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陶华主治医师 上海市第一妇婴保健院 宫颈科 LSIL患者需要做阴道镜检查及活检，也可以做宫颈管搔刮，20岁及以下年轻和绝经后女性除外。阴道镜检查明确是否存在CIN2以上的高级别病变，如果组织学为CIN2/3,应行锥切或LEEP手术切除。如果组织学没有发现高级别病变，6～12个月重复巴氏细胞学或者12个月后行HPV检测。特殊人群的LSIL:（1）孕妇：阴道镜检查可以接受，但不要做宫颈管搔刮；或者延迟阴道镜检查至产后6周。（2）20岁及以下年轻女性：青春期女性LSIL复原率高，这个年龄发生宫颈癌相当罕见，所以只需要每年巴氏细胞学常规随访，不推荐阴道镜检查。12个月随访后，发现HSIL或更严重病变才需要做阴道镜检查；连续24个月随访后，细胞学仍为ASCUS或更严重病变者需要病变者需要做阴道镜检查。（3）绝经后女性：绝经后LSIL处理的3种选择方案为即刻阴道镜检查；6～12个月重复细胞学检查；反馈性HPV检测，阳性者做阴道镜检查。最近Magee妇女医院研究结果显示，23位50岁及以上女性，细胞学检查为LSIL和HRHPV检测阴性者，组织学随访结果无CIN2以上病变，而且老年女性LSIL的HRHPV检出率很低。研究结果支持反馈性HRHPVDNA检测可作为阴道镜检查替代方法，对绝经后女性LSIL的治疗分类有帮助，这种方案应为首选。绝经定义临床常混淆不一样，我们认为50岁及以上者为绝经后女性，可能更简单和易于掌握。2022年11月25日
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陶华主治医师 上海市第一妇婴保健院 宫颈科 非典型鳞状细胞（ASC）又分为非典型鳞状细胞意义不明确（ASCUS）及非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）。美国实验室ASCUS的中位报告率为4.7%，ASC-H的中位报告率为0.4%。因此在处理ASC的女性时有许多因素需要考虑到，其中一个因素是ASC是所有细胞学分类中可重复性最差的诊断之一，另一个因素是ASC的女性中发生浸润癌的概率较低（约0.1%～0.2%），最后一个因素是诊断ASC-H的女性中CIN2/3的发生率较ASCUS高。在美国，ASC中CIN2/3的患病率为7%～12%。相反，ASC-H中的CIN2/3的患病率为26%～68%。高危型HPV阳性率的分布也是有差异的，ASCUS中为40%～51%，而ASC-H中为74%～88%。所以，ASC-H可能代表不明确的HSIL及活跃的HPV感染。2022年11月06日989
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李慧玲副主任医师 北京大学人民医院 妇科 【摘要】子宫颈高级别上皮内病变是子宫颈癌的前驱病变，包括子宫颈高级别鳞状上皮内病变、原位腺癌。对高级别上皮内病变的规范管理是子宫颈癌二级预防的重要内容。中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）专家组结合国内外最新进展和中国国情，制定了本共识，共识中阐释子宫颈高级别上皮内病变的定义、转归、阴道镜评估的意义、治疗方法、管理流程、治疗后的管理、术后并发症的处理及子宫颈病变治疗后HPV疫苗接种的相关问题等，规范子宫颈高级别上皮内病变的管理，以便对临床医师起到指导作用。【关键词】高级别鳞状上皮内病变；原位腺癌；子宫颈；管理；治疗一、子宫颈高级别上皮内病变的概念、分类和演变1.子宫颈高级别上皮内病变的分类：子宫颈高级别上皮内病变包括高级别鳞状上皮内病变（highgradesquamousintraepitheliallesion,HSIL）及原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS），后者也称高级别子宫颈腺上皮内病变（high-gradecervicalglandularintraepithelialneoplasia,HG-CGIN）。近20年来，关于子宫颈上皮内病变的分类几经演变，见表1。本共识参照第五版世界卫生组织（WHO）女性生殖器官肿瘤分类 [1]。