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李芳主任医师 上海市东方医院 妇产科 专家简介：李芳，同济大学东方医院妇产科（本部院区）主任、主任医师，医学博士，教授，博士生导师。毕业于华中科技大学同济医学院，英国剑桥大学访问学者。兼任中国宫颈癌防治专家委员会常委，中华医学会光动力与妇科肿瘤专委会委员，中国阴道镜宫颈病变病理学协会委员、上海市浦东新区宫颈病联盟副主席。美国癌症协会会员。曾荣获宫颈癌防治专业精英奖和突出贡献奖。专业特长：子宫颈癌前病变、早期宫颈癌、子宫肌瘤等妇科良、恶性肿瘤的诊断和治疗。宫腹腔镜微创手术。尤其对宫颈癌前病变和宫颈癌的诊治积累了丰富的临床经验。『名医访谈』系列专辑，聚国内医学界的优秀医师，探讨常见疾病与健康问题的成因和诊治，分享前沿医疗成果，助力大众的健康生活。且看名医风采，尽在仁心精术。本期名医访谈，我们有幸邀请到同济大学附属东方医院妇产科李芳教授一起探讨宫颈癌前病变常见问题。1、什么是宫颈癌前病变？宫颈癌前病变是宫颈上皮内病变，指具有癌变倾向但又不能诊断为原位癌的宫颈异常增殖性病变，长期存在即有可能转变为宫颈癌。宫颈癌的发生和发展有一个渐进的演变过程，时间可以从数年到数十年，一般认为经过几个阶段：轻度、中度和重度上皮内瘤样病变、早期浸润癌、浸润癌。宫颈癌前病变大多与HPV持续感染密切相关，患者偶有阴道分泌物增多，或在性交和阴道检查后出现阴道出血。宫颈癌筛查是预防发展为宫颈癌的有效手段。2、宫颈癌前病变的病因是什么？宫颈部位的正常细胞在多种因素作用下，可发生宫颈上皮内病变。60%低级别上皮内病变可自然消退，40%则可发展为高级别上皮内病变，具有较高的癌变潜能。目前认为，宫颈癌前病变与人乳头瘤病毒（HPV）持续感染密切相关，其中高危型HPV是主要致病因子。多个性伴侣、性交时不适用安全套、吸烟、肥胖、长期口服避孕药、免疫功能低下都是宫颈癌前病变的高危因素。3、宫颈癌前病变会出现哪些症状？宫颈癌前病变患者一般没有明显的症状。少数患者可能会有一般宫颈炎的症状，如阴道分泌物增多，有时伴有臭味。偶由接触性出血，表现为性生活或妇科检查后阴道少量出血。但这些症状都不具有特异性。宫颈癌前病变具有可逆性，部分病变可自然消失，但也有病灶可发展甚至癌变，其可逆性和发展性与病变的范围、程度有关。4、如何筛查宫颈癌前病变?宫颈癌前病变和宫颈癌通常采取三阶梯筛查：第一阶梯是宫颈细胞学检查，即俗称的TCT，在显微镜下查看宫颈脱落细胞是否有异常，同时可以联合HPV检测，准确度更高。第二阶梯是阴道镜检查，如果发现宫颈细胞有异常或高危HPV持续感染，则需要进行阴道镜检查，观察宫颈癌前病变好发区有无异常，同时可以在可疑部位取组织进行活检。第三阶梯是组织病理学检测，在阴道镜检提示下，对可疑病变部位多点活检，分别进行组织病理学检查，可确诊宫颈病变。经过以上三个阶梯的检查，就可以确定宫颈病变。5、宫颈癌前病变和宫颈癌有什么关系？宫颈癌前病变不等于宫颈癌，但与其关系密切。宫颈癌前病变是指患者宫颈细胞有癌变倾向，但是又不能诊断为原位癌的宫颈异常增殖性病变，长期存在有可能转变为宫颈癌。宫颈癌则是已经确诊的恶性肿瘤。6、宫颈癌前病变如何治疗？宫颈癌前病变具有癌变风险，因此确诊后需要及时治疗。宫颈癌前病变有低级别病变和高级别病变之分，治疗方式也是不一样的。宫颈低级别病变（CIN1）是一种不稳定状态,大约50-60%会自然消退，特别是24岁以下的年轻女性及孕妇。CIN1的处理主要采用随访观察，也有不少患者随访期间辅助药物治疗。