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黄睿副主任医师 南方医科大学珠江医院 血液科 1. 如何多发性骨髓瘤诊断？多发性骨髓瘤诊断是基于临床症状（贫血、骨痛、肾脏损害、高钙血症等）、血和尿M蛋白（血清固定电泳、血清蛋白电泳、血清游离轻链）、骨髓涂片和活检、影像学（平片或CT或MRI或PET-CT），来进行诊断。2. 如何诊断高危多发性骨髓瘤？高危多发性骨髓瘤在不同单位、不同学术组织，定义不一样。总的来说，骨髓的FISH检查可以提供染色体高危信息，t(4;14),t(14;16),t(14;20),del(17/17p),1q21扩增（4个及4个以上拷贝数）为细胞遗传学高危骨髓瘤。3. 多发性骨髓瘤可以治愈吗？多发性骨髓瘤不可以治愈，但是经过规范治疗，生存期比较长。即使出现复发，针对复发的方案也非常多。多发性骨髓瘤的治疗不是百米冲刺，而是马拉松长跑。4. 多发性骨髓瘤患者可以活多久？多发性骨髓瘤患者的生存与患者年龄、合并症、是否高危以及接受治疗的方案有关。以VRD方案为例，4疗程硼替佐米+来那度胺+地塞米松诱导治疗，加自体移植，加来那度胺维持，中位无进展生存（从开始治疗到第一次复发的时间）是65个月，标准危险度（非高危）患者是76.5个月，高危患者40.3个月。中位生存为126.6个月，标危尚未达到（在中位74个月的随访期间，一半以上患者还存活），高危患者78.2个月。5. 初次治疗的多发性骨髓瘤患者用什么方案？蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+地塞米松的三联用药是标准方案。蛋白酶体抑制剂包括硼替佐米、伊沙唑米、卡非佐米，免疫调节剂包括来那度胺、泊马度胺、沙利度胺。在三联的基础上加上CD38单抗（目前国内的药物是达雷妥尤单抗），疗效更好，不良反应和费用也增加。伊沙唑米、来那度胺、泊马度胺、沙利度胺均为口服药物，可以和地塞米松组合成全口服方案，是老年或异地就医患者的一个便利方案。如何选择方案，医生会根据患者特点、疾病特点、患者意愿、经济能力综合做出选择。6. 多发性骨髓瘤患者复发了怎么办？多发性骨髓瘤患者复发不可避免，复发后仍然有很多药物可以选择。首次复发患者的治疗原则仍然是争取最大程度缓解，以达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松方案为例，即便出现复发，中位生存长达6.5年。7. 多次复发怎么办？患者如果出现对现有药物都耐药或不耐受的情况，可以考虑参加临床试验。CD3/BCMA单抗、BCMACART细胞治疗，在我院均开展了临床试验，如果符合入组条件，试验药物免费提供。2023年02月10日713
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李亚军主任医师 湖南省肿瘤医院 肿瘤内科 1. 什么是骨髓瘤？骨髓瘤发病情况怎么样？多发性骨髓瘤（也被简称为骨髓瘤）是一种浆细胞来源的恶性疾病(可以理解为淋巴血液系统的恶性肿瘤)，恶性浆细胞在人体内持续增殖并且不受控制。在健康人群中，浆细胞能产生抵抗感染的正常免疫球蛋白，而骨髓瘤患者体内的恶性浆细胞会产生功能不良的大量单克隆性免疫球蛋白（称为“M”蛋白），同时恶性浆细胞在骨髓中大量增生,从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、肾功能损害等一系列临床表现并导致不良后果。骨髓瘤发病约占血液肿瘤10%，在很多国家是仅次于恶性淋巴瘤的第二常见的血液恶性肿瘤。骨髓瘤年发病率为（3~6）/10万，在不同地区和种族差异比较明显，亚洲人群发病率在（1~2）/10万左右。中国每年新发病人数约为2万人左右。80%的患者在60岁以后发病，近年来，我国及世界其他国家骨髓瘤的发病率呈逐年上升趋势。随着对骨髓瘤发病机制和生物学行为的深入研究，多种有效治疗药物和治疗方法进入临床应用，骨髓瘤已成为一种治疗反应率高，可以获得深度、持久缓解的肿瘤，但目前仍然难以治愈。2.骨髓瘤的病因与预防 至今尚未完全阐明多发性骨髓瘤的病因，它可能与电离辐射、环境污染、接触毒物、慢性病毒感染（包括EB病毒、卡氏肉瘤相关的疱疹病毒）、慢性抗原刺激、遗传（多发性骨髓瘤患者的一级亲属中，该病的发病风险呈3~6倍增加）、基因突变或过表达（例如C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因）等多种因素有关。另外也可能与一些细胞因子有关，IL-6为多发性骨髓瘤的生长因子。由于病因不明确，因此保持良好的生活方式、生活习惯、避免接触有毒有害物质，避免感染致癌病毒是目前最好的预防方法。如有家族史，应定期做肿瘤早筛体检，以便早期发现和治疗。2.骨髓瘤的常见症状和临床表现 骨髓瘤发病比较隐匿，很多症状与其他疾病容易混淆，在日常生活中若出现以下情况应提高警惕，并尽早到医院就诊排除是否为骨髓瘤：（1）不明原因的骨骼破坏，表现为骨质疏松、骨折、骨痛等，病变主要位于扁骨（腰骶椎骨、胸骨、肋骨疼痛），可为多发骨破坏。