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2023年10月24日
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胡蓉主任医师 复旦大学附属妇产科医院 产科 好，孕期血压多少算高？好，那这个问题提的好，我们孕妇的血压标准高的话，是定在大于140O90算是血压高，那我们只要有一项达到就算了，那其实我们，嗯，在普通人群当中呢，随着这高血压的这个诊断标准不断在更新啊，普通人群当中现在是135O85就算是高血压了，那我们孕妇的话呢，暂时还没有更新这个标准，也许若干年，两年三年五年以后，我们可能也会更新，好，那至少目前我们还是按照140O90，但是呢，也提醒我们了，那如果你血压一直在一百三八十以上，一百三十五八十五的，那确实就要引起重视，那么，嗯，当心一点，监测好自己的血压，当心一点，后面可能会变成一个高血压的一个孕妇。2022年11月13日50
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：文燕青、陈真、漆洪波 1 妊娠期高血压定义 ※ 如果收缩压≥170mmHg 伴或不伴舒张压≥ 110mmHg 属于紧急医疗情况，需要紧急治疗。 ※ 血压测定至少2次，应间隔4小时或以上。 2 诊断 2.1?孕前或妊娠20周前的高血压 2.2 妊娠20周后新发的高血压 2.3 子痫前期 2.3.1 子痫前期高危因素：子痫前期病史、青少年怀孕（10-19岁）、SLE、慢性高血压、辅助生殖技术（供卵、供精）、孕前糖尿病、子痫前期家族史、多胞胎、肥胖（孕前BMI≥30Kg/m2)、抗磷脂综合征（APS）、初产妇、孕前肾脏疾病、母体先天性心脏缺陷、母体焦虑或抑郁、怀孕间隔超过10年、妊娠滋养细胞疾病、胎儿染色体非整倍体/单倍体。 2.3.2 诊断子痫前期需满足以下两个条件： 1）妊娠20周以后发生的高血压，两次或多次血压升高； 2）母体和/或胎儿一个或多个器官系统受累。 2.3.3 预防措施 虽然没有一种单一的治疗方法可以可靠地预防子痫前期”，但一些干预措施已被证明可以降低特定人群的风险。评估高危因素，积极干预，包括抗血小板药物治疗。 1）阿司匹林：减少子痫前期的发病率（18%),减少小于胎龄儿发生率，减少早产率（9%），减少围生期死亡率（14%）。剂量推荐：100-150mg/d, 建议晚上口服，孕16周前使用，根据个体风险情况建议36周停药。不良反应：轻度增加产后出血风险。 2）肝素：没有没有足够的证据支持常规应用于预防子痫前期（特殊病例除外：如APS） 3）钙剂 ：推存1.000-1.2g/d 4）没有证据支持的治疗方法：补充镁、锌，卧床休息、限盐、抗氧化剂。 3 治疗 3.1 轻中度高血压 孕期管理目标：控制血压、早期发现子痫前期、延缓病情发展为更严重的疾病和优化孕妇和婴儿的结局。治疗妊娠期高血压可减少重度高血压的风险，但对其它不良结局的影响不清楚。若血压骤降可能减少胎盘灌注，可能危及母儿安全。 【考虑降压】 ※ 持续收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg ※ 有子痫前期的相关症状和体征 【推荐降压】 ※血压≥160/110mmHg 【建议的目标血压】 ※ 收缩压110-140mmHg，舒张压85mmHg ※ 目前没有明确的证据表明妊娠期轻度至中度高血压的最佳目标血压值，如有合并症，较低的血压目标可能是适当的。 【降压药物】 3.2 重度高血压 是一种医疗紧急情况，需要立即评估和及时治疗。孕妇可能没有症状，因此会延误治疗。没有推荐的控制血压的药物，起始治疗选择一种降压药物。难治性高血压需要重复用药，建议口服长效降压药物以获得更持久的降压效果。 【降压目标】 ※ 收缩压130-150mmHg，舒张压80-90mmHg ※ 以逐渐和持续降低血压，减少胎儿窘迫 【降压注意事项】 ※ 严格控制血压 ※ 15-30分钟监测血压直至血压正常，然后至少4小时监测一次 ※ 对母体、胎儿进行全面的评估 ※ 建议持续胎心监测 ※ 不常规推荐使用硫酸镁、尼莫地平，氯丙嗪 3.3 子痫前期 子痫前期的发病、严重程度及进展是不可预测的。