持续2年以上，或细胞学结果为ASC-H/HSIL的CIN1可予治疗，包括宫颈锥切术或消融治疗，在消融治疗中首选激光或电灼治疗。宫颈高级别病变（CIN2/3）则主要采用局部切除治疗为主。CIN2级是宫颈高级别病变，高危型HPV的持续感染率比CIN1明显升高，无生育要求者建议宫颈锥形切除治疗,特别是对于阴道镜检查不满意的患者，更应该进一步锥切以明确病变的程度与范围。有生育要求者、鳞柱交界可见，颈管取样无CIN2+或未定级的CIN2可密切随访，以6个月为间隔，持续不超过2年。CIN3级建议行宫颈锥切术，宫颈锥切术后切缘阳性的患者，应告知观察与进一步治疗的相对危险，根据患者的生育要求、年龄、个人意愿以及其他因素，进行个体化临床处理，对于随访困难或无法再次锥切者，也可以进行全子宫切除。7、什么是宫颈锥切术？哪些人需要这种治疗？宫颈锥切术是切除子宫颈的一种手术，由外向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织。可以采用冷刀锥切术。以下患者需要进行宫颈锥切术：宫颈刮片细胞学检查多次发现有恶性细胞，阴道镜检查无异常，宫颈活检或分段诊刮颈管阴性者，应作宫颈锥切进一步确诊；是宫颈高级别上皮内病变、宫颈原位腺癌或显微镜下发现有宫颈癌微小浸润，为了确定手术范围，可以先作宫颈锥切，切下宫颈组织作进一步的病理检查，明确病变程度，指导手术范围的选择；怀疑宫颈腺癌，但宫颈活检或刮颈管阴性者。8、需要定期复查吗？宫颈癌前病变者应该定期复查。做过宫颈手术的患者术后间隔4-6个月需要进行细胞学、HPV检查或联合阴道镜检查。宫颈锥切术切缘阳性的患者应间隔4-6个月精心阴道镜+宫颈管搔刮术的检查。对于患病的年轻女性，建议间隔6个月进行细胞学联合阴道镜检查，2次结果均正常者，1年后行细胞学+HPV联合筛查。9、宫颈癌前病变的预后怎么样？宫颈癌是女性最常见的生殖器恶性肿瘤之一，严重威胁女性健康和生命。但宫颈癌的发生和发展有一个逐渐演变的过程，有明确的癌前病变期。随着宫颈癌筛查的逐渐普及，越来越多的宫颈癌前病变患者被发现，在此期间及时给予有效的治疗措施，多数患者都可以治愈。10、如何预防宫颈癌前病变？宫颈癌前病变与HPV感染密切相关，因此接种HPV疫苗是有效预防措施，但不能治疗或预防已经感染的HPV病毒。此外要注意型卫生，尽量避免高风险性行为。避免性生活过早及多个性伴侣，性行为中要正确使用安全套。对于有性生活的女性，要定期进行宫颈癌筛查。2020年12月21日
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龚世雄主任医师 武汉市中西医结合医院 妇科 在妇科门诊上，经常会有这样一幕：“大夫，您快帮我看看这个宫颈活检报告，说是CIN1，这个严重吗？我是不是得了宫颈癌呀？”，相信这样的对话，大家都不陌生，那么对于上面的问题，希望通过下面这篇文章，解答大家的疑惑。CIN是什么？CIN不是宫颈癌，而是宫颈上皮内瘤样病变。（Cervical intraepithelial neoplasia），目前已知引起CIN的主要病因是HPV病毒感染。2012年美国病理学会（CAP）和美国阴道镜和病理协会（ASCCP）建议将颈鳞状上皮内病变采用两级命名法，其中CIN1相当于LSIL（低级别病变），CIN2和CIN3相当于HSIL（高级别病变）。无论哪个级别，CIN都有3种可能：病变消退、持续存在、进一步发展。当然，级别越低，恢复的机会越大，级别越高，病变进展的风险越高。CIN1应该如何治疗？这一问题看似简单，但回答起来却颇为复杂。所以，我们需要一点耐心阅读。