HSIL包括子宫颈鳞状上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）2级和3级，主要由高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染后引起，细胞有明显的异型性，核分裂象增多。美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）推荐采用HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）的报告形式 [2]。其中CIN2的诊断具有重复性差的特性，可能包含部分组织形态学类似CIN1或CIN3的病变，虽然生物学标志物p16INK4a蛋白可作为辅助诊断并判断预后的指标，但强调不能过分依赖p16INK4a 蛋白标志物的检测，仍需结合组织形态学表现做出诊断。AIS/HG-CGIN是子宫颈腺癌的前驱病变，绝大部分AIS与高危型HPV感染关系密切，特别是HPV16、18亚型感染，50%的AIS与HPV18感染相关 [3]。如果AIS不进行治疗，进展为浸润性腺癌的风险较高。病理学表现为子宫颈黏膜柱状上皮及子宫颈内膜腺体被覆上皮细胞具有恶性细胞特征，但腺体结构保存，病变局限于原有的小叶结构内。免疫组化染色病变腺体p16阳性，雌激素表达受体（ER）和孕激素表达受体（PR）表达降低或完全缺失，Ki-67指数增高。2.子宫颈高级别上皮内病变的自然转归（1）子宫颈鳞状上皮内病变：从高危型HPV感染到自然进展为子宫颈癌需要数十年的时间。通过子宫颈癌的筛查发现CIN，并对HSIL进行治疗，可以使子宫颈癌的发病率明显下降。CIN的自然转归有消退、持续和进展三个方向。其中CIN3具有更高进展为癌的风险，模型估计未经治疗的CIN3，平均13年有15%~23%会发展为浸润性癌 [4]，终身风险为40%[5]。回顾性队列研究显示，未正规治疗的CIN3患者30年内有31%的进展为浸润癌；而接受常规治疗的妇女30年内子宫颈或阴道穹隆患癌的风险仅为0.7%[6]。CIN2的风险介于CIN1和CIN3之间。研究表明，在CIN2中，50%患者会在两年内自然消退，32%持续存在，只有18%进展；＜30岁年轻女性则有60%消退、23%持续以及11%进展 [7]。（2）子宫颈原位腺癌：具体的进展率和逆转率仍不清楚。AIS发病的中位年龄为30~39岁，多数无症状，少数患者出现异常阴道出血。子宫颈腺上皮病变的早期病变同样依赖于筛查，但细胞学诊断子宫颈AIS的准确性仅约50%，故通过单一细胞学检查结果容易导致AIS的漏诊 [8]，高危HPV检测可提高AIS的检出率，78%的AIS或浸润腺癌可表现为细胞学和HPV检测均阳性，故推荐HPV和细胞学联合检测 [9]。从临床发现AIS到发展为早期浸润癌，通常间隔时间至少是5年 [10]。AIS锥切术后切缘阳性和阴性患者的复发率分别为19.4%和2.6%，与切缘阴性相比，浸润性腺癌更常与切缘阳性相关（0.1%vs.5.2%）[11]。二、阴道镜评估在子宫颈高级别上皮内病变管理中的作用我国已制定了有关阴道镜应用的中国专家共识 [12-13]。对阴道镜检查的指征及注意事项做了明确的规定。这里重点提出阴道镜在子宫颈高级别上皮内病变治疗前评估及治疗后随访的作用。根据阴道镜下观察宫颈转化区类型，确定子宫颈切除范围和深度。强调在子宫颈高级别上皮内病变治疗前，需要在阴道镜下再次观察并确认病变部位及范围，治疗后随访中有高危因素要转诊阴道镜等。1. 阴道镜检查在子宫颈高级别上皮内病变治疗决策中的作用（1） 子宫颈转化区的识别：子宫颈转化区（transformationzone,TZ）是宫颈HSIL镜下观察的重点，依据新鳞柱交接部（squamo-columnarjunction,SCJ）及其可见性分为三种类型。1型转化区（TZ1）：SCJ位于子宫颈外口或子宫颈外部，完全可见；2型转化区（TZ2）：SCJ有部分位于子宫颈管内，但通过暴露后全部可见；3型转化区（TZ3）：SCJ位于子宫颈管内，仅部分可见或完全不可见。（2） 子宫颈高级别上皮内病变部位和范围的确定：阴道镜检查首要作用是明确病变部位并指导进行活检，首要观察宫颈，对高级别病变征象进行规范的阴道镜术语描述 [12-13]，确定高级别病变的部位（转化区内/外）和病变所占的象限及面积，是否向宫颈管内延伸。