分娩是最终的治疗方法，在分娩后，所有子痫前期的症状都会消失，一般需要几天的时间（出生后3至6天血压可能达到峰值），但也可能需要3个月的时间。在出生后的头几天，肝酶升高和血小板减少症在改善之前通常会恶化。 3.3.1 子痫前期是妊娠期或产后发生静脉血栓栓塞(VTE)的独立危险因素。 3.3.2 液体管理：大量静脉输入液体可能导致肺水肿，因此建议仅在麻醉、立即分娩或怀疑尿量不足的少尿患者前考虑额外输液。在产后一段时间内，少尿(在该人群中定义为每4小时少于80 mL或每24小时少于500 mL)是常见的生理现象，除非血清-血浆肌酐升高，否则不需要补液治疗。如果没有明显的体液缺乏，如果没有其他并发症(如产后出血等)，限制产后24小时内静脉输入晶体液1500毫升。 3.3.3 通常不建议使用利尿剂，除非出现体液过载或肺水肿。 3.3.4 硫酸镁 ※ 硫酸镁是预防和治疗子痫的首选抗惊厥药物。 ※ 如果子痫前期伴有中枢神经系统功能障碍，在产前、产时和产后24小时建议使用硫酸镁。 4 HELLP综合征 HELLP综合征是子痫前期的严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特征。 【治疗】 ※ 多学科合作（产科、麻醉科、血液科等） ※ 如果孕周大于34周和/或病情恶化，计划终止妊娠 ※ 使用硫酸镁 ※ 输血小板：因血小板少可能导致手术、分娩有风险或因血小板少可能导致产后大出血 5 子痫 没有可靠的临床标志物可以预测子痫。在子痫发作前可能没有高血压和蛋白尿。子痫发作可发生在产前、产时或产后，通常发生在出生后24小时内。 子痫前驱症状，满足以下两点：持续性或反复发作的严重头痛；视觉障碍；意识改变；反射亢进。 【治疗】 ※ 硫酸镁是预防和治疗子痫的首选药物 ※ 如果开始硫酸镁输注时子痫持续或延长，或硫酸镁给药时再次发作，给予：安定5-10毫克，静脉注射，每分钟2-5毫克(最大剂量为10毫克)/咪达唑仑5-10毫克，静推大于2-5分钟或IM ※ 不要使用苯妥英钠预防或治疗子痫，除非硫酸有禁忌或者治疗无效 ※ 目标血压＜160/100mmHg 抽搐结束后，终止妊娠。如果孕周小于34周，衡量待产的益处和风险后，决定分娩时机。 6 分娩时机 7 产后 高血压、蛋白尿、子痫前期等不良情况可能在产后首次出现。 7.1 监测血压 ※ 目标血压：收缩压≤140mmHg，舒张压 ≤90mmHg ※ 严密监测（每4小时或更频繁）血压、氧饱和度、脉搏、呼吸频率直到血压稳定、排尿正常、血液检测正常或改善 ※ 每次测量血压时询问女性剧烈头痛和上腹部疼痛的情况 7.2 血栓的预防 7.3 继续降压治疗 7.4 母乳：可母乳的药物：硝苯地平、依那普利、卡托普利、美托洛尔、拉贝洛尔、阿替洛尔(如果母乳喂养早产儿或小于3个月的婴儿，可首选其他药物)。2022年01月21日904
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：罗欣、漆洪波 摘要 妊娠期高血压疾病是全世界范围内导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一，全球发病率在2-8%，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。 2020年美国妇产科医师协会（American College of Obstetriciansand Gynecologists, ACOG）发布了“妊娠期高血压和子痫前期指南2020版”，本指南主要针对妊娠期高血压和子痫前期疾病，在2019版的基础上增加了最新的研究进展，有少部分改动，本文将对疾病的诊断和临床管理的部分内容进行解读。 一、诊断标准 1. 子痫前期（伴或不伴严重表现） 解读： 对于子痫前期（伴或不伴严重表现）的诊断标准并无变动，本部分指南强调要辩证的看待临床症状，即不能轻视它们包括可能因门静脉周围或局灶性坏死、肝细胞水肿或胆道系统扩张所引起的持续性右上腹或中上腹疼痛，因为这些体征并不伴有实验室指标的异常；也不能太过依赖，比如头痛作为严重症状的诊断指标特异性是有所欠缺的的，需要联合其他实验室指标来得到确凿的诊断。指南还指出了尿蛋白仍然作为重要但非必要的诊断依据。