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朱鹏副主任医师 南方医科大学南方医院 心血管外科 他说有网友问我，他说主任，请问二尖瓣前叶裂边缘增厚折叠术后，血流冲击增厚的瓣膜，会导致瓣膜进步的增厚钙化，第一点我跟我跟大家讲一下啊，你不要喊我主任，你喊我主任，你说这个问题我也不会什么二尖瓣前叶裂边缘增厚折叠术我不会做，我没听说过这什么，这个应该是心内膜垫缺损的病人才做这种前叶裂边缘增厚折叠术，我不知道这是什么东西，我没做过这种手术，他是什么病做的这种手术。 前前叶裂，首先二尖瓣前叶有裂的话，一般情况下就是心内部垫缺损的病人。 我搞不清楚，你这种手术不是个标准的手术方式，我没怎么听说过啊，没怎么听说过，反正我是不会，我会修，但我没有听说过要增厚折叠术啊，血流冲击增厚的半夜会导致瓣膜进入的钙化，一般不会，不会它会增厚，但钙化应该问题不大。 是心机桥严重了，没有狭窄。首先我跟大家讲。2023年02月07日
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田白羽副主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 如果把心脏比作一个房子，那么这座房子的结构就是两室两厅。他们分别称为左心房，左心室；右心房，右心室。左右各不相通，分别通过肺部的血管和全身的血管相联通。房间的墙壁，就是心脏的肌肉；房间里的水管，就是心脏的冠脉；房间里的电路，就是心脏的传导系统；而房间里的门，就是心脏的瓣膜。心脏内有四个瓣膜，分别是二尖瓣，主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣。正常情况下，这些瓣膜起到单向阀门的作用：瓣膜打开，血液从一侧通过瓣膜流入另一侧之后；瓣膜关闭，阻止血液流回。二尖瓣这扇阀门，不论在心脏的结构和功能方面都起到重要的作用。所以我们来谈一谈二尖瓣。严格上来讲，二尖瓣的结构不仅仅是两个瓣叶构成的阀门，它包含二尖瓣纤维环，二尖瓣叶，牵拉瓣叶的腱索以及固定在心室肌肉上的乳头肌。这些结构我们统称为二尖瓣装置。其中任何一个结构出现病变，都会影响到二尖瓣这个阀门的功能。同时，由于二尖瓣的这些结构与心室相连接，因此在稳定心室结构以及功能方面亦起到重要作用。左下角为二尖瓣（上图心脏舒张充血，下图心脏收缩射血）二尖瓣的单向阀门功能（上图心脏舒张充血，下图心脏收缩射血）引起二尖瓣病变的原因引起二尖瓣病变的原因有很多，在我国常见原因为1.退行性变：因年龄增长，二尖瓣纤维结构退化引起，出现瓣环扩张，腱索延长或断裂2.风湿性病变：链球菌感染后引起风湿热导致，引起瓣叶增厚融合，瓣口缩小，腱索短缩，乳头肌融合3.功能性病变：瓣膜自身没有病变，由其他原因引起，比如房颤引起的二尖瓣关闭不全，扩张性心肌病引起的二尖瓣关闭不全，冠心病心梗后乳头肌功能障碍引起二尖瓣关闭不全4.心内膜炎：细菌感染造成瓣叶穿孔，或腱索断裂5.外伤法国心外科医生Carpentier对二尖瓣病变进行了分类，将二尖瓣病变分为3型I型：瓣膜失功，但瓣叶运动正常。这类多属于功能性病变，各种原因引起的瓣环扩大造成II型：瓣叶脱垂。退行性变常会出现瓣叶脱垂IIIa型：瓣叶开放受限制。最常见的原因就是风湿性病变IIIb型：瓣叶关闭受限制。心梗后引起的二尖瓣关闭不全属于此类型二尖瓣返流的危害正常情况下，血流在左心系统的运动方向应该是：左心房→（通过二尖瓣）→左心室→（主动脉瓣）→主动脉进入体循环。当二尖瓣关闭不全时，正常的血流方向就会出现逆转，部分血液会：左心房←（通过二尖瓣）←左心室。