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高阳副主任医师 山东省千佛山医院 眼科 “玻璃体出血”是怎么回事？玻璃体出血就是玻璃体积血，一般是由各种眼底病变（例如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、渗出性老年性黄斑变性、视网膜裂孔、外伤等）导致血管破裂，血液进入玻璃体导致造成视力下降。（图1） 图1.增殖性糖尿病视网膜病变导致的玻璃体出血。 “玻璃体出血”有什么症状呢？症状取决于玻璃体出血的多少和部位。少量出血时可能没有任何症状，或感觉有眼前的黑影，类似“飞蚊症”；出血量较多时，患者感觉眼前暗影飘动，或似有红玻璃片遮挡，反复出血的患者感觉像眼前“冒烟”，视力明显下降。 得了“玻璃体出血”怎么办？患者应尽快到眼科门诊就诊，如果出血量较少，B超检查排除视网膜脱离、视网膜裂孔及肿瘤等原因后，可以先观察，口服促进出血吸收的药物，大概1个月出血吸收后，再次散瞳检查眼底，明确出血原因，决定下一步治疗方案。 如果出血合并视网膜脱离、裂孔等，或观察1月后出血没有明显吸收，则应考虑手术治疗明确病因，同时治疗眼底病变。 特别要注意的是糖尿病患者，一旦出现了玻璃体出血，一定不要等，当糖尿病视网膜病变进展到增殖期时，会出现视网膜新生血管，这种异常血管非常容易破裂出血，导致玻璃体出血。一开始可能出血量较少，且很快就吸收了，患者往往用药或观察就能好转，因此没有引起足够的重视；但随着病变的进展，出血会越来越频繁，出血量也会逐渐增多，如果不能针对病因（就是新生血管）进行治疗，不仅会影响视力，还有可能进展为牵拉性视网膜脱离，到那时再治疗即使手术做的再漂亮，视力也往往不能恢复。因此，对于糖尿病患者，一旦出现眼前黑影、视物模糊等症状时，应及时到眼科门诊就诊，检查眼底是否发展到了增殖期，这时应及时的进行视网膜激光治疗，可以有效的抑制病变的进展，避免反复出血和视网膜脱离导致的不可逆性视力丧失。 “玻璃体出血”是怎么治疗的？1） 药物治疗：出血量较少，B超检查排除视网膜脱离、视网膜裂孔及肿瘤等原因后，可以口服促进出血吸收的药物。 2） 手术治疗：手术可以治疗不能自行吸收的玻璃体出血、合并视网膜脱离等玻璃体出血等。这种手术就是玻璃体切割手术（简称玻切手术），是一种微创手术，通过3个不到1mm的小针孔进行手术（图2、3），直视下进行玻璃体切割清除玻璃体出血、明确出血原因，同时联合视网膜激光、电凝、眼内惰性气体或硅油填充等操作治疗出血病因。 图2 玻璃体切割术。 图3.玻璃体切割术三个微创切口。2020年07月01日
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2014年11月20日3700
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蔡季平主任医师 无锡市人民医院 眼科 1.病因：玻璃体本身无血管，不发生出血。玻璃体积血多因内眼血管性疾患和损伤引起，也可由全身性疾患引起，通常来自视网膜和葡萄膜破损的血管或新生血管。常见以下原因：①视网膜血管病变：糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎等，病变血管的出血进入玻璃体内；②眼外伤或手术；③其他眼底病。2.临床表现：①少量积血时，有飞蚊症，眼底检查可见玻璃体内有细小混浊点或漂浮物，视力多不受影响。②大量积血时，玻璃体高度混浊，视力急剧减退，甚至仅存光感，眼底检查无红光或仅见微弱的红光反射。裂隙灯检查可见玻璃体内有大量红细胞或鲜红色血块。③有引起玻璃体积血的原发伤病的表现。3.治疗原则：①出血量少的不需特殊处理，可等待其自行吸收。②怀疑存在视网膜裂孔时，令患者卧床休息，待血下沉后及时给予激光封孔或冷冻封孔。③大量出血者吸收困难，未合并视网膜脱离和纤维血管膜时的可以等候3个月，如玻璃体血仍不吸收时可进行玻璃体切割术，合并视网膜脱离或牵拉性视网膜脱离时，应及时进行玻璃体切割术。2012年02月02日3487