24小时尿蛋白结果虽然比较准确，但是获得结果的过程有些漫长，在这个过程中可能病情会进展到异常严重的地步，所以指南建议条件不允许的情况下将使用随机尿蛋白来评估蛋白尿，鉴于随机尿蛋白假阳性率过高，指南建议将随机尿蛋白大于++作为随机尿蛋白阳性的有效评估。 另外，指南指出子痫前期的诊断应当在20周以后，如果在20周以前发现类似症状更应该考虑子痫前期的替代诊断，如血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征、葡萄胎妊娠、肾病或自身免疫性疾病等。指南还阐述了子痫前期诊断中肝酶升高的一个小细节，子痫前期诊断初期肝酶的升高特征应该是AST升高幅度大于ALT，如果这个趋势反过来，那么应该排除肝实质病变的可能才能诊断为子痫前期。 2. 妊娠期高血压 妊娠期高血压定义为妊娠20周后新发的收缩压和/或舒张压≥140/90mmHg, 两次血压测量至少间隔4小时，产后血压可恢复正常。重度高血压定义为收缩压和/或舒张压≥160/110mmHg，为便于降压药物的及时应用，间隔时间仅需数分钟而非4小时。 解读： 本部分指南强调要重视妊娠期高血压，原因有三，一妊娠期高血压与不伴严重特征的子痫前期治疗方案相同；二有研究指出约半数的妊娠期高血压会进展为子痫前期，三即便是蛋白尿阴性的情况下，重度妊高依旧需要视为伴有严重特征的子痫前期进行管理。 另外指南还指出妊高进展为子痫前期的特征：在高血压孕妇中，有蛋白尿症状的妇女进展为重度高血压的频率更高，早产和围产期死亡率更高；而没有蛋白尿的女性发生血小板减少或肝功能障碍的频率更高。这可能有助于临床医师重点关注，并及时调整临床管理的方案，防止不良妊娠结局的发生。 二、预防 具有超过一项高危因素或超过2项中危因素的女性，建议在12周至28周间（最好在16周前）开始应用小剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续至分娩（证据等级：A）。 解读： 关于营养干预，指南指出目前研究不足以证明证明维生素C和E 、鱼油、大蒜补充剂、维生素D 、叶酸或钠限制对于降低子痫前期风险的有效性，而药物预防中的二级双胍以及西地那非，也因为有效临床证据的缺乏而被指南否定了其对子痫前期的预防价值。 但是本部分指南花费了大篇幅，援引了诸多研究来支持孕早期小剂量阿司匹林对子痫前期的预防作用，并将背景部分患子痫前期的危险因素进一步分为了高中低三档，对小剂量阿司匹林的应用指征以及应用的时间节点作出了明确的建议。 三、围分娩期处理 1.抽搐的预防 对于子痫抽搐最重要的预防措施就是及时终止妊娠。硫酸镁应该被用于伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者的子痫抽搐的预防和治疗(证据等级：A)。 1）用法用量 ※ 负荷剂量与输注速率 静脉[静脉]给药，20-30分钟内4-6g负荷剂量，随后维持1-2g/小时的剂量 剖宫产：手术前开始，并在手术期间以及手术后24小时内继续 阴道分娩：输液应在分娩后持续24小时 在难以建立静脉通路的情况下，硫酸镁可以通过肌肉注射(IM)给药，最初10 g作为负荷剂量(每个臀部5 g IM)，随后每4小时5 g。药物可以与1毫升2%的木卡因溶液混合。肌肉注射的不良反应率也较高。 2）不良反应和注意事项 ※ 不良反应 当血清镁水平为9毫克/分升(7毫克/分升)时，膝反射消失，当血清镁水平为12毫克/分升(10毫克/分升)时，出现呼吸抑制，当血清镁水平为30毫克/分升(25毫克/分升)时，出现心脏骤停。 ※ 注意事项 对于轻度肾功能衰竭(血清肌酐1.0–1.5mg/dL)或少尿(4小时尿量小于30 ml/h)的患者，4–6g的负荷剂量后应维持1 GM/小时的剂量（大于2GM/小时的输注速率会导致患者死亡率增加） 在肾功能不全的情况下，每4小时进行一次血清镁水平的测定。如果血清水平超过9.6mg/dL，应停止输注，并每隔2小时测定一次血清镁水平。当血清水平降至低于8.4mg/dL时，可以较低的速率重新开始输注。 有即将发生呼吸抑制风险的患者可能需要气管插管和紧急纠正，使用10%葡萄糖酸钙溶液，10毫升静脉注射，持续3分钟，同时静脉注射呋塞米，以加快尿液排泄速度。 