我们称之为二尖瓣返流。返流的程度，我们通过超声心动检查可以进行测量，根据返流的多少，可将程度可分为轻度，中度，重度（甚至极重度）。正常血流二尖瓣返流超声心动二尖瓣返流（浅蓝色范围）心腔内正常顺序的血流保证了心脏功能的运转。当中度以上的返流出现时，由于血液的湍流以及心腔内血容量的变化，就会对心脏产生一定的损伤。左心房除了接收正常循环进来的血液外，还要容纳左心室返流回来的额外血液。久而久之，左心房为了适应增多的容量，心房会出现扩大。同时，左心室也会接收更多的心房流入的血液，因此左心室也会出现扩大。这些扩大虽然是宏观上表现，但实际上在细胞水平上看，心肌细胞已出现了变化。如果把心肌比作松紧带的话，大家都知道，松紧带在一定的范围内拉伸放松，弹性会非常好；但当它被长时间拉长后，弹性就会下降。同理，心脏运动在正常范围内收缩，舒张，心脏的射血功能是正常的；但当心脏扩大后，心肌长时间被拉伸，心脏功能就会收到影响，久而久之，射血分数就会下降。射血分数（EF）是作为衡量心脏功能的一项指标之一。正常情况下，EF值的正常低限为55%。当EF至低于50%时，说明心脏功能已出现比较严重的问题了。可是，对于二尖瓣关闭不全的患者而言，EF值的测量并不准确。由于EF是通过超声测量后计算机测算出来的，由于其中的算法限制，导致二尖瓣关闭不全患者的EF值实际是被高估的。比如，某重度二尖瓣关闭不全患者，超声报告EF值为55%，但实际上，他的心功能可能只有不足50%。值得一提的是，不是所有二尖瓣关闭不全的患者都有胸闷、气短的症状。甚至有些重度、极重度关闭不全的患者也不会有症状。这是由于心脏本身有很好的代偿功能，适应心脏内血容量的变化。因此，症状并不是二尖瓣关闭不全患者应不应该手术的标准！心房扩大后，心房肌肉重构，心房内的传导系统就会出现异常信号，从而引发心房纤颤（房颤）的发生。一方面，房颤会加重损伤二尖瓣的功能；另一方面，二尖瓣返流会进一步促进房颤。二者形成一个恶性循环，从而对心脏功能造成更近一步损害。而房颤本身也对患者存在很大危害，除了损伤心功能外，最严重的还是因为心房不规律收缩，造成心房内血液不规则流动，血流速度下降而容易出现血栓。血栓从心脏内脱落，进入血管，可能造成脑卒中，脑梗塞，以及外周、内脏动脉血管栓塞表现，如肠坏死，肢端缺血坏死等。左心长时间受累亦会通过肺循环影响到右心系统。造成三尖瓣的关闭不全，肺动脉高压等。二尖瓣关闭不全的治疗治疗方法二尖瓣关闭不全的治疗可分为保守治疗以及手术治疗1.药物保守治疗主要以利尿，强心为主。但是，这种治疗也仅仅是治标不治本。通过这种治疗，二尖瓣返流程度可能会有缓解，症状可能会有改善，但病因依然在那里，脱垂的位置还是在脱垂，断裂的腱索依然还是断裂的，等等。这些原因，不会因为吃药而被纠正。就好比房子门坏了，刷刷油漆是改善不了这门的功能的。2.手术治疗因此，这类疾病是很明确的外科疾病。通过开刀才能纠正。那么，怎么纠正？二尖瓣手术发展至今，从瓣膜修复发展到瓣膜置换再回归到瓣膜修复的理念，历经了近百年。早期修复是因为各方面技术条件不允许，只能简单地修整；随着技术发展，人工瓣膜问世，量产应用于临床；后随着医学生物科学的进步，对于二尖瓣的解剖和功能有了更深刻的理解后，修复技术有了质的突破。人工瓣膜置换——把病变的瓣膜减掉！切掉！剌掉！片掉！总之就是破坏掉之后，把一个本部属于患者自体的东西，通过缝合在二尖瓣的位置，起到单向阀门的作用，从而保证心腔内血流的正常流动。但由于二尖瓣与心腔结构有密切的联系，这种破坏切断了瓣膜与心腔的连接，因此对心功能会逐渐产生影响。简单讲，正常情况下，左心室腔类似圆锥形，这种结构需心腔内各个结构相互作用而维持；但当二尖瓣被去除，心腔内正常结构被破坏，心腔逐渐向球形发展。