此外，还要注意观察阴道壁，特别是穹隆部，以及外阴和肛周，这些部位也是HPV感染易导致病变的区域。活检时，在足够病理诊断的前提下，尽量微量取材，避免漏诊的同时，尽可能减少对患者的损伤，必要时做子宫颈管搔刮（endocervicalcurettage,ECC）。2.阴道镜检查在子宫颈高级别上皮内病变治疗后随访中的作用：宫颈HSIL治疗后推荐采用细胞学及HPV联合筛查进行随访。对于存在高级别病变残留/复发高风险的患者，如锥切标本切缘阳性（尤其是内切缘阳性）、锥切后ECC阳性、锥切后细胞学或HPV阳性者，应转诊阴道镜，尤其是高龄（＞50岁）女性 [14]。此时，阴道镜检查对宫颈管和阴道壁的全面评估显得尤为重要。三、子宫颈高级别上皮内病变的治疗方法子宫颈切除性治疗主要有（cold-knifeconization,CKC）和子宫颈环形电切术（loopelectrosurgicalexcisionprocedure,LEEP），二者疗效相当 [15-16]，故选择两者均可。应按转化区的类型决定切除子宫颈的长度：TZ1型7~10mm；TZ2型10~15mm；TZ3型15~25mm。临床操作时，也应参考患者子宫颈长度等进行个体化的治疗 [17]。1.子宫颈切除性治疗：是诊断和治疗子宫颈癌前期病变及早期浸润癌的重要方法。切除范围包括病变在内的子宫颈外口、鳞柱交接部及子宫颈管内组织，其优势是可以保留标本进行组织学评价，明确病变的切缘状况。根据子宫颈锥切术的目的可分为诊断性锥切和治疗性锥切。子宫颈锥切术有以下方法：（1）CKC：其优点在于可提供原始状态的标本，切缘无电热灼伤，不影响病理诊断。其不足是需要住院、麻醉、手术时间较长；术后出血较多、宫颈可有狭窄、粘连和机能不全等并发症。（2）LEEP：WHO提出LEEP也称宫颈转化区大环切除术（largeloopexcisionofthetransformationzone,LLETZ）[18]。其优点是可在门诊实施、局部麻醉、操作简便、安全、并发症少，目前已成为应用最广泛的子宫颈锥切方法。其不足处主要为标本边缘的热损伤可能会影响组织学诊断。（3）激光锥切术：现在国内均很少使用。子宫颈锥切术的手术指征参考《子宫颈锥形切除术操作规范》[19]，在此不再重复。2.消融治疗：即物理治疗。对组织病理学诊断HSIL的患者进行消融治疗有严格的适应证，需慎重选择，适应证包括：①转化区和病灶完全可见；②宫颈管内无组织学证实的高级别上皮内病变；③全部病变在可治疗范围内。常见的消融治疗方法有：冷冻治疗、激光治疗和电凝治疗等。消融治疗具有操作简便、无需麻醉或仅局部麻醉、治疗后恢复快等优势。但无法获取组织学标本，不能进行病理学评估。四、子宫颈高级别上皮内病变的管理流程1. HSIL的管理流程（1）HSIL的处理原则：组织病理诊断HSIL（CIN2），HSIL（CIN3）以及AIS为临床治疗对象。HSIL的管理流程见图1。1）子宫颈切除性治疗：适用于组织病理学诊断HSIL（CIN2,CIN3）和AIS。病理确诊的HSIL，需明确CIN2或CIN3。如果病理报告为CIN2~3，应该按CIN3处理 [2,18]。由于CIN3和AIS进展为浸润癌的风险较高，首选切除性治疗。CIN2者阴道镜检查TZ1或TZ2，可行子宫颈切除性治疗，或在排除早期浸润癌及腺上皮病变的前提下，慎重选择消融性治疗；阴道镜检查TZ3者，应选择子宫颈切除性治疗。术者应为有阴道镜检查经验的医师，经过培训后获得资质方可对患者施行手术 [19]。全子宫切除术不作为组织学HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）的首选治疗方法。2）子宫颈消融性治疗：应慎重选择，治疗前应该排除浸润癌的可能。对于病灶超过子宫颈表面积的75%，向颈管延伸 [20]、腺上皮病变、既往HSIL治疗史、妊娠期及急性炎症期均不适宜行消融治疗。（2）特殊情况的管理：①妊娠期伴HSIL，排除子宫颈浸润癌，每间隔12周复查细胞学及阴道镜，产后6~8周复查。②对于年轻有生育能力且有生育要求的CIN2患者，如果阴道镜下SCJ及病灶完全可见，并且患者具备随访条件时，可以选择随访观察。