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2023年10月30日
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刘笑雷副主任医师 中日医院 普外科·肝胆胰外科二部 刘笑雷 中日友好医院大部分肝血管瘤患者，因瘤体体积较小，不需要手术治疗，目前对于血管瘤的手术指征还缺乏统一的标准。我们在为血管瘤患者制定治疗方案时，主要考虑三方面的因素：第一，血管瘤的大小；第二，血管瘤的位置；第三，患者的年龄。如果血管瘤患者的年纪较轻，且瘤体直径已经偏大，还是建议积极手术切除，因为在之前的文章中我已经分享过我们的研究结论：血管瘤的生长速度和年龄有关。因此，年轻患者的手术策略应该更积极。本篇文章为大家分享我们近期手术成功切除的1例起源于肝尾状叶的巨大血管瘤病例。患者女性，35岁，新冠疫情前发现肝血管瘤，位于肝尾状叶的尾状突，大小约5cm，因疫情原因多年未做体检，疫情后体检时发现肝多发血管瘤，最大血管瘤体积明显增大，最大直径约12cm，并沿下腔静脉前壁向头侧生长，挤压、包裹肝右静脉及前裂静脉。该患者的现实情况与我们之前的研究结论相吻合，即年轻患者有更大的可能出现较快速度的瘤体生长。 根据既往在巨大肝血管瘤领域的丰富手术经验，术前我们对患者的肝脏瘤体、血管及胆管系统进行了充分的影像学评估，并总结出该患者手术中应特殊注意的情况：1.右肝动脉在胆囊动脉发出部位，分出一支较细的左内叶动脉（虽然手术不涉及此部位，但应注意）；2.右肝动脉走行较长，易于解剖；3.门静脉右支仅有主干，走行较长，易于解剖；4.右后叶胆管汇入左肝管；5.第二肝门处脐裂静脉先与肝左静脉汇合，再与肝中静脉汇合，再与前裂静脉汇合；6.血管瘤挤压肝中静脉及前裂静脉，肝中静脉V、VI段分支无法保留，只需保留IV段分支；7.前裂静脉无法保留，前裂静脉与肝中静脉汇合处是手术要点。 由于血管瘤瘤体已完全包裹肝右静脉及前裂静脉根部，血管瘤剥除在技术层面难以实现，即便勉强剥除，剩余的VI段肝组织必然面临因回流障碍导致的淤血坏死，因此右半肝切除成为该患者最佳的手术选择方案。患者同时合并左肝血管瘤，考虑同期切除，因此需详细评估残余左肝体积的大小，以避免术后因剩余肝体积不足，导致肝功能衰竭。术前肝脏影像三维重建显示：左肝体积748cm3，血管瘤体积609cm3，右肝拟切除的正常肝组织体积542cm3，拟切除的正常肝组织体积约占全肝正常肝组织的40%，患者体重60公斤，无基础肝脏疾病，剩余左肝体积完全足够。 通过术前精准地影像分析，我们规划出以下手术要点：一、第二肝门处是手术难点，最后处理，而第三肝门的充分处理，是安全处理第二肝门的前提；二、断肝时的显露处理顺序：肝中静脉–右Glisson蒂–尾状突，都处理显露清楚后，再走向第二肝门；三、左右肝交界处血管瘤根据情况决定处理时机，剥除时注意保护IV段汇流肝中静脉分支。术中情况与术前预判情况基本一致，手术按预定方案进行，术中发现血管瘤与下腔静脉前壁粘连明显，手术中细致分离将瘤体与下腔静脉完全分离。手术全程7小时，术中出血不足300ml。患者术后恢复非常顺利，无任何手术相关并发症，肝功能恢复非常好，术后10天出院，顺利康复。肝血管瘤的手术方式有多种，治疗方式的选择应建立在充分、细致的影像学评估技术之上，通过精准地影像学分析，将术中可能遇到的困难提前预判出来，并制定相应的策略规避风险，以保证手术安全完成。血管瘤是一种良性疾病，因此我们在做临床决策时，始终把患者的安全性放在第一位；而术中尽可能的减少失血，是保证患者术后快速康复的关键所在。我们在这例患者的术前手术规划中，充分评估和考虑了手术中的难点，并提前做好了各种预案，这是手术顺利完成、术后患者顺利康复的关键所在。2023年10月29日1822
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李文东主任医师 北京地坛医院 肿瘤内科 很多患者会拿着彩超、增强CT或核磁诊断的肝血管瘤来咨询是否需要治疗。肝血管瘤虽然也是肿瘤，但它是良性的，不会恶变，大多没有症状，原则上以随访观察为主。但肝血管瘤有些情况下也是需要治疗的，治疗方法有：外科切除、局部消融和肝动脉介入栓塞等。 一般来说，肝血管瘤较大（5cm以上）且合并以下情况时，建议酌情治疗：1、位于肝表面或突出肝表面的肝血管瘤，容易自发破裂出血或受外力作用下破裂出血，尤其10cm以上的巨大肝血管瘤；2、肝血管瘤已经压迫门静脉、胆管、肝静脉或下腔静脉等出现相应并发症；3、肝血管瘤迅速增长（每年直径增大2cm以上）；4、肝血管瘤不典型临床不能除外肝癌等恶性肿瘤；5、备孕前巨大肝血管瘤可能影响胎儿。 对于有高危肝癌风险人群、肝癌标记物（甲胎蛋白或异常凝血酶原等）异常升高且严重焦虑的不典型小肝血管瘤（5cm以下）也可考虑进行治疗。2023年09月08日1018
