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2019年08月07日
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魏瑞理副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 神经内科 多发性硬化症是全球目前最常见的青壮年致残性神经系统疾病之一。全球约有250多万人患有多发性硬化症。多发性硬化症发病率有巨大的地理和种族差异，由赤道向两极呈梯度升高。亚非洲地区发病率相对较低。中国目前缺乏完整的流行病学调研，估计患病率与亚洲人群相似。简单地说，多发性硬化症是一种主要累及中枢神经系统的神经科疾病。中枢神经系统由脑和脊髓构成，是人体控制和调节身体其他各个部位的核心。小到最简单的呼吸，大到复杂的思维，这些功能都在人体的中枢神经系统指挥下完成。一系列功能和形态各异的神经细胞（神经元） 构成了如此强大的中枢神经系统。多发性硬化症在不同患者中的表现有很大的个体差异，因此很难准确评估这种疾病对你未来生活产生的影响。关于多发性硬化症，你不得不知道的事情!多发性硬化症会累及中枢神经系统，导致神经元之间信号传导的速度减慢中枢神经系统控制着人体的绝大多数机能，因此患有多发性硬化症的患者会经历一系列特点不同的症状比较典型的症状有：行动能力受损、视力障碍、疲乏、认知损害。这些只是常见症状中的一部分。多发性硬化症与免疫系统的关系正常情况下，人体的免疫系统发挥着重要的对抗外界病原体的功能，免疫系统对外来入侵的病原体（如细菌、病毒等）发动攻击以保护人体。多发性硬化症的患者免疫系统会出现异常，其具体原因尚不明朗。罹患多发性硬化症，你身体中的免疫系统会产生紊乱，导致它把中枢神经里健康的细胞错认为病原体，从而错误地发起攻击。这种来自自身免疫系统的错误识别和攻击，导致神经元外侧包裹着的脂质受损 – 这层脂质就是我们所说的髓鞘（myelin）。为何髓鞘受损会导致这些症状产生？包裹在神经元外侧的髓鞘帮助神经信号传导在神经元之间快速的传递。这是一种非常高效的信号传递机制，它是人体复杂功能得以实现的基础，包括你的动作、感觉甚至是思维。多发性硬化症损伤到髓鞘，人体神经元之间的信号传导速度就会变慢。像电线被剥去了绝缘层，电流在其中传递的速度会因此而大幅下降。这样一来，负责指挥你身体其余部分运作的神经的效率就会大打折扣。极端的髓鞘损伤会导致信号传递的中止。这可能会阻碍你脑和身体其余部分间的信息互通。 这时，多发性硬化症的各种症状也就因此产生。人体的哪条信号通路受损决定对应的病症，多发性硬化症症状的多样性和难预测性也就随之而来。什么是病灶中枢神经系统中髓鞘受损比较明显的部位称为病灶或斑块。病灶出现在中枢神经系统中的位置，决定了你能否感受到病症。比如说，出现在视神经中的病灶可能会引起视力障碍，这种症状很容易早期被察觉。其他一些症状可能更为隐匿，也因此长期难以被发现，这种病灶即为亚临床病灶。只有通过特定的医学影像学检查–磁共振成像（MRI）才能将它识别出来。多发性硬化症的常见临床症状中枢神经系统控制着人体的几乎所有重要机能，因此患有多发性硬化症的患者可能会出现一系列不同的症状， 每个人所经历的也不尽相同。一些常见的运动相关症状如下:l疲乏l麻木、针刺感l视力障碍l运动协调和平衡受损l肌肉力量下降和僵硬l震颤l言语能力下降、吞咽困难l膀胱直肠功能障碍l性功能障碍思考以及记忆相关的症状（也被称为认知障碍）也很常见，比如以下症状：l注意力下降l思维组织力下降l解决问题的能力下降多发性硬化的分类多发性硬化症有多个不同亚型。最常见的是复发缓解型，约占全部多发性硬化症患者的85%。除此之外还有其他亚型，如原发进展型（约占全部患者的10%）及继发进展型。50-60%的复发缓解型患者会逐步发展成继发进展型多发性硬化症，但妥当的治疗可以显著延缓疾病进展。多发性硬化症的类型决定了患者病程中症状发生的频率以及疾病导致残疾的程度，不同亚型患者的区别很大。正确了解疾病分类，可以更好地帮助患者控制和管理疾病。多发性硬化症亚型概览：复发缓解型这一亚型的患者会多次经历疾病复发–再缓解的过程。在复发期间，患者会经历症状加重或是出现新的症状。缓解期内，这些症状会减轻甚至消失。约有85%的多发性硬化症患者属于这一亚型。继发进展型有些复发缓解型患者会逐步进展成继发进展型患者。随着疾病进展，这些患者将不会再经历明显的复发与缓解，但是他们的肢体功能会持续受损，甚至发展成不同程度的残疾。原发进展型约有10%的患者属于这一亚型。这些患者自疾病初期就没有复发-缓解的过程，而在不断进展和加重，从而逐步造成其肢体功能受损。原发进展型包括一种特殊的亚型—进展复发型。这些患者最初被诊断为原发进展型，但偶尔也会经历一次复发。什么是复发缓解型？多发性硬化症患者的免疫系统误将自身中枢神经系统作为免疫攻击的目标，破坏髓鞘。神经元之间的信号传导必须依赖这一层髓鞘才得以进行。髓鞘一旦受损，神经信号传导也就被影响，从而出现疾病症状。幸运的是，人体具有一定的自我修复能力，这种对髓鞘的修复称为髓鞘再生。尽管存在自我修复，但修复后的髓鞘很难恢复到正常水平，导致神经中信号传递的速度变慢。这些损伤导致了多发性硬化症的症状出现。复发即是损伤正在发生的标志。随着人体逐步修复这些损伤，患者就进入了缓解期。患者不断经历这样的疾病复发和缓解过程，因此这一亚型被称为复发缓解型。在疾病初期，一定程度的损伤可以被修复。随着疾病进展，损伤不断累积，人体自我修复的难度越来越大，最终留下永久性的后遗症。假如得不到规范治疗，许多复发缓解型患者会逐步进展成继发进展型。什么是继发进展型？大部分多发性硬化症患者被诊断为复发缓解型患者。其中有些患者尽管复发次数越来越少，症状和肢体残疾却在逐步加重。这一亚型称之为继发进展型。绝大部分继发进展型患者不会再经历复发-缓解的过程。由于个体差异，这种疾病的加重和肢体残疾的程度因人而异。什么是原发进展型？仅有10%的患者属于这一亚型。从疾病之初，这些患者的肢体功能受损就不断加重，没有任何缓解。这一亚型的患者个体差异也很大。病情变化的速度有所不同。有些患者病情可能会快速进展，另一些患者的病情可能会暂时稳定。不论属于哪一亚型，患者的日常生活都受到极大影响。也有些患者最初被诊断为原发进展型，但偶尔也会经历一次复发。这一亚型被称为进展复发型多发性硬化症。2019年07月28日16123
