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孙国臣副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 神经外科 站在医生的角度，胶质瘤治疗需要多学科参与，如神经外科、影像科、病理科、肿瘤科、放疗科、神经心理、神经康复等。站在患者的角度，胶质瘤需要全程管理，包括诊断、手术、放射治疗、药物治疗、肿瘤电场治疗，多学科诊疗（MDT）。也就是最好能有一个团队内部完成整个胶质瘤全程精细化管理。对患者来说，诊治要选择成熟的多学科协作团队，也就是各领域专业性较强的医生形成一个胶质瘤专病治疗群体（MDT）。在诊治患者的同时，团队内成员互相提高。实际相当一部分患者是手术结束了，手术医生让患者自己去放疗科、肿瘤科就诊，不再参与后续的治疗过程。患者作为非专业人士，很难做出合适的选择。这导致治疗难以无缝衔接，很难保证质量。不符合患者利益最大化的需求。因此，患者需要选择成熟的、专业的多学科诊治团队来成全程管理。2021年05月06日1004
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 极简科普——胶质母细胞瘤上海市杨浦区市东医院神经外科魏社鹏又称多形性胶质母细胞瘤(GBM)，本质上是一种快速生长的脑癌，隶属于神经胶质细胞来源的恶性肿瘤。神经胶质细胞，分布于脑部神经细胞之间和周围，包括：星形胶质细胞、少突胶质细胞、室管膜细胞 , 总数是神经元的5倍。肿瘤生长，侵犯周围健康的脑组织，可引起脑部肿胀。这两种情况均可引起症状。胶质母细胞瘤的病因病因不明确，在生命早期接受过放疗，可增加个体罹患胶质母细胞瘤的风险。胶质母细胞瘤有何症状？最常见的症状包括：●头痛●羊癫疯●记忆力减退、或思维混乱●肢体无力●复视或视力丧失●语言困难●精神病样表现。患者通常需要做哪些检查？首先是神经系统的体格检查，其次要接受头部MRI或CT的平扫??增强扫描，首选MRI检查。有时候还需要做MRS或PET检查，要对疑似病变的代谢水平进行评估。如果病变的代谢高，提示为肿瘤或炎症。胶质母细胞瘤的确诊必须要由病理科医师在显微镜下观察肿瘤样本后才能确诊。在没有拿到病理诊断之前，脑部的影像学异常可能是肿瘤、炎症抑或是变性疾病。有些肿瘤患者的肿瘤不适合切除，可能需要立体定向穿刺取样，例如：●肿瘤位置的手术风险过大●肿瘤太大以致手术不会有帮助●患者身体太虚弱，而不能接受手术如何治疗？通常包括下述多项治疗措施：●手术开颅手术时，医师需要取出尽可能多的肿瘤组织，这既有助于缓解颅高压的症状，又可以延长生命，还能对肿瘤做出更加精确的诊断。但是，外科手术也肯定会切除了部分健康的脑组织。安全条件下的最大切除一直都是手术的目标。安全，就是指尽可能不去损伤正常的脑组织。●放疗能杀死部分癌细胞，大多数患者会在术后接受放疗。●化疗指能杀死癌细胞，或阻止其生长的药物治疗。大多数胶质母细胞瘤患者，会在放疗同时接受化疗，放疗停止后再化疗6个月。●电场治疗还可选择一种叫Optune的交替电场治疗装置。将该设备的电极贴附在剃光的头皮上，另一端与背包里的电源相连，打开电源后，可以在原来肿瘤的位置产生低强度的环绕电场。通常患者感受不到异常，除了头皮处可能发皮炎。每日需要佩戴18～24小时。治疗后会发生什么？治疗后，定期检查以判断胶质母细胞瘤是否复发，包括脑部的影像学检查，通常是MRI平扫??增强扫描。复发后该怎么办？所有胶质母细胞瘤最终都会复发。治疗后的影像学改变，可能由胶质母细胞瘤复发引起，也可能是治疗引起的改变，即假性进展，这两者有时候特别难以鉴别。医师可能会重复进行影像学检查，以判断脑部改变是否复发。如果是复发或扩散，可能需要再次手术、化疗、放疗、或其他治疗。