对于病理证实的CIN1，之前筛查为轻微异常者：主要包括ASC-US，LSIL，HPV16或18阳性，HPV持续感染。a.观察6-12个月不予治疗。b.6-12个月后复查TCT和HPV，如果均阴性，则每年复查，直至３年。3年后为阴性，则以后按照正常人群的筛查程序进行。c.复查期间，３年内任意一次TCT出现超过或等于ASC-US，或者任意一次HPV阳性，则做阴道镜，如果仍然为CIN1，且持续性CIN1至少两年，考虑进行治疗。之前筛查为高危异常者：主要包括HSIL,ASC-H。a.诊断性锥切。b.随访（假如阴道镜检查满意，而且宫颈管取样阴性）。对于21～24岁的女性CIN1，如果之前的细胞学结果为ASC-H或HSIL+，而阴道镜检查满意且宫颈管取样阴性，建议每6个月复查细胞学和阴道镜，持续24个月。CIN1接受随访的患者，若CIN1持续时间超过2年，尽管仍可以继续观察，但最好是进行治疗。若阴道镜检查满意，做物理治疗或者宫颈锥切都可以。若阴道镜检查不满意、以前曾因宫颈病变接受过治疗，则需要宫颈锥切。CIN1患者应该注意什么？CIN主要发生在有性生活的女性当中，它的发生与性生活紊乱、首次性生活年龄过早、吸烟、酗酒等不良生活习惯密切相关。而且CIN从1级向2-3级，甚至癌变发展需要经历漫长的过程。一般从感染HPV病毒到引起CIN，直至宫颈癌需要5-8年甚至10年以上的时间。因此，对于检查发现CIN1的女性，一定不要慌张，除了积极的就医咨询，平时要注意戒烟、限酒，注意性生活以及经期卫生，多吃水果、蔬菜，积极锻炼身体，养成良好的生活习惯，不熬夜，增强自身的抵抗力，定期体检，就会离宫颈癌症越来越远的！！！2020年12月15日6518
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刘东光主任医师 济宁市第一人民医院 妇科 CIN2-3，即是高级别宫颈上皮内瘤变的英文缩写。 罹患CIN2-3怎么办呢？究竟是手术好呢？还是药物治疗好呢？拟或不治疗行吗？ 首选手术治疗。至于是选择CKC（宫颈冷刀锥切术）还是LEEP（宫颈环切术），可以说是各有利弊。但是，一般来说，不直接做子宫切除术。需要先行CKC/LEEP，如果切除的宫颈组织经过病理组织学检查提示切缘有病灶存在或有癌变，才进一步切除子宫。 那么，药物治疗就不可取吗？也不是。不过，如果选择药物治疗，一定要注意当时复查，另外还要完全停止性生活。 不治疗行吗？特殊情况下，不治疗也不是不可以。只是，不治疗的前提条件是HPV检测阴性，也就是说排除HPV感染的前提下可以选择不治疗。但必须严密随诊观察。 特别提醒：不推荐激光、冷冻、光疗等物理治疗。因为这些治疗，一是不能明确是否彻底破坏病变，二是容易隐匿病变从而不易早发现早诊断早治疗。2020年12月05日2302
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付明翠副主任医师 苏州大学附属儿童医院 泌尿外科 什么是CIC？ CIC是一项帮助孩子清空膀胱中的小便的技术，一天内要为孩子进行好几次。 CIC是CleanIntermittentCatheterization的缩写，是指清洁间歇导尿： Clean（清洁）：尽量清洁得没有细菌 Intermittent（间歇）：一天内定时进行多次 Catheterization（导尿）：使用导管（一种细管）将膀胱中的尿液排出 CIC能够帮助解决膀胱问题 当孩子不能够自行排空膀胱内的尿液、膀胱漏尿或膀胱内压力过高时，就必须对孩子采用CIC技术。如果膀胱未能适当清空时，就会发生感染或其他疾病。 CIC并不难，如果孩子遵照护士的指示进行，就不会损伤他的膀胱。