-
2020年10月08日
3325
0
0
-
魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 胶质母细胞瘤患者中的大约50%，在确诊时患者已经年过65岁。高龄和很差的一般状态，一直被证明与短生存期有关。最新研究结果认为，新诊断的、≥65岁的胶质母细胞瘤的患者的中位生存期只有6个月。与年轻患者相比，老年胶质母细胞瘤的预后最差。对于老年胶质母细胞瘤而言，我们尚没有最佳的治疗方案。老年人，因为存在共患病、多药使用、对副作用增加的易感性等，导致了治疗方案选择的复杂性。人老了，某些标志物，例如，IDH1/2突变以及1p/19q共缺失，会变得越来越少。对老年人而言，最有价值的分子因素是MGMT甲基化状态，它存在于50%左右的70岁以上的胶质母细胞瘤中，与无MGMT甲基化的患者相比，存活率明显提高。对于老年恶性神经胶质瘤患者，我们给还是要以最大限度的手术切除，而不是将活检。①对于≦70岁的、一般条件好的，建议采用标准放疗+同步和辅助的替莫唑胺化疗。②对于>70岁的、一般条件好的，建议采用低分割放射治疗(例如，40Gy，分15次完成) +同步和辅助的替莫唑胺化疗。③对于一般条件很差的，而不适合联合治疗的老年患者，需要查看MGMT启动子甲基化状态:→对于不存在甲基化患者，或未知甲基化状态的患者，我们建议短程放射治疗，而不是单用替莫唑胺(Grade 2B)。→对于存在甲基化的患者，我们建议给予替莫唑胺而不是放射治疗(Grade 2B)。●大多数胶质母细胞瘤患者，会在确诊和初治后的第1年内出现复发或进展。如果复发了，则贝伐单抗则是最常用的药物。最佳的支持性照护，至关重要，无论他们是否选择进一步的疾病改善治疗。下面是专业版：老年胶质母细胞瘤的治疗大约50%的胶质母细胞瘤患者，在确诊时年龄已经超过了65岁。在影响预后的临床因素中，年龄大和差的体能，一直被证明与短的生存期有关。老年胶质母细胞瘤患者较差的预后，和相对贫乏的临床试验数据，共同导致了最佳治疗的不确定性。老年胶质母细胞瘤的治疗决策还会因其他因素而变得复杂，例如：共患病、多药使用、对副作用增加的易感性以及适应社会和经济能力的脆弱性。与年轻患者相比，老年胶质母细胞瘤的预后更差。在基于人群的研究中，新诊断的、≥65岁的胶质母细胞瘤的患者的中位生存期约为6个月。老年人也倾向于接受较少的积极治疗，这可能会影响预后。影响恶性胶质瘤患者生存的最重要因素是年龄和体力状态。在一项大型回顾性研究中，包括700多名被诊断为≥70岁的胶质母细胞瘤患者，诊断时的平均年龄为75岁，平均的KPS评分为70。递归分割分析揭示了4个预后组，根据年龄和表现状况以及切除范围对中位总生存期进行了分层：分子特征对老年人的预后也具有价值，尽管随着年龄的增长，某些标志物，例如IDH1/2突变以及1p/19q共缺失，会变得越来越少。对老年人而言，最有价值的分子因素是MGMT甲基化状态，它存在于50%左右的70岁以上的胶质母细胞瘤中，与无MGMT甲基化的患者相比，存活率明显提高。具体推荐●就患有胶质母细胞瘤的老年人而言，对患者整体的体能状态和共患病的仔细评估至关重要。●对于老年恶性神经胶质瘤患者，我们建议在保留神经功能的同时，给以最大限度的手术切除，而不是将活检作为治疗的第一步(Grade 2C)。然而，根据肿瘤的位置和范围、患者的总体健康状况以及总的照护体目标，实施次全切除或立体定向活检也是需要的。治疗路径●老年胶质母细胞瘤患者的术后决策如下图所示：①对于≦70岁的、体能表现良好的、且无严重共患病的患者，我们建议采用标准放疗+同步和辅助的替莫唑胺化疗(Grade 1B)。②对于>70岁的、体能表现良好的、无严重共患病的患者，我们建议采用低分割放射治疗(例如，40Gy，分15次完成) +同步和辅助的替莫唑胺化疗，而不是单一手段(Grade 2B)。随着年龄的增长，联合治疗带来的毒性风险需要与其改善的生存期的潜力之间的进行仔细的平衡；那些特别纠结联合治疗带来的毒副作用的患者，可以合理选择某一种治疗方式。③对于体能状态不佳的、或有明显共患病，而不适合联合治疗的老年患者，肿瘤的MGMT启动子甲基化状态有助于指导临床决策:→对于不存在MGMT启动子甲基化患者，或未知MGMT甲基化状态的患者，我们建议短程放射治疗(例如，40 Gy，分15给予；25 Gy，分5次给予)，而不是单用替莫唑胺(Grade 2B)。→对于存在MGMT启动子甲基化的患者，我们建议给予替莫唑胺而不是放射治疗(Grade 2B)。复发●大多数胶质母细胞瘤患者，会在确诊和初治后的第1年内出现复发或进展。病情进展时，那些仍然适合进一步治疗的患者，贝伐单抗则是最常用的药物。预后●最佳的支持性照护，对所有老年胶质母细胞瘤患者的管理都是至关重要的，无论他们是否选择进一步的疾病改善治疗。索引照护：care贝伐单抗：Bevacizumab2020年10月07日2761
0
2
-
魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 上海市杨浦区市东医院神经外科魏社鹏高级别胶质瘤，包括：胶质母细胞瘤和间变胶质瘤。需要反复强调，在保功能的前提下，最大范围的手术切除是治疗的第一步。如果全切影响患者功能的，则只能次全切除，或立体定向活检。分子时代已经到来了，最好获取胶质瘤的分子学特征。其实，做两个检测就够了，毕竟我们都不是乔布斯。即：IDH1/2突变、MGMT启动子甲基化。对于70岁以下的、新确诊的胶质母细胞瘤的患者，不论有无MGMT启动子甲基化，其实都只有这一个治疗办法：放射治疗+辅助性替莫唑胺同步和辅助化疗。替莫唑胺和洛莫司汀联合双药+放射治疗是年轻的、健康患者的另一种选择。除了放疗和替莫唑胺，低强度交替电场疗法(TTFields)也是一个的选择。这个治疗每个月的治疗费用是2.1万美金，且需连续治疗。对于新确诊的胶质母细胞瘤的患者，不建议使用贝伐单抗(Grade 1B)。基于人群的研究结果显示，胶质母细胞瘤患者的平均总生存期约为10～12个月，而在标准治疗的临床试验中约为15～18个月。真的就是个统计数字而已，每个人的差别很大，建议大家过好今天：争取比昨天多走十步，争取比昨天吃更多的蔬菜和水果。我建议大家坚持地中海饮食！