但有时候，仅仅给以药物治疗，来消除脑肿胀、或控制癫痫发作，也可能会控制肿瘤生长。这个可能很多人不信，私信我讨论吧是否应该参加临床试验？得了胶质母细胞瘤，如果有可能，务必请您参加临床试验。临床试验，可准确评估新药和新疗法，从而判断疗效。需要晓得，参加临床试验，可能会改善症状、或有助于延长生命，但也可能没有帮助。无论如何，这些试验可给医师提供更多的关于胶质母细胞瘤如何治疗的信息，从而帮助医师创造新的、更好的药物和疗法。世界各地都有针对胶质母细胞瘤的临床试验。若要了解更多的信息，请务必向您最信任的医师询问相关问题。您可以询问以下问题：●新治疗的益处是什么？能延长生命？能减轻或消除症状？●如果接受该治疗可能出现什么不良后果？●还有其他选择吗？●如果不接受该治疗会发生什么？患者应该做些什么？应遵循医师的所有医嘱。告知医师在治疗期间发生的所有问题。2021年04月20日1277
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蒋磊副主任医师 上海长征医院 神经外科 文章转载自：神经外科蒋磊大夫导语 脑胶质瘤是颅内很常见的原发性恶性肿瘤，约占脑肿瘤的40%-50%。成人和儿童都会得胶质瘤。并且目前脑胶质瘤发病率呈上升趋势，其复发率高、致残致死率高、生存率低，被认为是神经外科治疗中最为棘手的难治性肿瘤之一。所以，很多人对它的印象是侵袭性极强的“脑癌”，台湾知名作家李敖先生就是因为身患脑干胶质瘤而去世的。 今天我们有幸邀请到上海长征医院神经外科蒋磊教授为大家讲解脑里边最常见的一种恶性肿瘤——脑胶质瘤。 什么是脑胶质瘤？ 胶质瘤是一种最常见的原发颅内恶性肿瘤，世界卫生组织根据恶性程度把它分成四级，一、二级为低级别胶质瘤，三、四级为高级别脑胶质瘤，级别越高，恶性程度也越高，其中胶质母细胞瘤（四级）占比超过50%，恶性程度最高，预后效果极差。而且，胶质瘤发病于中枢神经系统：大脑和脊髓，其恶性进展往往伴随运动、语言、感觉等多种功能受损，严重影响患者的生活和生存质量。 脑胶质瘤是恶性肿瘤吗？ 脑胶质瘤绝大多数属于恶性肿瘤，主要是指二级、三级、四级的胶质瘤，难以通过手术的方式进行全切，并且这些肿瘤对放化疗也不十分敏感，易复发和进展。只有部分一级胶质瘤，例如毛细胞星形细胞瘤，可以通过手术方式进行全切，可以达到长期生存。 哪些人容易得脑胶质瘤？ 大多数成人脑肿瘤的诱因尚不明确，可能和外伤、炎症、射线和病毒感染有关，也有一些罕见的遗传性综合征或许会增加一个人患脑肿瘤的风险，这其中就包括胶质母细胞瘤。会增加患病风险的遗传性综合征如下：1型（NF1）或2型（NF2）多发性神经纤维瘤希佩尔-林道综合征（von Hippel-Lindau disease）结节性硬化症（Tuberous sclerosis）李-法美尼症候群（Li-Fraumeni syndrome） 脑胶质瘤患者增多与近年来手机的广泛使用有关吗? 目前没有充足证据支持手机辐射会增加脑肿瘤的风险，这种辐射与其他常见的健康威胁相比很可能是非常小的，不必为此感到恐慌。但在生活中，我们可以积极主动的降低手机电磁辐射暴露，比如减少使用时间，使用免提装置，青少年和怀孕早期最好少用手机等。 长期头痛，是不是得了脑质瘤? 约半数以上脑肿瘤患者会经历头痛，头痛也是医生建议患者行头颅MRI检查的重要原因。但头痛不是脑肿瘤患者唯一的症状。出现头痛的症状并不一定代表得了脑肿瘤。一般来说，有两种情形需要重视：1）平时一直会有头痛发作，但近期头痛发作的形式出现了改变（比如疼痛的类型，发作频率和时间）或者出现新的伴发症状；2）突然发作的头痛，特别是伴有其他症状（如恶心、喷射样呕吐、癫痫发作、肢体无力等）。 脑胶质瘤有哪些早期迹象?