二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全是心脏外科手术日常工作量最大的病种之一。全世界的学术界已经公认，二尖瓣修复手术是二尖瓣关闭不全的最佳治疗手段。在安贞医院瓣膜外科中心，二尖瓣总体修复率达到75%以上，其中退行性变二尖瓣关闭不全修复率更是达到了95%以上。随着时代的发展，心脏外科手术技术提高，医疗设备、器械研发不断进步以及患者对身体康复、疼痛、美观等切实盼望，微创心脏手术成为了很多患者的迫切需求。微创手术，尤其对无合并冠心病、房颤等其他问题的单纯二尖瓣关闭不全病例是非常合适的。除了过度肥胖、先天性二尖瓣疾病、Barlow‘s综合征、混合脱垂、风湿性二尖瓣疾病等比较复杂的需采用较多修复技术的病种之外，大多数单纯二尖瓣关闭不全可以进行微创修复。目前德国、意大利、美国的一些单位，单纯二尖瓣关闭不全微创修复手术达到70%以上。当然，做微创手术，第一要确保手术安全，因为微创手术增加了难度系数，外科医生不能将此难度转化成了患者的风险，否则不如不做。男性右胸前外侧小切口（六厘米）女性乳房下缘小切口第二，要确保手术效果，比如确保修复。因为修复的技术难度比置换要大，而微创修复则是难上加难，但这正是精益求精的技术选择，如果微创只能做置换，那就还不如去常规切口去尝试修复了。最后，微创手术术前需要仔细全面评估，包括瓣膜病变、外周血管条件、其他隐匿问题等，经过科学严谨的评估再选择微创手术。而微创手术确实在出血、伤口愈合、术后恢复、美观方面有着巨大优势。我们的微创修复手术患者，大都在术后三天即可出院，一周后便可正常生活工作了。

长期的房颤可以引起二尖瓣环扩张，从而产生二尖瓣反流。当这类患者的二尖瓣反流达成中度以上，就可以出现心功能下降，临床表现为活动能力下降，严重影响生活质量。近期，有几位这种病情的患者向我咨询，不知道应该选择药物治疗，房颤消融治疗，还是外科手术治疗？甚至在咨询了多位相关领域的专家后，仍然非常迷茫，不知道应该怎么选择。在此，我介绍两位患者的诊治经过，他们都具有类似的病情，并且已经随访多年，供参考。病例1，王先生，84岁，上海市人，有房颤病史20多年了，平时坚持药物治疗。5年前，患者开始出现活动后气短，并呈逐渐加重趋势，药物治疗效果也不明显。到医院检查，胸片可见心脏明显增大，以心房增大为主，心电图提示房颤，心脏彩超可见左心房、右心房严重扩大，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中重度反流。在心外科门诊，接待了张先生及其家属，了解病情后，详细分析了各种方案的利弊。1，药物治疗（包括抗凝药，利尿剂，强心药），目前已采用药物治疗20多年，随着病情的发展，效果也大不如前；2，经导管房颤消融，目前左心房前后径78mm，严重扩大，房颤消融的成功率接近零；3，外科二尖瓣修复+三尖瓣修复术，需要开胸和体外循环，但可以消除二尖瓣和三尖瓣反流，并闭合左心耳。最终，经过综合权衡利弊，张先生在2019年4月决定选择外科手术，在体外循环下修复了二尖瓣、三尖瓣，并在左房内缝合心耳的基底部。术后恢复很顺利，因为年龄大了，很少来门诊随访。近期，张先生来门诊复查，看上去精神相当好。结合近期有患者朋友咨询这个问题，所以想到拍张照片，方便以后更形象的介绍这个病的知识。病例2，吴女士，70岁，江苏省南通市人，有房颤病史多年（具体时限不祥），2019年曾在当地医院行经导管房颤消融术，术后1年左右房颤复发。2020年因上呼吸道感染诱发心衰，在当地住院治疗，当时查心脏彩超，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流。2021年，吴女士为了进一步治疗，来到我的门诊。