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魏瑞理副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 神经内科 要回答这个问题，首先要清楚什么是免疫系统及自身免疫性疾病。免疫系统(immune system)是机体执行免疫应答及免疫功能的重要系统。由免疫器官（骨髓、胸腺、淋巴结、脾脏、黏膜相关淋巴组织等）、免疫细胞（吞噬细胞、树突状细胞、NK细胞、T细胞、B细胞等）和免疫分子（免疫球蛋白、补体、细胞因子、粘附分子、MHC分子和细胞因子受体等）组成。免疫系统具有识别和排除抗原性异物、与机体其他系统相互协调.共同维持机体内环境稳定和生理平衡的功能 。人体免疫系统是防卫病原体入侵最有效的武器，它能发现并清除异物、外来病原微生物等引起内环境波动的因素，可以说免疫系统是人体重要的健康屏障。但是在某些特殊情况下，免疫系统（免疫细胞或抗体）会攻击正常人体的自身器官或组织（如皮肤、肾脏、心血管系统、神经系统等）产生伤害，从而导致各种自身免疫性疾病，如累及神经系统时则称之神经系统自身免疫性疾病（神经免疫性疾病）。神经免疫性疾病，包括中枢神经系统和周围神经系统的免疫性疾病。其中，中枢神经系统的免疫性疾病有自身免疫性脑炎、多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)、急性播散性脑脊髓膜炎(ADEM)，还有急性脊髓炎、中枢神经系统血管炎等。周围神经系统的免疫性疾病有急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经炎（吉兰-巴雷综合征，AIDP），慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经炎(CIDP)。神经肌肉接头的自身免疫性疾病有重症肌无力（MG）。而随着研究的深入，人们发现越来越多的神经系统疾病与免疫系统有着密切的关系，如副肿瘤综合征（paraneoplastic syndromes, PNS）、僵人（stiffman）综合征等。因此，神经免疫性疾病还需要更加深入的研究和认识。2019年07月24日9429
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陈伟民副主任医师 上海德济医院 神经内科 原创：fw，zyx神经病学俱乐部1周前多发性硬化（MS）患者女性中较男性常见，多在成年早期发病。因此，许多患者在确诊时还尚未组建家庭。早期治疗以预防MS长期残疾的重要性已得到越来越多的重视。延迟治疗直到MS女性患者组建家庭在某些情况下可能导致不可逆性残疾的发生。因此，积极讨论计划生育和怀孕问题非常重要。但是，迄今为止，仅有限证据支持我们开展这样的讨论。着手制定妊娠期MS治疗的共识可鼓励和促进就该重要领域的讨论。该指南的证据来源为药物登记在案的怀孕相关副作用和已发表的文献，并且由来自各个学科的专家小组使用改良Delphi标准进行评分。包括孕前咨询，孕期管理，分娩和麻醉选择，产后建议以及目前已获批使用的疾病修饰药物（disease-modifying drugs，DMD）的特定建议。随着可用的DMD的种类和数量的增加，通过英国MS怀孕登记处进一步收集相关数据是值得推荐的。孕前咨询☆在诊断时或诊断后不久，所有育龄期MS女性患者都应该进行孕前咨询，并且应该定期重复（至少每年一次），特别是那些正在或考虑开始用药的患者。☆MS女性患者如果考虑怀孕应该在备孕之前与她们的MS专科医生进行讨论。☆当对育龄女性开始药物治疗时，专科医生应该考虑所有药物治疗的孕期安全性。MS男性和女性患者应该被建议☆患有MS并不影响生育能力，也不会提高流产风险。如果没有计划怀孕应做好避孕措施。☆MS和/或其治疗药物可以引起性功能障碍，包括直接导致（如性欲减退，勃起功能障碍，阴道干涩，无法达到性高潮）或由其他MS症状间接引起（如膀胱症状，疲劳，痉挛状态，抑郁）。育龄期MS女性患者应该被建议☆不应该因为未来可能有生育需求而推迟DMD的使用。☆怀孕不增加远期残疾的风险。☆发现怀孕时不能自行停药，应立即向MS专科医生寻求意见。☆应该补充维生素D。☆在未治疗人群中的自然病史研究提示，虽然孕期疾病复发率降低，但是有1/4左右女性患者在产后3个月内会出现一次复发。在一个怀孕年内（怀孕的9个月加上产后3个月），复发风险大致和未怀孕妇女是一致的。☆孕期复发可以使用激素治疗。☆使用促性腺激素释放激素来辅助宫缩以后会使复发风险升高；但是这也不应阻止MS女性患者在有需要时寻求人工辅助生殖。生殖中心在启动辅助生殖相关治疗时应该和MS团队保持联系。☆虽然许多女性在怀孕期间发现其MS症状有所改善，但部分症状可能会恶化，例如疲劳，平衡和膀胱症状，尤其是在怀孕后期。贝尔麻痹和卡压综合征，例如腕管综合征，感觉异常性股神经痛，更常见于怀孕后期，可能会引起新的症状，应与MS复发相鉴别。☆MS不应该影响产科管理，例如，他们是否可以进行硬膜外麻醉或经阴道分娩；但是对于有明显残疾的女性，例如痉挛状态，在计划产科护理时应该考虑到这一点。怀孕期间的管理☆建议MS女性患者遵循所有孕妇的标准建议，特别强调不能吸烟，进行盆底肌锻炼和服用推荐的营养补充剂。☆MS女性患者怀孕后，应尽快通知MS小组，以便他们能够提供适当的支持建议并与产科团队联系。☆MS女性患者和她的产科团队应该意识到，MS患者怀孕并不意味着一定被判定为高危产妇，产前保健仍然可以由助产士主导。☆并不因为患有MS而需要进行额外的产科检查。☆应告知MS女性患者其在怀孕期间更容易发生尿路感染，应向她们提供相关知识以帮助她们识别症状，并建议她们如果出现感染则向MS专科医生，产科团队或全科医生寻求及时治疗。产科团队应该意识到患有尿路感染的MS患者可能会出现MS相关症状的短暂恶化。☆虽然复发在妊娠期间不太常见，但任何MS症状复发的女性一旦排除了潜在的感染，如尿路感染，都应该按照推荐剂量静脉使用甲强龙，即便处在妊娠早期。对于激素无反应的严重复发，可以考虑进行血浆置换。☆在怀孕期间的任何时候都没有MRI的禁忌; 但应尽可能避免使用钆造影剂（增强磁共振）。☆如果女性患者可能存在影响其照顾婴儿或自己的能力问题时，MS团队应该考虑在怀孕期间或产后的任何时候将其转诊至适当的多学科团队（可能是神经康复或MS特定团队，具体取决于个人需要）。更具体地说，如果女性患者出现骨盆和/或腿部的痉挛或严重无力时，应在怀孕初期被转诊至神经物理治疗师处，神经物理治疗师与患者和其产科团队合作，优化分娩过程。分娩和麻醉选择☆可以使用苯二氮卓类和/或硬膜外麻醉来控制分娩期间的痉挛加重。☆除非有严重的残疾，否则MS不应影响分娩或镇痛/麻醉的方式。☆脊髓受累或T11以下感觉缺失的女性患者可能无法感知到分娩的启动。她们应该被告知寻找提示分娩启动的其他征象，包括痉挛的加重，胃肠不适，见红和背痛。☆产科团队应该意识到，对于有严重脊髓受累的MS患者，在先兆子痫的鉴别诊断中应考虑自主神经反射异常。产后建议☆应鼓励MS产妇进行母乳喂养，虽然目前仍然不确定纯母乳喂养是否可以降低产后MS复发率。☆应建议母乳喂养的产妇考虑将多余母乳储存在冰箱中，以便在复发相关的残疾或严重疲劳的情况下使用，或者在服用不适合母乳喂养的药物时使用。