头痛，严重者会出现“高颅内压三联征”——头痛、呕吐、视物模糊。肢体乏力，甚至偏瘫。患者可能出现癫痫发作。癫痫发作的形式多样，最为常见的是短暂意识丧失、肢体抽搐、口吐白沫、大小便失禁。 没有简便有效的脑胶质瘤筛查办法？ 头颅CT是筛查颅内病变的“第一道屏障”，快速、便捷，各大医院急诊均能开展。通常，在CT发现异常情况后，医生会建议患者接受头颅磁共振(MRI)检查。MRI是确诊脑胶质瘤的主要检查手段。 脑胶质瘤怎么治疗？ 目前脑胶质瘤的主要治疗方法包括手术切除、放疗和化疗。手术治疗是根本，目的在于在安全前提下最大范围切除肿瘤，以延长患者生存时间。手术除了可以取出肿瘤组织进行病理检查，明确是哪种类型的胶质瘤外，还可以起到降低颅内压力的作用。手术后，再根据胶质瘤的病理和分子分型进行化疗、放疗、分子靶向治疗或免疫治疗。 脑胶质瘤都可以手术切除吗？ 脑胶质瘤目前主要以手术治疗为主，但并不是所有病人都能手术，还取决于患者年龄、肿瘤位置、肿瘤是否局限等。一些高龄、身体状况不佳患者不能耐受全麻手术的话也不适合手术。 脑胶质瘤术后复发，怎么办? 脑胶质瘤复发后的治疗可以说是全世界的一大难题，如果肿瘤仍然比较局限，能够手术，则可以考虑再次手术；如果无法手术，则辅以个体化的辅助治疗。方案包括：肿瘤电场治疗，更换化疗方案，联合分子靶向治疗，再次考虑放疗，或者免疫治疗等。2021年04月11日1436
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冯明陶主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 脑胶质瘤就是脑癌吗？复旦大学附属肿瘤医院神经外科冯明陶脑胶质瘤是来源于神经系统胶质细胞和神经元细胞的肿瘤的统称，是颅内最常见的恶性肿瘤，就是通俗意义上的脑癌。根据细胞种类不同可将胶质瘤分为星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤等多种类型。不同类型的胶质瘤治疗及预后也不同。世界卫生组织(WHO)根据胶质瘤的组织学特征将其分为I~IV四个等级,其中I级肿瘤生长非常缓慢,手术切除有治愈的可能,II级和III级恶性程度较高,预后较差,而IV级恶性程度最高,平均寿命只有 14 ~ 16个月。为什么会得脑胶质瘤？脑胶质瘤的病因尚不明确，总的来说是由于先天的遗传高危因素和环境的致癌因素相互作用所导致。环境因素：辐射、杀虫剂、饮食习惯(亚硝基化合物如腌制品、发酵的泡菜、隔夜的肉类的等摄入过多，新鲜水果、蔬菜摄入过少)、酒精、烟草摄入、病毒感染等。迄今为止，目前的研究尚不能证实辐射与脑胶质瘤发病相关。但有研究发现，长期使用手机可提高脑胶质瘤的发病率。使用手机超过 25年，或者在20岁前就开始使用的人，患胶质瘤的风险要提高3倍之多。儿童及低龄青少年由于颅骨较薄及神经系统发育不完全，最好限制手机的使用，避免潜在的风险。现在年轻人作息不规律、熬夜、精神压力大等是否会增加脑胶质瘤的发病风险尚不明确，但是上海市抗癌协会和复旦大学附属肿瘤医院制定的2019版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》中明确指出，健康生活，避免熬夜是脑肿瘤的预防建议之一。遗传因素：一些已知的遗传疾病，如神经纤维瘤病（I型）以及结核性硬化疾病等容易发生脑胶质瘤，但对于胶质瘤是否完全属于遗传因素的主导，目前尚无定论。哪些人会得脑胶质瘤？脑胶质瘤各个年龄组均可发病，胶质瘤发病年龄有两个相对高峰期，分别是11~20岁和31~40岁，第二个高峰期后随着年龄的增大发病率明显下降。其中，最常见的胶质母细胞瘤(胶质瘤中恶性程度最高的一种)，虽然可以发生在任何年龄，但约2/3集中在45-70岁，诊断时的平均年龄为53岁，30岁以下非常少见。