难产

难产泛指在分娩过程中出现某些情况，如胎儿本身的问题，或母亲骨盆腔狭窄、子宫或阴道结构异常、子宫收缩无力或异常等，造成胎儿分娩困难，需要助产或剖宫产结束分娩的情况，常见临床表现为胎膜早破、宫缩乏力、产程延长及胎位异常等。

产道、产力、胎儿和社会心理因素是决定分娩的主要因素，四种因素相互影响，又互为因果，其中任何一种或几种因素出现异常时，都可能会引起难产。此外，身材矮小、瘦弱或肥胖、年龄较小或过大、胎盘异常、以及不能忍受宫缩疼痛的产妇也容易出现难产。

基本病因

• 产力异常
  子宫收缩乏力：子宫发育异常、多胞胎或羊水过多引起的子宫肌纤维拉伸过度、高龄、既往生产或流产史、宫内感染、子宫肌瘤等；前列腺素、缩宫素及乙酰胆碱合成及分泌不足，血钠、血钾、血钙、血镁等电解质紊乱等；大剂量的使用解除痉挛、镇静镇痛的药物（如地西泮、硫酸镁、哌替啶等）等。
• 子宫收缩过强：病因尚不明确，可能与既往生育、流产、大剂量使用缩宫素、精神紧张、多次宫腔内操作等因素有关。
• 产道异常：产妇的骨盆狭窄，或由于骨软化症、营养不良、脊柱侧凸、骨折等引起的畸形骨盆；外阴、阴道、子宫颈、子宫等部位的瘢痕、水肿、感染、畸形或肿瘤。
• 胎儿异常：持续性枕后位和横位等胎头方位异常，或肩先露、臀先露等异常胎位；巨大胎儿、联体胎儿、无脑儿，或患有脑积水、腹水、多囊肾、肝肾肿瘤的胎儿。
• 孕妇自身原因：身高 ＜1.45m、体重 ＜45kg、肥胖、青春期怀孕、年龄 ＞50 岁、胎盘异常、以及宫缩疼痛不能忍受的产妇也容易出现难产。

危险因素

• 临产前睡眠休息不佳，进食不足、呕吐、体力衰竭、过度疲劳等，均可诱发难产。
• 分娩时紧张、恐惧、疼痛、陌生感、焦虑和过度兴奋，也可引起难产。

常见临床表现为胎膜早破、宫缩乏力、产程延长及胎位异常等，可伴随产妇因产程延长而导致的一系列表现，如疲乏、烦躁、口干、肠胀气、排尿困难等。胎儿也因长时间挤压出现胎头水肿或血肿、颅骨重叠等症状。严重时，可出现子宫破裂、胎儿窘迫等危及产妇及胎儿生命的情况。

典型症状

• 产妇表现：
  一般情况：因产程延长，孕妇常烦躁不安、体力衰竭、进食减少，有时伴有口干、唇裂、皮肤失去弹性等脱水表现，或伴有体温升高。严重者出现肠胀气和尿潴留（膀胱里有尿液，但是排不出来）。

  产科表现：胎膜早破，为难产的先兆征象。宫缩异常，表现为收缩乏力或过强、过频。宫颈和外阴水肿或宫颈扩张缓慢、停滞。胎先露部分下降延缓或停滞。严重时出现先兆子宫破裂情况，表现为血尿和子宫下段固定点压痛等。若处理不及时容易发生子宫破裂。

• 胎儿表现：
  胎头水肿或血肿：由于胎头受到产道长时间挤压所致。

  胎儿颅骨缝过度重叠：产道狭窄、产程延长时，胎儿颅骨缝可能过度重叠，表明存在胎头大小与骨盆开口大小不相称的情况。

  胎儿窘迫：胎儿严重缺氧，危及生命。

• 产程延长：
  第一产程延长：第一产程为宫颈扩张期，从间歇 5～6 分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇约需 11～12 小时，经产妇（已有生育史）约需 6～8 小时。此阶段产程超过一般时间。