查心电图提示房颤，心超提示左心房增大，前后径45mm，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流。了解病情后，详细介绍了治疗方案。如果再次行经导管房颤消融，复发率很高；如果行外科二尖瓣、三尖瓣修复+房颤消融，不仅可以消除瓣膜的反流，而且房颤根治的比例也很高。经过反复权衡利弊，吴女士接受了外科手术（二尖瓣修复，三尖瓣修复，房颤消融），术后恢复顺利。目前已经手术两年多了，吴女士仍保持着窦性心律，活动能力跟正常人一样。通过这两个典型病例，我们可以看到，对于房颤引起的中度以上二尖瓣反流，药物治疗效果欠佳，经导管消融复发率高。而外科手术，通过消除瓣膜反流，闭合左心耳，恢复窦性心律，可以使患者明显获益。对于巨大左心房患者，即使无法恢复窦性心律，通过外科消除瓣膜反流，闭合左心耳，也可以改善患者症状，提高生活质量。

12岁的花季女孩，正是在妈妈怀里撒娇的年纪，不幸查出二尖瓣重度关闭不全，而且是修复难度最高的Barlows病！幸运的是她的父母找到了我！今天上午我率领解放军总医院第一医学中心心脏大血管外科微创团队为她完成了全胸腔镜微创二尖瓣修复，采用多种成形技术完美地进行了修复，并植入了34mmPhysicII成形环！手术通过2.5cm主操作孔完成，术后食道超声无反流无压差，对合高度10mm。术中未输血，术后1小时就清醒，很快就准备脱机拔管！马上再上手术台，为70岁风湿性心脏瓣膜病老先生做全胸腔镜二尖瓣置换

前两年，年过六旬的张阿姨经常出现呼吸困难、乏力、浮肿这些症状，去了医院才知道自己心力衰竭二尖瓣关闭不全。经过最佳的药物优化治疗后，张阿姨还是反反复复因为气透不过来，晚上躺不下去，多次跑到急诊就诊。在心脏团队的多方面讨论下，为患者进行了微创的经导管二尖瓣钳夹缘对缘修复术，患者重获“心”生，医院跑的少了，也能自己干点小活了。二尖瓣反流是我国最常见的心脏瓣膜病，预计有大约750万患者需要干预治疗。（1）重度二尖瓣反流会导致很大的痛苦，典型症状为呼吸困难、下肢浮肿、睡眠障碍等。因此，就医需求强烈而迫切。二尖瓣反流的治疗不及时将严重危害患者生命健康，随着病情恶化逐步发展为心力衰竭和死亡，>65岁人群中重度二尖瓣反流发病率高达19.1%，超过2/3的患者由于高龄、并发症等危险因素无法手术治疗，5年内死亡率高达50%。二尖瓣反流可分为原发性二尖瓣反流（瓣膜本身结构的病变导致）和继发性二尖瓣反流（心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致）。原发性二尖瓣反流（DMR），又称为PMR，常累及二尖瓣叶、瓣环和腱索，与瓣环扩张、瓣叶脱垂或腱索断裂有关，常见以下几种情况：（1）二尖瓣脱垂：腱索断裂或拉长引起瓣叶连枷运动；（2）退行性变：瓣叶及瓣环钙化或瓣叶增厚；（3）炎症性疾病：感染性心内膜炎二尖瓣赘生物、穿孔；（4）风湿免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）创伤性；（7）其他。退行性二尖瓣反流（指二尖瓣退行性病变（黏液样变性）导致的二尖瓣反流，主要是表现为二尖瓣脱垂或二尖瓣腱索断裂并发连枷样病变，是最常见的DMR。 常见的有缺血性心肌病、扩张型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及房性瓣环扩张（心房颤动、限制性心肌病）另有功能性二尖瓣反流（FMR）概念，其相当于SMR，主要是瓣叶及腱索结构无病变，由心脏本身或瓣膜支撑结构病变导致。DMR和FMR可同时存在，称为混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出现二尖瓣腱索断裂以及左心室扩大引起二尖瓣对合不良。由于DMR和FMR的治疗方法和预后不同，区分二者很重要。