得了脑胶质瘤，怎么治？脑胶质瘤一般采用综合治疗，包括手术、放疗、化疗，以及靶向治疗、免疫治疗和干细胞治疗等个体化精准治疗。因其恶性倾向，任何单一的治疗模式都难以取得良好的效果。复旦大学附属肿瘤医院，以神经外科牵头，联合放疗中心、肿瘤内科、影像诊断科、核医学科、病理科等科室成立了神经系统肿瘤多学科协作诊疗中心，为患者提供综合、全面、以病人为中心的诊断治疗模式。神经外科以精准微创为理念，显微外科为手段，应用最新的莱卡高清荧光造影显微镜、高清神经内窥镜系统、神经导航、神经电生理监测、CUSA（超声雾化吸引器）、术中实时超声系统，为神经肿瘤奠定坚实的硬件系统。对于脑胶质瘤，运用神经导航和神经电生理监测技术，保证精准微创的肿瘤切除；经多学科协作，根据脑胶质瘤分子分型、基因检测，预估化疗药物敏感性，为患者提供靶向治疗、免疫治疗等个体化精准治疗方案，大大提高患者生活质量、改善患者预后。在日常生活中如何才能早发现脑胶质瘤？早期脑胶质瘤可无任何症状，脑胶质瘤导致的症状主要与肿瘤的大小、部位和生长速度有关。随着肿瘤的生长会有癫痫发作（手脚抽搐、面部肌肉抖动等）、精神症状（如性格改变、躁狂发作等），以及其他一些不典型症状如一侧听力、视力下降、部分患者可出现吞咽困难等。晚期症状主要是肿瘤生长较大导致的颅内高压症状，如头痛、恶心、呕吐、意识改变如嗜睡。此外肿瘤导致的占位效应还会导致一侧肢体偏瘫。脑胶质瘤还有一些伴随症状，如记忆力丧失、人格改变、易激怒、尿失禁、说话困难等。磁共振（MRI）平扫和增强扫描是脑胶质瘤的首要诊断方法。MRI平扫和增强检查不仅可有效地鉴别脑胶质瘤与部分非肿瘤病变，还有助于在术前预测脑胶质瘤的分级，明确脑胶质瘤侵犯范围，帮助肿瘤立体定向活检区域选择，制定脑胶质瘤切除策略以及评估患者的预后情况脑胶质瘤术后该如何康复？应帮助患者树立恢复期的信心。在生活习惯方面，保证充足的休息，避免情绪过度激动和悲伤，避免吸烟饮酒等癌症风险因素。在饮食方面，需要养成健康的饮食习惯，多吃蔬菜水果，多食高蛋白食物，保证良好的营养，减少油脂及脂肪类食品的摄入。对于术后恢复较好的年轻患者，患者可正常生活，恢复工作。但是要注意休息，避免劳累，定期复查。对于有癫痫发作的患者应规律服用抗癫痫药物，不可自行停药、加量、减量，避免驾车、游泳等较为危险的活动，一旦再次出现癫痫发作及时就医。部分患者有偏瘫、失语等并发症，出院后需尽早进行相关康复治疗。需要重视的是，脑胶质瘤术后患者需定期复查，一旦发现肿瘤复发需尽早治疗。对于复发胶质瘤的治疗，如果病情允许可以考虑再次手术治疗；对于没有化疗过的患者，再次手术后可以化疗；对于既往放化疗过的患者，可以贝伐单抗靶向治疗。 复旦大学附属肿瘤医院神经外科依托神经介入基础，采用微创的方式经动脉介入灌注给药治疗复发脑胶质瘤。该方法通过微导管将药物注入超选的肿瘤供血动脉，不仅可以局部提高肿瘤内药物浓度，还可以避免全身用药，减少用药频次和总量，从而在提高药物疗效的同时减少药物的副作用，大大提高患者生活质量。 总之，脑胶质瘤并不可怕，可怕的是讳疾忌医，要养成定期体检的好习惯，一旦发现可疑症状，积极就医，配合治疗，这样才能早日康复。2021年01月26日2065