☆即便需要甲强龙来治疗产后复发，也没有停止母乳喂养的指征（除非复发相关的残疾影响了母乳喂养的安全性）。☆没有证据支持在产后常规应用甲强龙可以预防复发。☆不应使用丙球来预防产后复发。☆MS产妇应继续服用维生素D，并应根据标准建议给予婴儿维生素D。☆神经多学科团队应按要求向助产士和/或全科医生提供建议。MS产妇在产后期间可能需要她的家人/朋友以及多学科团队的额外支持。 MS团队和助产士应该帮助她在分娩前做好相关规划。☆有证据表明，MS母亲和父亲患产后抑郁的风险增加。MS团队，助产士和全科医生应该了解这一点，并根据需要提供适当的帮助。MS小组应确保MS患者及其伴侣了解这一点，以及产后抑郁的症状和体征，以及如果他们需要的话如何寻求帮助。☆目前没有足够的证据建议对MS患者进行常规脐带血采集和存储，以用于未来MS相关治疗，例如干细胞治疗。（图1：孕前咨询需考虑的相关问题）干扰素B（INF-B）和醋酸格列默（GA）包括Avonex，Betaferon，Extavia，Plegridy，Rebif，Copaxone；目前Brabio公司有GA的生物仿制药，但是目前没有怀孕相关的数据。☆IFN-B/GA和激素类避孕药无相互作用☆目前尚没有人体研究数据能表明IFN-B/GA和男性或女性的生育能力降低，先天性畸形或流产率的增加有关。☆既往认为IFN-B可能和自然流产的发生率升高有关，但在目前大样本的研究中并没有得到证实。☆专家组认为，持续这些治疗直至怀孕前都是安全的，尽管目前只有Copaxone拥有妊娠使用许可。☆如果在服用IFN-B/GA时发生意外怀孕，则没有证据表明需要考虑终止妊娠。☆由于怀孕期间复发率下降，一些女性可能不需要在整个怀孕期间继续使用IFN-B/GA治疗。然而，对于需要在整个怀孕期间进行治疗的女性，没有证据表明这会对胎儿造成伤害。这种方案的获益包括可能减少产后复发的频率和严重程度，尽管很难预测哪些患者会复发。应该与MS患者讨论在整个怀孕期间继续治疗的利弊，以便她做出合理的选择。☆如果在怀孕期间停用IFN-B/GA，则重新开始用药时需要数月才能达到完全药效，因此在产后最初几个月内可能无法达到降低复发率的作用。☆尽管GA的产品说明书提示，只有在认为其益处超过潜在风险时，才应在母乳喂养期间使用GA，以及母婴喂养时不应使用IFN-B，因为其可能对婴儿造成潜在的严重风险，但专家组认为，母乳喂养同时使用 IFN-B/GA的获益超过任何风险，所以应该被鼓励使用。那他珠单抗（Tysabri）☆应告知MS女性患者，那他珠单抗与激素类避孕药无相互作用。☆应告知MS男性和女性患者，目前基于人群的研究中没有证据表明使用那他珠单抗会导致生育能力降低或先天性畸形。☆理想情况下，在MS女性患者怀孕之前或一旦得知怀孕后，MS小组应与其讨论在怀孕期间停止与继续使用那他珠单抗治疗的利弊（按照产品说明书中的推荐），应当包括如下内容：（1）有使用那他珠单抗指征的女性患者一般有快速进展的严重MS，怀孕带来的激素减少复发率的好处可能无法单独控制MS的活动。（2）停用那他珠单抗有反弹的风险，即复发率明显上升。反弹常常发生在停药的12-16周。（3）尽管仍然只有有限的经验，但目前没有观察到在怀孕期间接受那他珠单抗治疗导致出生缺陷来证明其有致畸性。目前证据表明那他珠单抗治疗可能和流产风险升高有关，但是和对照组比较也没有显著性差异。☆那他珠单抗在孕早期不能透过胎盘，但是在孕中晚期可以透过。为了使胎儿暴露最小化，专家组建议34周后不继续用药，在胎儿出生后重新启动药物治疗，末次用药后8-12周内重启用药可能避免疾病活动的反弹。孕晚期的暴露已经被证明和轻度自限性胎儿血液学异常有关。为了减少孕期的暴露，那他珠单抗的使用频率可以被减至每8周一次，目前有研究提示这种频率的应用也不会减弱其效果。但该剂量的应用目前还没有被批准。☆我们建议对于进行性多灶性白质脑病进行常规的头颅磁共振监测随访。目前尚无确认的先天性进行性多灶性白质脑病的报道。☆那他珠单抗可以被转运到乳汁中，量与时间呈正相关。但是，母乳喂养有着明显的好处。虽然那他珠单抗的说明书申明母乳喂养时应该停药，但专家组认为，因为其口服生物利用度微乎其微，进入乳汁的药物一般不会导致婴儿全身吸收。芬戈莫德（Gilenya）☆应告知MS女性患者，芬戈莫德与激素类避孕药无相互作用。☆应告知MS男性和女性患者，目前基于人群的研究中没有证据表明使用芬戈莫德会导致生育能力降低、流产或先天性畸形。☆有关芬戈莫德在怀孕期间的安全性的资料有限，应建议MS女性患者在服用时使用有效的避孕措施。☆应该建议计划怀孕的MS女性患者在怀孕前至少2个月停用芬戈莫德，并且寻求替代疗法。☆如果意外怀孕，应建议患者立即停止治疗。☆服用芬戈莫德的孕妇应该被视为高危孕妇，建议转至产科进行胎儿的评估。☆母乳喂养时不应该使用芬戈莫德。特立氟胺（Aubagio）☆应告知MS女性患者，特立氟胺与激素类避孕药无相互作用。☆MS男性患者应被告知，特立氟胺可以减少精子数量，男性向女性体内射精可导致女性体内出现低水平的特立氟胺。☆服用特立氟胺的女性想要怀孕时应该停药并选择加速药物清除的治疗，因为特立氟胺具有很长的肠肝循环。他们需要持续使用避孕药超过6周，直到血药浓度小于0.02mg/L（2次随机血药浓度，间隔至少14天）。☆在等效剂量下，特立氟胺被证明在动物中有致畸性，专家组建议育龄期妇女应慎用。☆应告知MS女性患者在治疗期间必须使用有效的避孕措施，并在停药后继续使用避孕药2年，除非已经选择加速药物清除的治疗。☆服用特立氟胺并希望继续服用DMDs的MS女性患者，如果他们希望怀孕， MS团队应该建议她们改用其他治疗方法。她们需要完成这个换药过程或继续使用避孕药至少6周，直到血药浓度小于0.02mg/L（2次随机血药浓度，间隔至少14天）。☆如果服用特立氟胺的女性患者意外怀孕，我们建议其尽快选择加速药物清除的治疗来降低循环中的特立氟胺浓度。☆服用特立氟胺的孕妇应该被视为高危孕妇，建议转至产科进行胎儿的评估。☆母乳喂养时不应该使用特立氟胺。富马酸二甲酯（Tecfidera）☆应告知MS女性患者，富马酸二甲酯不会减弱激素类避孕药的作用。但是，在治疗的最初几周里可能出现胃肠道反应，因此为防止口服避孕药的吸收不佳，建议加用其他的避孕措施。☆应告知MS的男性和女性患者，目前基于人群的研究中没有证据表明使用富马酸二甲酯会导致生育能力降低、流产或先天性畸形。☆有关富马酸二甲酯在怀孕期间的安全性的资料有限，应建议MS女性患者在服用时使用有效的避孕措施。如果她们确实怀孕了，那么只有在潜在的获益大于对婴儿潜在风险时才考虑继续使用。☆如果服用富马酸二甲酯的女性患者想要怀孕，MS小组应该考虑将其替换为其他药物。☆富马酸二甲酯是否会分泌到乳汁中以及如果分泌到乳汁中会对婴儿造成怎样的损害都不得而知。所以，专家组建议哺乳期间不服用富马酸二甲酯。