影响存活率的因素包括：年龄、体力状态、MGMT启动子甲基化状态，以及IDH1/IDH2中是否存在突变。医学生请看专业版●对于新确诊的、高级别胶质瘤（包括胶质母细胞瘤和间变性胶质瘤）患者，在保留神经功能的前提下，最大范围的手术切除是治疗的第一步。尽管全切除是任何场合里治疗的首选，但根据肿瘤的位置和侵犯的范围，进行次全切除，或立体定向活检，也可能是需要的治疗手段。●为术后的胶质母细胞瘤，和其他浸润性胶质瘤患者，选择合适的治疗方案，越来越依赖于充足的分子学特征。对任何类型的胶质母细胞瘤患者，应尽可能地检测肿瘤标本中有无如下的分子特征：异柠檬酸脱氢酶（IDH）1型，或2型突变（尤其是那些年龄（Grade 1A）。替莫唑胺和洛莫司汀联合双药+放射治疗是年轻的、健康患者的另一种选择，尽管支持其疗效提高的数据尚不确定，毒副作用可能更高。②对于大多数70岁以下的、新确诊为MGMT启动子未甲基化的胶质母细胞瘤的患者，我们建议同时和辅助使用替莫唑胺化疗（Grade 2B）。与MGMT甲基化肿瘤患者相比，MGMT非甲基化肿瘤患者的总体生存率更差，从替莫唑胺中获益更少，只是因为缺乏更好的替代治疗方案。所以鼓励此类患者参与临床试验。③临床实践发现，替莫唑胺能对30%～40%的、预测有MGMT甲基化肿瘤的患者，产生生存率的改善，且当下我们并没有更好的替代替莫唑胺的药物，还因为替莫唑胺具有相对好的安全性和耐受性的这一事实，放疗+替莫唑胺仍然是那些70岁以下的、未知MGMT状态的、成人患者的标准治疗方案。当然，这些成人同时也必须能够耐受全身治疗。●对于接受标准的同步和辅助替莫唑胺治疗的患者，我们建议采用每月替莫唑胺治疗共6个周期，而不是更长的疗程(Grade 2C).●除了放疗和替莫唑胺，低强度交替电场疗法(TTFields)也是一个的选择，后者已经在一项大型的随机试验中被证实，能够提高生存率。鼓励感兴趣的患者使用该装置，尽管在治疗期间需要携带该装置，并保持剃光的头皮，这些改变可能会带来潜在的负担，所以不是所有患者都能接受的。低强度交替电场疗法每个月的治疗费用是2.1万美金，且需连续治疗。对于新确诊的胶质母细胞瘤的患者，我们不建议将贝伐单抗与标准放疗和替莫唑胺联合使用(Grade 1B)。该建议的依据是，当作为初始治疗时，贝伐单抗缺乏已证实的生存益处，且联合治疗能够给患者带来增加的毒性。●基于人群的研究结果显示，胶质母细胞瘤患者的平均总生存期约为10～12个月，而在标准治疗的临床试验中约为15～18个月。影响存活率的最重要因素是：年龄、体力状态、MGMT启动子甲基化状态，以及IDH1/IDH2中是否存在突变。2020年10月05日2996
1
1
-
柯超副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 神经外科 脑部的胶质母细胞瘤是一种预后差，生存时间短的高级别胶质瘤，目前的治疗方式能够在一定程度上延长病人的生存时间及改善生活质量，但是效果并不理想。胶质母细胞瘤中也不断有尝试新的治疗方法和手段，但是病人最终能从哪些治疗获益还需要比较长的时间来验证。为了达到最佳的治疗效果，目前是联合多种治疗方式，并结合病人的实际身体情况进行一定的调整，从而获得最适合病人的个体化治疗方式。 在怀疑为高级别胶质瘤或者磁共振诊断为胶质瘤后，手术是治疗的第一步。尽可能多的或者是完全切除肿瘤，能够延长病人的生存时间。手术之后可以明确胶质母细胞瘤的病理诊断，而且减少肿瘤的负荷和压迫效应，后续就需要通过放化疗进一步杀死残留的肿瘤细胞了，目前标准的方案是同步放化疗，也就是在放疗的同时口服替莫唑胺化疗。再后面就是在通过辅助治疗再进一步治疗残留的肿瘤细胞巩固治疗效果了，近20多年来是替莫唑胺化疗。在新的肿瘤电场治疗（TTF）被FDA批准后，现在替莫唑胺+TTF治疗已经成为胶质母细胞瘤同步放化疗之后的标准治疗方案了，国内采用肿瘤电场（TTF）治疗胶质母细胞瘤的病人也逐渐增多。当然，根据病人的实际情况，这些治疗方案也并不是一成不变的，比如肿瘤切除程度可能不同，同步放化疗时根据病人年龄和身体状态，放疗的方式可能不同或者仅仅只选用放疗或者化疗，在同步放化疗后只选择替莫唑胺化疗或者替莫唑胺+TTF治疗，甚至是没有采取抗肿瘤治疗而仅仅采用支持治疗等。 虽然目前有了TTF治疗胶质母细胞瘤的最新进展，但是胶质母细胞瘤的治疗效果仍不理想，胶质母细胞瘤病人生存时间仍然很短，所以对于胶质母细胞瘤的更新更有效的治疗方案的探索从未停止探索。目前比较有希望的治疗方法包括免疫治疗和精准靶向治疗。免疫治疗是一个宽泛的概念，根据治疗的原理不同，免疫治疗包括了多种的治疗方案，开发针对胶质母细胞瘤有效的免疫治疗方法仍是目前基础及临床研究的重点关注方向。随着对于胶质母细胞瘤发生发展分子机制认识的深入以及二代测序技术的进步，对于胶质母细胞瘤中重要的分子突变的检测已经逐步成为临床常规，这些分子改变对于临床决策的制定有重要的指导作用，有些分子突变本身也是重要的药物靶点，可以针对这些靶点采用个体化的靶向治疗。2020年08月31日2450
0
0
-
孙国臣副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 神经外科 治疗不走弯路才是正道治疗过程中的每个环节都得高分很不容易个体间差异大，医生只能给原则性的意见，说的也都是概率偶尔看到烂牌获胜的，常常看到好牌打烂的努力不一定有希望，不努力一定没希望第一次手术至关重要；第一次手术至关重要；第一次手术至关重要高质量胶质瘤手术对技术和术者要求高发病率低，病理类型多，各地治疗水平差距特别大低级别胶质瘤的治疗，要考虑远期副作用和生活质量化疗可以在家口服药大部分情况下，放化疗没那么受罪，不要轻易放弃，预后差别较大选择比努力更重要任何一个重要的医疗选择，应该有“高水平”的“胶质瘤”专家指导再做决策肿瘤生长发展需要时间，大部分患者有时间寻找、选择合适的治疗团队及方案而不是先草草开始治疗，可能后患无穷大医院挂号住院没有传说中那么难2020年08月27日1893
1
7
-
2020年08月04日716
0
0
-