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张俊平主任医师 医生集团-北京 首都医科大学三博脑科医院 一、发病机制胶质瘤相关癫痫（Glioma-relatedepilepsy）是继发于胶质瘤的症状性癫痫，其GRE在胶质瘤中普遍发生，其发作难以预测，且与胶质瘤的复发或进展密切相关，因此给患者及家属带来沉重的经济和心理负担。目前对GRE的常规治疗（包括抗癫痫药物治疗和抗肿瘤治疗）的疗效差强人意，约20%~40%患者的癫痫无法得到有效控制。2019年中国专家编写的《成人弥漫性胶质瘤相关癫痫临床诊疗指南》是国际首个胶质瘤相关癫痫诊疗指南，对GRE临床诊疗起到了重要的指导意义。GRE的发病机制与肿瘤解剖部位、组织学特点、肿瘤微环境及特定的分子遗传学改变相关。低级别胶质瘤（LGG）是高度致痫肿瘤，约65%~90%的患者首发症状为癫痫。存在IDH1突变、年轻（小于38岁）及大脑皮质受累的LGG患者易出现术前GRE。高级别胶质瘤（HGG）患者的癫痫发生率约为40%~64%。在术前GRE发作的HGG患者中，有70%术后癫痫无发作，手术全切有利于控制癫痫发作。HGG患者术后GRE的发作与肿瘤复发或进展密切相关。值得注意的是，无论是LGG或HGG，术前GRE发作的患者总生存期较长。二、诊断流程GRE的诊断应包括对胶质瘤和癫痫的诊断，以及胶质瘤与癫痫的相关性诊断。胶质瘤的诊断需定位诊断和病理诊断。定位诊断主要通过MRI检查，包括常规的T1WI、T2WI、增强T1WI、弥散张量成像DWI、灌注成像PWI及FLAIR成像。如肿瘤累及大脑皮质，可采用功能区弥散加权成像DTI和功能磁共振成像fMRI定位皮质功能区。磁共振波谱成像MRS及PET-CT也是定位诊断的辅助手段。胶质瘤的病理诊断应包括分子病理诊断，特别是LGG的IDH1突变情况。图-1：胶质瘤相关癫痫的诊断流程（引用自王磊等《成人弥漫性胶质瘤相关癫痫临床诊疗指南》解读，中华神经外科杂志）对胶质瘤患者，应关注癫痫病史及癫痫发作的临床表现。对确诊或怀疑癫痫发作的患者应行2小时视频脑电图（EEG）检查（包括非快速眼动睡眠I-II期脑电图），并根据ILAE指南（2017）对癫痫发作类型进行分类。当临床表现及发作间期癫痫样放电与肿瘤的定位诊断矛盾时，亦需进行EEG检查。三、GRE的治疗1、抗癫痫药物GRE患者抗癫痫药物（AEDs）的应用原则为：明确首次癫痫发作立即开始治疗；根据发作类型选择药物；足量、足疗程、个体化治疗；避免应用肝药酶诱导剂。推荐采用剂型全、对其他药物血药浓度影响较小的药物左乙拉西坦（Lev）和丙戊酸钠（VPA）用于GRE患者的单药治疗。当单药难以控制癫痫时，可联合应用上述药物。另外，拉考沙胺（Lacosamide）对耐药或不能耐受上述药物的GRE患者有较好的疗效，且副作用较小。目前，AEDs被广泛应用于脑肿瘤术后的患者。术前存在GRE的患者，术后早期需用AEDs。而术前无GRE的患者存在以下高危因素时需预防性应用AEDs：①额叶或颞叶胶质瘤；②术中置入缓释化疗药物；③肿瘤累及皮质或术中皮质损伤严重；④病理类型为少突胶质细胞瘤；⑤复发或进展性高级别胶质瘤；⑥手术时间＞4h，或预计术后出现明显的脑水肿或脑缺血。因癫痫发作与肿瘤进展及抗肿瘤治疗密切相关，胶质瘤患者如何停用AEDs是一个复杂的问题。主要考虑的因素有术前有无癫痫发作及特点、手术切除程度、术后有无癫痫发作及特点，另需考虑药物副作用、患者经济状况及心理社会因素。其原则如下：①对于术前和术后没有癫痫发作的患者，在术后2周停用AEDs；②术前无GRE，术后早期单次发作的患者，术后3个月停用AEDs；③术前无GRE，术后反复发作的患者，在癫痫无发作后1年以上停用AEDs；④术前有GRE，癫痫发作史小于6个月且肿瘤完全切除时，术后癫痫无发作1年以上可停用AEDs；⑤对于癫痫病史长、肿瘤切除不完全、脑电图有远处癫痫样放电、术前耐药或局灶性癫痫发作但无意识丧失的患者，术后2年无癫痫发作可停用AEDs。⑥GBM患者或肿瘤未全切或术后出现难治性癫痫发作的HGG患者不建议停药。2、手术治疗目前胶质瘤患者行手术的主要目的是控制肿瘤而非癫痫，但学术界已经意识到控制癫痫发作对胶质瘤患者的重要性。最大范围安全切除能更好地控制术后癫痫发作。