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孙平副主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 血管瘤属于良性肿瘤，同肝囊肿一样。Itdepends（看情况）.如果所有检查都不能排除恶性，需要像恶性肿瘤一样及时手术切除。当然，较大的血管瘤容易确诊。较小的肿瘤比如1cm以内，CT或磁共振可能表现不典型，无法明确，但即使真的是肝癌，观察2-3个月也很安全。血管瘤是一种血管畸形，属于发育异常。可以是先天的，也可以是后天生长出来的，就像皮肤上面的痣，具体成因不明。小血管瘤即不会有不适的症状，也不会有什么危害，更不会癌变，全世界还没有血管瘤癌变的病例，所谓的血管瘤癌变，最终都被证实为一开始就诊断错误。小血管瘤即不需要手术，更不需要吃药（吃药无效；吃药无效；吃药无效；重要的事情说三遍）。不过总有患者说小血管瘤导致不适，其实往往跟血管瘤没有关系，原因见第9篇，不再赘述。遇到此种情况，我总会耐心的跟患者解释，消除恐惧和焦虑。但是，亦有部分血管瘤建议手术：第一，血管瘤巨大，比如超过10公分。肯定是进行性增大的血管瘤；第二，生长过快的血管瘤，比如每年直径增加1-2cm甚至更多，这种血管瘤可以短短几年内超过10cm；第三，考虑血管瘤是引起不适的主要原因，比如左边肝脏的血管瘤，可以压迫胃，引起腹胀、进食减少甚至营养不良。这类血管瘤往往不小，小血管瘤，无论长在哪里，都不可能有不适。第四，从事高风险职业比如极限运动、拳击等，因为暴力容易导致血管瘤破裂，手术适应征可适当放宽，但也仅限于相对较大的血管瘤。最后强调一点，不手术的患者至少每年复查一个肝胆彩超（不包括发现的第一年，具体原因见下一篇），了解血管瘤的生长情况。每个患者均有特殊性，具体手术指征和随访频率请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。2023年09月05日244
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2023年03月25日50
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任安主任医师 中日医院 放射诊断科 肝血管瘤由肝血管发育异常、肝末梢血管扩张畸形所致，是肝脏最常见的实性良性占位病变。因为其发病率高，有大量关于肝血管瘤长期随访观察的文献报道，简便归纳，供读者参考。一、多数血管瘤发现时小于3cm，无症状。约40%以上的血管瘤会增大（比初始大小增加20%以上）。生长速度平均每年直径增加2mm或体积增加约17%，与初始发现血管瘤时的大小有关，小于2cm血管瘤长的最慢，8-10cm长的最快，超过10cm后，生长速度减缓。生长峰值在30岁以下，50岁后生长速度减低，与正常人生理发育规律相符。也就是说，从长周期角度看，血管瘤从增大-稳定-最终会缩小。因此绝大多数肝血管瘤，无论大小均可安全随访。只有极少数出现严重并发症和有明显症状者才需手术。二、肝血管瘤是良性病变，目前没有恶变的报道。如果血管瘤随访后发现恶变，更大可能是初始的血管瘤诊断有误。三、以前的观点认为:肝血管瘤与雌、孕激素相关，外源性雌激素或怀孕后会刺激肝血管瘤生长。但病理研究没有发现肝血管瘤上有雌、孕激素受体。大样本分析，男性与女性在肝血管瘤转归方面没有显著差异，即血管瘤的生长速度与性别无关。四、瘤体破裂出血是肝血管瘤手术的绝对指征，多见于外生性、巨大和带蒂血管瘤，发生率低。小血管瘤不会破裂出血。有明确临床症状的也是手术指征之一。症状产生与血管瘤占位效应刺激到肝包膜有关。疼痛症状为非特异性，与腹部、胃肠道病变症状有重叠。文献报道部分有症状患者经观察、检查后排除了与肝血管瘤有关，避免了手术。也有部分患者肝血瘤术后症状依旧存在。因此术前一定要明确症状与肝血管瘤的关系。2023年03月09日490