（2）持续的贫血症状：头晕、眼花、乏力、耳鸣。（3）不明原因的肾功能损害，主要表现为蛋白尿、管型尿、急性肾衰等。（4）骨或骨外的软组织肿块，不明原因的肝、脾、淋巴结等器官肿大。（5）不明原因的抵抗力下降，反复感染。（6）不明原因的高钙血症及高尿酸血症等，表现为恶心、呕吐、腹痛、多尿，意识障碍，心律失常，肠鸣音见减弱等。4.确诊骨髓瘤需要做的重要检查、检验血常规、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、血清游离轻链检测、血生化检测（白蛋白、β2-微球蛋白、尿素、肌酐、乳酸脱氢酶、血钙、尿酸、肝肾功能等）、尿液检测（尿总蛋白、尿蛋白电泳、尿免疫固定电泳）。骨髓检查（骨髓活检、骨髓涂片、骨髓流式细胞学）、实验室的其他检查（免疫组化、病理复核、荧光原位杂交）、影像学检查（CT、MRI、PET/CT）.5.多发性骨髓瘤的治疗从理论上来说多发性骨髓瘤是一种不可治愈的疾病，但通过规范化治疗后大多数患者都可以长时间控制病情而不影响日常生活。目前治疗骨髓瘤的几大类药物、疗法包括：蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米）、免疫调节剂（泊马度胺、来那度胺、沙利度胺）、激素（地塞米松、泼尼松）、单抗类（CD38单抗）、小分子抑制剂（塞利尼索、维奈克拉）、化疗、造血干细胞移植（适合于小于等于65岁或大于65岁但身体机能状态较好的患者）、CAR-T细胞治疗、其他治疗（放疗、手术、支持治疗、临床试验）等。近年来，治疗骨髓瘤的新药和疗法不断增加，为复发难治的多发性骨髓瘤患者带来了新的希望。上述药物或疗法绝大多数在中国已经上市，随着新的药物、疗法出现，相信在不远的将来，骨髓瘤无法治愈的难关终将被攻克。2023年01月19日777
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刘爱军主任医师 北京朝阳医院 血液科 每位多发性骨髓瘤患者是否可以采用相同的标准方案治疗？答案是否定的。治疗前应当针对患者的虚弱状态进行充分评估，虚弱患者需要在治疗上进行个性化调整。2022年美国ASH年会的ORAL171给出了进行动态虚弱评估的循证依据。研究背景：多发性骨髓瘤是一种不可治愈老年肿瘤；虚弱已被作为一种高危因素，可预测较差生存。大部分虚弱评估仅在诊断时进行评估。患者健康状态的改善或恶化对调整治疗起着重要作用。因此需要动态评估患者的虚弱情况。研究方法：研究分析了2007.01-2014.12期间登记于SEER-Medicare数据库中接受新药治疗的4617例＞65岁NDMM患者。患者基线特征:39%的患者被归类为中度虚弱或重度虚弱。研究结果：Ø MM患者治疗期间虚弱状态发生改变：在随访3年期间持续生存的患者中(N=2165)：93%的患者发生了虚弱状态的变化；78%的患者出现改善；72%的患者出现恶化(图一)。Ø 虚弱对OS的影响：诊断时的虚弱状态可以预测OS；相比之下动态虚弱状态可更好的预测OS情况。Ø 虚弱程度对OS有明显的梯度效应;非虚弱患者的中位OS为65个月[95%CI56-73]，而重度虚弱患者中位OS为17个月[95%CI15-19]。与非虚弱患者相比，在控制其他协变量后，轻度虚弱患者的死亡危险增加了60%，中度虚弱患者死亡风险增加了104%，重度虚弱患者增加了165%(所有p<0.001)。Ø 诊断后一年，15%患者出现虚弱状态改善；33%患者出现恶化，26%患者保持原状，25%患者死亡。多因素分析，高龄、男性、医疗保险覆盖是诊断后一年虚弱状态恶化的相关因素。结论：研究表明了老年MM患者中虚弱的动态特征。当前的虚弱状态较诊断时的基线虚弱状态可更好的预测患者结局，虚弱状态的再检测非常必要。2023年01月15日127
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孙振兴主治医师 北京清华长庚医院 神经外科 在门诊和病房，经常会有患者担心地询问：腰椎穿刺是不是骨髓穿刺呢？脊髓瘤是不是就是骨髓瘤呢？这主要是因为分不清“脊髓和骨髓”的原因。简单说来：脊髓：是属于神经系统，是在脊椎管内的一根纵行的神经结构，是与脑和周围神经连接的纽带，相当于用于传导电力的电缆一样，人的感觉、运动等都是脊髓负责传给大脑和周围神经结构的。因此，脊髓瘤其实就是发生在脊髓及相关结构的肿瘤。而脊髓周围被脑脊液包绕，因此，腰椎穿刺其实是穿刺的椎管腔，行脑脊液检查排除脊髓炎的操作。骨髓：是属于血液系统，是在脊椎骨和长骨等骨结构的造血细胞群，人体的血细胞都是骨髓造出来的，主要功能是造血、防御、免疫和创伤修复等多种功能，但没有神经传导作用。因此，骨髓瘤其实就是发生在骨髓结构的恶性血液病。诊断骨髓瘤的方法是“骨髓穿刺，简称骨穿”。2022年11月10日273
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