❗️轻微或者轻度二尖瓣反流患者无症状，没有不良后果，也无需治疗；❗️中度二尖瓣反流患者通常也无症状，但需要随访；❗️重度二尖瓣反流，由于血液在心脏里来回移动而不泵向身体，导致心脏负担明显增加，会导致左心扩大、左心衰，血液倒流到左心房进而回到肺部，会导致呼吸困难和肺动脉高压。重度二尖瓣反流典型的症状是活动后胸闷气促，有些患者还会有心悸（心慌）症状，少部分患者还有胸痛症状。随着疾病进展，会出现明显心衰症状，包括静息下呼吸困难、下肢浮肿，低血压相关症状（乏力、头晕、四肢发冷）。随后，病情加重，出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，甚至急性肺水肿，最后导致肺动脉高压，右心衰等。📌药物治疗对于原发性二尖瓣反流，药物治疗只能改善患者的症状，不能纠正二尖瓣程度，也不能提高患者生存期及延缓需要手术治疗的时机。一般使用利尿剂、扩血管药等。对于合并有高血压、心脏扩大者应使用ACEI/ARB/ARNI类药物。对于继发性二尖瓣反流，可以先进行抗心衰治疗（药物治疗，心脏再同步化治疗纠正传导阻滞，或者冠脉手术纠正心肌缺血），部分患者在经过上述治疗后二尖瓣反流会减少而不需要手术治疗，但过量使用药物需警惕药物导致低血压的风险。📌外科手术治疗对于原发性的二尖瓣反流，外科手术修复或置换是二尖瓣反流的标准也是目前主流的治疗方法。一般来说，如果患者病变适合于修复，则首选修复，其对心功能保护较好，术后又可免于抗凝治疗，但有一定复发的风险；对于病变不适合于修复、预期远期复发率高的患者，可选择外科人工瓣膜置换术，以保证手术长期效果。使用人工瓣膜包括生物瓣和机械瓣。📌介入治疗外科手术虽然疗效确切，但是具有创伤大、风险高、恢复慢、患者痛苦程度高等缺点。因此，有很多二尖瓣反流患者因为高龄、合并多种疾病、体质虚弱无法耐受外科手术而得不到有效治疗。经导管微创介入治疗采用微创方式，能够在心脏不停跳情况下，对二尖瓣进行修复或置换，达到治疗二尖瓣反流的目的。和外科手术一样，二尖瓣介入治疗也包括介入修复和置换。目前全世界有数十种二尖瓣介入治疗的技术在研发中，其中最成熟的是经导管缘对缘修复（TEER）治疗。在全世界已经使用了15万例，并受到了国内外指南的积极推荐。 截至现在，全球应用MitraClip系统超过15万例。TEER已被指南推荐作为外科手术高危的二尖瓣反流患者的重要治疗方式。一个小的植入夹子连接到您的二尖瓣，以帮助它更完全地闭合。这有助于恢复通过心脏的正常血液流动。 平均而言，这种微创手术的手术时长仅需1-3小时。此外，大多数患者在术后1-3天内可以出院，术后患者的死亡风险降低，再入院也少了，生活质量大大改善。   2022年基于最新国外指南，和我国的国情，专家们提出了《经导管二尖瓣缘对缘修复术的中国专家共识》，TEER适应证和禁忌证如下： 适应证：（1）原发性MR患者需同时满足以下几点：①MR量中重度及以上；②有临床症状，或无临床症状但左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）≤60%或左心室收缩末期内径（leftventricularend-systolicdimension，LVESD）≥40mm；③外科手术高危或无法行外科手术，且术前需经心脏团队充分评估；④预期寿命>1年；⑤解剖结构适合行TEER。（2）继发性MR患者需同时满足以下几点：①中重度及以上MR；②经优化药物治疗或心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）等器械辅助治疗仍有心力衰竭症状［纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ级］；③超声心动图测得LVEF为20%~50%，LVESD≤70mm；④肺动脉收缩压≤70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤预期寿命>1年［9，20-22］；⑥解剖结构适合行TEER。