解读： 本部分指南建议硫酸镁应被用于伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者的抽搐的预防和治疗，相较于19版指南，本指南仅把严重的妊高纳入了预防的人群，其余部分主要围绕硫酸镁的使用展开叙述，除了给出了不同使用手段的用法用量以外还着重强调了硫酸镁的毒性，提醒广大临床医师密切关注硫酸镁解痉患者的深部腱反射，有助于及时停止硫酸镁的使用。另外，由于硫酸镁主要经肾代谢，而伴有严重症状的子痫前期患者肾功一般有异常，故而硫酸镁的使用应该更加谨慎，并且及时准备缓解硫酸镁中毒。 2.分娩时间、分娩方式以及麻醉方式的选择 1）分娩时间的选择 分娩时机的处理取决于对患者的评估以及孕周，需权衡母亲与胎儿的危险利弊。 对于妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者，分娩时机可等待至37 0/7周 (证据等级：A)。 对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时，分娩试机应选择在34 0/7周，不应为等待促肺时间而推迟分娩(证据等级：B)。 对于子痫前期并发严重症状但未达34 0/7周时，当母儿状态稳定，可适当期待治疗。在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠(证据等级：B)。 解读： 指南本部分对期待治疗以及终止妊娠的抉择进行了详细的分析。首先指南强调终止妊娠和期待治疗的选择取决于初始评估的结果，因为子痫前期会导致多种母体并发症，期待治疗就是以母体的风险换取胎儿出生后的存活率，所以选择期待治疗之前应该对母儿情况进行细致的评估。另外，指南也强调了期待治疗的过程中需要严密的监测，主要包括对胎儿生长情况的监测以及疾病进展的监测，鉴于妊高以及子痫前期进展的可能性，临床医师不可忽视患者在期待治疗过程中任何新发的异常症状。本部分最后指南罗列了期待治疗的禁忌征，主要是恶化的母儿情况导致期待治疗的风险与收益不匹配，最终不得不终止妊娠。 2）分娩方式的选择 指南建议妊娠高血压患者/无严重特征的子痫前期患者选择阴道分娩，对于伴有严重特征的子痫前期患者剖宫产是更可取的。 3）麻醉方式的选择 腰麻或硬膜外麻醉为首选，对于血小板计数大于70x109/L且较为稳定时硬膜外血肿的发生率较低（低于0.2%），需排除获得性或先天性凝血功能障碍，血小板功能异常，正在应用抗血小板或抗凝药物治疗的情况。(证据等级：C) 解读： 对于分娩方式的选择，指南认为仅伴有严重特征的子痫前期患者需要选择剖宫产，并且剖宫产对低体重初生儿没有危害。关于麻醉方式的选择，指南虽然认为腰麻和硬膜外麻醉都可以作为首选，但是指南指出了腰麻比硬膜外麻醉有更高的产后低血压发生概率，可能需要临床工作者结合具体情况来选择麻醉方式。 3. 降压药物的选择 降压药的目的是预防充血性心力衰竭、心肌缺血、肾功能受损或衰竭、缺血或出血性脑中风。对于血压大于160/110mmHg（持续大于15分钟）的患者即可开始使用降压药。有文献建议降压药可在发现血压高后30-60分钟开始应用，但本指南建议应尽快使用。(证据等级：B) 解读： 指南援引一项涵盖3753名孕妇的系统性回顾分析指出，无论从有效性还是安全性来看，肼屈嗪与拉贝洛尔或硝苯地平的作用均无明显差异，故三种药物均可在孕期用于急性重度高血压。静脉降压稳定后可改为口服，拉贝洛尔和硝苯地平是常用的口服降压药，并详细介绍了三种降压药物的用法用量以及注意事项。 4.产后高血压和头痛 相较阿片类药物，非甾体类抗炎药物（NSAIDs）在产后镇痛作为优选。产后应用镁预防子痫发作的患者相较应用NSAIDs的患者在血压、降压药物用量以及其他不良反应等方面均无明显差异(证据等级：A)。 解读： 本部分指南主要围绕非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的应用。NSAIDs是产后常用的镇痛药物，其可减少前列腺素所导致的血管收缩和钠潴留。NSAIDs应在产后持续给予，优于阿片类镇痛药，但对于慢性高血压患者，在服用这类药物的同时理论上需增加血压的监控和调整。 四、继发心血管疾病的风险与预防措施 患有子痫前期疾病史的女性，远期发生心血管疾病的风险增加，并且需要一定的措施来预防心血管疾病的发生。 解读： 本部分指南肯定了妊娠期高血压疾病对远期心脑血管疾病的影响，虽然目前研究并没有证实二者的逻辑关系，但是依旧提出了相关建议。