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2019年05月10日
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沈雷主治医师 上海市东方医院 甲状腺病专科 甲状腺是内分泌系统的一个重要器官，重量25克左右，分泌的甲状腺激素促进了新陈代谢，促进生长发育（脑、长骨等），提高中枢神经系统的兴奋性。婴儿期缺乏甲状腺激素则会呆小症。体内甲状腺激素低于或高于生理需要量，甲减或甲亢都会带来严重的危害。妊娠期主要是担心甲减和甲亢对于母亲、胎儿的危害，尤以胎儿为甚。在妊娠的前20周，胎儿的甲状腺功能尚未建立，发育所需的甲状腺激素主要来源于母体。若母亲患甲减对胎儿脑发育的影响则很大。由于甲状腺激素是胎儿脑神经发育所必需的激素。因此母体缺乏甲状腺激素，会引起一系列危害。胎停、流产、低体重胎儿和患上呆小症，表现为智力低下、身材矮小伴四肢骨骼畸形等。所以通常孕妇鼓励进食富含碘的食物，每天摄入250微克碘，勿让甲减偷走宝宝的智商。甲状腺功能正常，但是甲状腺过氧化酶抗体或球蛋白抗体（TPO或TG抗体）阳性的孕妇，确认怀孕时就应该测量血清TSH浓度，整个妊娠中期每4周测定一次。想要怀孕的临床甲减女性，进行左旋甲状腺素治疗。进行体外受精或卵胞浆内单精子注射的亚临床甲减女性，应该进行左旋甲状腺素治疗。目标是达到TSH浓度<2.5mU/L。甲减服用甲状腺素的孕妇分娩后，优甲乐应减至孕前的剂量。产后约6周需要再进行甲状腺功能检测。甲状腺分泌的甲状腺激素在胎儿的发育过程中起到了重要的保护作用，甲减的孕妇胎儿发育会带来难以估量的危害甲亢合并妊娠同样对胎儿发育带来潜在的危害。其中甲亢大多数为Graves病，占85%以上。治疗可以抗甲状腺药物治疗（ATD）。药物治疗的目的是尽快地使亢进的代谢正常化，防止母亲的并发症，分娩正常新生儿，而使这些新生儿将来的生长发育正常，日后不要在身体或智力上有任何后遗症。对于甲状腺毒症高风险孕妇（目前甲亢；需要>5-10mg/d的MMI或>100-200mg/d的PTU来维持甲状腺功能正常）推荐PTU用于治疗孕妇甲亢，持续到妊娠16周。妊娠16周后仍需要进行抗甲状腺素治疗。妊娠期服用ATD的女性，每4周检查一次FT4/总T4和TSH水平。建议妊娠期应用最小剂量ATD维持甲状腺功能正常或轻度FT4增高。妊娠合并甲亢很少需要甲状腺手术治疗，如果孕妇用药后，不能控制甲亢的症状；甲状腺激素的各项指标不下降；或者应用ATD有严重的副作用。那么考虑手术治疗，妊娠早期甲状腺切除容易引起流产，妊娠晚期手术又有可能引起早产，只有妊娠中期比较适宜。原则上甲亢患者建议甲状腺功能控制良好稳定的情况下再怀孕。甲状腺疾病对哺乳的影响甲减可对女性哺乳造成不利的影响，排除其他特定原因，推荐检测母亲的TSH水平，评估是否存在甲状腺功能不全。哺乳期禁用131I，如需使用，储存母乳情况下使用，在重新开始母乳喂养前弃奶3-4天。Tc-99m高锝酸盐同样如此。哺乳期女性需要服用ATD，可以使用MMI（最高剂量20mg/d）和PTU（最高剂量450mg/d）。少量ATD可进入乳汁，故推荐使用最低有效剂量。哺乳期女性推荐的膳食碘摄入量是250μg/d。患有产后甲状腺炎（postpartumthyroiditis，PPT）的女性，有症状可能需要接受β受体阻滞剂治疗。使用对哺乳期安全的β受体阻滞剂，如普萘洛尔或美托洛尔，选择可缓解症状的最低可能剂量。治疗通常需要几周时间。不推荐使用ATD。PPT甲状腺毒症期缓解后大约4-8周（或出现新症状时），应检测患者的血清TSH水平，以筛查甲减。曾患PPT的女性，应每年检测TSH水平，以评估永久性甲减的发生。妊娠期前或妊娠期筛查甲状腺功能不全备孕或刚怀孕的女性，应进行临床评估。出现下列任何一项危险因素，推荐检测血清TSH水平：1．甲减/甲亢史，或目前有甲状腺功能不全症状；2．已知甲状腺抗体阳性或存在甲状腺肿；3．头颈部放射治疗史或甲状腺手术史；4．年龄大于30岁；5．1型糖尿病或其他自身免疫性疾病；6．流产、早产或不孕史；7．多次怀孕（≥2）；8．自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能不全的家族史；9．病态肥胖10．服用胺碘酮或锂盐，或者近期进行了含碘显影剂的检查；11．居住在中度或重度碘缺乏的地区。本文系沈雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月18日4392