现有研究数据显示，所有非手术疗法，包括局部用药、治疗性疫苗和其他生物制剂，对于组织病理学诊断HSIL的治疗效果不确切，目前仅用于科学研究领域。2.子宫颈原位腺癌的管理流程：AIS起源于子宫颈腺上皮，常为多灶性，且10%~15%的患者存在“跳跃性”病变 [21]，对活检组织病理学拟诊的AIS应行子宫颈诊断性切除术。（1）子宫颈诊断性锥切术指征 [22-23]：①阴道镜下多点活检或ECC病理提示AIS；②细胞学结果为不典型腺上皮细胞倾向瘤变（AGC-FN）、AIS者，虽经阴道镜检查及活检病理结果为低级别鳞状上皮内病变（LSIL）及以下者，也建议行子宫颈诊断性锥切术（图2），尽可能保持标本的完整性，并建议行残留子宫颈管的ECC。（2）无生育要求AIS者的管理：对于切缘阳性、多灶病变 [24]，或残余子宫颈管ECC阳性者，如经评估无法再次进行锥切术时，在充分告知患者风险情况下可选择全子宫切除术。（3）有生育要求AIS者的管理：经子宫颈诊断性切除术后且切缘阴性，有保留生育的愿意并能够严密随访者，可选择随诊；对经多次切除术后仍不能达到切缘阴性者，不建议行保留生育的管理。五、子宫颈高级别上皮内病变切除性治疗后的随访管理1.子宫颈HSIL及AIS切除性治疗后病变复发或进展的风险：对子宫颈HSIL的切除性治疗，可以降低进展为浸润性癌的风险。尽管如此，切除性治疗后患者仍有病变持续/复发以及向浸润性癌进展的长期风险。HSIL（CIN3）/AIS治疗后5年HSIL+复发风险达8%~16%[25]，患子宫颈癌风险是普通人群的2~5倍，且治疗25年后仍有患子宫颈癌的风险 [26]。子宫颈HSIL未清除，或持续高危型HPV阳性是治疗后病变持续/复发的主要原因，而高危型HPV的再感染也可能是复发原因。研究发现，子宫颈HSIL在子宫颈切除性治疗后，切缘阳性和阴性者病变持续存在的发生率分别为18%和4.3%[27]。然而，切缘阳性并非病灶持续的独立危险因素，特别是LEEP的程序化电凝可以清除边缘未切净的病灶，因此，不支持对所有切缘阳性者进行重复性切除手术，仅推荐用于对存在病变残留的高风险人群，包括年龄大于50岁且宫颈内口切缘阳性者 [28] 及随访依从性差的患者。对于AIS患者，子宫颈切除性治疗后切缘状态是病变持续的重要预测因子 [11]。再次实施切除性手术以取得切缘阴性，是对切缘阳性AIS患者管理的优先选择。子宫颈切除性治疗后随访时，高危型HPV检出HSIL及以上病变比细胞学检查更敏感（95%vs70%），特异性相似 [29]。同时，该指标是AIS治疗后疾病复发或进展为浸润性癌最重要的独立预测因子。因此，基于HPV（联合筛查或者单独HPV检测）的检测手段是子宫颈切除性治疗后最主要的随访手段。全子宫切除术是部分子宫颈HSIL和AIS患者的最终治疗手段，包括HSIL病灶残留且重复实施子宫颈的切除性手术困难、HSIL合并其他妇科疾病、无生育要求且切缘阳性的AIS，以及子宫颈切除性治疗后随防依从性差的患者，均可考虑。2.子宫颈HSIL和AIS切除性治疗后的随访管理（1）子宫颈HSIL（CIN2），HSIL（CIN3）切除性治疗后的随访管理1）无论切缘状态如何，推荐治疗6个月后行基于HPV的检测。检测阴性者，推荐间隔12个月的检测。连续3次阴性，间隔3年、持续至少25年随访 [2]。超过65岁、已完成25年的随访，只要健康条件允许可继续接受间隔每3年的随访。HPV检测阳性者，需阴道镜检查。2）年龄＞50岁且内口切缘阳性者，优先选择再次子宫颈切除性手术。3）有HSIL病灶残留的证据，但无法实施重复子宫颈的切除，可以接受全子宫切除术。（2）AIS子宫颈切除性治疗后保留生育功能的随访管理1）AIS切除性标本切缘阳性者，必须再次实施切除性手术以期获得阴性切缘。对于重复切除后切缘仍阳性者，不建议进行保留生育的管理。2）切除性标本切缘阴性者，推荐治疗后间隔6个月的子宫颈联合筛查和颈管取样，至少持续3年，然后每年1次、持续至少2年。对于连续5年的随访结果均为阴性者，可接受每3年1次无限期的筛查随访。3）妊娠者在监测期间HPV检测和子宫颈内取样结果持续阴性，分娩后如有保留生育的愿望可以继续监测。否则，优先选择在分娩结束后行子宫切除。六、子宫颈锥切术后的并发症及处理1.近期并发症 主要为出血、感染和损伤。