首先是，对患者进行长期随访，然后对患者进行健康宣教，改正不良的生活习惯，并提高患者本身的心血管疾病防范意识。 五、临床推荐-小结 ※ 证据等级: A 具有超过一项高危因素（子痫前期病史、多胎、肾病、自身免疫性疾病、I型或II型糖尿病、慢性高血压）或超过2项中危因素（初产、年龄＞35岁、BMI＞30、子痫前期家族史等）的女性，建议在12周至28周间（最好在16周前）开始应用小剂量阿司匹林（81mg/d）预防子痫前期，并持续至分娩。 对于达到或超过37 0/7周的妊娠期高血压和无严重症状的子痫前期患者，分娩优于继续期待治疗。 硫酸镁应该用于预防和治疗伴有严重情况的妊娠期高血压和子痫前期患者的子痫抽搐。 相较阿片类药物，非甾体类抗炎药物（NSAIDs）在产后镇痛作为优选。产后应用镁预防子痫发作的患者相较应用NSAIDs的患者在血压、降压药物用量以及其他不良反应等方面均无明显差异。 ※ 证据等级: B 对于妊娠期高血压和子痫前期并发严重症状时，分娩时机应选择在34 0/7周，不应为等待促肺时间而推迟分娩。 对于子痫前期并发严重症状但未达34 0/7周时，当母儿状态稳定，可适当期待治疗。在期待治疗过程中，随时出现母儿病情恶化时均应及时终止妊娠。 对于血压大于160/110mmHg（持续大于15分钟）的患者即可开始使用降压药。有文献建议降压药可在发现血压高后30-60分钟开始应用，但本指南建议应尽快使用。 ※ 证据等级: C 尿蛋白阴性的妊娠期高血压患者伴以下情况者诊断为子痫前期：①血小板减少：血小板计数＜100,000x109/L; ②肾功能不全：血清肌酐＞1.1mg/dl或高于正常上限2倍，排除其他肾脏疾病；③肝功能受损：转氨酶高于正常上限2倍；④肺水肿；⑤新发头痛，普通药物治疗不缓解，排除其它原因或视物模糊。 妊娠期高血压患者血压达到严重程度时应与重度子痫前期的治疗方案一致。 对于无严重症状的妊娠期高血压和子痫前期患者，期待治疗可延续至37 0/7周。对于此类患者应每周一次门诊就诊，就诊时应复查血小板、肌酐、肝酶、蛋白尿，行B超检查了解羊水量，每周进行1-2次胎心监护，每3-4周评估胎儿生长情况。每周随访过程还需关注患者的主诉，了解是否出现头痛、视觉障碍、上腹痛以及憋气等症状。 腰麻或硬膜外麻醉为首选，对于血小板计数大于70x109/L且较为稳定时硬膜外血肿的发生率较低，需排除获得性或先天性凝血功能障碍，血小板功能异常，正在应用抗血小板或抗凝药物治疗。2022年01月21日2794
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徐冬副主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 产科 准妈妈们是否注意到，每次产检时都要测血压？一旦收缩压≧140mmhg和（或）舒张压≧90mmhg，医生就会进行复测，并核对尿常规结果，甚至抽血检查一些特殊项目。如果血压异常，或是化验结果不理想，医生就可能要诊断这位准妈妈患上了“妊娠期高血压疾病”，并迅速安排上孕妇住院治疗。这个“妊娠期高血压疾病”究竟是怎么回事？今天让我们来聊一聊。 妊娠期高血压疾病简称“妊高症”，简单来说就是在怀孕期间有血压异常升高的一组疾病。按照发病程度，简单区分为妊娠期高血压、子痫前期和子痫。如果孕前就已经患有高血压，或者孕20周前血压就有所升高，可能就是慢性高血压合并妊娠的状态，这些情况孕期都有可能紧张为子痫前期或子痫等。妊娠期高血压疾病一旦发生，对母体和胎儿的危害都是巨大的，甚至可能危及母儿生命。 妊娠期高血压疾病除了表现为血压增高外，可能有一些特殊的表现，比如：水肿和蛋白尿。很多孕妇孕晚期会出现下肢轻度水肿，但一般这种水肿休息后即可以缓解。反之如果水肿持续加重，甚至肿到大腿、腹部、面部就要当心了。而正常孕妇小便中是不会出现尿蛋白的，如果尿常规检查里发现尿蛋白这项指标阳性，就要警惕高血压病情加重的可能，影响到肾脏的功能，可能病情已经进展到子痫前期了，更需要引起临床的重视。 妊娠期高血压随病情进展会引起母亲心肺功能衰竭，出现脑出血，HELLP综合征，凝血功能障碍等严重并发症，对胎儿可能导致发生胎儿宫内窘迫、发育迟缓，甚至胎死腹中可能。总体来讲，妊娠期高血压疾病，发生越早，进展越快，其后果越严重。