奥瑞珠单抗（Ocrevus）☆应告知MS女性患者，目前尚无奥瑞珠单抗与激素类避孕药相互作用的证据。☆制造商建议，女性在使用奥瑞珠单抗时应避孕，并且至少避孕至最后一剂奥瑞珠单抗12个月以后。☆奥瑞珠单抗是一种人类源性的单克隆IgG抗体，免疫球蛋白是可以穿过胎盘的，因此在孕期使用该药物理论上是会造成胎儿的暴露。目前关于奥瑞珠单抗在孕期使用的数据很少。特别是目前也没有暴露于奥瑞珠单抗的胎儿的B细胞数的数据，此外，胎儿体内B细胞减少的时程目前也不知晓。既往有孕期暴露于抗CD20单抗（利妥昔单抗）的母亲产下的胎儿出现一过性的外周B细胞减少和淋巴细胞减少，也可以对奥瑞珠单抗做出类似的猜测。☆基于孕期暴露于奥瑞珠单抗的母亲可能出现潜在的B细胞减少，婴儿应该进行B细胞的监测。活疫苗以及减毒活疫苗接种应延迟，直到婴儿的B细胞水平恢复。☆奥瑞珠单抗以及其代谢物是否会被分泌至乳汁中目前尚不明确。动物实验提示奥瑞珠单抗可以被分泌至乳汁中。不建议哺乳期女性使用奥瑞珠单抗。阿仑单抗（Lemtrada）☆在用药一个疗程后约30天，阿仑单抗的血清浓度低或检测不到。制造商建议女性在使用阿仑单抗治疗一疗程后应使用有效的避孕方法4个月。如果治疗1月内发生怀孕，那么建议加强孕期监测。☆应告知MS女性患者，阿仑单抗不会影响激素类避孕药的效果。☆在使用一轮阿仑单抗后的4年里，女性处于自身免疫性疾病的高风险中，包括自身免疫性甲状腺疾病（37%），免疫性血小板减少性紫癜（1%），Goodpasture综合征（0.1%）及其他自身免疫疾病。这些可能在孕期发生并影响母亲和胎儿（例如，新生儿甲亢）。早期发现这些不良反应是很重要的，需要相关指标的常规监测，包括每月一次的血常规、尿常规、肾功能和3个月一次的甲状腺功能。应当告诉孕妇的产科团队这些相关风险，如果这些情况出现应该寻求适当的专科建议。☆需要告知产科医生，如果MS女性患者在怀孕期间出现了甲状腺疾病（不管是否得到控制），婴儿需要接受专业监护。☆既往有一例使用阿仑单抗的肿瘤患者输血后出现了致死性的移植物抗宿主疾病，尽管该患者同时在使用氟达拉滨。如果有可能的话，使用阿仑单抗的患者应使用辐照血制品。☆孕期和哺乳期MS患者不应该使用阿仑单抗治疗。克拉屈滨（Mavenclad）☆克拉屈滨通过嵌入DNA链中发挥抑制DNA合成和修复的作用。其可致雌性小鼠胚胎死亡，对雄性或雌性小鼠有致畸性。☆应告知MS女性患者，克拉屈滨不会影响激素类避孕药的效果。但是，根据其作用机制推测其对胎儿存在潜在的严重风险，制造商建议使用克拉屈滨期间以及用药后至少4个月，患者除使用激素类避孕药以外还应加用屏障方法避孕。建议克拉屈滨疗程后至少6个月避免怀孕。☆因为克拉屈滨有干扰DNA合成的作用，推测其会有影响配子形成方面的副作用。因此，服用该药的男性患者应该在服药期间以及用药后至少六个月避免让其伴侣怀孕。☆克拉屈滨在在动物实验中有导致无运动能力精子数量增多的现象，但是这并不导致动物的生育能力下降。目前尚无关于其对人类生育能力影响的数据。☆使用克拉屈滨的女性一旦怀孕应该停止任何进一步治疗直到怀孕终止。动物实验已经证实克拉屈滨相关的生殖毒性。☆总结说明书中的建议，在使用克拉屈滨期间应尽可能使用辐照血制品。☆克拉屈滨是否会在人类乳汁中分泌目前还不得而知。考虑到其对婴儿可能有潜在的副严重作用，在使用克拉屈滨治疗期间以及最后一剂用药的一周内，母乳喂养是禁忌。（图2：怀孕和母乳喂养期间使用疾病修饰药物的建议）[参考文献]Dobson R,Dassan P,Roberts M,Giovannoni G,Nelson-Piercy C, Brex PA.UKconsensusonpregnancyinmultiplesclerosis: 'Association ofBritishNeurologists'guidelines.Pract Neurol. 2019 Apr;19(2):106-114.fw译文，zyx审校温馨提醒请尊重我们的劳动成果，转载不要忘了注明出处哦~~~世界多发性硬化日世界多发性硬化日于2009年由多发性硬化联盟建立，当时约定每年5月最后一周的周三为世界多发性硬化日。自2018年开始，由于世界各地组织反馈需要一个更便于记忆的日期，因此2019年开始将每年的5月30日定为世界多发性硬化日。今年第11个世界多发性硬化日的主题是"关注隐形症状"。2019年06月12日1667
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杨敏主治医师 西部战区总医院 中医科 多发性硬化症（multiple sclerosis，MS）最常见于年轻女性，大部分病人仍有生育要求。因此，在什么样的时机开始疾病控制治疗是家庭备孕计划中需要考虑的重要问题。很多患者选择在妊娠结束后才开始治疗，但由于MS是进展性疾病，这样往往会造成多系统不可逆损伤。目前人们越来越意识到早期正规治疗对于预防MS致残的重要性。遗憾的是，迄今为止，关于MS患者如何正确备孕的证据仍然很少。2019年，英国神经病医师协会 （Association of British Neurologists，ABN）发布妊娠期多发性硬化临床指南，对孕前咨询、管理、生产和麻醉选择、产后建议以及DMARDs的使用提出建议。孕前咨询建议育龄期MS女性患者应当在诊断时或诊断后立即做孕前咨询，并定期重复（至少1年一次），尤其是对于正在治疗或考虑开始治疗的病人。应当告知正考虑妊娠的女性MS患者，在受孕前，应与其MS医疗保健专业人员进行讨论。医疗保健专业人员在为育龄期女性处方时，应当考虑妊娠期所有药物治疗的安全性。对男性和女性MS患者的建议患有MS并不影响生育（或复发风险），如果不愿妊娠，应当采取避孕措施。MS和/或该病治疗药物的使用可能导致性功能障碍，要么直接导致（比如，性冷淡、勃起功能障碍、阴道干涩、无法获得性高潮），或间接通过MS的其它症状导致（比如，膀胱症状、疲劳、肌痉挛、抑郁）。必要时应当转介到合适的专家就诊。对育龄期女性MS患者的建议如果他们希望将来要小孩的话，就不应该推迟疾病控制药物的治疗。妊娠并不添加或加重长期致残的风险。 他们不应在怀孕后突然停药，而应当尽快联系其MS团队/一般从业者/助产士进行咨询。他们应服用维他命D补充剂：参见Dobson et al围绕维他命D的讨论；已在共识团队指南中单独列出。对以未经治疗人群为主的自然病史研究提示，尽管在妊娠期间复发的频率减少，在产后的前3个月仍有四分之一的女性复发。在一个妊娠年期间（比如9个月的妊娠期和产后3个月），其总体上复发的风险与未怀孕的女性MS患者一致。在妊娠期间MS复发可用皮质激素治疗。在使用促性腺激素释放激素拮抗剂助孕后，可能会有增加复发的风险；然而，女性MS患者在有适应症的情况下，并不能因此而延迟助孕。体外受精单位在开具辅助生殖治疗前应当与MS团队紧密合作。