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成佳景主任医师 上海市第四人民医院 妇产科 人工流产以后，往往会同时合并内膜损伤、感染，造成宫腔粘连，疤痕形成，月经量少，最后形成不孕不育。子宫内膜损伤的原因？子宫内膜机械性或感染性损伤后会导致宫腔粘连的发生。文献报道，流产后宫腔粘连的发生率约19%，大多数与怀孕有关的刮宫术有关，常见于人工流产术或自然流产清宫术后以及产后出血清宫术。由于怀孕，子宫变得很软，刮宫时不易控制深度，或过度搔刮宫腔，吸宫时负压过大，时间过长，手术器械反复进出宫口，损伤了宫颈内口或子宫内膜，造成术后宫颈内口粘连或宫腔粘连。子宫肌瘤挖除术、子宫内膜结核感染、流产后子宫内膜炎、诊断性刮宫术、或各种宫腔操作术后继发感染也可导致宫腔粘连发生。刮宫术后，子宫内膜损伤有何临床改变？如果人工流产或刮宫术后月经量明显变少，甚至月经不来，或伴随周期性下腹痛，就要高度警惕是否出现宫腔粘连了。部分患者术后尽管月经量没有明显减少，但如果出现不孕或再次自然流产，也需要警惕，建议及时来院就诊。子宫内膜损伤如何诊断？子宫内膜损伤的诊断通过病史、体检、阴道B超检查、子宫输卵管碘油造影（HSG）及宫腔镜检查发现。1、激素试验：刮宫术后不来月经的患者，如果给予黄体酮、雌激素+黄体酮实验，也没有撤药性出血，考虑产后子宫性闭经、宫腔粘连可能。如同时伴有周期性腹痛或B超提示宫腔内液性暗区，考虑有宫腔内积液可能。2、超声：阴道B超提示子宫内膜薄、内膜线中断、宫腔内有不规则液性暗区，考虑宫腔粘连可能。三维阴道超声是近年来快速发展起来的超声诊断技术，可以显示宫腔的立体形态，因此对于轻度宫腔粘连，比常规二维阴道B超更加敏感。三维B超成像更直观、形象而且无创伤，有成为宫腔粘连诊断首选的趋势。3、子宫输卵管造影： HSG是诊断宫腔粘连较为常用的检查。如果HSG片显示宫腔的充盈缺损，提示有宫腔粘连可能。4、宫腔镜：宫腔镜检查仍然是诊断子宫内膜损伤的金标准。宫腔镜直视下可以确定子宫内膜损伤的范围和类型，便于手术给予相应的治疗。有什么方法治疗子宫内膜的损伤？对于重度宫腔粘连患者，由于子宫内膜受损严重，使这部分患者内膜瘢痕化，不仅容易出现宫腔镜后再粘连风险，受精卵也很难在这样的环境中着床，容易造成不孕、流产等风险。1、宫腔镜下粘连切除：治疗目的是恢复宫腔正常形态，预防粘连复发、修复损伤的内膜以及恢复正常生育功能。宫腔粘连一旦诊断，在试孕无效的情况下，宫腔镜技术能够在直视下诊断宫腔粘连，判断粘连的类型和程度，宫腔镜下粘连切除术是目前宫腔粘连手术治疗的标准方法，在我们中心采用的是机械剪除法，尽量避免电切对内膜组织和基底膜的不可逆的热损伤。2、雌激素治疗：雌激素的治疗理论上可能促进内膜修复，但是剂量、持续时间、效果都很有限。但是单纯口服的雌激素并没有很强的证据，能够对内膜和受孕产生显著效果。2016年01月15日