宫剑主任医师 北京天坛医院 小儿神经外科 2018年3月接诊一例来自云南的13月龄婴儿（身高68cm，体重5kg，头围52cm），主诉：进行性头围增大伴行走不能来院就诊。查体示：头围增大，双眼落日征，头皮静脉曲张，囟门张力高，影像学检查提示：后颅窝巨大占位伴梗阻性脑积水，毛细胞型星形细胞瘤（胶质瘤）可能性大。基于天坛医院诊疗规范，后颅窝良性肿瘤应该直接切除，一并缓解梗阻性脑积水。但此例患儿需要考虑两个问题：1.患儿幼小（预估血容量400ml）而肿瘤体积巨大（直径约6cm）,能否耐受巨大肿瘤切除手术，将成为空前的挑战；2.患儿幕上脑室显著扩张，张力极高，皮层明显变薄，一旦肿瘤切除后，颅压急剧降低，皮层瞬间塌陷，易出现张力性硬膜下积液甚至积血，严重者危及生命。患儿初诊时磁共振影像（2018-3）鉴于直接切除肿瘤风险大，且低级别胶质瘤生长缓慢，综合评估患儿状态，考虑先行缓解梗阻性脑积水。是采取内镜下三脑室底部造瘘术还是侧脑室-腹腔分流术呢？依据天坛梗阻性脑积水诊疗规范，一岁以内婴儿，由于脑脊液分泌旺盛而蛛网膜颗粒吸收能力差，造瘘后易出现张力性硬膜下积液导致高颅压危象，因此采用脑室-腹腔分流手术缓解高颅压。患儿分流术后状态明显好转，回常驻地后定期随访。脑室腹腔分流术前与术后CT（2018-3）分流术后两年，2020年6月再次来院就诊，孩子状态极佳（身高90cm，体重16kg，头围60cm，预估血容量：1200ml），高颅压导致的症状与体征完全消失，复查影像提示肿瘤略有增大，手术把握性大大增加，于2020年6月16日行后颅窝肿瘤切除术，术中后颅窝压力不高，出血不多，手术顺利，肿瘤镜下全切，病理示：毛细胞型星形细胞瘤（WHO I-II级）；术后影像提示肿瘤切除满意，幕上皮层饱满，未见张力性硬膜下积液。术后两周顺利出院，将分流泵压力上调至最高，既避免后期皮层塌陷，又为将来去除分流管做好准备。二次就诊时磁共振影像（2020-6，时隔两年，患儿状态佳，瘤体略增大）术中显示肿瘤呈典型毛细胞样改变，虽然瘤体巨大，由于术腔松弛，易剥离，手术异常顺利，镜下全切肿瘤（2020-6-16）肿瘤全切后术后CT及磁共振治疗体会：患儿幼小，肿瘤巨大，是小儿神经外科医生经常面临的巨大挑战。特别是合并梗阻性脑积水，患儿往往起病急、病情重。此时，医生应当临危不乱，制定周密的治疗方案（如本案例：分两步走、延期手术），以保证患儿安全为首要任务，而不是被动地仓促手术，将患儿置于巨大风险之中。当然，这需要主诊医生具有丰富的临床经验，在千锤百炼中磨砺出来。2020年08月03日1392
0
2
-
潘灏副主任医师 东部战区总医院 神经外科 影响因子223分的神刊CA-A CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS在今年6月发了一篇GBM相关的综述，对GBM的治疗现状及未来发展方向进行探讨。来，好好学习天天向上时间。胶质瘤治疗现状与未来发展方向GBM是颅内最常见的恶性原发肿瘤，占所有胶质瘤的57%，CNS原发恶性肿瘤的48%。尽管针对GBM的多模态综合治疗包括手术、放疗、系统治疗（化疗、靶向治疗），在近年取得很大进步，但是GBM的总体生存期短，长期生存患者罕见。此外，因肿瘤导致的神经功能障碍、生活质量下降对患者及家属带来毁灭性打击。靶向治疗及免疫学的进展预示着发展更有效、更容易耐受的治疗方式来治疗GBM。本综述探讨GBM治疗的最新进展及靶向治疗、免疫治疗方面的进展。发病率及死亡率2011-2015的注册数据显示在美国，GBM年龄修正平均年发病率为3.21/100000。年龄、性别影响发病率。诊断时的平均发病年龄为65岁，最高峰见于75-84岁。男性比女性多见，男：女=1.58，年龄修正后发病率分别为4/100000和2.53/100000。种群方面，非拉美裔白人（non-Hispanic whites）最高，美洲印第安或阿拉斯加土著（American Indians or Alaska Natives）最低，发病率约下降40%（表1）。全球来看，GBM发病率在北美、澳洲、西欧、北欧发病率最高。美国的发病率为9.23/100000。 GBM的已知危险因素很少。电离辐射暴露是一个强危险因素，也是目前已知的唯一可能致病因素。GBM和遗传性过敏症、变态反应及其他免疫相关问题呈负相关，这一点已被确认，但是其具体原因尚不明确。此外，一些少见的基因综合症与GBM相关，如Li-Fraumeni syndrome和Lynch syndrome，但是仅占病例的1%。值得注意的是，目前没有证据支持手机的使用与胶质瘤的发生有关，但这一结论目前仍有争论，还需要进一步的研究。GBM患者中高龄、较差的行为评分及部分切除是已经明确的预后不良相关因素。在老年患者中，仅接受支持治疗的患者中位生存期小于4个月。分子特征中IDH1/2突变、MGMT甲基化提示较好的预后，后续会详细讨论。治疗方式的进展已经将GBM患者的平均生存期提升到15个月以上。在美国2000-2014年GBM患者的1年生存率为41.4%，从2000-2004年的34.4%提高到2005-2014年的44.6%。尽管短期生存率有显著进步，但是5年存活率仍基本不变，目前仅为5.8%。组织病理及分型如同其他胶质瘤，GBM也被认为起源于神经胶质前体细胞。2016版WHO CNS肿瘤分类重新构建了胶质瘤的分型，将分子表型整合组织病理作为诊断标准。对于GBM诊断来说，引入IDH突变状态，分为：胶质母细胞瘤，IDH野生型和胶质母细胞瘤，IDH突变型（表2）。胶质母细胞瘤，NOS作为没进行IDH状态评估的情况补充。组织学形态上，两种GBM亚型都存在高级别星形细胞瘤的特征，有微血管增生、局灶坏死（图1）。在IDH野生型GBM中，还存在一些特殊的组织学亚型。巨细胞胶质母细胞瘤含有大的、多形性、多核巨细胞。胶质肉瘤可见高级别恶性星形细胞瘤特征和肉瘤样间质化生。上皮样胶质母细胞瘤是一类新认定的亚型，肿瘤细胞具有显著的上皮样形态，近半数出现BRAF V600E突变。尽管如此分型，但是目前并没有根据组织学亚型调整治疗建议。GBM和胶质肉瘤的经典MRI如图1。巨细胞胶质母细胞瘤及上皮样胶质母细胞瘤没有可靠的影像学特征进行鉴别。IDH野生型GBM对应临床定义的原发GBM，也就是初发，没有既往确认的前驱病变。这一亚型占GBM的绝大多数，近90%，常见于老年患者，临床进展迅速。