一般来讲，只要妊娠不结束，病情只会越来越重，而严重高血压也会发展为子痫抽搐危及母儿安全。由于妊娠期高血压的风险，我们要做到以下方面，来尽量预防及适当减少患病的风险： 1.在适龄的时候怀孕。年龄太小或太大都是发病的高危因素。 2.控制原发病。尤其既往有高血压、糖尿病、心肺功能不全的女性，一定要积极治疗原发病，调整身体到最佳状态后再妊娠。 3.拒绝肥胖。肥胖是高血压的高危因素。因此建议准妈妈孕前应控制体重，对于肥胖女性，应该在孕前适当减肥以备孕。 4.适时补钙。对于钙缺乏的孕妇，更容易发生妊娠期高血压。但还好目前中国缺钙的孕妇比较少见，但仍旧建议孕妇每天补钙达到1000mg以上。 5.注意维生素C和E的摄入。尽管目前研究发现维生素C和E对妊娠期高血压的发病并无预防及治疗作用。但多种微量元素的补充有利于调节身体内分泌状态，适当从侧面预防发病可能。 6.控制钠盐摄入。钠盐可能加重高血压疾病发生。尽管孕期保健指南对钠盐的摄入仍旧是每天6g左右，但对于已经患病或既往高血压疾病的女性，适当控制每天钠盐的摄入有利于降低妊娠期高血压的发病率。 7.坚持定期产检。定期产检的目的是及时发现孕妇及胎儿的异常并作出及时的诊断和治疗干预。所以定期产检对准妈妈来讲是最重要的预防措施。 妊娠期高血压疾病固然可怕，但只要孕妈妈能及时发现，合理调整生活方式，听取专业医生的建议，积极配合检查和治疗，关键的时候听从医生的决策，该终止妊娠的时机及时把握，及时避免恶性后果的发生，那么平安生下宝宝便不再是奢望。2020年12月06日1838
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 一、背景 妊娠期慢性高血压的发病率为0.9-1.5%，从2000年到2009年，妊娠期慢性高血压的发病率增加了67%，原因主要是由于孕妇肥胖和孕妇年龄增加造成的。妊娠期慢性高血压导致孕产妇、胎儿和新生儿发病率和死亡率显著增加。 二、慢性高血压的定义与诊断 妊娠前或者妊娠20周之前已经诊断为高血压，或者在妊娠期间首次诊断高血压且在产后血压无好转者均可诊断为慢性高血压。传统的高血压诊断标准是收缩压≥140mmHg，且（或）舒张压≥ 90 mmHg，而根据近期美国心脏病学学会和美国心脏协会（ACC/AHA）推荐，将非孕成年高血压分为4类： 根据2019年ACOG指南的建议，对于妊娠20周之前的高血压1期孕妇并不需要启动降压治疗，因此，ACC/AHA的分类目前并不适合于妊娠期。另外，采用妊娠20周来区分慢性高血压和妊娠期高血压缺乏充足依据。一项研究发现约有39%（46/119）的孕妇，在妊娠前血压正常，在妊娠20周之前发展成为无蛋白尿的妊娠期高血压，但在产后血压恢复正常。因此，不应机械的将妊娠20周作为截断孕周使用。 由于很多孕妇孕前血压不清楚，因此，区分慢性高血压、妊娠期高血压有时只能通过产后12周血压来回顾性诊断，但产后血压恢复正常的时间尚不清楚，有些甚至超过2年。 三、高血压的测量方法 取坐位，双腿垂直放下，背部挺直，休息10分钟以上再重复测量。血压仪袖套需根据患者上臂周长来选择，建议选择方法如下： 若袖套选择太小或双腿交叉放置均容易导致血压测量值偏高。如果孕妇需要倾斜或休息体位时，应采用左侧卧位，且袖套应该平右心房水平。 四、白大衣高血压 白大衣高血压主要是指在医院测量时血压升高，而在家中测量血压正常。需要注意的是8%和40%白大衣高血压到妊娠晚期会分别发展为子痫前期和妊娠期高血压。因此，一旦怀疑是白大衣高血压的的孕妇，需进行动态血压监测。 五、慢性高血压对孕妇及胎儿的危害 对于重度高血压或有终末器官病变或继发高血压或合并子痫前期的孕妇，其孕产妇和胎儿危害更大。 六、慢性高血压孕妇的孕前咨询需要考虑哪些？ 在孕前需要评估是否有终末器官损害、是否为继发性高血压和对妊娠合并症（如肥胖、糖尿病）的防控，包括减轻体重、合理膳食、改善生活习惯。应尽量避免服用一些药物特别是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，因为早孕期服用这类药物可能有胎儿结构异常（如肾和脑发育不全）和胎儿生长受限的风险。 七、什么时候评估继发性高血压比较合适及评估内容？ 降压效果不佳或年龄30岁以下的高血压患者，应考虑为继发性高血压。 九、慢性高血压孕妇的治疗方法及治疗目标？ 当收缩压≥160 mmHg，且（或）舒张压≥110 mmHg时，建议对持续性慢性高血压孕妇开始降压治疗，当有合并症或肾功能损害时应更早降压治疗（收缩压≥150mmHg，舒张压≥100 mmHg）。 对于收缩压2020年07月13日6856