这就属于心肌重构。除此之外，不论机械瓣也好，生物瓣也罢，均有瓣膜自身的问题，抗凝、血栓以及瓣膜耐久性等等。目前还没有一种人工瓣膜能够彻底解决所有这些问题。离体二尖瓣标本机械瓣生物瓣瓣膜修复——瓣膜修复最大的优势，不仅是解决了瓣膜功能障碍，更重要的是维护了心腔内结构的完整性，从而降低了心肌重构的风险，对患者远期的心功能有了更多的维护。所以对于二尖瓣病变而言，能修复还是别换了...修复后的二尖瓣过去，二尖瓣修复技术在欧美等发达国家迅速发展时，我国还在大兴瓣膜置换手术。但随着我国医学水平的快速发展，二尖瓣修复技术在国内逐步开展，但修复比例仍不及欧美等国。安贞医院心外九病房目前对于各类二尖瓣病变，修复比例已达到80%！退行性变的二尖瓣病变修复比例几乎可以达到99%！而风湿性二尖瓣病变，这种被世界公认为不能修复的病变类型，在本中心的修复比例亦能达到75%，成为亚洲最大的风湿治疗组。Q＆A1.轻度二尖瓣返流，用治吗？往往轻度的二尖瓣返流不会引起心脏结构的改变，这种时候就不需要干预。但如果心脏结构出现改变，比如心脏扩大，或者合并有主动脉瓣的病变时，就需要具体原因具体分析了。2.什么程度的二尖瓣返流需要手术？一般来说，只要是重度以上二尖瓣关闭不全，不论症状有无，基本都需要手术干预了。合并房颤也是外科干预的强烈指征。对于中度的二尖瓣关闭不全，如果你找的外科团队认为修复把握很大，那么就尽早治疗；如果换瓣就再等一等。3.二尖瓣狭窄是什么？怎么办？二尖瓣瓣口打开受限到达一定程度就是狭窄。在我国，这种多数都是风湿引起的。正常的二尖瓣瓣口面积为4-6cm2，最新的瓣膜指南认为瓣口面积（MVOA）＜1.5cm2即属于重度狭窄，＜1.0cm2即为极重度狭窄。跟关闭不全一样，也属于外科疾病，开刀才能治。但这类瓣膜可修复的比例要明显低于退行性变的瓣膜病变。2022年07月02日943
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贡鸣主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 二尖瓣关闭不全是常见的心脏瓣膜病之一，有许多人因为心慌、胸闷、活动能力下降到医院就诊，结果做了心脏超声后发现是二尖瓣关闭不全，那么什么是二尖瓣关闭不全？这种病又是怎么产生的呢？今天就给大家介绍一下二尖瓣关闭不全的相关知识。二尖瓣处在人的心脏中的左心房与左心室之间，可以让血液只能从左心房流入左心室的瓣膜，像阀门一样维持心脏内部血液正常流动。当左心房收缩的时候，二尖瓣打开，血液从左心房流进左心室；当左心室收缩时，二尖瓣关闭，血液从左心室泵到全身各处，因为二尖瓣已经关闭，因此血液不能进入左心房。二尖瓣关闭不全就是一种二尖瓣不能正常关闭的疾病。二尖瓣的正常关闭需要二尖瓣及其周围结构及功能完整，一旦二尖瓣周围结构发生病变，就可以导致二尖瓣关闭不全。当发生二尖瓣不能正常关闭时，左心室收缩时二尖瓣不能阻挡血液，此时部分血液返流进入左心房，这样每次心脏收缩泵入全身的血液减少，血液在心脏内部流动不通畅，就会导致心脏的左心房、左心室扩大，久而久之就会产生临床症状。二尖瓣关闭不全可以是长期的慢性原因导致发病，也可以是心脏内部结构短时间内发生病变而发病，他们发病的病因也有所不同。慢性发病的病人，心脏在刚开始可以耐受，如果是轻度二尖瓣关闭不全，可长期没有症状。但是随着疾病加重，心脏不能耐受之后，就会出现乏力、心悸、胸痛、活动后呼吸困难等症状，之后随着病情加重，可以出现夜间睡眠不能平卧甚至清醒时也不能平躺等严重情况。