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周晓晴副主任医师 上海长征医院 眼科 很多患者对新发生的玻璃体积血相当重视，不遗余力地进行各种治疗，但对经过一段时间治疗后效果不明显，便渐渐失去了治疗的信心，认为只要不疼不痒，失明看不见就看不见吧，从而采取了不管不顾、听之任之的态度。其实极其不妥当的。因为玻璃体内的积血和血液分解产物对眼的组织有极大的危害性，如果不彻底治愈，会对玻璃体、视网膜、视网膜血管、晶状体产生进一步的损害，造成更严重的病变，不利于患者的健康。有研究发现，玻璃体积血会导致玻璃体结构的破坏，先是使其由凝胶状变为液体状(玻璃体液化)，并有大量纤维条束析出，加重玻璃体混浊。发展下去，会有玻璃体浓缩、玻璃体后脱离、纤维条束与纤维膜的不断增生(增殖性玻璃体病变)等多种病变产生，不但减弱了玻璃体对视网膜的支撑作用，反而会造成对网膜的牵拉，从而有可能引发视网膜脱离。 对视网膜的损害是诱发视网膜变性、萎缩、色素增生、纤维膜增生(增殖性视网膜病变)，不但视力会进一步下降，而且也有可能引发视网膜脱离。如果同时存在增殖性玻璃体病变，那么发生视网膜脱离的可能性就更大。玻璃体积血对视网膜血管的损害是刺激毛细血管不断增生。增生的毛细血管有几个害处，一是容易破裂出血，加重玻璃体出血;二是形成的纤维血管膜会加重增殖性视网膜玻璃体病变;三是增生的毛细血管如果侵犯了房角小梁组织，就会造成新生血管性青光眼。对晶状体的损害则是可能促进白内障的发生。对其他眼组织也能产生不同程度的损害，在此不再一一列举。2012年01月28日12210
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周晓晴副主任医师 上海长征医院 眼科 1.玻璃体凝缩 玻璃体积血可破坏玻璃体凝胶状态，使黏多糖分解，胶原维聚集，出现液化和凝缩，导致或加重玻璃体脱离。裂隙灯显微镜检查可见凝缩的玻璃体密度增高。若有玻璃体后脱离，则有一明显的界膜样边界与水样的液化玻璃体相接触，可见凝缩玻璃体界面如幔样从上方呈波浪样垂下。 2.玻璃体炎症 大量的玻璃体积血时，血液中炎性细胞可随之进入玻璃体内，引起活化反应，以致临近组织血管扩张，血浆成分渗出到眼内，产生轻度的炎性反应。临床可见前房闪光、瞳孔轻度粘连。 3.玻璃体机化 玻璃体机化有两方面原因：其一为大量玻璃体积血长期不吸收，血浆成分及血中炎性细胞刺激和转化为纤维细胞，在玻璃体内机化形成纤维膜。另一方面，由于视网膜前增殖膜收缩，牵拉视网膜血管或新生血管，使之破裂出血，并进入玻璃体内。玻璃体积血促进增殖发展，形成或加重玻璃体机化。最终导致增殖性视网膜病变并发生牵拉性视网膜脱离。 4.铁血黄色素沉着 玻璃体积血逐渐分解，红细胞破坏，其内铁质大量游离，并可沉积在临近的组织，对视网膜产生毒性反应。裂隙灯显微镜下可见玻璃体内棕黄色颗粒样混浊。 5.溶血性青光眼此病是一种急性、继发性、开角型青光眼，是由于吞噬血红蛋白的巨噬细胞、血红蛋白、蜕变的红细胞阻塞房角所致。通常发生在玻璃体积血后数天或数周。其临床特征如下：①眼压增高;②房角开放;③小梁网呈红色或棕红色;④房角无新生血管;⑤前房可见红细胞。治疗上首先给予抗青光眼药物，如果药物不能控制高眼压，可考虑前房冲洗和(或)玻璃体切割等手术治疗。 6.血影细胞青光眼由玻璃体积血后变性的红细胞阻塞房角，使房水排出受阻，引起眼压增高。变性的红细胞呈球形且凹陷，含有变性的血红蛋白，常称为血影细胞。这种细胞与正常的红细胞相比变形能力差，故不能通过小梁网，从而阻塞房角，引起眼压升高。治疗方法同溶血性青光眼。 7.其他 包括虹膜红变、白内障等。2012年01月28日4257
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乔玉春主任医师 张家口市第四医院 眼科 任何原因导致视网膜、葡萄膜血管破裂或新生血管破裂出血都可形成玻璃体出血。少量出血时，病人可有飞蚊症，出血前对视网膜有刺激的疾病，可有闪光感。出血量多，可出现黑点，红视症，大量出血会严重影响视力，甚至光感消失。 玻璃体出血几天或几周后开始吸收。吸收快慢与发病原因及眼内状态有关。玻璃体新陈代谢慢，出血吸收不快。青年人，出血量少，出血在前部或接近视盘、视网膜血管时，吸收较快，使玻璃体恢复透明，但也促使玻璃体开始发生变性。老年人，出血量大，尤其是入侵凝胶状玻璃体中的出血，则吸收较难。反复多次的出血最后可转化为致密的膜，同时来自视网膜的新生血管长入玻璃体腔内，影响中心视力，膜牵引可造成视网膜脱离，并发白内障。新生血管的破裂则造成再次玻璃体出血，如此恶性循环，最终产生新生血管性青光眼，以至眼球萎缩。 大量玻璃体出血后，使血—房水屏障破坏。玻璃腔内变性的红细胞进入前房，阻塞房角，进一步发展成血影细胞性青光眼。巨噬细胞吞噬溶解的红细胞碎片，阻塞于小梁，使小梁变性，可能造成细胞溶解性青光眼，小梁内皮细胞吞噬溶解的红细胞，血红蛋白的铁引起铁锈沉着，同样使小梁变性，影响房水外流，产生含铁血黄素沉着性青光眼。总之，玻璃体出血可对眼组织带来严重损害，需积极治疗。现代玻璃体手术使一些严重的玻璃体出血的治疗变得更加容易，安全和有效。2011年09月04日2507
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