尽管许多女性发现其MS症状在妊娠期间有所改善，但仍有些症状会加重，比如疲劳、平衡症状和膀胱症状，尤其是在妊娠的后期阶段。贝尔麻痹和夹闭性神经病，诸如腕管综合征和感觉异常性股痛在怀孕后期更常见，并可能导致新的症状，应该与MS复发相鉴别。患有MS并不影响产科处理，比如，是否实行无痛分娩或自然阴道分娩，尽管对有严重残疾（比如肌痉挛）的女性而言，需要在计划产科护理时将此纳入考虑范围。妊娠期管理应当告知女性MS患者遵照所有妊娠女性的标准建议，尤其强调不能吸烟，进行骨盆练习并服用推荐的补充剂。 如果一位女性MS患者怀孕，应当尽快通知其MS团队以提供适宜的帮助，并与其产科团队紧密合作。 女性MS患者及其产科团队应当知晓，患有MS并不一定意味着妊娠高风险，通常情况下，可由一名助产士主导其产前护理。 并不会仅仅因为患有MS而要求额外的产科扫描。应当告知女性MS患者在妊娠期间尿路感染更加常见，并且应向他们提供信息以帮助识别症状，并告知他们向其MS医护专业人员、产科团队或相关的一般从业者寻求及时的治疗。产科团队应当知晓，患有尿路感染的MS病人可能会出现MS相关症状短期加重的情况。 尽管在妊娠期间MS复发并不常见，一旦排除诸如尿路感染在内的潜在感染，任何MS伤残复发的女性患者都应当予以MS推荐剂量的甲基泼尼松龙静脉治疗，即便是处于妊娠期也是如此。对予皮质激素无反应、极严重的复发，可以考虑血浆置换治疗。在妊娠期间的任何时候都不禁忌使用MRI，然而，应当尽可能地避免使用钆造影剂。如果孕妇在妊娠期间或妊娠后的任何时候遇到问题，可能影响其照顾婴儿或自我照顾的能力，MS团队应当考虑转介给合适的多学科协作治疗团队（根据个人需要，可以是神经康复团队或MS专业团队）。更具体一点说，如果孕妇遇到肌痉挛，或严重骨盆和/或双腿虚弱的问题，应当在妊娠早期将其转介给一位神经康复治疗师，以便与患者及患者的产科团队配合工作，使得分娩达到最优化。分娩和麻醉选择我们推荐：使用苯二氮卓类和/或一种硬膜外麻醉剂，可以控制分娩期间所增加的肌痉挛麻烦。除非有严重的残疾，MS应当不会对生产或镇痛/麻醉的方式造成影响。脊髓受累或T11以下失去知觉的产妇可能无法感知产程的开始。应当教他们留心预示产程开始的其他症状，包括肌痉挛增加，胃肠道不适，阵发性疼痛。产科团队应当知晓，对于患有严重脊髓疾病的MS女性患者而言，应当将自主神经反射异常与先兆子痫相鉴别。产后建议我们推荐：尽管尚不能确定专门哺乳是否能减少产后复发率，仍应鼓励MS女性患者哺乳。应告知哺乳期妇女可考虑将母乳储存于冰箱备用，以备在复发相关的伤残期间，或严重虚弱期间，或者在其需要开具不适合哺乳的药物期间使用。 即便是需要甲基泼尼松龙来治疗产后复发症，也不宜停止哺乳（除非复发相关的伤残有碍于安全哺乳）。尚没有证据支持在产后定期使用甲基泼尼松龙来预防复发。不应当使用免疫球蛋白预防产后复发。女性MS病人应当持续服用维他命D，而且也应当遵照标准建议给他们的婴儿使用维他命D。必要时，神经-多学科协作治疗团队应当向助产士和/或家访护士提供建议。在产后期间，女性MS患者可能需要她的家庭/朋友以及多学科协作团队额外的帮助。MS团队及助产士应当帮助其在产前提前做出计划。有证据显示在MS母亲和父亲中有产后抑郁症增高的风险。MS陪护、助产士、家访护士团队人员应当知悉并在必要时提供合适的帮助。MS团队应当确保MS患者本人及其伴侣知悉产后抑郁症的征象和症状，并知道在这些症状发生的任何时候，如何获得帮助。女性MS患者可将常规收集到和储存的脐带血用于MS的未来治疗中，比如，干细胞治疗，但迄今为止，仍没有足够的证据支持。DMARDs具体声明IFN-B 和 GA（Avonex，Betaferon，Extavia，Plegridy，Rebif，Copaxone)已经品牌化并具有生物相似性的GA（Brabio）已经可用于治疗，但仍没有可用的孕期治疗数据。IFN-B/GA与荷尔蒙避孕药没有相互作用。尚没有关于IFN-B/GA减少男性或女性生育能力，或增加先天畸形，或流产率的人类试验证据。在较大型注册试验中，并没有观察到以前所报道的关于IFN-B增加自然流产率的情况。尽管在目前仅有格拉替雷（Copaxone）拥有在妊娠期间的使用许可，专家组仍认为上述这些治疗是安全的，至少可以使用至受孕。在服用IFN-B/GA期间如果发生意外妊娠，没有证据表明有必要考虑终止妊娠。对于某些妇女而言，如果在妊娠期间复发率下降，则可能没有必要在整个妊娠期使用IFN-B/GA。但是，对于在整个妊娠期都需要治疗的妇女而言，尚没有证据证明这样会导致胚胎损害。这种方法的益处包括产后复发率和严重性可能降低，尽管很难预测这些会发生在谁的身上。应当与MS女性患者讨论在整个妊娠期持续治疗的利弊，使其能够作出知情选择。如果在妊娠期间停用IFN-B/GA，在重新启动治疗时，他们会花费数月才能达到完全疗效，并且在产后开始的数月内无法减少复发率。产品特点总结中提到，在哺乳期只有当益处大于其潜在的风险时，才应当处方GA；由于对婴儿严重的风险，在哺乳期不应使用IFNB。尽管如此，专家组认为在服用IFN-B/GA时哺乳的获益超出任何风险，应当给予鼓励。Natalizumab (那他珠单抗，Tysabri)应当告知女性MS患者那他珠单抗与荷尔蒙避孕药没有相互作用。应当告知男性和女性MS患者，尚没有关于那他珠单抗导致生育力下降或先天畸形的人类试验证据。在妊娠期间，MS团队应当和女性MS患者讨论终止或继续那他珠单抗治疗的利弊（产品特点总结中有建议），最好是受孕前，或者是MS女性患者已告知MS团队她已怀孕就进行讨论。讨论内容包括：-可使用那他珠单抗的妇女正在快速发展成为严重的MS，而且妊娠的荷尔蒙效应对复发率的减少并不足以独立控制MS的疾病活动度。 -停用那他珠单抗与疾病反弹，即复发率严重上升的风险相关。正常情况下，反弹会在停止治疗后的12-16周内发生。-尽管仍然只有有限的经验，迄今为止，在妊娠期间接受那他珠单抗治疗后，尚未观察到提示其致畸作用的具体出生缺陷模式。近期有证据表明那他珠单抗治疗可能与增加的流产风险有关，但是，此证据与对照人群相比并没有显著的统计学差异。那他珠单抗在第一个妊娠期（妊娠前三个月）不经过胎盘屏障，但在第二、第三个妊娠期其胎盘转移会活跃。为了减少胚胎暴露，建议组推荐大约在妊娠34周时给最后一剂，并在出生后立即重新开始；在给完最后一剂的8-12周内，尽量避免疾病活动反弹。在妊娠晚期的暴露与婴儿轻微的自限性血液学异常有关。根据最近一项研究结果，那他珠单抗的使用频率可以减少至8周一次以减少暴露，但并不会降低其疗效。尽管如此，这种延长的给药方案并未获得许可。我们推荐有必要在妊娠期持续利用颅内MR监测进展性多灶性脑白质病。迄今为止， 尚无进展性多灶性脑白质病先天病例的报道。那他珠单抗可转移/分泌到乳汁中，并且其剂量随着时间延长而增加。但是，哺乳有明显的好处。尽管那他珠单抗的产品特点总结申明该药在哺乳期间应当停用，但专家组仍相信，由于口服的生物利用度很少，因此，任何向母乳中的转移都不太可能导致婴儿的系统性吸收。