术中全切肿瘤相较于次全切除能达到更好的效果，而切除范围超过FLAIR像显示的肿瘤范围——即“超全切除”在控制癫痫方面效果更好。胶质瘤患者癫痫复发或加重与肿瘤密切相关。在术后长期无癫痫发作的患者中，再次出现癫痫发作可能代表肿瘤复发。若癫痫发作频繁，可行二次手术治疗。如果术后癫痫发作但无肿瘤复发证据，应以难治性癫痫进行治疗，当患者生活质量明显下降时可考虑手术控制癫痫。图2：术前有GRE患者和无GRE患者术后预防性应用AEDs及药物减量流程（引用自王磊等《成人弥漫性胶质瘤相关癫痫临床诊疗指南》解读，中华神经外科杂志）3、术中癫痫及术后早期癫痫发作对于功能区胶质瘤，常采用唤醒手术结合术中直接皮质电刺激技术以实现最大范围安全切除，但上述技术存在诱发癫痫的风险。唤醒手术术中癫痫发作多为局灶性发作，好发于年轻、术前GRE病史、额叶受累及IDH1突变的患者。当术中癫痫发作或可疑发作时，应立即停止刺激，采用冰林格液或生理盐水冲洗。对高危患者应预防性应用Lev和VPA。术后早期癫痫发作时，应在发作终止后及时排查头部CT（或MRI）、血生化、尿常规及血糖检查，排除颅内出血（或缺血）、电解质紊乱、心脏事件、低血糖等引起的发作。如条件允许，应行2小时脑电图检测，观察异常放电与脑水肿或残余肿瘤的关系。若患者未接受预防性AEDs，应采用单药治疗。若患者术后已接受AEDs治疗，则无需改变治疗方案，根据后续癫痫发作情况调整用药。4、放化疗对癫痫的影响胶质瘤的放化疗方案不受GRE的影响，且放疗可减少GRE的发作。有研究显示，在放疗开始前发作史较长的患者经放疗后癫痫控制较好。化疗也可控制癫痫发作。但应注意AEDs对化疗药物的影响。参考资料：1. ShuliLiang et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of adult diffuse glioma‐related epilepsy. Cancer Medicine. 2019;8:4527–4535. 2. 王磊. 樊星. 梁树立. 《成人弥漫性胶质瘤相关癫痫临床诊疗指南》解读. 中华神经外科杂志, 2019年10月第35卷第10期 编译：赵赤审校：张俊平2021年01月15日1527
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许加军主任医师 山东省立医院 神经外科 患者信息 女，28岁，2017年01月07日，患者因头痛、恶心、呕吐、视力下降，影像学拟诊为右侧顶叶占位，高级别胶质瘤可能。于2018年01月19日行显微镜下右侧顶叶切除手术，病理检测提示为胶质母细胞瘤（WHO IV级），因患者彼时宫内妊娠5月余，考虑到胎儿情况未进行后续规律放化疗。免疫组化结果:GFAP(+),Ki67(约10%),P53(部分+),IDH1(-),H3 K27M(-),Olig2(部分+)。免疫组化结果显示IDH1突变阴性，提示患者预后极差。术后不足3个月，再次因头痛头晕2天入湘雅医院神经外科，行急诊颅脑CT示右侧顶叶囊状新鲜低密度灶，边缘见线样高密度影，周围大片水肿，右侧脑室明显受压变形，中线结构向左偏移，提示局部肿瘤复发，脑疝发生。此时患者胚胎移植后宫内妊娠7+月，患者危重并随时可能发生变化，遂入产科终止妊娠（胎儿胎肺成熟后限期终止妊娠，胎儿状态良好），次日晚突发右侧瞳孔散大，意识障碍，立即予脱水等对症处理后，患者意识恢复。行急诊头颅CT显示右侧顶叶肿瘤复发，瘤周水肿明显，中线移位。立即入手术室全麻同台行剖宫产术+显微镜下右侧顶叶复发病灶切除术，术后母子平安。许加军教授有话说 下面许加军教授在线给朋友们科普一下胶质瘤的基因检测和靶向治疗的一些医学知识 胶质瘤（ glioma）神经胶质瘤的简称，也称为胶质细胞瘤，是最常见的原发性中枢神经系统肿瘤。