慢性发病的二尖瓣关闭不全病因很多，有以下几种：（1）小时候或者年轻时患过风湿热，经过一段时间后可引起风湿性心脏病，二尖瓣逐渐发生病变，进而不能关闭，这种情况是二尖瓣关闭不全的病人中最多见的，大概有1/3的二尖瓣关闭不全患者是由于这种情况患病的，这种病人常常也会同时患有二尖瓣狭窄。（2）患有冠心病的病人由于心肌梗死、慢性心肌缺血，心脏内部牵拉二尖瓣的结构因为缺血不能正常牵拉二尖瓣，可以引起二尖瓣关闭不全。（3）有的病人在胎儿时期因为心脏发育不良，二尖瓣发育不正常、有先天性畸形，出生时就会有二尖瓣关闭不全。（4）有的人随着年龄增大，二尖瓣像身体其他部位一样渐渐发生老化，老化比较严重的病人二尖瓣就会因为钙化而不能正常关闭，这种情况多见于老年女性。（5）有的病人是首先患有其他心脏疾病，其他的心脏疾病导致心脏的左心室慢慢增大，这也会牵拉二尖瓣；当左心室扩大比较严重时，相对正常的二尖瓣关闭之后也不能堵住左心房和左心室之间的通道，就会导致相对性的二尖瓣关闭不全。（6）另外有的病人患有其他免疫系统的疾病，会使自己的免疫系统攻击自己的心脏组织，二尖瓣被免疫系统攻击后也会渐渐发生病变，不能正常关闭。急性发病的病人，因为发生的病变较为迅速，心脏不能逐渐适应，其症状相对于慢性发病的病人更重。如果其二尖瓣关闭不全的程度较低，其症状可仅有大量活动后心慌、气短、疲乏；如果是严重的二尖瓣关闭不全，可以有严重的呼吸困难、大汗、口唇发绀等严重情况。导致急性二尖瓣关闭不全的原因多是机械性损伤，比如受到胸部外伤、急性心梗、血液细菌感染等。2021年03月20日1819
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王首正副主任医师 阜外医院 结构性心脏病中心 二尖瓣关闭不全是最常见的瓣膜疾病，在75岁以上人群中发病率超过10%，严重的二尖瓣关闭不全将引起左室扩大、心脏功能下降，危害健康。二尖瓣关闭不全的标准治疗是外科手术进行瓣膜修复或置换。但是传统外科手术创伤大，很多高龄或者身体状况差的患者无法耐受外科手术。近年来，多种二尖瓣微创治疗技术逐渐应用于临床，特别是为外科高危患者带来了治疗的希望，一些临床研究显示了其满意的治疗效果。很多二尖瓣关闭不全的患者都关心自己是否能够进行微创治疗，在此就二尖瓣关闭不全及其治疗作一简单介绍，希望对广大患者有所帮助。 1. 二尖瓣关闭不全是什么？ 二尖瓣是位于左心房和左心室之间的阀门，二尖瓣开放时血流从左心房流向左心室，二尖瓣关闭时防止血流从左心室返流回左心房。顾名思义，二尖瓣关闭不全就是指心脏收缩时，二尖瓣闭合不严，使得左心室的血流再次返回到左心房中。二尖瓣关闭不全导致一部分血流无法从主动脉射出而一直往返于左心房和左心室中，增加心脏负荷，长久以来将引起心脏扩大和心脏功能下降。 2. 二尖瓣关闭不全的病因有哪些？ 常见的二尖瓣关闭不全的病因包括，缺血性心脏病引起的缺血性二尖瓣关闭不全、扩张型心肌病（通常被称为功能性二尖瓣返流，缺血性二尖瓣关闭不全也被认为是功能性二尖瓣返流的特殊类型）、黏液性退行性变（通畅被称为退行性二尖瓣返流、常见的描述有二尖瓣脱垂、二尖瓣叶松软冗长）、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、先天性畸形、心内膜纤维化、心肌炎。事实上，二尖瓣正常的关闭依赖于二尖瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌、左心房以及左心室之间的协同作用。因此，上述这些结构出现异常均可以引起二尖瓣关闭不全。 3. 二尖瓣关闭不全有哪些症状？ 轻中度二尖瓣关闭不全的患者由于左心室对负荷升高的适应而长期无明显的临床症状。