致了你现在这样，肿瘤虽然稳定，疼痛却仍然加重。”我对着电脑上王哥的CT片子解释道。“另外，我们现在治疗癌痛主要用的药物就是阿片类药物，这种药物对于神经病理性疼痛反应不敏感，也即是说，一般的癌痛用10mg吗啡就可以控制住，但是这种疼痛可能30甚至50mg的吗啡才能够控制。同时，阿片类药物还有一个特点就是随着用药时间延长，治疗效果会下降，用药量也会越来越大，我们叫产生了耐受。”“这个我知道，就是耐药了，是吧？”王哥的爱人问道。“不完全一样，不过你们可以这样理解。”我继续解释道。“你看，第一，单靠肿瘤治疗来控制疼痛，治疗有效率低；第二，你的疼痛成分里有神经病理性疼痛，肿瘤即使控制了，但是已经破坏的神经却不可能恢复如初；第三，神经病理性疼痛本身对止痛药反应就不敏感；第四，你用药的时间比较长，身体对阿片类药物产生了耐受。这些原因都导致了你现在用了这么多止痛药，止痛效果仍然不好。”“那怎么办呢？是不是一点办法都没有了？”王哥着急的问道。“那倒不是。你原来疼痛控制不好的原因是光关注治疗肿瘤，没关注治疗疼痛，所以虽然也在用药，但是止痛治疗还是不够专业专注。”我回答道，“人们常说疼痛不是病，疼起来真要命，其实这句话只说对了一半。对于肿瘤病人来说，疼痛确实很要命，而且实际上也是一种疾病，只是这个疾病是和肿瘤一起互为依存，紧密联系的。肿瘤会导致疼痛加重，疼痛反过来也会影响肿瘤治疗的继续进行。如果肿瘤病人伴有疼痛，一定要把它当做两种病：一种病是肿瘤，一种病是疼痛，两种病要同时进行治疗。你只要从心底里重视起来，把疼痛当做一种疾病，积极配合我们进行治疗就行了。只不过，你现在属于难治性疼痛，对药物反应不够敏感，可能需要采用一些微创治疗手段来进行治疗。放心，我们疼痛科采用的这些手段有效率很高，创伤也非常小，只要你积极配合治疗，疼痛一定很快就会缓解的。”“谢主任，没问题，我一定配合治疗。”王哥连忙答应道，“原来他们说你们疼痛科治疗癌痛效果好，我还半信半疑的。因为这两年我去了好多医院好多科室，整个人已经折磨的没有多少信心了。不过今天听你一说，我一下子明白了很多，也有了治疗信心了。我以前光想着治肿瘤，这些东西真没在意，早知道这些原因，我就早找你，估计会少受好多罪了！”我笑了笑：“经常有人一开始光顾着治肿瘤，不关注治疼痛，结果肿瘤和疼痛都没控制住，最后来找我的时候连侧卧都侧卧不了了，后续治疗都没法上了，我也就没办法了。不过你还好，你还不算太晚，还有很大的几率来控制。我看了你的片子，根据你的情况，可以采取鞘内镇痛治疗，有80%以上的几率能够让你疼痛得到控制，让你晚上能睡个安稳觉，翻身、活动不受太多影响。”“是吗？那太好了！谢主任，就按你说的办吧。”王哥很干脆地拍板。这是半月前的事情了。“话疗”很成功，病人也很配合。在详细向病人告知了鞘内镇痛治疗的注意事项后，病人很快做了微创手术。术前每天600mg吗啡控制不住的疼痛，术后每天从蛛网膜下腔应用5mg左右的吗啡就得到了很好的控制。病人一扫之前的阴霾，每天能吃能睡能休息，已经顺利出院。祝愿他能开开心心地看到孙子的顺利出生！----------------------------------------------------------------------------河南省肿瘤医院疼痛科，专业关注癌痛患者的综合治疗。河南省癌痛诊疗及姑息康复联盟，依托于河南省肿瘤医院，由河南省肿瘤医院疼痛科发起，愿与省内外同行和病友一起，为普及肿瘤疼痛（癌痛）、神经痛以及姑息康复相关知识而努力！有意者可添加微信公众号“河南省癌痛诊疗及姑息康复联盟”，共同为癌痛病人而努力！2017年12月30日5197
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