芬戈莫德（Fingolimod ，Gilenya）应当告知女性MS患者，芬戈莫德不与荷尔蒙避孕药相互作用。应当告知男性和女性MS患者，尚没有关于芬戈莫德降低生育能力，或增加先天畸形，或流产率的人类试验证据。关于妊娠期芬戈莫德的安全性信息是有限的，因此，应当告知女性MS患者采取有效的避孕措施。应当告知有备孕计划的女性MS患者，至少在受孕前2个月内停用芬戈莫德，并讨论替代治疗。应当告知患者在意外妊娠的情况下，应当立即停止治疗。 使用芬戈莫德的妇女应当按高危对待，并且我们建议转介给一名产科医生，看是否需要胎儿医学扫描。女性患者在哺乳期间不应服用芬戈莫德。特立氟胺（Teriflunomide ，Aubagio）应当告知女性MS患者，特立氟胺不与荷尔蒙避孕药相互作用。应当告知男性患者，特立氟胺可能减少精子数量，并且从男向女的精子传送可能导致女性体内出现低水平的特立氟胺。 如果使用特立氟胺的妇女想要怀孕的话，应当停止使用，并采取加速清除程序，因为特立氟胺具有非常长的肝肠循环期。他们应当在最短间隔14天内，两次检测药物血清浓度低于0.02 mg/L后，继续使用避孕措施至少6周。特立氟胺在与人等同德剂量下对动物有致畸性，专家组建议对育龄期妇女开具此药时应当小心。应当告知女性MS患者在使用特立氟胺治疗时应采取有效的避孕措施，并且在停药后避孕2年，除非他们已经采取加速清除程序。 MS团队应当告知正在服用特立氟胺，并想要继续使用疾病控制药物的女性MS患者，如果想要妊娠的话，应当换用一种替代治疗方法。他们也需要完成加速清除程序，或在最短间隔14天内两次检测药物血清浓度低于0.02 mg/L后，继续使用避孕措施至少6周。 如果正在服用特立氟胺的女性发生意外妊娠，我们建议应立即采取加速清除程序，以减少特立氟胺的循环浓度（见产品特点总结文件）。使用特立氟胺的妇女应当按高危对待，因此我们建议转介给一名产科医生，看是否需要胎儿医学扫描。女性患者在哺乳期间不应服用特立氟胺。富马酸二甲酯（Dimethyl fumarate，Tecfidera）应当告知女性MS患者，富马酸二甲酯并不减少荷尔蒙避孕药的效果。但是在治疗的开始几周内有可能出现胃肠道不适。如果干扰避孕药丸/口服避孕药（雌激素和孕酮联用药丸，以及孕酮单用药丸）的吸收，建议采取额外的避孕措施。 应当告知男性和女性MS患者，尚没有关于富马酸二甲酯降低生育能力，或增加先天畸形，或流产率的人类试验证据。 关于富马酸二甲酯在妊娠期的安全性数据是有限的，因此我们建议, 女性MS患者在接受此药治疗时应当采取有效的避孕措施。如果确实已怀孕，在对胎儿潜在影响利大于弊的情况下，只需继续治疗即可。如果MS女性患者在服用富马酸二甲酯的同时希望怀孕，MS团队应当就转换替代药物进行讨论。尚不明确富马酸二甲酯或期代谢物是否分泌到乳汁中，以及可能会对婴儿造成什么样的危害。专家团队不建议女性MS患者在哺乳期使用富马酸二甲酯。 奥瑞珠单抗（Ocrelizumab，Ocrevus）应当告知女性MS患者，尚不明确奥瑞珠单抗是否减少荷尔蒙避孕药的效果。生产商建议妇女在接受奥瑞珠单抗治疗时和最后一次输注后的12个月内，应当采取避孕措施。 奥瑞珠单抗是一种人源化的单克隆IgG抗体；由于已经明确免疫球蛋白可以通过胎盘，因此如果在妊娠期间用药的话很可能造成胚胎暴露。奥瑞珠单抗在妊娠期间的使用数据有限。具体来说，尚未搜集到婴儿暴露于奥瑞珠单抗的B细胞计数的资料，而婴儿中B细胞清除的可能持续时间也不明确。已有报道，母亲在妊娠期暴露于其他抗CD20单抗（尤其是利妥昔单抗的）后出生的婴儿中，有短暂的外周B细胞清除和淋巴细胞减少症发生的情况。由于母亲在妊娠期暴露于奥瑞珠单抗后出生的婴儿中有B细胞清除的潜在可能，因此，应当监测婴儿是否有B细胞清除。应当延期接种活疫苗或减毒活疫苗，直到婴儿的B细胞计数恢复为止。尚不明确奥瑞珠单抗或其代谢物是否分泌到乳汁中。已有奥瑞珠单抗分泌到乳汁中的动物实验数据。应当告知妇女在哺乳期不要接受奥瑞珠单抗治疗。阿仑单抗 （Alemtuzumab，Lemtrada）在一个疗程治疗后的大约30天内，阿仑单抗的血清浓度会很低或无法检测。生产商建议在使用 一个疗程的阿仑单抗后，应当使用有效避孕措施4个月。如果在治疗1月内出现妊娠，建议增加产科监测。应当告知女性MS患者，阿仑单抗并不损害荷尔蒙避孕药的效果。 在阿仑单抗使用周期后的4年内，妇女具有患自身免疫性甲状腺病（37%）、免疫性血小板减少性紫癜（1%）、肺出血肾炎综合征（0.1%）和其他自身免疫性疾病的风险。这些疾病可能出现在妊娠过程中，并对母亲和胎儿造成影响（例如，新生儿甲状腺毒症）。持续常规安全监测对早期发现十分重要，包括一月一次的全血细胞计数，和肾功能监测（使用尿液试纸），还有每3月一次的甲状腺功能监测。如果女性MS患者在妊娠期间患有甲状腺疾病（不管有否得到控制），胎儿都应当接受专家监测；已有相关产科规程并应将此事告知产科医生。有报道一位接受阿仑单抗治疗的病人在输血后出现致死性移植物抗宿主病，尽管该例患者还在接受氟达拉滨治疗。在可能的情况下，接受阿仑单抗治疗的病人应当使用辐照血液制品。女性MS患者在妊娠期或哺乳期不应当接受阿仑单抗治疗。克拉屈滨 （Cladribine，Mavenclad）拉屈滨掺合到DNA双链并抑制DNA合成和修复。该药在雌性小鼠中具体胚胎致死性，并且无论在雌性或雄性小鼠中使用都具有致畸作用。应当告知妇女在服用克拉屈滨时，该药并不改变荷尔蒙避孕药的有效性。但是，由于克拉屈滨自身具有潜在的严重胚胎风险作用机制，生产商建议在使用克拉屈滨治疗期间，以及每个治疗年最后一剂后的至少4周内， 使用荷尔蒙避孕药的妇女应当增加一种屏障避孕法。在克拉屈滨疗程后的至少6个月内，并不建议妇女怀孕。由于克拉屈滨干扰DNA的合成，所以很有可能出现与配子形成相关的副反应。因此，在克拉屈滨治疗期间以及最后一剂后的至少6个月内，男性伴侣必须采取预防措施，防止其伴侣受孕。在接受克拉屈滨治疗的动物中可见到不动精子数目增加；但是，这种现象与这些动物的生殖能力下降无关；目前尚无与生殖力相关的人类数据。如果妇女在接受克拉屈滨治疗后怀孕，应当停止任何进一步的治疗，直到妊娠结束。已有动物实验显示与克拉屈滨相关的生殖毒性。为了遵照产品特点小结中的建议，接受克拉屈滨治疗的患者应当尽可能使用辐照血液制品。尚不明确克拉屈滨是否分泌到人类乳汁中。由于其对母乳喂养婴儿可能具有严重的副反应，在使用克拉屈滨治疗期间以及最后一剂后的1周内，禁止哺乳。Dobson R, Dassan P, Roberts M, et al. Pract Neurol. 2019 Apr;19(2):106-114. doi: 10.1136/practneurol-2018-002060.2019年05月18日2637