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方天富主任医师 杭州市西溪医院 心内科 妊娠高血压影响全球 5-10%的孕妇，并且仍然是母亲、胎儿和新生儿发病率和死亡率的主要原因。母体风险包括胎盘破裂、卒中、多器官衰竭和弥漫性血管内凝血。胎儿方面存在宫内发育迟缓（占子痫前期病例的 25%）、早产（占子痫前期病例的 27%）和宫内死亡（占子痫前期病例的 4%）的风险。发生了妊娠高血压或子痫前期的妇女，在其生命后期存在高血压、卒中和缺血性心脏病增高的风险妊娠高血压的定义和分类 妊娠高血压的定义是：根据诊室血压值，SBP≥140 和/或 DBP≥90mmHg，分为轻度（140-159/90-109mmHg）或重度（≥160/110mmHg），这与常规高血压分类不同。妊娠高血压并非单一实体，包括： 原有的高血压：妊娠前或妊娠 20 周前发生的，通常持续超过产后 6 周，并可能伴有蛋白尿。 妊娠高血压：妊娠 20 周后发生，通常在产后 6 周内消失。 原有的高血压加重叠的妊娠高血压，伴有蛋白尿。 子痫前期：伴有明显的蛋白尿（0.3g/24h 或白蛋白/肌酐比≥30mg/mmol）。多见于头胎妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂综合征、或原有的高血压、肾病以及糖尿病。由于胎盘功能不全，它常伴有胎儿发育受限，并且是早产常见的原因。子痫前期的唯一治疗是分娩。因为蛋白尿可能是子痫前期晚发的一种表现，故当重新出现高血压伴有头痛、视力模糊、腹痛、或实验室检查异常特别是血小板减少和/或肝功能异常时，应当怀疑。在产前未分类的高血压：当妊娠 20 周后首次记录血压，尚不清楚高血压是否为原有时，使用这一术语。产后 6 周重新评估将有助于区别是原有的还是妊娠高血压。孕妇的血压测量 应当取坐姿（临产时取左侧卧位）、用适宜大小的袖带在心脏水平测量孕妇的血压，并用柯氏音第 5 时相作为 舒张压。手动听诊仍然是孕妇血压测量的金标准，因为自动装置倾向于测值低，在严重子痫时是不可靠的。对孕妇只能使用经过验证的装置。对于预测孕妇预后，ABPM（动态血压）优于诊室血压。妊娠高血压的检查 对孕妇推荐的基础实验室检查包尿液分析、血细胞计数、血细胞比容、肝酶、血肌酐和血尿酸（在临床明显的子痫前期增高）。高血压孕妇中的高尿酸血症可识别孕妇存在母体和胎儿不良结局的高风险，应对所有孕妇评估有无蛋白尿，在妊娠早期，以检出原有的肾病；在妊娠后半期，以筛查出子痫前期。尿检蛋白≥1+，应及时评估单点尿标本的白蛋白/肌酐比值，如数值<30mg/mmol 可排除妊娠蛋白尿。除了基础实验室检查，如下检查也可以考虑：对于有提示嗜铬细胞瘤病史的孕妇，应行肾脏和肾上腺的超声检查，血液或尿液分离后测定肾上腺素。 子宫动脉多普勒超声（在妊娠 20 周后检查），以检出存在妊娠高血压、子痫前期和宫内发育迟缓的高风险孕妇。高血压和子痫前期的预防 建议存在子痫前期中高风险的孕妇，从妊娠 12-36 周开始，每天服阿司匹林 100-150mg。 高危子痫前期包括如下任何一项： 既往妊娠有高血压病 慢性肾脏病自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征 1 型或 2 型糖尿病 慢性高血压 中危子痫前期包括如下一项或多项危险因素： 首次妊娠 年龄>40 岁 妊娠间隔>10 年 首次访视时 BMI≥35kg/m2子痫前期家族史 多胎妊娠 妊娠高血压的临床管理 轻度妊娠高血压（血压 140-159/90-109mmHg）。妊娠高血压药物治疗的目标是降低母体风险；然而，所选择的药物对胎儿必须是安全的。药物治疗妊娠高血压对母体和胎儿的获益还未广泛地研究，来自单项试验使用 α 甲基多巴最好的数据是 40 年以前做的进一步的研究表明严格的与不太严格的控制孕妇血压显示，对不良围产期结局和总体母亲并发症风险没有差异。