子宫颈锥切出血发生率：术中3.4%，早期术后0.6%，晚期术后4.9%，感染4.3%，损伤发生率较少。主要对症处理：①锥切术中或术后出血，压迫、电凝、缝扎是最常用的方法。此外，应用Foley气囊导管插入子宫颈管压迫止血，安全有效 [30]。子宫动脉栓塞也是多学科合作微创止血的方法。应用氨甲环酸可减少子宫颈锥切术后迟发出血 [31]；②针对感染，目前没有足够证据支持预防性应用抗生素减少宫颈锥切术后感染并发症。因此，抗生素的使用应权衡利弊。2.远期并发症（1）子宫颈狭窄粘连：锥切术后会形成瘢痕挛缩，导致子宫颈狭窄粘连，严重者完全封闭子宫颈。发生率为5.4%[32]。最常发生在绝经后和产后妇女（分娩12个月内），可导致宫腔积血积脓、继发不孕及盆腔子宫内膜异位症。临床表现为月经引流不畅及下腹疼痛。子宫颈狭窄粘连不利于后续随访管理，为了不影响子宫颈管内病变的诊断时，可行子宫颈扩张术有利于随访。子宫颈扩张后再次狭窄粘连，可放置子宫颈管支架，应定期复查。（2）对妊娠结局的影响：锥切手术破坏子宫颈完整性，缺乏机械性支撑作用，修复组织伸张性降低，同时阴道免疫微环境改变，研究发现，术后妊娠中孕期流产率明显增加 [33]，早产、低出生体质量、胎膜早破及围生期病死率的风险增加。锥切深度与早产的发生和严重程度呈正相关 [34]。子宫颈锥切术后6月子宫颈再生长度与锥切切除深度成负相关 [35]。为了减少子宫颈再生、减少子宫颈损伤和将来的产科并发症，应注意控制锥切范围。锥切术后妊娠应加强监护，超声监测子宫颈管长度 [36]。妊娠中期发生子宫颈机能不全应及时保胎，必要时行子宫颈环扎术。子宫颈环扎虽然增加额外的手术风险，但其仍是一项安全有效的选择 [37]。目前并无证据显示，子宫颈锥切是剖宫产的指征。（3）子宫颈子宫内膜异位：LEEP术后可发生子宫颈或颈管部位的子宫内膜异位，并可成为术后随访过程中子宫颈不典型腺上皮的来源从而导致不必要的误判 [38]。若宫颈子宫内膜异位症症状明显，可考虑激光气化异位灶。七、子宫颈病变治疗后HPV疫苗接种相关问题虽然宫颈HSIL（CIN2,CIN3）目前已有较为确定的治疗方法，但治疗后病变持续/复发性的风险仍明显高于普通人群。从目前对HPV疫苗研究的事后分析和真实世界应用后随访资料看，子宫颈HSIL（CIN2,CIN3）治疗后女性接种预防性HPV疫苗，可显著降低治疗后病变的持续/复发率 [39]，而且无论基线HPV血清学和HPVDNA状态如何。因此，推荐适龄、无禁忌证、因宫颈HSIL（CIN2,CIN3）治疗的女性接种预防性HPV疫苗，以降低其复发的风险。目前接种预防性HPV疫苗预防治疗后复发的机制还未完全清楚 [40]，既往对治疗后女性的研究也多为临床试验数据回顾性分析、非随机试验研究、未根据基线HPV状态或病变情况随机接种疫苗、未排除病变残留等，因此，仍需要设计严谨的大样本前瞻性随机对照试验进一步证实。2022年11月04日953
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陶华主治医师 上海市第一妇婴保健院 宫颈科 细胞学低度鳞状上皮内病变（LSIL）相当于组织学宫颈上皮内瘤变I级（CIN1）。这些病变通常与HPV的增殖性感染及HPV的复制相关，此时病毒DNA以游离形式存在于宿主细胞DNA之外。增殖性感染可以完成细胞复制周期并产生感染性病毒颗粒，再感染其他细胞。“挖空细胞”是LSIL/CIN1的典型形态学特征，这种细胞中含有尚未释放的完整病毒颗粒。研究表明，2～3年之后90%以上的病例中检测不到HPV，LSIL也将逐渐恢复正常。细胞学的HSIL相当于组织学CIN2和CIN3，病变组织中可检测到HPV编码的致癌性蛋白。这些基因通常通过特定方式整合到宿主细胞的DNA中，从而导致过度表达和细胞增殖，称之为细胞转化。组织学CIN2可以出现在细胞学低度或高度病变过程中。因为不可能通过巴氏细胞学涂片区分CIN2代表低度病变或高度病变，所以为了不遗漏真正的高度病变，TBS分类中基于安全原则将CIN2和CIN3都归入HSIL。2022年10月28日267