相反的，IDH突变型GBM或继发性GBM多起源于原有的弥漫星形胶质瘤或间变性星形胶质瘤，这一亚型约占10%，常见于年轻患者，平均发病年龄为44岁，预后相对较好。除了IDH突变状态，在这两个亚型之间还有一些其他的基因表型差异（表2）。比如IDH野生型GBM中常有EGFR扩增、TERT启动子突变、PTEN缺失。MGMT启动子甲基化在IDH野生型GBM中占30-50%，可能提示较好的预后和对烷化剂化疗如TMZ的反应良好。IDH突变型GBM由低级别星形细胞瘤进展而来，伴有ATRX、TP53突变。CpG岛超甲基化现象在IDH突变型GBM可见，启动子甲基化在大量位点可见，这种类型肿瘤的预后可能较好。2016版WHO 诊断指南中还增加了一种新的WHOIV级胶质瘤，H3F3A或HIST1H3B/CK27M(H3-K27M)突变，弥漫中线胶质瘤。这类肿瘤主要见于儿童及年轻人，预后显著不良。这类肿瘤既往可能也被归类为胶质母细胞瘤。治疗多模态综合治疗绝大多数原发CNS肿瘤的经典初始治疗是最大程度安全切除，这样可以实现准确的病理诊断、肿瘤基因分型并减少肿瘤容积。对于GBM来说，基于2005年发表的关键3期临床数据，手术后应进行放疗（60Gy，6周），并进行TMZ的同步及6周期辅助化疗。与单独进行放疗相比，放疗联合TMZ同步加辅助治疗的KPS≥60的患者中位生存期为14.6个月，而单独放疗为12.1个月（HR0.63；95%CI，0.52-0.75【p＜0.001】）。而电场治疗（TTF），这一治疗方式可通过头皮上的换能器产生的低强度交变电场来抑制有丝分裂，对于幕上肿瘤患者在TMZ辅助治疗期间联合电场治疗可以延长生存期。3期临床试验结果显示，TTF联合TMZ治疗的PFS为6.7个月，而单独TMZ组为4.0个月（HR, 0.63; 95% CI, 0.52-0.76 [P < .001]）。OS同样有获益，分别为20.9个月（TTF+TMZ）和16.0个月（TMZ）（HR, 0.63; 95%CI, 0.53-0.76 [P < .001]）。对于复发和进展的患者，没有明确的治疗模式，少有数据能够提示某些治疗措施可以延长OS。实际上，很大一部分患者甚至没有机会接受二线治疗。二线治疗选择包括二次手术切除、再程放疗、系统治疗（洛莫司汀或贝伐单抗联合治疗等）、支持治疗等。基于NCCN指南的治疗模式见图2.手术GBM手术的指导原则是最大程度的安全切除。尽管没有随机对照临床试验来明确手术切除程度，在可行的情况下均推荐进行全切（gross total resection，GTR）。回顾性分析已经明确即使在老年患者中GTR也可能延长生存期。不管分子表型如何，最大范围切除都有可能提高生存期。5-ALA荧光指导下的切除在一项随机实验中提示可能延长PFS。术后MR复查应在48小时内进行，用这一MR结果来评估切除程度，并作为后续治疗的评估基准。对于不能进行肿瘤切除的情况，如患者拒绝或医疗禁忌等情况，可以选择立体定向活检或者开颅活检。获得病理标本不仅仅对于组织病理诊断非常关键，同样也用于后续的分子病理诊断，这将决定后续的治疗方案选择。有很多术前及术中的辅助技术来提高全切安全性及全切率，降低手术相关并发症。包括术前影像检查，如功能MRI、DTI，尤其是肿瘤累及或毗邻语言区域。清醒开颅术中进行运动、语言功能皮层描记，可以带来很好的长期功能预后。5-ALA术中荧光导航下切除的使用越来越多，既往的随机试验也发现该方法的6个月PFS达到46%，而白光下切除只能达到28.3%。但是该方式的开展受5-ALA价格以及需要特殊荧光显微镜的限制。术中MRI导航也可以帮助确认残余肿瘤体积以及明确切除程度。但同样的，需要特殊的MRI兼容手术室、设备、培训及费用也限制了术中MRI导航的使用。在GBM复发后，如果可能仍应考虑尽量实现GTR，尤其是距离初次手术时间大于6个月或者是KPS评分较高的年轻人。DIRECTOR试验（进展复发GBM患者不同剂量TMZ对比研究，ClinicalTrials NCT00941460）亚组分析提示GTR仍可能为复发GBM患者带来生存时间和生存质量的提升。但是目前还没有针对复发患者手术治疗对生存获益的影响的随机对照研究。在肿瘤切除后的瘤腔内使用洛莫司汀聚合物缓释贴片也被证实可用于初发和复发GBM，这也是可以考虑的治疗方案。然而其对生存的影响仍缺乏有力的前瞻性研究，尤其是对于接受手术和标准放化疗治疗的新诊断GBM。在复发GBM患者中，安慰剂对照的随机试验已经证实其可以延长生存期，且没有明显增加的毒性作用。但是该缓释贴片在现代分子分型模式下的治疗作用仍有待进一步研究。放疗放疗在很久以前就被用于GBM的治疗中，旨在提高局部控制率和生存时间，直到目前仍是重要的物理治疗方式。目前传统的术后放疗是联合TMZ给与60Gy剂量，每次2Gy分割维持6周时间。其他的剂量方案目前没看到明显的优势。特别注意的是，不建议使用大于60Gy剂量的照射剂量。需要注意同步化疗期间的放射性坏死风险，其发生风险取决于接受照射的脑体积以及重要结构接受的剂量。较低剂量的54-55.8Gy，1.8Gy分割或者57Gy，1.9Gy分割的方案更适合于累及脑干或者非常巨大的肿瘤。根据术前、术后MRI 的T1增强和T2/FLAIR来确定肿瘤体积。在临床肿瘤体积边缘存在一定的小变异，可以根据单位的经验选择双序列或单序列来定义靶区。其他一些新技术或辅助技术在放疗中的应用仍在研究。到目前为止还没有优于标准分割放疗的技术出现。大于70岁的老年患者预后更差，构成一个重要的患者亚群。与单纯支持治疗相比，放疗（50Gy，1.8Gy每次，维持5周）已被证实可使生存期获益（29.1 weeks vs 16.9 weeks; HR, 0.47; 95% CI,0.29-0.76 [P = .002）。然而这一获益并不显著。很多老年患者可能并不适合这一传统的长周期放疗。因此针对这些老年患者进行相应的研究。超分割放疗，3周内2.67Gy分割，总等效剂量为40Gy，已被证实有着相似的预后结果。此外，与单独超分割放疗相比，超分割放疗联合TMZ同步辅助化疗仍能够延长OS（9.3 vs 7.6 months; HR, 0.67;95% CI, 0.56-0.80 [P < .001]），而且在两组间没有生存质量的差异。