经过一些练习之后，几乎所有人包括5岁的孩子都能够学会这项技术。 泌尿系统的工作模式 尿液是由肾脏产生的。尿液从肾脏流出，通过输尿管流进膀胱。尿液储存在膀胱中。膀胱是贮存人体尿液的肌肉袋。 男孩肾脏、输尿管、膀胱和尿道的部位示意图 膀胱底部有一块被称为括约肌的强壮肌肉，能够在你准备好方便前防止尿液流出。 当大脑传递出放松括约肌的信息时，尿液就会被释放出来并从尿道流出并排出体外。当膀胱满时会向大脑传递出膀胱已满的信号，大约每隔2小时向大脑传递此信号。然后大脑决定是否到了排便的适当时间。如果你没有在接到第一个信号时清空膀胱里的尿液，该信号将会来得越来越快且强烈。最后，当膀胱过满时会自行将其清空。 如果膀胱没有清空，就会发生感染或其他疾病。如果膀胱没有及时排空，小便就会回流入输尿管和肾脏。这种现象被称为反流，反流会导致肾脏感染、瘢痕组织和持续性肾脏损伤。对于很多孩子来说，通过CIC的方式，能够完全清空膀胱、停止反流、避免尿道感染和尿床。 进行CIC所需设备 导管 润滑剂。建议使用水溶性润滑剂，一定不要使用凡士林或矿物油。 香皂和水 浴布或擦布 清洁干燥的毛巾 小便收集容器（如果需要的话） 手镜（如果需要的话） 导管贮存器或包 进行CIC的十步骤 正确为男孩进行CIC有十个步骤： 1 准备好所有的设备并将其放在一起，置于你可以随手够到的地方。 2 让孩子尽量排尿，但不要太使劲。 3 让孩子用香皂和水洗净双手并擦干。保持孩子的指甲短且干净。 4 让孩子自己站在马桶前面、坐在跨过马桶的椅子上或在床上将其扶起。 5 如果孩子未包皮环切，那么在导尿时，让他将包皮向后拉并保持。让孩子用香皂和水将阴茎末端清洗干净。 6 让孩子将润滑剂涂在导管末梢上将其润滑。要覆盖导管末梢的5-8cm（约2-3英寸）。 7 让孩子将阴茎从身体里掏出并握住。他应像抓铅笔一样拿住导管，并慢慢将其插入尿道直到小便开始慢慢流出。然后轻轻将导管向远处移开3cm（约1英寸）。括约肌会有些阻抗，向一扇门一样存在于膀胱之中。让孩子呼吸放慢并放松肌肉是很重要的。 8 让所有小便排入马桶或容器中。 9 当排尿停止时，慢慢将导管移出来。尿液仍然会流出并继续排出，直至不再有尿液流出。 10 让孩子擦净阴茎，将包皮返回其原来位置，然后将手洗净。 男孩膀胱、括约肌和尿道的侧视图 其他注意事项： 检查尿液的颜色、气味和清澈度。这些可以作为判断感染和其他疾病的依据。如果尿液发生变化，则须将此事告知医生或护士。 记下孩子排出的尿液量。该信息可以帮助医生和护士与你一起为孩子制定合适的定期时间表。 可能出现的问题 导管不通。在导尿过程中，如果孩子没有放松其尿道括约肌，则"膀胱门"将会关闭。如果孩子不能插入导管，那么尽管他很放松，你也需要联系医生或护士。 导管导致流血。在导尿过程中，导管周围偶尔会出现一些小血滴。如果发生频率不高，可能没什么大碍，但是也要将其告知医生或护士。 若尿液看起来像受感染，而且孩子有发烧症状。如果孩子发烧且小便开始浑浊且有恶臭，那么你必须马上与医生联系。 若尿液看起来像受感染，但是孩子未发烧。如果小便开始浑浊且恶臭但是孩子没有发烧，那么孩子应该多喝水。确保孩子正确导尿。若孩子显示出发烧症状，请与医生联系。 每天进行CIC4-6次 绝大多数医生都建议每天进行CIC4-6次，具体次数根据孩子的需要决定。孩子夜晚未进行CIC的间隙不能超过8个小时。 为孩子选择合适尺寸的导管 孩子的医生将会给你正好适合你孩子的导管。 导管的粗细是按被称为French(FR)的单位计量的。被用作清洁间歇导尿的导管规格范围包括5-16FR，型号越小，导管就越细。 如果需要的话，医生会建议改变导管的型号。例如，如果清空膀胱所用时间过长，就表示孩子使用的导管太细了。 了解以下几个重要事项 让孩子按时导尿而不错过是非常重要的。制定一天的正常规律时间表。 如果导管掉到地上，请换另一个。 让孩子喝大量的水，以帮助尿液从肾脏中流出。 本文来源于加拿大多伦多儿童医院（SickKids）官网，旨在知识传播，如有侵权请联系删除。2020年12月05日1958