禁忌证：（1）不能耐受抗凝或抗血小板药物；（2）存在二尖瓣活动性心内膜炎；（3）合并二尖瓣狭窄；（4）夹合区域存在严重钙化或明显增厚等解剖结构不适合行TEER；（5）存在心腔内血栓。我们团队会通过详细的进行术前评估来制定手术方案。超声心动图是TEER术前影像学评估的重点，包括经胸超声心动图（Transthoracicechocardiography，TTE）及TEE（Ttansesophagealechocardiography）。 1.TEER术后的患者，需要服用抗血小板药物。如果合并心房颤动等需要抗凝治疗的疾病，则需要进行抗凝治疗。2.接受经股静脉TEER治疗的患者如无特殊情况，术后仅需手术穿刺伤口所在下肢制动24小时即可下床活动，穿刺处伤口一般5天内可基本愈合，1周内避免浸水。经心尖TEER伤口愈合时间略长，通常术后2-3天之后也可以下床。患者伤口愈合后可以恢复正常体力活动及运动，活动强度以不出现明显胸闷气促为上限。3.瓣膜夹子的主要材料是镍钛合金，不具有磁性，患者可在术后进行核磁共振（强度3.0T及以下）等检查，乘坐飞机等交通工具也没有影响。4.患者饮食情况与手术效果及心功能情况有关。对于心功能仍较差，手术效果不够理想的患者，需要限盐限水（每天小于4g盐、1000ml水）；对于心功能仍较好、手术效果理想者，饮食无特殊禁忌。5.有些患者术后仍合并心衰，需要继续抗心衰药物治疗。有其他合并症如高血压如糖尿病者，应该进行相应药物治疗，控制合并症。6.二尖瓣反流的患者需要在术后24小时，出院前，术后1月，术后3月，术后6月，术后1年，以及以后每半年至1年复查超声心动图，观察瓣膜反流变化情况。7.对于未达到手术干预指征（例如中度二尖瓣反流）患者，建议每6-12个月行心超检查，监测瓣膜反流变化情况。未行手术干预的重度二尖瓣反流患者，应避免激烈运动。8.重度二尖瓣反流患者若延误治疗时机，出现严重心功能不全或者重度肺动脉高压等，可能丧失手术治疗机会，甚至引起猝死，故建议一旦发现重度二尖瓣反流，应尽早就医。二尖瓣反流是一种常见的心脏病，早期诊断和适当的治疗对改善病情和提高生活质量非常重要。对于严重的二尖瓣反流，经导管二尖瓣缘对缘修复手术是一个有效的治疗手段。对于患者而言，了解疾病状况，选择合适的治疗方案，是维持健康，延长生命的关键。若您有这方面疾病困扰，可以到温附一心脏瓣膜介入中心瓣膜病门诊咨询就诊。2020年11月，我院心血管内科发起并联合心胸外科、超声影像科、CCU、ECMO、麻醉科及护理团队成立心脏瓣膜介入团队，并自主开展了本中心首例经股动脉TAVR。截止今日，心脏瓣膜中心已陆续开展TAVR术100余例，开展了经导管二尖瓣缘对缘修复术式9例，为更多的受瓣膜病困扰的患者带来福音。周浩教授医学博士、温州医科大学附属第一医院心内科主任、教授、主任医师、博士生导师，美国匹兹堡大学访问学者，日本札幌心血管病中心学习，浙江省创新人才培养对象，浙江省高校中青年学科带头人，温州名医，浙江省医学会介入心血管病分会副主委，浙江省医学会心血管病分会冠脉介入学组副组长，浙江省医师协会心血管分会委员，国家卫计委冠心病介入导师，亚洲心脏病学会理事，中国医师协会心衰专委会委员，中国医师协会高血压专委会委员，世界中医药学会介入委员会理事，中国医药教育协会心血管内科专委会委员，温州医学会心血管分会委员、介入学组委员。陈长曦主任温州医科大学附属第一医院心血管内科副主任医师、医学硕士，中国医药教育协会心血管内科专业委员会青年委员，浙江省医学会心血管病学分会心脏瓣膜病学组成员，温州市医学会心身医学分会心脏心理医学学组成员。