也可以考虑更短的照射分割模式，如34Gy，3.4Gy每次或25Gy，5Gy每次，尤其是对于非常虚弱的患者。需要注意的是，这些实验没有包含标准长时间同步放化疗的对照组。在MGMT启动子甲基化的老年患者中，单用TMZ化疗不进行放疗也是一个选择，下文将详细讨论。最后，必须清楚认识到，年龄不是惟一的一个治疗时间和照射剂量的决定因素。在给与任何治疗前，详细的评估患者行为评分和分子病理特征都是必须的。复发后，在某些情况下可以考虑再程放疗。典型的情况就是年轻且KPS评分较高的患者。和手术相似，在复发后也没有随机试验验证再程放疗的生存优势。虽然如此，因为绝大多数复发病灶位于既往照射过的脑组织范围内，因此有回顾性分析的证据支持立体定向放射（SRS）和短程超分割SRS可以改善预后。这种情况下SRS的安全性已被1期临床试验证实。超分割SRS可能降低放射性坏死的发生风险，但是目前仍缺乏其与SRS的直接对照研究。目前对于剂量分割模式、靶区剂量和立体定向系统也没有统一的标准。再程放疗联合全身治疗，尤其是贝伐单抗，已有前瞻性研究显示可能降低放射性坏死发生率。全身治疗标准一线化疗为放疗期间TMZ（75mg/m2/d），放疗后继续给予6个周期TMZ（150-200 mg/m2/d，1-5d/28d）。TMZ常见的毒性作用包括恶心、骨髓抑制，尤其是血小板减少和中性粒细胞减少，通常发生于辅助化疗阶段。TMZ的作用在MGMT启动子甲基化患者中更加显著。MGMT启动子甲基化通过表观遗传调控抑制MGMT表达。MGMT对于DNA损伤修复非常重要，同时也导致TMZ抵抗。因此对于年龄大于70岁行为评分较高的患者，出现MGMT启动子甲基化，那么放疗联合TMZ同步加辅助化疗仍作为治疗的方案。目前尚没有关于TMZ单药和TMZ联合放疗的直接对比数据。然而，在年龄大于70岁行为评分较高老年患者群（或者在MGMT启动子甲基化、KPS＜60的年轻患者群）中，此时如考虑治疗耐受性或患者状态，既往研究认为术后给予TMZ单药治疗（150-200mg/m2/d，1-5d/28d）6个周期仍不失为一个选择方案。目前没有证据支持TMZ长周期方案或剂量密度方案能够获益，并且高剂量给药会带来更大的毒性和功能、生活质量的下降。贝伐单抗，是一个抑制VEGF的人单克隆抗体的抗血管治疗药物，其作用已经被2个大型随机试验证实。尽管两个试验都证实PFS有所延长，但是贝伐单抗相关的毒性增加，因而导致OS没有延长。在标准的同步放化疗加辅助化疗方案后，大部分患者在6个月内复发。目前没有标准的二线全身治疗方案，通常都是使用烷化剂化疗方案。洛莫司汀、卡莫司汀和再次使用TMZ都是常用的选择方案，但是获益都较少，只有MGMT启动子甲基化患者更可能获益。挽救化疗使用丙卡巴嗪、洛莫司汀及长春新碱的联合方案，可能有一定获益，但是毒性巨大。总的来说，个性化化疗药物或方案的数据质量不佳，难以在不同研究之间进行比对。早期在TMZ进入标准治疗之前的化疗相关研究，也不能符合目前的分子相关理论，尤其是需要考虑IDH突变状态的情况。贝伐单抗的单药治疗最早被美国FDA批准，其理论基础是一个早期2期临床数据提示贝伐单抗可以延长PFS，但没有改善OS。后续的3期随机研究发现，与单用洛莫司汀相比，贝伐单抗和洛莫司汀联合使用可以改善PFS（4.2 months vs 1.5 months; HR, 0.49; 95% CI, 0.39-0.61 [P < .001），但是仍然没有OS获益。通常来说，贝伐单抗单药治疗失败后可推荐进行贝伐单抗联合化疗药物治疗。联用的化疗药物包括洛莫司汀、卡莫司汀及TMZ都有研究。但是没有数据证实这些化疗药物联用能够带来生存获益。贝伐单抗单药治疗没有出现OS获益仍是争论的话题，同时值得注意的是，这一方案还没有在欧洲获批。尽管如此，贝伐单抗可以改善生存质量，减少激素使用，在某些晚期复发的患者中可减轻症状。局部治疗开放标签的3期临床试验EF-14（ClinicalTrials.gov identifier NCT00916409）已经证实TTF联合TMZ能够给新发GBM患者带来PFS及OS获益。早期的3期临床试验EF-11（ClinicalTrials.gov identifier NCT00379470）也证实，对于复发GBM，尽管没有达到初始OS，但是TTF客观缓解率可达到14%，而常规的二线化疗方案仅为9.6%。在实际使用过程中，TTF包含置于剃头后的头皮表面的4片变频阵列贴片和一个移动的电场发生器，每天至少佩戴18个小时。尽管TTF已经被FDA批准，但是对于TTF的治疗证据及使用仍存在争议。EF-试验中的非盲设置以及延迟的随机化时间点都是争论的重点。经费、治疗依从性以及皮肤毒性也限制了TTF的使用。尽管如此，EF-14的后续分析显示，除了皮肤瘙痒反应之外，TTF的使用没有影响生活质量。因此，对有意愿且合适的患者可以考虑使用TTF。支持治疗GBM患者在其疾病过程中经常出现显著恶化的神经功能症状，这不仅仅来源于肿瘤本身，也来源于治疗带来的毒性反应。恶化的神经功能影响日常生活，导致工作能力丧失，常使患者需要更高级别的陪护和社会支持。此外，这些问题在生命终末期变得更为突出。因此支持治疗在GBM的多模态治疗中仍有重要的意义。在GBM疾病过程中，近80%的患者出现癫痫发作，部分需要长期的抗癫痫治疗。抗癫痫治疗的原则就是尽可能使用低剂量的药物控制癫痫，以减少药物副作用以及药物相互作用。已有研究在GBM患者中证实了左乙拉西坦的安全性，左乙拉西坦与其他常用药物的相互作用很少。尽管常在围手术期使用预防性抗癫痫药物，但是仍不推荐对于无癫痫发作史的患者常规预防性使用抗癫痫药物。皮质类固醇常被用于减轻瘤周血管源性水肿以减轻临床症状。因为缺乏盐皮质激素活性，临床上通常使用地塞米松。皮质类固醇的长期使用受到其副作用的限制，因此低剂量短时间使用是最合适的。当然也有证据提示皮质类固醇使用与缩短的生存期相关，可能与放化疗诱导的基因毒性应激的保护作用有关。高级别胶质瘤和GBM有较高的静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）风险，大约1年内发生率达到20%。