但随着病程进展，患者可能逐渐出现体力下降、易疲劳、心悸、活动后呼吸困难等。 4. 目前二尖瓣关闭不全的微创治疗主要有哪些？ 二尖瓣关闭不全的微创治疗主要分为微创修复和微创置换。微创修复技术主要有二尖瓣钳夹、人工腱索植入、瓣环成型等。 二尖瓣钳夹的原理是将二尖瓣前后叶的中部钳夹在一起，模拟外科缘对缘修复技术，主要代表产品是MitraClip系统，此系统是经股静脉路径完成修复，已在欧美国家完成了大量临床研究，证实了其在外科高危退行性二尖瓣关闭不全的患者中良好的有效性和安全性。2020年改器械已经在中国大陆上市，2021年1月我团队已经完成了国内上市后第一例临床应用。2018发表在新英格兰杂志的COAPT研究结果表明利用MitralClip系统治疗合并有心衰的功能性二尖瓣返流，与药物治疗相比可降低死亡率和住院率。另外，我国研制的ValveClamp系统也已经完成了初步的临床研究，该系统采用经心尖路径，具有瓣膜补货空间大，易于操作等优点。 人工腱索植入是将通过微创的方法（经心尖）人工腱索一端连于脱垂的二尖瓣上，一端连于左室心肌，将脱垂的瓣叶拉回到正常的位置上。主要代表产品有国外的NeoChord系统、Harpoon系统和我国自行研制的MitralStitch系统。NeoChord是目前临床使用最多的人工腱索植入系统。我国自行研制的MitralStitch系统，其瓣膜锚定方式较Neochord、Harpoon系统更加牢固，并且设计有定位装置，术中夹持瓣叶更容易；另外MitralStitch系统可完成人工腱索植入、缘对缘修复两种修复方式，可用于治疗退行性和功能性二尖瓣返流，目前初步临床试验已完成，即将进行更大规模的临床试验。 瓣环成型是通过微创的方法缩小二尖瓣瓣环。代表产品有Cardioband、ARTO、Amend、Millipede系统等，这些器械经过股静脉或经心尖，使用不同方法缩小二尖瓣瓣环，以达到改善二尖瓣关闭不全的效果。这类方法目前用于治疗功能性二尖瓣返流的患者。 5. 那种治疗方式更合适？ 很多患者都会问自己能不能做微创治疗，或者哪种治疗更合适。传统的外科修复或瓣膜置换手术疗效确切，微创技术创伤小，但缺乏长期的临床证据，但微创技术对于外科手术高危或禁忌患者而言可能是仅有的治疗方式。至于哪种治疗更加适合，则需要进行全面的检查和评估。例如对于二尖瓣脱垂，脱垂瓣叶位置、脱垂瓣叶的范围大小，都将影响治疗方式的选择。 本文版权归潘湘斌团队所有2021年01月17日2388
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潘湘斌主任医师 阜外医院 结构性心脏病中心 01「简介」“二尖瓣关闭不全”知多少01概述二尖瓣关闭不全是指心脏的左心房与左心室的闸门“二尖瓣”不能严严实实的关上了，有缝隙，而且开始有渗漏啦。当左心室收缩时，有部分血流会从左心室返流回左心房。根据缝隙的大小，二尖瓣关闭不全分为轻，中，重度。02易发人群先心病患者，老年瓣膜退行性病变患者，风湿性心脏病患者。03临床表现患者常感到全身乏力，在进行体育运动时，会出现胸闷，气短，呼吸困难。需要休息一会儿，再进行。重度患者会有四肢或下肢水肿，右侧肝区肿大，疼痛。咳嗽，咳出带有粉红色的黏液。听诊时，会有心脏杂音。02「病因」二尖瓣关闭不全造成的原因风湿性心脏病史，造成结缔组织病变慢性炎症例如心肌炎造成的瓣膜，腱索增厚，黏连，粗糙，变硬先天性二尖瓣膜缺陷老年性二尖瓣瓣膜钙化退行性病变冠状动脉心肌病，急性心梗造成心腔改变03「后果」二尖瓣关闭不全的不良影响房颤急性心衰肺淤血04[治疗] 常见的处理瓣膜的方法一类是修复，把瓣膜坏的地方修一下接着用。