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 其实呢，这个不是物诊啊，反而呢，咱们应该恭喜这个患者，因为呢，锥切的一个病理结果呢，比咱们这个阴道镜活检这个病理结果呢，是更为准确的，锥切的病理结果呢，是C因病变的级别是降低了，所以呢，对于这个患者来说呢，是个好消息啊，患者关心的一个物诊问题呢，我来解释一下，因为活检呢，咱们就是取宫颈它的病变的这个组织，咱们按点位表的方向盘的方向呢，3692这个四个点来取，而椎切呢，就是说宫颈薄薄的切一层是一个点，一个是面，常规的一个诊断和治疗的顺序呢，是是咱们先取活检，后续呢，咱可能会根据这个活检的结果呢，看是否有需要手术的，取活检的时候呢，我们医生呢，会把可疑的最严重的这个位置取下来，这种情况呢，就可能是把这个前期的严重这个病变呢，恰好取了这个做活检了，这切的时候呢，病变这个位置呢，就剩下不严重的了，这还反正这个阴道镜医生的一个取活检的技术啊，是非常高超的。2022年10月03日90
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王永学副主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 ●宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈的一种癌前鳞状上皮病变，通过宫颈活检和组织学检查所诊断。●CIN的两种主要管理方法：(1)观察，进行人乳头瘤病毒(HPV)检测、宫颈细胞学检查和/或阴道镜检查；(2)治疗，即切除或消融宫颈移行带。在大多数情况下不可将子宫切除术作为CIN患者的初始治疗。●患者的癌变风险主要与患者年龄和CIN级别有关。较年轻患者的CIN通常可自行消退(<25岁患者与≥25岁患者相比)，因此进展为宫颈癌的风险也较低。另外，低级别CIN(CIN1)进展为癌的可能性较小，而高级别CIN(CIN2/3)的进展可能性较大。●我们对CIN患者的管理方法与共识指南大致一致，这些指南由美国阴道镜及宫颈病理学会(ASCCP)与美国和加拿大多个专业学会及政府机构共同制定，并根据患者年龄段、CIN分级、既往细胞学和HPV检查结果分别介绍。该管理方法前提是通过阴道镜可见整个鳞柱状上皮交界(SCJ)和病灶，并且宫颈管搔刮术(ECC)结果与之前的检查结果相符或病变级别更低。对≥25岁的大部分患者：•对于新发CIN1及既往细胞学检查结果为非典型鳞状细胞，意义不确定(ASC-US)、低级别鳞状上皮内病变(LSIL)、不能排除高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞(ASC-H)的患者，我们推荐观察而非治疗。这些病变中约90%将消退为阴性或维持CIN1状态，从而无需接受可能有并发症的手术治疗。这些患者的随访方案是1年后复查HPV。但部分患者可能适合治疗。如，难以长期随访的患者、已完成生育的患者、不担心未来发生产科并发症的患者。持续性CIN1(即，病变持续≥2年)，我们继续倾向于观察，但也可以选择治疗。•既往病变为HSIL的CIN1患者或CIN2患者，可选择治疗或观察。我们建议对大部分患者给予治疗。但如果患者有未来生育意愿，并且对切除术后可能出现不良产科结局(如，早产)的担忧多于对宫颈癌进展风险的担忧，应选择观察。•CIN3，需行切除或消融治疗。由于CIN3是宫颈癌的一种直接前驱病变，所以不可选择观察。对<25岁的大部分患者：•对于之前诊断为ASC-US、LSIL、ASC-H或HSIL的CIN1患者，我们推荐观察而不是治疗。年轻患者常见一过性HPV感染，这些病变进展为癌的风险较低，但治疗与可能发生不良产科结局(如，早产)有关。这些患者的随访取决于之前的细胞学检查结果、对于ASC-US或LSIL患者，在1年后复查细胞学；对于ASC-H，在1年和2年后复查细胞学；对于HSIL，在1年和2年后复查阴道镜和细胞学。•CIN2患者可选择治疗或观察。我们建议大部分患者接受观察而不是治疗。年轻患者中约60%的病变可在24个月内消退，进展为宫颈癌的风险低于治疗引起的将来发生潜在不良产科结局(如，早产)的风险。随访最初应包括第6个月和第12个月时的细胞学检查和阴道镜检查。•CIN3，需行切除或消融治疗。由于CIN3是宫颈癌的一种直接前驱病变，所以不可选择观察。●具有CIN1的妊娠患者应在产后再次接受阴道镜评估。对于具有CIN2/3的妊娠患者，若未怀疑浸润性宫颈癌，可通过妊娠期间每12-24周一次的阴道镜检查和细胞学检查进行观察，或可将评估延至产后。如果病变外观加重或细胞学检查提示浸润性病变，需重复活检。不应进行宫颈管刮除取样和子宫内膜取样。仅在怀疑浸润性病变时才需给予治疗。●对于适合接种HPV疫苗的患者，宫颈非典型增生或生殖器疣病史不是接种疫苗的禁忌证。虽然HPV疫苗对已感染的HPV或宫颈上皮内瘤变没有治疗作用，但可降低CIN复发率。我们在临床实践中，对未接受过HPV疫苗连续接种的患者，可将HPV疫苗纳入CIN处理方案中。2022年08月31日759