最常见的胶质瘤是胶质母细胞瘤（glioblastoma, GBM）。常规的治疗方法，GBM的2年存活率约为27%。对新近诊断的胶质瘤的标准治疗方案是根据肿瘤的位置，取病理（biopsy）或者手术切除，接着可能给予放射治疗和替莫唑胺（Temozolomide, TMZ)治疗。胶质瘤基因诊断分类随着基因检测和生物信息技术发展，目前对胶质母细胞瘤（GBM）进行了基因水平的分类，将GBM分为四种亚类：经典（classical）：7号染色体EGFR扩增/突变和10号染色体缺失。间充质（mesenchymal）：NF1低表达伴有TNF和NF-κB信号通路高表达神经元（neural）：有神经元分化表现，表现出原神经元亚类和间充质亚类之间的特性。原神经元（proneural ）：主要特点为IDH1 和 IDH2以及p53基因突变。IDH突变型的GBM有独有的DNA甲基化即CIMP（CpG island methylator phenotype）。但不是所有的原神经元亚类GBM都有CIMP。具有CIMP的原神经元亚类GBM是所有GBM中预后最好的。胶质瘤靶向治疗根据胶质瘤的基因分类，针对不同基因的突变研发治疗胶质瘤的靶向制剂。这些靶向制剂作用的靶点有BRAF、EGFR、MEK、PDGFR、VEGF、IDH和其他一些已经临床试验或者正在临床试验的分子药物。2009年FDA批准VEGF抗体制剂抑制血管生成药物bevacizumab（阿瓦斯汀，avastin）治疗复发的GBM。BRAF为靶点的靶向制剂 BRAF突变与黑色素瘤、非小细胞肺癌、肠癌、甲状腺乳头状癌和卵巢癌有关。也和胶质瘤和胃肠道肿瘤有关。约3%的胶质瘤有BRAF突变，常见于多数低级别的儿童胶质瘤和许多成人胶质瘤。包括BRAF c.1799T>A (V600E)突变和BRAF融合。目前针对BRAF的靶向制剂MLN0128、Dabrafenib和Trametinib处于临床试验阶段。IDH1/2为靶点的靶向制剂IDH1/2突变常见于胶质瘤、急性白血病、骨髓异常增生综合征和其他一些癌症。胶质瘤IDH1突变发生率约32%，IDH2突变发生率只有1.7%左右。胶质瘤IDH1突变主要有IDH1 c.394C>T (R132C)、IDH1 c.394C>G (R132G)、IDH1 c.394C>A (R132S)、IDH1 c.395G>A (R132H)、IDH1 c.395G>T (R132L)。胶质瘤IDH2突变主要有IDH2 c.514A>G (R172G)、IDH2 c.514A>T (R172W)、IDH2 c.515G>A (R172K)、IDH2 c.515G>T (R172M)、IDH2 c.516G>C (R172S)、IDH2 c.516G>T (R172S)。目前针对IDH1/2的靶向制剂AG-881、AG-120 、Toca 511和Toca处于临床试验阶段，见下表。靶向治疗的时代过去主要通过形态学对胶质瘤进行病理分型，因而无法引入针对分子分型的靶向治疗。2016年WHO引入了分子诊断的新概念，重新定义胶质瘤的病理分型，迅速改变了医生对胶质瘤的认知，比如混合型胶质瘤如果有IDH突变和1p/19q缺失，应诊断为少突胶质细胞瘤，反之有IDH，ATRX和TP53突变则诊断为星形细胞瘤。与此同时，医生不再仅根据形态学选择化疗方案，而是根据分子分型选择个体化治疗方案，随着贝伐单抗、恩西地平等靶向药物的获批上市，靶向治疗的时代宣告来临。靶向治疗的局限性其余基因的免疫组化结果争议较大，需要焦磷酸测序和甲基化特异多聚酶链式反应，检测起来较为困难。