  第二产程延长：第二产程为胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需 1～2 小时，经产妇一般数分钟即可完成，也有长达 1 小时者。难产时，初产妇超过 2 小时（无痛分娩时，以超过 3 小时为准），经产妇超过 1 小时。

难产重在早期发现和干预，通过以下措施可有效减少难产的发生率：

• 饮食：妊娠中后期一般胃口大增，饮食不节容易使孕妇以及胎儿的体重增长过快。不提倡饱食，建议七分饱以及少食多餐。避免菜类多油，少食肥肉等油腻食物。
• 运动：怀孕后适当的运动，如坚持饭后散步，不仅可以控制体重增长，促进胎儿的生长发育，还可以为顺利分娩创造良好条件，并有利于产后体型恢复。但应避免登高、爬梯、举重等不当运动，以免造成跌打损伤。
• 定期进行产检和孕期保健，及时发现胎儿和产妇的异常；临产前应仔细检查产妇的骨盆宽度、产道情况及胎儿的大小和胎位，判断是否存在难产的危险因素。
• 临产前对过度紧张或恐惧的产妇进行心理疏导。产程进入活跃期前，允许家属进入待产室陪伴，增强产妇的信心。

难产发生在分娩时，需要根据产妇的临床表现和体征，结合分娩时的产程图进行诊断，具体检查方法如下：

• 产科检查
  腹部检查：通过腹部触诊，检查产妇的子宫大小和胎儿的情况，可以帮助明确胎儿是否入骨盆。

  骨盆测量：测量产妇骨盆各径线之间的距离，判断骨盆入口平面、出口平面和中骨盆是否存在狭窄。

  阴道检查：可以协助判断产妇骨盆的大小、临产前宫颈的变化及宫口的开放程度，阴道流血或分泌物异常的产妇更应该进行检查。

  产力检查：通过腹部叩诊或宫缩检测仪评估宫缩的频率、有效强度和持续时间，判断产妇产力是否异常。

• 产程图：记录产妇从规律宫缩到胎儿娩出的全过程，实时反映产妇宫口扩张和胎儿娩出的程度，及时发现产程进展中的异常。

• B 超检查：可以帮助观察胎儿的大小和胎头的位置，也可判断是否存在胎儿发育畸形、多胞胎或羊水过多等情况。

临产前应根据产妇骨盆的大小、宫缩状况及胎儿的大小、胎位等因素选择合适的分娩方式。一般而言，如果没有明显的头盆不称，应先尝试阴道顺产，一旦发现严重的产力异常、产道狭窄和胎位异常，应考虑剖宫产。

急性期治疗

肩难产是指胎儿头部娩出后，胎肩卡在骨盆出口不能娩出，发病率不高但无法预测，通常会突然发生，严重危及产妇和胎儿的生命。一旦确诊为肩难产，应立即行会阴切开、扩大切口，同时配合屈大腿法、耻骨上加压法或旋肩法等技术，缩短分娩时间，并做好新生儿复苏的抢救准备。

• 屈大腿法：产妇双腿屈伸靠近腹部，改变骨盆轴的方向可使胎肩放松，同时配合医生牵引胎头拉动胎肩的娩出。
• 耻骨上加压法：医生在耻骨上方摸到胎儿的前肩并向后下方施压，同时配合牵拉胎头，使胎肩娩出。
• 旋肩法：医生将手指伸进产道贴紧胎儿后肩慢慢旋转，同时将胎头同方向旋转至前肩娩出。

一般治疗

• 护理和监护：鼓励产妇多休息，可进食半流食，保持充沛的体力，及时补充水分和营养，产前排空肠道和膀胱，为产道腾出空间。同时与产妇积极沟通，消除紧张、焦虑或恐惧等情绪。有条件的医院可以开展陪产。