（就像家里的门坏了，修一修还能用）；第二类是置换，换一个新的瓣膜。01机械瓣膜机械瓣是金属做的，目前可以用50-60年，但患者需要终身吃抗凝药——华法林。华法林吃多了会出血，吃少了会长血栓，所以吃药后每隔一段时间就要抽血查一下凝血功能，看看目前吃的药量合不合适。02生物瓣膜用动物的组织模拟人的心脏瓣膜做出来的，更换瓣膜后要吃半年的华法林就可以了，不需要终身服药。但生物瓣的使用寿命是有限的，一般在十年左右，比较高端的瓣膜大概能用到15~18年。如果患者比较年轻，将来瓣膜坏了，还需要重新换瓣膜。2020年12月09日1626
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田白羽副主任医师 北京安贞医院 心脏瓣膜外科中心 退行性改变：中老年多见，弹性纤维缺失，瓣叶结构松散，瓣叶脱垂，腱索延长、或短缩、或断裂可能有钙化增厚，导致瓣膜关闭不全风湿性改变：链球菌感染后引起自身免疫反应，抗体错误识别攻击自身瓣膜，造成瓣膜增厚，交界融合，腱索挛缩，乳头肌融合，二尖瓣装置钙化，导致瓣膜狭窄和/或关闭不全先天性：胚胎时期心脏瓣膜发育异常，造成瓣膜病变缺血性：心梗后，心室舒张收缩不良，乳头肌、腱索牵拉二尖瓣叶，导致瓣膜关闭不全感染性：感染性心内膜炎，细菌侵袭瓣膜，造成瓣膜赘生物形成和/或瓣叶穿孔，导致瓣膜关闭不全外伤性继发性：瓣膜本身结构没有异常，由于其他原因，如房颤、心肌病等，引起的瓣膜关闭不全2020年01月02日2917
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2019年09月26日1247
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2019年08月07日2236
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 临床原因有风湿性、退行性变和钙化、原发性黏液变性脱垂、先天性、心内膜炎、冠心病、任何原因导致的左心扩大等。这是临床医生交流的时候，教学时列出的原因。实际上，上述原因只是中度反流、中度反流的常见原因。对于轻度反流、微量反流的情况，最常见的人群是正常人、或者是没有相关原因、找不到相关原因队人体没有明显危害的。这构成我们门诊咨询患者的主体。之所以叫二尖瓣，是因为它是两个类三角形的膜状物，一大一小。三角形的底边与一个马蹄形的二尖瓣环相连，上面的尖端和两个边上面有几条绳索牵拉住，在瓣膜关闭时压力增加也不至于翻过去。这一大一小的三角膜，靠对合和绳索的牵拉保持心室收缩的关闭。我们知道，左心室收缩时此膜关闭，之后左心室把血液打入主动脉，形成外周的血压。所以此膜承受的压力，大于收缩压，也就是大于我们测血压时的高压。两个三角形的膜关闭时要承受一百多个毫米汞柱的压力，一点也不漏是不容易的。所以，正常的人，有一点漏，微量或少量很常见，不会对心脏的血流动力学产生明显的影响，不看做异常。所以，我们的正常体检、有心脏症状检查时、或有其他情况如手术前做超声心动图（许多医院的大夫或患者所说的心脏彩超）发现有二尖瓣少量反流、微量反流、轻度关闭不全，不必在意，不会对人体产生什么明显的影响。当然，中度或重度的反流或称关闭不全，多数是病理性的，需要治疗或密切关注、随访检查。中度或重度的二尖瓣反流的病因，在老年人最常见的原因是退行钙化性二尖瓣病变，缺血性的也较为常见，在中、青年人常见是原发性二尖瓣脱垂，儿童最常见的原因是先天性的。2018年01月18日14323
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