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师稳再主治医师 医生集团-北京 线上诊疗科 随着体检意识的普及，现在肝血管瘤的发病率越来越高，门诊因为肝血管瘤而来咨询的不在少数。大家主要关心的还是这个“瘤”到底会不会变成“癌”的问题，毕竟已经发现了，就不能养虎为患，该做掉就坚决做掉。大家的心情可以理解，毕竟“谈癌色变”已经成为人际交流中的现象之一，但从医学的专业角度讲，大多数人真没必要太把“肝血管瘤”当回事的，且听我细细分解。一、肝血管瘤常见吗？肝血管瘤在总体人群中的发病率约为1-7%，女性相比男性发病率高，而且高发于40-60岁年龄段的人群。所以，拿7%的发病率来说，基本每15个人里面就可能有1个人患有肝血管瘤，等于你同班同学中就可能有至少一个肝血管瘤患者了。 看来肝血管瘤还是挺常见的，算是体检报告里的“老熟人”了。既然挺常见，那就大家先不要听见肝血管瘤就心惊肉跳的，咱们先了解一下肝血管瘤是怎么长出来的。二、肝血管瘤的发病原因？肝血管瘤具体的发病机制，现在还不是特别清楚，学界普遍认为这是一种先天性的血管畸形造成的“瘤”样扩张结构。 而且，肝血管瘤之所以是良性肿瘤，就是因为它自先天形成开始，增长变大的趋势很缓慢，不会对周围器官进行侵犯和转移。 不过研究者观察到，在女性怀孕期间，或者应用雌激素类药品治疗时，肝血管瘤的体积会增大，不过妊娠结束或者药物治疗结束后，肝血管瘤又会缩小到以前的大小。这也说明，肝血管瘤与激素水平有一定的关系，也是女性发病率高的一个原因。三、肝血管瘤有什么症状？肝血管瘤造成的症状主要与它的体积大小有关系，当肝血管瘤大到会挤压正常肝脏、压迫周围器官（如胃、胆囊、胆管、十二指肠、结肠等）时，就会出现相应的症状。 具体的症状有腹痛、右上腹闷胀、消化不良、恶心、呕吐等。一般来说，如果大于5厘米，大约有40%的人会出现相应的症状;大于10厘米的话，90%的人会有症状。 不过要强调的是，如果一个人存在上腹部不适症状同时又查出了肝血管瘤，那可不一定就是肝血管瘤引起的这些不适症状。常常有些肝血管瘤的患者，由于存在上腹部症状就去做手术了，但是做完手术之后，这些症状并没有得到改善，结果发现是其他的问题引起的不适表现。因此，要确定某个症状是否是由肝血管瘤引起时，通常采取排除法，需要同时对上腹部其他器官详细评估后再做决定。四、什么检查可以发现肝血管瘤？很多人的肝血管瘤都是由超声来首先发现的，而且超声所作出诊断的精确度算是很高了。不过，肝脏的肿瘤还是需要谨慎对待，进一步医生会安排增强CT或MRI来明确诊断，这两项都是在肝脏肿瘤的诊断中差不多能说一不二的角色。五、肝血管瘤会自己破裂吗？说句实话，很难自己破裂，据文献报道，最近100年内，也就仅有二十多例发生了肝血管瘤破裂事故，而且有大部分是因为腹部受到撞击之后破裂的。因此，医学界认为，肝血管瘤只有超过8cm后破裂风险才明显增加，并且破裂的危险因素主要是外力的撞击。六、肝血管瘤会癌变吗？如果能够确诊为肝血管瘤，那是不会癌变的。前文已经介绍过了，肝血管瘤是来源于先天的血管结构异常，唯一会变的只是他的大小，不会出现恶性肿瘤所特有的侵袭性和转移性。 但是肝血管瘤的诊断往往并不一定可靠，因为影像学诊断属于间接的诊断方法，并没有拿到肝血管瘤的活检标本，因此总有小概率的风险发生误诊。肝血管瘤与早期肝癌有时分辨不清，所以就需要积极的定期监测，遇到肿瘤突然增大时，就要小心“癌”的问题了。七、肝血管瘤应该怎么治疗？对于大多数的肝血管瘤来说，基本是不用特殊治疗的，只需要随访观察就行。需要治疗的肝血管瘤主要有以下几种：1.肝血管瘤大于10cm，或者在随访中发现每年直径增长大于2cm时，建议手术治疗；2.肝血管瘤在5-10cm之间，处于肝脏边缘，压迫周围器官引起了恶心、嗳气、进食困难、腹水等症状的，建议手术治疗；3.与其他肝占位性病变很难分辨,尤其是合并有慢性肝病（如乙肝、丙肝、酒精肝）或肝硬化而且不能除外肝癌时，建议手术治疗；4.青年女性的巨大肝血管瘤，准备怀孕可能会影响胎儿生长和生产的，建议手术治疗；5.特殊职业的患者，如足球、篮球、拳击等剧烈运动从业者，可与医生协商后必要时手术干预治疗。对于肝血管瘤的治疗，可选的方法很多，比如外科手术切除、射频消融、肝动脉栓塞治疗等。这些方法各有适合的肝血管瘤类型，建议与医生充分沟通后理性选择。在大多数情况下，肝血管瘤存在于人的肝脏内，并不会兴风作浪，所以是不需要特殊照顾的。只有少部分会出现症状和其他的一些并发症的人，需要积极治疗。END注：文中部分图片来自网络。2023年02月15日260
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