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范宝光副主任医师 通州区妇幼保健院 生殖保健科 甲状腺激素作为重要的内分泌激素参与人体正常的新陈代谢，参与人体正常的生理活动调节、生长发育及生殖等多种器官的活动，研究表明妊娠合并甲减或甲亢均可能导致流产的发生，尤其是亚临床甲减与复发性流产关系密切。甲状腺功能测定适应证：曾有甲状腺功能异常和（或)有甲状腺功能异常家族史；不明原因胎停育、复发流产；有甲状腺肿和（或）症状疑似甲亢或甲减；妊娠剧吐；不孕症；多囊卵巢综合征；月经异常；糖尿病。甲状腺功能检测项目：主要包括甲状腺相关激素测定、甲状腺自身抗体的测定。对于复发性流产患者，常规进行甲状腺功能项目的检测，根据检测结果不同积极进行指导和治疗以有效降低复发流产率。2016年03月07日10948
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梁九根副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 核医学科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 31岁去年11月底怀孕的，刚满3个月。 1月31号去社区建卡，检查TSH，0.03. T3，T4都高一点 FT3，FT4正常的今天去妇保又检查，TSH0.07 T3，T4还是偏高，FT3正常，FT4开始偏高了点妇保检查了一个抗甲状腺球蛋白 4.3 高于正常的 10月份检查甲状腺指标都是正常的 该如何治疗，谢谢中山大学孙逸仙纪念医院核医学科梁九根：你暂无需担心，若没有明显的甲亢症状及体征如颈前肿大、杂音、突眼等，仅是甲功指标轻度增高，可能为促绒毛膜性腺激素(HCG)增高所致，可以测定HCG确定。若是，孕12周后甲功将自行逐渐降至正常。建议你找内分泌科或妇产科内分泌专科的大夫鉴别判断。谢谢你的信任！2012年02月12日14799
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于世鹏主任医师 济宁医学院附属医院 内分泌遗传代谢科 妊娠期甲亢包括妊娠前已确诊甲亢、妊娠期初诊甲亢和hCG相关性甲亢（一过性妊娠剧吐甲亢）。患病率约为0.2％～2％。95％妊娠期甲亢由Graves病所致。临床表现的规律是妊娠早期甲亢症状加重，晚期症状减轻。一、甲亢对妊娠和胎儿的影响1.妊娠期甲亢对母体的影响：甲亢病情再现或加重、月经紊乱、闭经、月经周期无排卵性，受孕机会减少。未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、妊娠高血压综合征、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染等。2.妊娠期甲亢对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿、低体重新生儿风险、死胎、胎儿畸形等。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的结果。妊娠期甲亢与先天畸形发生率的关系尚无定论。研究报道未接受治疗的甲亢患者的胎儿畸形发生率高，经ATD治疗组的发生率低。但是也有文献报道甲亢与胎儿畸形无关。二、妊娠期甲亢的临床表现与诊断妊娠期表现出高代谢征候群和生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似。由于TBG升高，血TT3、TT4亦相应升高。如体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时HR在100次／分钟以上应疑为甲亢。如血清TSH降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性，可诊断为Graves病。三、一过性妊娠剧吐甲亢约40％的妊娠剧吐患者甲状腺功能检查异常，可能出现FT4升高或TSH受抑，或二者同时存在。