有很多因素增加了血栓风险，包括凝血因子、凝血酶的活性增加，外科手术的影响以及较高比例的肢体活动障碍等。为减少颅内出血风险，用低分子肝素预防VTE应在术后24h开始。围手术期后的长期VTE预防会增加颅内出血的风险。除非出现治疗矛盾的情况，否则VTE治疗通常是终身使用低分子肝素，对于新的口服抗凝药物目前尚缺乏证据。淋巴细胞减少通常由使用皮质类固醇、化疗、放疗引起。因此，尤其在新发GBM的联合放化疗阶段，患者容易出现机会致病菌感染，如吉罗威氏肺孢子虫肺炎，推荐预防性使用抗生素。最后，早期、积极的关怀服务越来越被重视，因为GBM患者及其家属需要此类服务的重要性被逐渐重视。对于乏力、心态、行为障碍以及认知障碍等相关症状的管理和高级的关怀计划，都是提高生活质量、减轻临床症状的重要组成部分。未来方向尽管针对GBM的治疗方式在不断进展，但是5年生存率仍低于10%。仍需要先进的治疗策略，同时仍需要开发崭新的治疗方向，如免疫治疗和精准靶向治疗。这需要对GBM的分子信息及其与免疫系统的相互作用有更深入的理解。与其他实体瘤不同，血脑屏障、免疫微环境、独特的肿瘤表型等，都提示在GBM新治疗方式的发展过程中需要面对的挑战。需要开展基于分子特征的创新临床试验模式以提高GBM患者的生存预后。实际上，NCCN指南也强调了GBM患者参与临床试验的重要性，鼓励患者在可能的情况下尽量参与临床实验。在本文中不能对GBM现有的诊断、随访、治疗进展进行详尽的讨论，读者应进一步挖掘相关的优秀综述进行分析。这里，我们主要集中关注GBM治疗中免疫治疗及靶向治疗的现状及未来发展方向（图3）。免疫治疗免疫治疗已经改变了很多肿瘤的治疗模式，因此，也有针对GBM的免疫治疗相关的很多研究及探索。CNS具有独特的免疫微环境，在很长一段时间里，一直认为CNS是免疫豁免器官。然而目前认为CNS内的免疫监督以及淋巴细胞的作用实际上更为复杂。比如，近期发现证实在硬膜静脉窦旁有专一的淋巴管，可以让脑内的抗原呈递细胞经此进入颈深淋巴结来激活T淋巴细胞和B淋巴细胞。同时也发现GBM内存在独特的肿瘤免疫抑制系统。总的来说，GBM中存在少量的肿瘤浸润淋巴细胞，这些淋巴细胞的存在提示CD4阳性T细胞和FoxP3阳性调节T细胞的增加。可能有信号通路被激活以抑制免疫反应，如IDO酶和STAT3信号通路表达。此外，标准治疗方案-手术、放疗、TMZ化疗和皮质类固醇使用-可能都具有免疫抑制作用，这些都提示针对免疫反应发展新的治疗方式的可能性。GBM的免疫治疗模式可分为以下几类：疫苗；免疫检查点阻断；溶瘤病毒；嵌合体抗原受体T细胞治疗（chimeric antigen receptor T-cell therapies ，CART）。疫苗治疗可能激活获得性免疫系统，目前有靶向EGFRvIII的肽类疫苗rindopepimut（CDX-110）。EGFRvIII这一变异在GBM患者中可达20%。但是在一项3期随机临床试验中，EGFRvIII阳性GBM患者在手术联合放化疗后接受rindopepimut治疗，结果发现rindopepimut不能延长OS。一项rindopepimut与贝伐单抗联合使用治疗复发的随机2期临床试验发现，与贝伐单抗联合对照相比，在EGFRvIII阳性复发GBM患者中出现潜在PFS获益，提示rindopepimut的使用时间或联合治疗模式可能是治疗效果非常重要的影响因素。基于树突细胞（dendritic cell，DC）的疫苗也在进行研究。比如DCVax-L就是利用自身肿瘤组织产生肿瘤抗原。一项DCVax-L联合辅助TMZ治疗的3期随机临床试验的早期结果非常鼓舞人心。还有很多疫苗相关的临床研究正处于早期阶段，其靶点包括IDH1或多肽疫苗等。溶瘤病毒治疗可以激活抗肿瘤免疫反应，最近重组溶瘤脊髓灰质炎病毒-PVSRIPO-获得FDA的突破性治疗的关注。这是来源于PVSRIPO治疗复发GBM的一项1期临床实验的早期结果，显示2年生存率达21%，并且该生存率延续到第三年。该病毒通过瘤内灌注输入，用人2型鼻病毒替代其自身的核糖体进入位点以减轻神经毒性。由于CD155这一脊灰病毒表面受体在肿瘤细胞表面表达增加，GBM细胞对该病毒的摄取明显增加。针对GBM免疫检查点抑制剂的临床试验已经开展，主要集中于PD-1/PD-L1和/或CTLA-4，但初期结果均不理想。纳武单抗与贝伐单抗针对复发胶质瘤的3期比对试验显示纳武单抗没有提升OS。分析该试验中的1期数据，发现纳武单抗和iplimumab的联合使用增加了毒性作用发生率，因此该联合治疗方式已被放弃。虽然如此，但在dMMR肿瘤（Lynch syndrome）或MSI-high状态的患者中，仍有抗PD-L1抑制剂使用有效的个案报道。FDA已经批准帕博利珠单抗（pembrolizumab）跨癌种用于dMMR和MSI-high的患者，这其中会有一小部分GBM的患者可能获益。此外，在抗PD-L1抑制剂阿特利珠单抗（atezolizumab）的1a期临床试验中，可以看到POLE突变超突变表型的GBM患者出现疾病控制时间延长。精准治疗及靶向治疗二代测序技术的发展使得人们对GBM的分子改变及基因组全景有了更深入的了解。对可作为靶点且可操作的基因组驱动基因改变的进一步确认，也促进治疗方式的发展。瘤内异质性、克隆筛选、肿瘤进化，尤其是治疗后的反应变化，对指导治疗方案的选择和确定治疗顺序非常关键。越来越多的证据显示，在GBM发生的早期出现最强有力的选择压力，这进一步强调治疗方案中全面理解分子表型的重要性。除了免疫治疗方案，针对EGFR的络氨酸激酶抑制剂（TKIs）也被研发。尽管TKIs在GBM临床实验中均未发现显著的生存差异，但是早期的试验都没有进行患者的筛选，因此可能存在对于靶点患者的混淆稀释。在一项2期临床试验中发现，Depatuxizumab mafodotin（ABT-414），一种偶联EGFR靶点的抗体药物，与TMZ联合治疗EGFR扩增的复发GBM患者，出现有效的反应。但是在3期临床试验针中，对EGFR扩增的新发GBM患者，Depatuxizumab mafodotin联合标准治疗显示无效，随后试验被终止，试验停止时未见OS获益。PI3K/mTOR通路改变常见于IDH野生型GBM，多为PTEN缺失、PIK3CA突变或PIK3R1突变。但针对上述突变的临床试验目前尚未显效。