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王玉玲副主任医师 上海市第一妇婴保健院 辅助生殖医学科 昨天下午，一个24岁的女孩郁郁寡欢的来就诊。告诉我人工流产后闭经半年了，看了很多医院，吃了中药吃了黄体酮月经还没来。现在月经不来，担心不再会怀孕了。我问：为什么做流产？答：因为不小心吃了几片药。问：医生建议你人工流产的吗？答：不是，自己担心孩子不健康。事已至此，我也不能过多责备她决定的如此草率。但是这个决定的后果真的太严重了——人工流产导致子宫内膜受损、宫腔粘连了，不得不接受宫腔镜的手术纠正粘连。不治疗确实是不能怀孕了，但是手术治疗了，我也不敢很乐观的告诉她结果会怎么样。很多人孕早期在不知情的情况下吃了药拍了胸片接触了有毒物质。那么孕期吃了药是不是孩子就不能要了呢？还有些人知道自己怀孕了，为了保护孩子生病了也坚决不吃药，这对吗？我来告诉你,判断外界不良刺激对胚胎的影响要依据依据以下条件：服药时间 如果你月经正常28天一个周期。那么月经第14天排卵受精。受精的两周内，遵循一个原则“全或无”。什么意思呢？就是说：如果不良刺激影响到了胚胎，胚胎就会死亡，流产。如果胚胎存活那么说明孩子丝毫没受到影响。因此后来发现这段时间吃过药，拍过X光片，你完全不用担心胎儿的健康。第3-12周这段时间是胎儿各个器官形成的阶段，对不良刺激没有那么好的修复能力，这段时间尽量避免应用药物接触毒物、放射线。12周以后，胎儿已经成型，外界因素也不会引起胎儿畸形。但是不是说12周以后可以随意接触有害物质。吸烟喝酒都会对胎儿产生影响。药物种类 美国食品药品监督管理局把药物按照对胚胎的影响进行分级A、B、C、D和X五级。A级和B级是相对安全的。如果孕期必须用药尽量选择A级B级药物。这些分级都是需要大量的动物和临床试验得出的结论，目前新药品种繁多，很多新药并未积累更多的临床数据。另外，中药、中成药号称无副作用，其实是从未做过动物和人的试验，没有这方面的数据而已并不真的安全，因此不建议孕妇盲目服用中药，更不建议中药保胎。药物剂量有句话这样说“撇开剂量谈毒性都是耍流氓”。药物对胎儿的不良影响叫做胚胎毒性。任何药物起作用和副作用的发生都需要一定的剂量，也许每个药毒性有强有弱，但都有一个最低中毒剂量。因此无论哪级药物如果仅仅吃一两片完全没必要放弃胎儿。自身健康 怀孕以后既不能滥用药，但也不能忽视自身的健康状况。别忘记影响胎儿发育的除了药物还有你的健康状况和导致疾病的病原本身。如果妈妈不健康，怎么能撑过孕期？引起你生病的哪些病毒、细菌一样也会影响孩子的。前不久的一个病例，一位怀孕26周的孕妇发热、伴腹痛，考虑先兆早产，早产的原因可能是感染引起的，青霉素治疗3天后，发热无好转，医生建议换抗生素，她担心对孩子有不良的影响，签字拒绝了，最终的结局是又过三天，流产了。疾病不仅危害着胎儿，也会危害着妈妈的健康。有个众所周知的例子：演员李媛媛，孕期流血一直保胎，后来发现是宫颈癌，但她为了生下孩子，拒绝治疗，孩子生下不久就因宫颈癌去世了。宫颈癌应该是可以早发现、早治疗、能治愈的疾病，可是还发生这样的结果。这是多么惨痛的教训。人生不能总是追求完美，追求完美的结果可能是无收获。那个女孩因为几粒药，放弃了胎儿，结局有可能终生不育。那个准妈妈因为拒绝用药，结果失去了孩子。李媛媛因为拒绝治疗结果失去了自己的生命。也许折中一下，她们都会有一个欢乐的家庭。对于她们已经没有也许了。但如果我们孕期不慎接触了药物、放射线，一定要告诉医生你什么时间、用的什么药物、用了多少。让医生给你分析一下你的风险有多大，在医生的指导下审慎的做决定。人生总是在权衡和选择中追求利益最大化。作者：黄浦区妇幼保健院 王玉玲转载请注明出处。2014年05月31日20147
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