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刘剑煌主治医师 福建省泉州市第一医院 妇产科 目前，宫颈癌前病变的处理原则主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况及是否需要保留生育功能等综合考虑，进而制定出个体化的诊疗方案。2014年WHO将宫颈癌前病变进行了新的二级分类，CIN1相当于LSIL，CIN2和CIN3相当于HSIL。CIN1的处理CIN1多自然消退，特别是年轻女性及孕妇，CIN1的处理比较保守，需要观察。仅少数病例持续时间较长，需要治疗。目前，对于CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。（1）对于细胞学检测为ASC-US、LSIL或HPV检测为HPV16（阳性）、18（阳性）或持续HPV感染的CIN1患者：建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查均阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查再次都为阴性，则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性，则行阴道镜检查。（2）对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）或HSIL的CIN1患者：如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12、24个月时行联合筛查，如联合筛查发现一次HSIL，则转诊进行诊断性锥切；如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL，则行阴道镜检查；如联合筛查均阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。此外，回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顾的结果需要修改，则按照修改后的结果进行处理。21～24岁的年轻女性及孕妇，CIN1的处理相对保守，处理需要个体化。CIN2、CIN3的处理CIN3进展为癌的概率非常高，一旦诊断，需积极处理。由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差，目前对CIN2的处理存有争议。CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变（反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等）。为了能更好的区分肿瘤性的病变，2014年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2，可以采用p16免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。目前有些病理学家将难以区分的CIN2和CIN3归类为CIN2，3。组织学诊断CIN2、CIN3及CIN2，3的处理，包括初始处理和治疗后随访。（1）初始处理：a、除外年轻女性及孕妇，如阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗均可。