Buparlisib是一种泛PI3K 的TKI，对复发PI3K激活的GBM治疗显示出微弱的单药效果，然而不完全的PI3K信号通路阻断可见于相关的肿瘤组织分析中。mTOR抑制剂如依维莫司（everolimus）和替西罗莫司（temsirolimus）在2期临床实验中均未见效。从贝伐单抗开始，还有很多VEGF或泛靶点TKI针对肿瘤微环境的临床试验在开展，结果不一。西地尼布（cediranib）是一种口服VEGF TKI，针对复发GBM无论单药还是联合洛莫司汀的3期随机临床试验都未能显示生存获益。近期一项瑞戈非尼（regorafenib）的2期临床试验，针对复发GBM，与洛莫司汀相比，显示出OS的显著延长。而其他药物的临床试验，如替沃扎尼（tivozanib），帕唑帕尼（pazopanib）和舒尼替尼（sunitinib），都仅有微弱的优势，提示针对未筛选人群的VEGF单靶点治疗效果有限。BRAF V600E突变在GBM患者中约达6%，在上皮样胶母中多见。前期证据显示维罗非尼对BRAF V600E突变GBM有一定效果。使用达拉非尼（dabrafenib）和曲美替尼（trametinib）联合抑制BRAF/MEK，可能更有效果。GBM中基因融合的发生越来越引起重视，发生比率达到50%，其中近10%有络氨酸激酶结构域的靶点融合。最常见的包括FGFR、MET和NTRK融合，还有相对少见的EGFR、ROS1和PDGFRA融合。基于早期试验的优异结果，NTRK TKI，如拉罗替尼（larotrectinib）和恩曲替尼（entrectinib），已被FDA批准用于跨癌种的NTRK融合实体瘤的治疗。在这些早期试验中也有GBM患者，亚组而分析显示NTRK抑制剂对这些GBM患者有效。同样还有很多FGFR的TKI正在研发，也有个案治疗起效的报道。尽管目前靶向治疗的临床研究还没有看到显著的效果，但是利用精准的生物标志物筛选患者的策略将提高这些试验的成功几率。对肿瘤分子生物学更深入的了解也将更好的指导联合治疗的方案选择。创新的临床实验设计将有助于提高我们对这些新型靶向药物治疗作用的评估。结论GBM的多模态治疗模式对于新发GBM仍是治疗的基础。对于复发和进展GBM，多种新型治疗方式显示出希望，可能给患者带来更好的治疗反应。最后，必须结合更好的支持治疗和关怀治疗，这不仅能够提高预后，同时还能改善患者和家人的生活质量。2020年07月16日3366
0
0
-
王拓副主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 俗话说：“三分靠治疗，七分靠护理”。手术治疗是胶质瘤治疗的一个重要环节，手术的成败会对患者生存期产生重要的影响，手术的切割范围也决定了脑胶质瘤的清除程度，影响着术后的复发机率。胶质瘤患者的手术护理也尤为重要，今天我们来看看胶质瘤患者的护理。 围手术期的准备与护理 1 1.皮肤准备 手术前一天剃头，手术日早上用1：1000的苯扎溴铵消毒头皮，确保皮肤没有感染和皮肤破损。 2.饮食准备 手术前1-2周多吃含丰富优质蛋白质的食物，增强体质，补充蔬菜和水果。 手术前8h开始禁食。 保持大便的通畅。3天无大便者，在医生指导下可用轻泻药，如酚酞、番泻叶、乳果糖等。 3.常规检查 脑胶质瘤患者手术前的常规检查，主要包括肝、肾功能、血尿常规、凝血时间等，同时根据需要进行配血、备血和抗生素过敏试验，女性行经期患者不可手术，有发热或腹泻者需要及时通知医生。 4.心理护理 家属要注意患者的情绪，观察患者的睡眠情况，根据病情给予适量的镇静和安眠药，使患者安静入睡。 胶质瘤患者手术后的护理 胶质瘤患者术前、术后护理是非常重要的，关注西安交通大学第一附属医院神经外科王拓教授，为您的健康保驾护航！2020年06月30日2776
0
1
-
钱海鹏副主任医师 医科院肿瘤医院 神经外科 今日出院，说明您已成功的渡过了手术关，但术后、出院后还有一些注意事项千万不能忽视。出院后一定要及时查看病理结果、分子病理（基因检测）结果，以及开始有针对性的后续治疗。一、后续治疗问题脑瘤术后的后续治疗分两部分。一是转科治疗，即要转到下一科室如放射治疗科或（神经）肿瘤科进行放疗、化疗或靶向治疗等。转科治疗应该在出院时或出院后由手术主管医师的指导或安排下预约相关科室或相关专家的门诊，保证后续治疗紧密衔接，避免耽搁。如果出院时病人一般情况较差、有神经功能障碍如偏瘫或其他原因不能及时放疗者，可以选择患者能够接受的其他后续治疗方法。像恶性胶质瘤不能及时同步放化疗可以先口服替莫唑胺化疗1-2疗程，根据病情再做同步放化疗。目前，替莫唑胺是胶质瘤最常用、副反应最轻的化疗药物，应在早晨空腹（进餐前至少一小时）服用，每日1次；服药前半小时口服如昂丹司琼等止吐药。如果服药后出现呕吐，当天不能服用第2剂。不能打开或咀嚼，应用一杯水整粒吞服。如果胶囊有破损，应避免皮肤或粘膜与胶囊内粉状内容物接触。用药期间需每个月复查一次血常规、肝、肾功能。二是出院带药治疗。出院带药回家治疗时有很多值得注意的地方，一定要弄明白。不同的药有不同的注意事项，如抗癫痫药物，必须严格遵医嘱用药，剂量准确，按时服药，不得擅自停药或不规则服药或换药。突然停药或换药会诱发癫痫发作，甚至会出现癫痫持续状态，有生命危险。在减、停抗癫痫药物的过程中或停药后短期内出现癫痫复发，应立即按原剂量恢复药物治疗并进行影像学检查，明确有无脑水肿加重或肿瘤复发。在服药期间应注意药物的不良反应并定期（3个月）监测血常规、肝肾功能，有条件可以血药浓度。垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤术后出现垂体功能低下需要进行激素替代治疗，常用替代激素有糖皮质激素醋酸泼尼松（强的松）、甲状腺素优甲乐和控制尿量的醋酸去氨加压素（弥凝）等。服用糖皮质激素应该严格按照出院医嘱执行，千万不能擅自停药或停药过快。因为长期服用糖皮质激素会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，突然停药或停药太快可能引起急性肾上腺功能不全（即垂体危象），病人会出现昏迷甚至有生命危险。服药过程中，遇到应激情况时需根据应激程度增加剂量，如感冒时服药剂量即应加倍。