然而，二次分析显示较严格地控制血压可降低发生更严重的高血压和子痫前期的风险。大多数原有高血压且肾功能正常的妇女，在妊娠过程中，不会有严重的高血压，发生并发症的风险是低的。其实，这些妇女有些在其妊娠的前半期，因为血压生理性降低可停用药物。尽管证据很少，推荐启动药物治疗： （1）对于所有血压持续升高≥150/95mmHg 的妇女； （2）对于妊娠高血压（有或没有蛋白尿）、重叠妊娠高血压的原有高血压、或伴亚临床高血压介导脏器损害（HMOD ）的高血压的妇女，当血压>140/90mmHg 时。 原有高血压的妇女可继续服用当前的降压药物，但 ACEI、ARB 和肾素抑制剂，由于对胎儿和新生儿有不良影响，是禁忌的。甲基多巴、拉贝洛尔和 CCB 是首选的药物。β 受体阻滞剂可引起胎儿发育迟缓；因此，如果使用，应仔细选择其类型和剂量，最好避免用阿替洛尔。因为在发生了子痫前期的孕妇中，血浆容量是减少的，故一般要避免利尿治疗。 对于孕妇目前还没有明确最佳血压治疗目标值的数据。然而，从实用出发，如果开始治疗，重要的是建议一个治疗目标，以校准要给予多少治疗。对于接受降压治疗的孕妇，建议血压目标值<140/90mmHg。 严重的妊娠高血压（≥160/110mmHg）。严重的妊娠高血压还没有统一的定义，数值范围在 160- 180mmHg/>110mmHg 之间。2018 年关于妊娠期间 CVD 工作组 认为 SBP≥170mmHg 或 DBP≥110mmHg 是孕妇的一种急症，应当立即收住院治疗。降压药物和其给药途径取决于预期的分娩时间。应启动药物治疗，用拉贝洛尔静注、或用甲基多巴或 CCB 口服。对于高血压危象即子痫或重度子痫前期（伴或不伴溶血、肝酶升高以及低血小板综合征）的患者，住院 和降压治疗是必须的，在母体情况稳定后，要考虑需要分娩。推荐静脉内用硫酸镁预防子痫和治疗惊厥。 共识是将血压降低至<160/105mmHg，以预防母亲的急性高血压并发症。对于重度子痫前期的治疗，如果需 要静脉内降压治疗，已证明拉贝洛尔和尼卡地平是安全有效的。在这两种情况下，需要监测胎儿的心率。 为了预防胎儿心动过缓，拉贝洛尔的累计剂量不应超过 800mg/24h。对于孕妇不建议静脉内使用硝普钠，因 为它增高胎儿硫氰酸盐中毒的风险。当子痫前期伴有肺水肿时，首选的药物是硝酸甘油，5μg/min 静脉输注， 每 3-5 分钟逐渐加量至最大剂量 100μg/min。 分娩的指征是：(i)伴有视力障碍或止血障碍者需紧急分娩；(ii)无症状的妇女在 37 周时分娩。 产后血压。在产后第一周高血压是常见的。推荐的任何药物均能使用，但须注意：（1）应避免用甲基多巴，因为有产后抑郁的风险；（2）对于母乳喂养的妇女，选择药物时应 予考虑。高血压与母乳喂养 哺乳的母亲服用的所有降压药物均可分泌进入乳汁。除了普奈洛尔和尼卡地平外，多数药物以极低的浓度存在，乳汁浓度类似于母亲血浆中的浓度。对于母乳喂养的妇女参考处方信息是很重要的2020年05月16日1903
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2020年05月12日1664
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刘铭主任医师 上海市东方医院 妇产科 各位亲爱的大家好，我是刘明医生，今天给大家科普的内容是怀孕了血压高怎么办，后面呢会在比较大的平台上给大家做这个内容的一个呃，直播，那么会将有关的这个发生机理啊，那可能会有哪些表现啊，我们作为孕妈妈要注意哪些事项呀，给大家做比较详细的阐述，今天在这里呢，主要是提醒大家，如果怀孕后发现血压高一定要重视不能大意，这个时候需要你的医生根据你的情况做比较全面的评估，要评估宝宝在宫内的健康状态，包括他的运营，那么有没有影想他宝宝的生长发育，那么作为孕妈妈的你的各个脏器的功能有没有受到影响，我医生给你用的药治疗之后呢，它的这个效果怎么样，再结合孕周再决定要不要让宝宝出来呢。2020年02月26日1237
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2020年02月04日2793
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