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张伟赫主任医师 中日医院 神经科 多发性硬化（MS）和视神经脊髓炎的治疗包括急性期治疗、缓解期治疗、对症治疗以及物理康复治疗，这些治疗方法可很好的控制MS的病情、预防复发以及缓解患者的不适症状。然而，对于一些较为顽固的后遗症状，例如压痛、紧缩感等感觉症状、多汗、排尿排便障碍以及走路不稳等症状目前尚无更好的药物可以改善，这就需要借助于其他一些治疗方法帮助患者缓解症状，我们把这些治疗方法称之为补充和替代治疗（CAT）。下面我们就把一些可能有帮助的CAT向大家做一介绍：1.保持乐观的心态：保持乐观的心态，必要时可请心理咨询师帮助，学会与MS做朋友，关爱她，了解她，切莫自暴自弃，这可能帮助患者舒缓压力并令您感到舒适；2.锻炼：可以尝试瑜伽、太极、气功、游泳、深蹲等运动增加骨骼肌肌肉力量、改善痉挛、改善平衡失调以及排尿排便功能，还可以帮助缓解疲劳；3.调整饮食习惯：一旦被诊断为MS，患者应调整自己的饮食结构，建议增加谷类、蔬菜以及贝壳类等富含维生素B族的食物，帮助髓鞘合成和修复。同时减少速溶咖啡、人造奶油、碳酸饮料、油炸食品以及大蒜、人参、甘草等促进免疫系统活跃的食物。4.推拿按摩：尽管推拿按摩并不能改变MS的疾病病程，但正规的推拿按摩可以帮助MS患者缓解压力及减轻焦虑抑郁情绪，并且相对安全无毒副作用。5.针灸：祖国的瑰宝，针灸可以帮助MS患者缓解一些不适症状，包括疼痛、肌肉痉挛、抑或者是膀胱排尿的控制能力。6.其他：月见草油和红花油富含亚油酸，可能在一定程度上改善MS患者的后遗症状；中医中药可能帮助改善多汗、气短、疲劳等症状。需要注意的是，这些治疗并不能治愈MS，也不能替代现有的治疗药物，但可以肯定是，如果制定良好的治疗计划并坚持不懈的采用这些治疗或多或少会帮助患者改善生活质量。对于一些可能带来身体伤害的治疗需要和您的主诊医生沟通，切记在专业医生的指导下应用。本文系张伟赫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月02日4735
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梅妮副主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 1）大量的临床事实及统计数据表明远离赤道地区的发病率明显高于靠近赤道者，由此说明适度的晒太阳有助于减少多发性硬化的发病率；2）研究统计数据表明：经常吸烟与疾病程度更重和致残进展更快有关。无论是在MS首次发生前还是发生后，如果戒烟，可减慢致残的进展。3）合理清淡饮食，规律作息，避免熬夜及过度劳累，加强康复锻炼亦很重要；4、保持稳定、积极乐观的心境很重要，大多数患者在得知自己患有多发性硬化的最初2年内焦虑、恐惧、悲观、甚至逃避现实等等，情绪波动极大，此乃人之常情，需适当的疏遣情绪，和亲属的支持，家属需避免将焦虑情绪带给患者，加重其负面情绪，必要时可求助于心理医生或药物。5）适当锻炼，强身健体（如慢走、快走、游泳、打太极拳等等），但尽可能避免过度劳累，注意冷暖适度，避免感冒，避免到过热的环境中去（如：去桑拿房蒸裕或夏天避免太阳直射、温度过高时出门）。2014年06月04日5825
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李振新副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 三、已经确诊为MS患者支持如果您已经被确诊为MS，不要盲目的悲观，应该有战胜疾病的信心和勇气。以下我们将就一些常见的诊断、治疗和以及生活方面的问题作一解答。您可能对MS的诊断心存疑问？很多患者不愿意接受MS的诊断，有自我否认的心理，这种情况下我们建议您要了解一些MS的基本常识（见第一部分），对自己出现的症状需要格外的关注，最好有一个连续的详细的日记，要知道患者本人最了解自己的症状，您反映给医生的信息对医生的诊疗是最为关键的因素。您需要配合医生完成必要的检查，医生也应该详细的告知并解释检查的结果，保证客观性和准确性。我们建议您固定医生进行规律的检查与随访，因为MS是一个慢性的过程，需要规范的治疗和随访，千万避免病急乱投医的心理。您需要了解有效的MS治疗手段要知道迄今MS尚不能治愈，任何宣称能治愈MS信息或广告都有失真实性，不要盲目认同。另一方面，MS不能治愈并不代表不能治疗，目前针对MS的治疗有很多，这些治疗不仅能减少疾病的复发，而且有效的控制疾病的进展，早期合理的治疗，能显著改善病人的生活质量。激素治疗不是万能的长期以来，皮质类固醇激素被广泛的应用于MS治疗，甚至很多病人对激素形成依赖，不论在疾病发作期还是缓解期，激素似乎成了万能药物，这是极其错误的观念。对激素治疗应该有正确的认识：首先，皮质类固醇激素仅仅是控制疾病发作的治疗，它有助于加快症状的缓解，减轻疾病发作造成的严重后果，但对于整个MS的自然病程并无影响，也就是说，病人复发的次数和复发的频率，疾病进展的速度和程度并不因为激素的应用而有所改变。第二，皮质类固醇激素的长期应用会产生严重的不良反应，包括骨质疏松、股骨头坏死、高血压、糖尿病、精神症状等等，这些不良反应甚至超出MS本身疾病对身体的危害。第三，短期大剂量的激素冲击治疗相对于长时间中低剂量的维持治疗，对MS发作治疗效果更佳，产生的不良反应更小。因此，在MS治疗方面，我们推荐使用短期大剂量的皮质类固醇激素冲击治疗的方法，而且仅仅限于治疗疾病的急性复发。我的症状很稳定，没有复发，还需要治疗吗？对于确诊为MS的病人，尽管疾病处在缓解期，没有特殊的症状，我们仍然建议病人进行治疗。当然需要根据患者的具体情况来决定治疗的策略。要知道治疗的目的是减少疾病的发作以及延缓疾病的进展，同时还需要兼顾的是病人生活质量的改善。这种治疗被称为“疾病改良治疗（DMT）”。目前已经有6种经美国食品药品管理局（FDA）认可的DMT药物已经广泛应用于临床，并取得了明确的效果。其中已经进入我国市场的包括利比（Beta干扰素1a）和倍泰龙（Beta干扰素1b）。什么时候开始DMT治疗？很多研究显示，越早开始治疗，患者的受益越大。通常MS患者在疾病的早期（首发后3年内）复发的频率最高，有效的减少复发直接影响疾病远期的预后，我们建议尽早治疗。选择那种DMT药物进行治疗药物选择需要咨询专业的有用药经验医生的意见，目前国内有这方面药物用药经验的单位和医生并不多，大多数集中在上海、北京、广州等大医院。我院主持了目前所有中国上市药物的临床试验，我们愿意为您提过用药方面的指导。需要治疗多长时间，什么情况下需要考虑治疗方案更改？理论上，MS是一个终身性疾病，在治疗有效的前提下，我们希望患者能坚持DMT治疗，但考虑到经济等情况，我们推荐早期治疗的患者至少需要坚持3年。