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叶磊主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 宫颈病变又称为“宫颈上皮内瘤变”。可以分为两大部分，一种是LISL（CINI），另一种是HSIL（CINII，CINIII）。目前认为只有HSIL的部分才属于癌前病变，而LISL的并不属于癌前病变。 很多病人最关心的就是得了宫颈病变后续需要怎么治疗呢？需要切子宫吗？需要放化疗吗？ LISL，不是癌前病变，它是宫颈的一种良性病变。目前来说没有特效药。 规范的治疗是激光治疗。激光治疗和继续观察两者都可以选择。50%-60%的LSIL一年内都能自愈，当然也有10%左右的病人会进展成高级病变。所以激光治疗可以放在一年后，若复查仍为LISL，则进行激光治疗。在这一年内保持愉快心情，切勿焦虑，加强锻炼，正常生活工作，只需记得3-6个月来门诊复查就可以。 HSIL，即癌前病变。若不及时处理的话多数患者会在几年内发展成宫颈癌。所以需要积极采取治疗。一般建议行宫颈冷刀锥切术或者LEEP术，切下足够的宫颈组织进行病理学检查。该手术一是排除有无浸润性宫颈癌的存在，若病理提示有更重病变，则按宫颈癌来处理。二是术后若病理排除更重病变且切缘阴性，则启到治疗的作用，对于年轻有生育要求的患者，可以放心保留子宫，但需定期复查。对于切缘阳性的患者则根据年龄，生育要求以及宫颈状态的不同情况，选择再次锥切或宫颈切除或者全子宫切除。 特别提醒：对于围绝经期及绝经期的患者来说如果发现HSIL，即使锥切术后切缘阴性也建议切除子宫。因为该年龄段女性体内的雌激素会相对不足，可能导致宫颈的鳞柱交界会往子宫侧移动，鳞柱交界是宫颈癌的高发的部位，如果鳞柱交界缩在很里面，常规的检查手段就很难查出来，相对容易发生漏诊。2020年10月22日2436
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隋龙主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 很早前就想写这个题目，但常常因为这个话题觉得很难讲，即使有心也还是搁置一边。恰逢来英国学习，对英国医生的处理也了然于胸，加之一个人，不用陪娃（这个很关键，一不会因为陪娃自己先睡着，二不会因为娃一直不睡自己也不能睡），便下定决心好好谈谈这个问题。首先，先把这个问题分为两个问题，这是因为宫颈鳞状上皮内病变分为高级别（High-grade）和低级别（Low-grade），简称HSIL和LSIL。柿子要挑软的捏，我先挑HSIL来捏（因为其临床处理原则很统一，呵呵）。宫颈HSIL其实并不软，还挺拽的，因为它已经属于癌前病变，谈到癌前病变大家不要害怕，癌前病变尽管第一个字是癌，但是第二个字是前，也就是说目前诊断还不是癌，甚至1/3到1/2的人甚至能够自行转归（浪子回头金不换），但是大部分浪子不能回头，要么维持癌前现状，要么进展为癌，而且当浪子的时间越长，进展为癌的风险就越高。因此，不能姑息，否则后患无穷。