服药时间超过2周以上时，一定要在医师的指导下逐渐减量和停药。在减药过程中，如果出现乏力、精神萎靡需要及时恢复原剂量用药；减量停药时间要超过2周。同样甲状腺素替代治疗也不能随意停药，要定期复查激素水平，根据复查结果调整用药剂量。弥凝则根据尿量和口渴情况调整。当口渴明显时要记尿量，如果24小时尿量超过3000毫升或每小时超过300毫升持续2小时以上应该服用弥凝。每次1片，尽量将24小时尿量控制在3000毫升以下。二、紧急情况的处理脑瘤手术是高风险的，术后病情突然变化很常见，即使出院后仍时有发生。出院后常见病情变化有以下几种：1. 癫痫发作：部分患者发作前有幻嗅、幻视等先兆，出现先兆时要做好安全防护，如寻找安全地方，防止跌伤；癫痫发作时不能强制性去按压患者的肢体，尽量让患者自然平卧。如有呕吐，要注意及时将患者的头转向一侧，避免胃内容物容易反流进入气管，引起呼吸道阻塞；同时取出口腔内异物，及时清除呕吐物等以防误吸。绝大多数发作持续数秒至数分钟后自行停止，少数癫痫持续发作、超过半小时者应尽快就近就诊，给予控制发作、脱水、吸氧等治疗，并行相关辅助检查，排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作；同时复查CT了解颅内情况。癫痫发作出现在减量或停用抗癫痫药物期间应恢复原剂量服药。如果此前没有服用抗癫痫药物可以联系手术医师确定是否要正规抗癫痫治疗。2. 发热：当体温超过38°C、排除感冒等颅外因素后应考虑脑瘤手术相关发热。常见发热原因有切口感染、脑脊液鼻漏伴颅内感染、引流管逆行感染等；此外，长期卧床、留置导尿管的病人，术后还可能出现肺部或泌尿系统感染。因此，应该根据脑瘤手术方式（开颅、经鼻）的不同，分别检查有无手术切口周围的红肿热痛和切口裂开、鼻腔流液和头痛及颈项强直等情况，就近就诊处理发热并和手术医师联系。3. 头痛、呕吐：出院后短期内出现头痛、呕吐大多数是脑水肿或颅内感染所致，后者常伴有发热。出现头痛呕吐需要及时就诊，给予脱水、抗感染及对症治疗。常用的脱水药包括甘露醇、甘油果糖、速尿等。必要时进行颅脑CT、血液化验检查明确原因，指导治疗。4. 脑脊液鼻漏：主要出现在经鼻手术后，表现为经鼻腔或口腔流出无色透明液体，有咸味；发生前常有用力大便、咳嗽、打喷嚏等使颅内压突然升高的诱发因素。量小的脑脊液鼻漏如偶尔几滴不伴有头痛、发热者可以密切观察并避免上述诱发因素出现；量大的脑脊液鼻漏需要及时就医或与手术医师联系。5. 口渴与尿崩：主要发生在垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤术后，表现为明显口渴、多饮多尿。出现这些症状时应严格准确地记录每日出入量及每小时尿量，同时观察尿量、尿色及有无多饮多食现象。24小时尿量超过3000毫升或连续两小时尿量均超过300毫升可视为尿崩。尿崩可以引起水和电解质的紊乱，后者表现为全身乏力和精神不振，应尽早就诊处理。单纯尿崩可以口服弥凝控制，一般成人和儿童的初始适宜剂量为每次0.1毫克，每日三次，然后根据尿量调整剂量。每天总剂量在0.2～1.2毫克之间。6. 精神萎靡或意识障碍：主要表现为不愿说话、不想进食、不活动，睡眠明显增多，甚至深睡不醒，是脑瘤术后最严重、原因最复杂的紧急情况。原因有脑水肿、垂体激素或/和甲状腺激素低下、电解质紊乱、颅内感染发热等，诱发因素有停用脱水剂、激素替代治疗的停药或减量、尿崩、发热等。一旦出现精神萎靡，尤其是意识障碍应立即就近就诊，并和手术医师联系，指导或协助处理。三、功能锻炼脑瘤术后难免出现一些神经功能障碍，如偏瘫、失语、视力障碍、眼球运动障碍、面瘫、吞咽困难以及饮水呛咳、声音嘶哑等，这些神经功能障碍大多数在术后1年内恢复或部分恢复。患者出院后能够保持积极的心态面对神经功能障碍，加强神经功能锻炼，并借助高压氧、针灸、理疗促进神经功能恢复。此外，健康而均衡的饮食也非常重要。饮食应进富含维生素A和B等多种维生素的食物，进含有丰富蛋白质及矿物质的食物。少吃辛辣油腻食物。这里需要特别提一下听神经瘤术后面瘫问题，如果术中确定面神经已经断裂，术后尽早行面副神经吻合；如果面神经解剖保留则观察3-6月，面神经功能逐渐恢复继续观察，否则也尽早手术。四、复查和随诊脑瘤术后以及上述后续治疗都完成后还要定期复查随访。随访的目的，一方面是观察治疗效果和可能的副反应；另一方面是观察有无复发。良恶性脑瘤的随访时间有一定差异。脑胶质瘤、脑转移瘤等恶性肿瘤放化疗后2~6周复查MR，然后每2~4个月复查一次，持续2~3年，以后可逐渐延长复查间隔时间。脑膜瘤、听神经瘤等良性肿瘤在术后3、6、12个月复查颅脑MR（平扫+增强），其后5年内每6~12个月复查颅脑MR，5年后每1~3年复查颅脑MR。垂体瘤、颅咽管瘤术后复查比较复杂，术后第6～12周进行垂体激素检测，垂体功能紊乱者给予激素替代治疗。术后3个月复查垂体MRI观察有无肿瘤残留；激素替代治疗者，应每月监测激素水平，及时调整替代治疗。病情平稳后，可每3个月评估垂体及各靶腺功能，调整激素替代治疗。有些患者需要终生激素替代治疗。根据术后3个月随访结果，在术后6个月选择性复查垂体激素水平和垂体MRI等相关检查。对于控制良好的患者，术后每年复查垂体激素和垂体MRI。术后5年以后适当延长随访间隔时间，建议终身随诊。五、肿瘤复发问题脑瘤术后复发是一个不能回避的问题，尤其是恶性肿瘤。大多数恶性脑瘤是无法治愈的，一切治疗都是为了最大限度地延长生存时间。脑瘤术后随访过程中发现肿瘤复发绝对不是什么好消息，但也不要过度悲观，要有勇气面对并冷静分析。一旦复发，最好先咨询手术医师，是手术部位复发还是非手术部位复发？能否再次手术？如果不能再次手术能否行立体定向放射外科治疗？能否调整化疗方案？有无靶向药物？能否联合化疗和靶向药物治疗?等等，然后根据病人和家庭情况选择合适的治疗方案。2020年06月15日3987
0
0
胶质瘤相关科普号
尹有宽医生的科普号
尹有宽 主任医师
复旦大学附属华山医院
感染病科
1.7万粉丝520.1万阅读
华长春医生的科普号
华长春 主任医师
江苏省肿瘤医院
神经外科
19粉丝6.8万阅读
李守巍医生的科普号
李守巍 主任医师
医生集团-北京
线上诊疗科
54粉丝9.7万阅读