当出现以下情况时候需要考虑更改治疗方案：1）出现不能耐受的不良反应；2）患者复发次数增多；3）疾病仍然在持续进展。DMT治疗过程中，疾病又出现复发怎么处理？DMT治疗过程中复发，需要暂时停用DMT药物，根据情况应用短期皮质激素冲击治疗以及相应的对症处理，症状稳定后再恢复DMT治疗。除了药物治疗，康复训练以及心理调整尤其重要对于慢性疾病而言，药物治疗只是综合性治疗体系的一部分。MS患者不可避免的会因为神经功能的障碍而影响患者的社会活动和心理状态，因此我们的目标不仅仅限于控制疾病的复发和进展，还需要通过康复训练和心理的调整，恢复和提高病人的日常活动和社会功能。遗憾的是,不少患者甚至医生对此认识不足，很少开展。持续有规律的物理康复可以帮助患者恢复肌肉的张力，增加肌肉耐力和骨骼的强度。帮助患者调节情绪波动，安稳睡眠，预防和治疗抑郁症，有利于改善患者疼痛，感觉异常，以及认知功能减退的症状，也能增强患者战胜疾病的信心，保持对治疗良好的耐受性。几种常用的康复疗法（1）物理疗法（PT）：是通过仪器物理或物理结合化学的方法达到治疗病残的方法。它包括直流电疗法，直流电药物离子导入疗法，低频脉冲电疗法的神经肌肉电刺激疗法，经皮电刺激疗法，中频疗法，超短波疗法、光疗法和超声波疗法等等。也可通过祖国医学的针灸、推拿、按摩等方法治疗。锻炼疗法也是物理疗法的一种。目的是通过有计划的主动和被动锻炼，恢复和维持因疾病或外伤而受损的肢体运动功能。MS病人的锻炼疗法，应该根据患者的不同病情，如残疾状况、残疾部位等来设计锻炼计划，如关节的活动范围，肌肉力量和耐力的锻炼，协调和平衡锻炼等。锻炼疗法不仅可以帮助恢复受损的神经功能缺陷，也可预防冻结关节、关节挛缩和褥疮。内容包括练习肢体的伸展、控制躯干和上肢肌肉、学习使用辅助设备、如何完成身体位置的转移、应急处理倒地的自我保护等。（2）作业疗法（OT）：针对患者特殊的日常生活和职业工作而设计的一些作业，对患者进行训练，以期缓解症状和改善功能的一种治疗方法。以前，国外的作业疗法主要采用木工、黏土和编织三大类。现在又引入了一些科学技术较强的项目，如书法、绘画、计算机操作，制陶和其他手工艺等，也包括穿衣、洗梳、吃饭，以及侧重培训协调，使用辅助设施等。这些项目涉及到患者上臂和手的基本功能训练。当然作业内容的安排应该根据患者的具体情况而定，有的患者需要继续工作，则应该依自己的工作需要安排，有的患者是生活需要，则应该按照如何方便或有利生活去做。（3）言语疗法：对患者的各种言语障碍进行矫治，帮助因讲话困难的患者恢复语言交流技能。在多发性硬化患者，言语障碍主要是构音。因为面部肌肉、舌头力弱和协调性差，大都伴有吞咽困难。治疗目标应该根据患者构音障碍的严重程度设计治疗目标，比如重度构音障碍，通常不能用言语交流，治疗的目标争取能独立使用言语交流。中度言语障碍，患者说的话不能被他人所理解，治疗的目标是恢复最佳的可懂度。轻度言语障碍，治疗的目标是尽可能恢复自然的言语交流。患者还可在水中锻炼，优点是水能降低身体的重力作用，水的支撑能帮助力弱的肢体活动到尽可能大的范围，适当的水深能帮助用低于陆地上的力量保持锻炼中身体的平衡，利用水中使用的设施，增强肌肉的力量。MS病人日常的饮食和营养MS饮食并没有绝对的禁忌，没有直接的证据表明过度摄入膳食中的某些成分或缺乏某些营养成分会导致MS。也没有证据表明食物成分导致疾病复发。我们并不建议MS患者突然改变膳食习惯，但应该尽量形成适合自己的合理的膳食结构。MS病人要保证足够的热量摄入和均衡的营养素，包括多种维生素，特别是维生素D的摄入。增加高纤维素以及富含维生素C食物的摄入，减少高脂肪食品的摄入。（李振新）注意：本手册所提供信息仅供患者或家属了解疾病的常识，并不能作为医疗建议。有关患者诊断、治疗、康复等方面的具体医疗行为，请咨询神经科专科医生。本资料为华山医院内部参考资料，未经允许不得出版，影印及散播。2012年07月20日9684
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李振新副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 二、怀疑但尚未确诊为MS患者支持如果您怀疑自己或您所关心的家人、朋友有患MS的可能，我们愿意帮助您了解有关MS临床表现、诊断和治疗治疗的相关信息，并愿意为您提供系统、专业的咨询、检查与评估。以下是一些关注的问题：您需要知晓，当出现什么情况需要警惕MS的发生：1）存在或曾经经历过一些提示MS的症状，包括：疲乏或无力、视力减退、复视、面部或躯体的感觉异常（麻木、瘙痒、疼痛等）、行走不稳、协调性差、大小便异常等。这些症状可能很轻微或者很快消失；2）体检或因为某些原因进行脑或脊髓的MRI扫描发现单个或者多个病灶，不能明确病灶性质或怀疑脱髓鞘病；3）家族中有人被诊断为MS的；出现上述情况，我们建议您去找神经专科医生咨询和评估。当医生仍不能确定您是否患MS时该怎么办？首先应该知道：MS并不是一种容易的疾病诊断。原因是：目前还没有任何一种检查手段能确诊MS；确诊MS需要医生发现两个发生在不同的时间点的中枢神经系统疾病发作的证据，很多患者的确诊需要等待；大多数MS的症状并没有特异性，其它疾病也会产生类似的症状，这医生谨慎的排除所有其他可能的解释症状的疾病。需要配合医生完成相应的MRI、神经电生理、免疫学的相关检查，寻找更多的诊断依据。多数的检查不会对您造成身体上的损害，对于有创性的检查，医生会征求您的意见。需要定期的进行门诊随访，由于MS发作难以预测，甚至有些患者临床没有任何症状但影像学上病变在进展，因此即便没有任何不适的症状，我们也建议您定期的来随访，随访的间隔根据不同的情况由医生决定。不能确定MS的情况下，是否需要治疗？如果医生认为根据病史，体检和检查结果，认为您具有高度的发生MS的风险，有药物已被证实能延缓发展至临床确诊MS。如果您遇到的症状，使您感到不舒服或干扰您的日常活动时，一定要报告给医生，许多症状可以得到较好的处理。如果您仍然觉得因为不能确定诊断和心存疑惑，我们可以为您组织有关专业人员的讨论。作者:李振新注意：本手册所提供信息仅供患者或家属了解疾病的常识，并不能作为医疗建议。有关患者诊断、治疗、康复等方面的具体医疗行为，请咨询神经科专科医生。本资料为华山医院内部参考资料，未经允许不得出版，影印及散播2012年07月20日5865
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神经内科
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赵忙所医生的科普号
赵忙所 副主任医师
清华大学玉泉医院
神经内科
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