所以，当患者拿着一张阴道镜活检报告为为宫颈高级别鳞状上皮内病变（HSIL）的报告时，医生往往很坚定的给出不二处理，建议宫颈锥切术（当然也有例外，这就是当医生为啥常常说话不绝对的原因，如果患者未曾生育且转化区为1型，还可以行激光）。宫颈锥切术可以切除病变组织，然后病理科医生在显微镜下仔细的对病变组织进一步检查。通过检查，大部分患者维持原诊断（诊断和治疗同时搞定），而少部分患者则被进一步诊断为癌，这看似不幸，实则幸运，因为这部分患者属于早期的隐匿性宫颈癌患者，病灶极为早期和隐匿，但通过锥切术得以得到早期诊断，早期诊断和早期治疗往往让患者拥有更好的预后，很多患者可以达到治愈，然后便是术后的定期随访。接着，我们来谈谈阴道镜活检报告为宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）（宫颈涂片报告为HSIL即使阴道镜活检报告为LSIL仍按HSIL处理）。对于LSIL，第一条要知道的是LSIL不是癌前病变，目前还是良性病变。它往往代表着机体处于HPV感染急性期，当然这种急性期也可能持续了好一阵子。临床上，国内医生的处理往往是告知患者随访（就是定期检查）或者物理治疗（比如激光）。有选择是好事，但常常也是痛苦的，不论对于医生还是患者。下面，我先谈谈英国医生的做法，英国医生会说，随访，然后患者便预约好按时来复查（好简单，不虐心，医生的处理患者绝对没异议，即使进展患者也都接受）。国内为什么还有第二种选择呢？这是因为，研究表明，50-60%的患者在为期1年的随访中可以自行转归，20-30%维持LSIL，少部分（10%）进展为HSIL。因此，指南中写道，对LSIL持续2年以上患者可予治疗（意思是这部分患者自然转归的可能性小，值得治疗）。问题是，患者拿着一张宫颈低级别鳞状上皮内病变（LSIL）的报告时，医生只知道此刻是LSIL，但不知道LSIL了多久（三生三世不敢谈，能知道是否有两年就很满足了，可惜没这法力）。因此，医生将两种选择如实告诉患者，让患者自行选择。问题又回来了，90%的患者会让帮忙医生选择。每当此刻，我都将上文谈到的转归、维持和进展讲给患者听，并告知治疗并不能保证治愈，虽然很多患者病变消失，甚至HPV清除，但是仍然有再次感染HPV的风险，因此仍然有再次患LSIL的风险。此时，很多患者便有了自己的决定。当然，仍然还有希望让医生选择时，我都告知如果我是患者时的选择（每当这时，都会升起一种舍我其谁的感觉）。我的回答是，如果是我，既然有一半多自然转归的可能，我会选择给自己随访的机会，因为治疗并不能保证治愈，即使这次治好，以后还存在再次感染再次LSIL的可能。如果随访2年下来始终没有自然转归，再选择治疗也来的急。只要按时随访，即使进展为HSIL，也会得到及时处理。OK，终于把这些选择题说清楚了。人生就是选择，不要怕，只要医生敢让你选，就一定是可以选，没有对与错，只有好与更好。写科普和写论文一样，结尾很重要，因此，我以患者常常问我的一个很重要的问题结尾。医生，有什么要注意的吗？答：每天开心、好好运动、好好休息、不抽烟，因为这些都有助于增强抵抗力，而抵抗力是清除HPV的关键因素，还有一点很重要，同房全程使用安全套（此处常常有插播：医生，我带环儿了），不为避孕，是为了隔离病毒，避免交叉感染，增加机体清除病毒的机会。最后，祝每一位女性开心、健康、美丽！2020年02月19日8357
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2019年08月19日12967
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