• 产程异常的处理：除明显头盆不称的产妇外，均应先尝试阴道顺产，针对产程中出现异常情况可采取不同的措施。
  潜伏期产妇可以使用镇静镇痛药，纠正子宫异常的收缩，同时缓解分娩引起的疼痛，产妇充分休息后一般能进入活跃期，若无改善，可使用缩宫素加强产力。有条件的医院建议开展分娩镇痛，缓解产痛，促进产程进展。

  活跃期胎膜完整的产妇可进行人工破膜，同时使用缩宫素加强产力，胎头异常的胎儿可用手转动胎头纠正，活跃期停滞的产妇应考虑剖宫产。

  第二产程产妇可使用缩宫素，同时配合屏气用力加强产力；胎头位置异常的胎儿可用手转动胎头纠正；胎头下降到坐骨棘平面下 3cm 时可使用胎头吸引器或产钳助产，若胎头下降在坐骨棘平面下不足 2cm 后不再进展，应考虑行剖宫产。

药物治疗

• 缩宫素：可加强子宫的收缩力，加速宫口的开放和胎儿的娩出，适用于胎位和胎心正常、头盆相称且宫缩乏力的产妇。使用时应密切监测产妇的宫口、血压和胎儿的心率的变化，若持续宫缩超过 1 分钟或胎儿心率发生变化，立即停止使用。
• 地西泮：地西泮可选择性地松弛子宫颈肌纤维，促进宫口的开放，不影响宫体肌收缩，对宫口缓慢扩张和宫颈水肿的产妇具有较好的效果，同缩宫素合用时疗效更佳。
• 间苯三酚：间苯三酚可抑制不协调的宫缩，加速宫口开放，对正常平滑肌没有影响，只适用于子宫平滑肌尤其是宫颈平滑肌痉挛的产妇。

手术治疗

剖宫产术：适用于胎位严重异常而不能矫正（如胎头为高直后位、额先露等）；产妇骨盆严重狭窄、巨大胎儿及明显头盆不称；产力严重异常；胎儿宫内缺氧需尽快娩出；软产道梗阻、感染及瘢痕子宫等；活跃期停滞；脐带脱垂；胎盘早剥；羊水栓塞；产妇患有严重内外科疾病。

• 产后增加鱼、蛋、瘦肉、牛奶和豆类等优质蛋白的摄入，但不宜过量；每周至少吃 1~2 次动物肝脏，每周吃 1 次海鱼、海带等海产品；烹饪要使用碘盐。
• 每天摄入蔬菜 500g，多吃新鲜水果补充各类维生素。
• 多饮水，每餐尽量要有带汤水的饭菜。
• “坐月子”期间严禁吸烟和饮酒，提防二手烟，也不要喝浓茶和咖啡。

• 保持充足的睡眠，及时补充营养。
• 剖宫产的产妇在产后头几周避免从事劳累活动，同时保持伤口清洁，预防感染，伤口疼痛时可遵医嘱使用止痛药。
• 非术后者尽量 24 小时后就下床进行适当的走动，防止便秘和深静脉血栓产生。
• 未分娩但存在难产危险因素的产妇，应定期进行产检，监测胎儿和产妇的情况，日常中应密切关注胎动的变化。已分娩的产妇出院后应监测伤口和生殖道的异常改变，当伤口疼痛加剧、出现红肿等感染的迹象，或生殖道出血量和分泌物异常增加时，应立即前往医院就诊。
• 产后严禁自行服用药物，应严格遵医嘱用药，有些药物是哺乳期妇女禁用的。
• 剖宫产术 3 个月内避免发生性行为；若有再次生产的想法，应在 2 年后考虑。

• 难产如果能早期发现并正确处理，产妇和胎儿的预后通常较好。
• 若产妇因分娩困难，及一些不可预料的因素，如瘢痕子宫、脐带脱垂、羊水栓塞等，可能会引发子宫破裂、产道裂伤、产后出血、产后感染和生殖道瘘等并发症；胎儿长时间受产道的挤压，可能会引发胎儿窘迫、臂丛神经麻痹等并发症，可能会对产妇和胎儿产生严重的影响，甚至危及生命。