b、对于复发的CIN2、CIN3及CIN2，3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2，3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。另外子宫切除不作为CIN2、CIN3及CIN2，3的首选治疗。（2）治疗后随访：推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查，如联合筛查阴性，3年时重新筛查；如联合筛查中任何结果异常，推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样；如所有筛查均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少20年才回归常规筛查。切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2，3者，推荐在治疗后4～6个月时行细胞学检查和宫颈管取样，另外重复诊断性锥切也可接受，若重复诊断性锥切不可行，子宫切除也可接受。21～24岁年轻女性CIN2、CIN3及CIN2，3的处理相对保守，需个体化处理。宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理主要参考中华医学会妇科肿瘤学分会《常见妇科恶性肿瘤诊治指南》，2014年第4版；2015年美国NCCN宫颈癌诊治指南，2012年FIGO宫颈癌诊治指南。2022年07月30日383
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2022年06月07日515
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任彤主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 近日遇到一例宫颈上皮内瘤变病人因惧怕随诊而延误治疗者，非常可惜！患者45岁，因宫颈上皮内瘤变于4年前在外地行LEEP（宫颈环切术）治疗，术后大夫建议病人要定期检查，并告知病人的宫颈难以暴露。病人在手术过程中经受了难以承受的痛苦，故对复查心存恐惧。现因接触性出血多年余而复查，TCT：ASC-H/HPV(+)，阴道镜下活检4点均为鳞状细胞癌，不得不接受住院治疗，一直有白带异常，并有异味，因惧怕妇科检查，而选择到药店自购药物使用，使用期间白带没有异味，就自以为好了，停药后不久又有异味，再换个药用，就这样反复自我治疗后出现接触性出血。这个病例有一定普遍性，我们从中体会到有以下几点建议。对于宫颈上皮内瘤变（CIN），无论是轻度还是重度，为什么均要严格随诊，定期检查呢？根本原因在于CIN2-3有往癌发展的可能！轻度病变（CIN1）往癌发展的可能性相对小一些；重度病变（CIN2-3）往癌发展的可能性相对大一些。对于HPV的持续感染尤其是16.18型和TCT的升级都意味着在可能疾病进展。一旦发现这种“改变”，就采取积极的检查措施，还是能够阻止其向癌进展的。所以，定期的检查，及时发现其进展，尽早治疗，理论上就能够避免其癌变。实际上，大部分CIN1病变是可以逆转，或停止不前的，尤其是CIN，在一定条件下是可以阻止其往前进展的。那么这个条件是什么呢？如果是CIN2-3，把病变的组织完全切除掉，同时增强抵抗力，锻炼身体，大多数病人可以清除病毒。病人知道癌会要命，但不知道癌前病变若能治疗好就可以避免癌变。谈癌色变，都知道癌能要命。但是，如果在癌变前，我们能够采取有效的治疗措施，就能够避免癌变发生。只是需要我们相对频繁的检查，才能捕捉到癌前病变。病人知道癌可怕，但不知道癌前病变距离癌变还有相当的距离。从HPV感染到癌变是一个漫长的过程，一般需要3-5年，或更长时间。这期间就经历了CIN这个癌前病变，何况CIN还不是一往无前地进展，还有停滞期和逆转期，给予我们足够的时间和机会去发现它、处理它。也因此，面对CIN这样的癌前病变，病人既不可以终日人心惶惶，天天想夜夜思何时会发展到癌；也不可以视而不见听而不闻，该检查的不检查、该治疗的不治疗。2022年05月29日2068
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