另外由于胶质瘤内基因异质性的存在，即使表达一种基因的肿瘤细胞被消除，或一种信号传导通路被抑制，其他肿瘤细胞可继续增殖或通过其他信号传导通路增殖，这也是靶向药物存在耐药性的原因。相对来说，免疫治疗通过警告体内存在肿瘤，诱发免疫反应，从而有可能消灭所有肿瘤细胞。但是免疫治疗存在毒副作用大的缺陷，很多人无法耐受，对于这部分人群，靶向治疗可以缩小肿瘤，延长总生存期。许加军教授作为山东省神经肿瘤专业的骨干专家，每年完成神经肿瘤手术数百例，欢迎患者及家属前来咨询和就诊，为您解除病痛和提供正规的治疗！！如果有更多关于神经外科的问题要咨询，欢迎联系2020年11月03日1694
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程彦昊副主任医师 临沂市人民医院 神经外科 01什么是胶质细胞？脑组织由神经元（神经细胞）和胶质细胞构成。胶质细胞包括星形胶质细胞，少突胶质细胞、室管膜细胞等，对神经元起支持、营养、绝缘和保护等作用。与神经元不同，胶质细胞终身保持分裂能力，一方面起到修复和再生作用，但另一方面使胶质细胞也就具备了转化为肿瘤的可能。02什么是胶质细胞瘤？胶质细胞瘤指来源于胶质细胞的肿瘤，是发病率最高的原发性脑肿瘤。约占颅内肿瘤的40-50%，在各类胶质瘤中，星形细胞瘤最多见。03胶质瘤是恶性的吗？胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级属于低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级统称为高级别脑质瘤。一般来说，Ⅰ级是良性的，Ⅱ级是低度恶性的，Ⅲ、Ⅳ是恶性的。绝大多数脑胶质瘤是恶性肿瘤，只是恶性程度不同而已，恶性程度低的脑胶质瘤经过一段时间还可能转变成恶性程度高的。04星形细胞瘤有什么特点？胶质瘤中最常见的一类，分Ⅰ～Ⅵ级。Ⅰ级者，在成人多在大脑白质浸润生长，儿童的星形细胞瘤多位于小脑半球。Ⅱ级者属分化不良的星形细胞瘤，或称星形分母细胞瘤。这两型的病程进展较缓。星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级即多形性胶质母细胞瘤，恶性程度高，常见于中年之后。血管丰富，易出血，周围脑组织水肿明显，病程多较短。05为什么得胶质瘤？一般认为胶质瘤是机体内部遗传因素和外部环境因素相互作用的结果，目前能够确定的两个危险因素，分别是暴露于高剂量电离辐射，和与一些特定的罕见疾病相关的遗传突变。手机会不会引起脑胶质瘤，目前还没有定论。06胶质瘤有哪些表现？胶质瘤患者症状跟肿瘤生长速度、所在脑内的位置等密切相关。胶质瘤的病人主要表现有头痛，呕吐，视物模糊这些不确定的症状。还有的病人表现为癫痫发作(抽搐)，俗称“羊角风”，还有的病人表现为单个肢体瘫痪，言语不利、或者精神淡漠，或者情绪改变等。07胶质瘤治疗有哪些方法？对胶质瘤的治疗采取以手术切除治疗为主，恶性胶质瘤结合放疗、化疗等疗法的综合治疗。几乎所有脑胶质瘤都需要手术治疗（包括恶性和良性的）。一般情况下患有胶质瘤病人一经发现应尽早手术，推迟手术时，肿瘤会累及更多重要结构，增加手术难度和并发症。08脑胶质瘤手术风险大吗？对于任何开颅手术而言，都是有一定风险的，一般来说，肿瘤体积越小，和功能区离的远，患者身体状态越好，主刀医生技术越熟练，所带来的手术风险就越小。胶质瘤治疗一般本着微创的原则，综合利用现代神经影像学检查、术中导航、唤醒麻醉、术中脑电生理监测、功能定位等技术手段，在确保患者语言、运动等神经功能的情况下，通过手术最大程度地切除肿瘤组织，为后续治疗打下良好的基础。2020年10月12日3675
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