多见于严重的妊娠剧吐，剧吐消失后（hCG恢复正常）恢复。这是由于hCG促甲状腺活性成分的增加导致TSH受体所致。发生在妊娠早期，表现为长时间严重的恶心、呕吐，体重下降5％以上，严重时出现脱水和酮症。甲状腺无阳性体征。血清TSH水平减低、FT4或FT3增高；血清hCG水平增高，并且与病情的程度相关，有助于与妊娠期Graves病的鉴别。治疗的关键在于纠正持续呕吐造成的代谢紊乱，以及减轻进一步的呕吐。无使用抗甲状腺药物（ATD）指征。四、妊娠期甲亢治疗与监测甲亢合并妊娠，是否终止妊娠、去除胎儿，要根据具体情况、审慎决定。若保留胎儿，其治疗原则：首选ATD，少数患者需要选择手术治疗，禁用放射性碘治疗。（一）ATD治疗目前常用的ATD有两种：丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)。1.ATD对胎儿的影响：有研究表明PTU的胎盘通过率低于MMI，PTU通过胎盘的量是MMI的1/4。这种区别与MMI更易与血浆蛋白结合以及在生理pH值的条件下更易离子化有关。研究表明孕期应用PTU和MMI都不会使胎儿先天畸形发生率增加。目前治疗妊娠期甲亢早期(0-12周）首选PTU，MMI作为第二线选择；妊娠中晚期（13周至生产）首选甲巯咪唑（MMI）治疗。2.ATD的使用妊娠期甲亢治疗目标是使用最小量的ATD，在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常，保证母体和胎儿健康。ATD剂量应当尽可能减小，指标是维持血清FT4在正常值的上限。最小剂量的ATD维持甲状腺功能正常持续数周后，可以停药。目前主张维持治疗到妊娠晚期，可避免甲亢复发。如果甲亢复发，可以再次使用ATD治疗。既往患甲亢者，如在ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停用ATD后可以怀孕；或者减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限，也可以怀孕。部分学者主张怀孕前应当停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形。由于合用左甲状腺素（L-T4）后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以妊娠期间不推荐合并使用L-T4。3.ATD治疗期甲状腺功能的监测治疗初期每2周检查甲状腺功能，以后延长至4～6周。使用FT4作为监测甲状腺功能的指标。血清FT4达到正常后数月，血清TSH水平可以仍然处于抑制状态，故开始治疗初期TSH水平不能作为监测指标。TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标。（二）手术治疗目前很少应用。手术应在妊娠4～6个月进行。在妊娠3个月内手术容易引起流产。手术治疗的指征：①甲状腺肿大显著，需要大剂量ATD才能控制，PTU剂量大于400 mg／d，也有人认为PTU剂量大于300 mg／d就应进行手术治疗。②对ATD过敏。③心理负担重，过度担心药物对胎儿的副作用或不能遵医嘱规律服药。（三）放射性碘治疗禁用放射性碘治疗。妊娠1O周以后胎儿甲状腺可浓集131I而引起胎儿甲状腺肿和甲减。对女性甲亢患者给予131I治疗以前必须确认是否妊娠。如果选择131I治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。（四）其他治疗1.β受体阻断剂:慎用。β阻如普奈洛尔与自发性流产有关。普奈洛尔还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症。2.碘剂:碘化物可以引起新生儿甲状腺肿和甲减，妊娠期尽量不用，但是在甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救时可以短期内应用。本文系于世鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年09月04日35600
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