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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 男人最幸福的是什么？三十而立，事业有成，完美的社交，完整的家庭——这几乎是所有男人的梦想。在大多人心中，男性是坚强、可靠、硬朗的象征。然而，如果没有精子“撑腰”，所谓的“硬朗”便只是徒有其表。有些男性，生活中备受精子量少的折磨，不仅缺少了应有的男儿气概，更是因此而危害生殖健康。一．少精症定义 少精症指精子浓度或精子总数低于参考值的下限，禁欲2~7天，3次或3次以上一次射精的精子总数<39×10^6（或精子浓度<15×10^6/mL）可诊断为少精子症。一般认为精液中虽有精子，但精子浓度<5×10^6/mL为严重少精子症，严重少精子症根据精子浓度进一步分为隐匿精子症：新鲜精液制备的玻片中没有精子，但在离心沉淀团中可观察到精子；极度少精子症：0<精子浓度<1×10^6/mL；重度少精子症：1×10^6/mL≤精子浓度<5×10^6/mL。中度少精子症：5×10^6/mL≤精子浓度<10×10^6/mL。轻度少精子症：10×10^6/mL≤精子浓度<15×10^6/mL。 作为导致男性不育的常见病症，本病大部分无明显临床症状，只是在因不育就医时做精液检查而被确诊。二．没想到问题出在自己身上 “一开始真没想到原因出在自己身上。”提到本次就医的经历，小陈这么说。 小陈今年28岁，与他爱妻步入婚姻殿堂3年，本来爱妻饱满的幸福家庭，可惜婚后3人没采取避孕措施，性生活也正常规律，就是没有爱情的结果，其爱人肚子无动静，后来在婆婆的催逼，去当地一家三甲医院就诊，女方检查都很好，怀孕没有问题，他才意识到是自己的原因。 原来，小陈是精索静脉曲张；精液密度仅有1000万/ml。我们安排小陈实施了显微镜下精索静脉结扎术，术后不到半年，小陈便开心地公布了妻子怀孕的喜讯。三．少精症的检查1.询问病史与体格检查 （1）询问病史：包括不育年限、既往生育史以及性生活情况，泌尿生殖系统的创伤史、感染史和手术史，内分泌系统疾病史以及肿瘤病史等，以及是否存在影响男性生育力的用药史、毒物暴露史和不良生活习惯等。（2）体格检查：全身检查应注意身高、体质量、第二性征、体毛分布及男性乳房发育等。生殖系统专科检查应检查阴茎是否正常，睾丸的位置、大小、质地，附睾、输精管有无缺如、结节和触痛，精索静脉曲张及其严重程度等。2.生殖内分泌激素检查：一般适用于0<精子浓度<10×10^6/mL或伴发性功能障碍/可疑内分泌疾病的少精子症患者。通常检测的生殖内分泌激素包括FSH、LH、总睾酮、游离睾酮、雌二醇、泌乳素，建议早晨空腹抽血，采用生物化学发光法检测。3.影像学检查：影像学检查作为一种无创的检查手段，对于少精子症病因的评估具有重要意义，包括超声检查以及磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检查等。（1）超声检查：阴囊彩超多普勒检查（精索静脉曲张。睾丸肿瘤，隐睾、睾丸微钙化、前列腺病变）。阴囊超声检查可以评估睾丸体积和血流、附睾梗阻情况以及精索静脉内径等，尤其适用于精索静脉返流的评估。疑似精道远端不完全梗阻推荐行经直肠超声检查（transrectalultrasonography，TRUS），评估有无精囊扩张、射精管囊肿以及射精管扩张等异常征象。（2）MRI检查：一般不推荐用于少精子症评估，除非对于高度怀疑有精道远端不全梗阻导致的重度少精子症，可进行MRI检查明确梗阻因素。（3）X线检查：为确定输精管道的梗阻部位，可采用输精管、附睾造影，输精管、精囊造影或尿道造影等。4.遗传学检查：不育(孕)约占育龄夫妇的15％，其中男性因素约占50％，且许多患者的病因尚不清楚，其中，约有30%的患者由遗传学因素导致。目前认为遗传学因素是严重少精子症的重要病因之一。故对精子浓度<5×10^6/mL的严重少精子症需进行染色体核型分析和Y染色体微缺失检测。部分常染色体显性多囊肾病（autosomaldominantpolycystickidneydisease，ADPKD）患者由于合并生殖道囊肿，常伴有少弱精子症，对于该类患者建议进行ADPKD相关致病基因检测。此外，对于来自近亲家系的特发性少精子症患者，可考虑行全外显子测序或男性不育致病基因芯片等方法检测精子发生相关基因以明确遗传学病因。 5.免疫学检查：抗精子抗体（anti-spermantibodies，ASAs）在少精子症中并不常见，但对疑似有免疫学病因的患者可考虑进行ASAs检测，《世界卫生组织人类精液检验与处理实验室手册（第5版）》推荐混合抗球蛋白反应试验和免疫珠试验对精子表面结合的ASAs进行检测。6.精浆生化检测：对于疑似附属性腺分泌功能障碍或者射精管不完全梗阻的弱精子症患者，可行精浆生化检测。精浆生化主要包括中性α-糖苷酶和果糖、肉毒碱、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶。精子如鱼,精浆像水,水质的好坏会严重影响精子的质量。所以，对于不能生育和男性生殖功能有影响的男性检查不仅仅关注精子，还有精浆生化。精浆生化有助于对附睾、前列腺、精囊腺功能的了解。中性α-糖苷酶和果糖分别反映附睾和精囊的分泌功能及其通畅情况，适用于怀疑有输精管道梗阻的无精子症或重度少精子症患者；精浆酸性磷酸酶是前列腺功能的标志物，对精液液化不良的患者该项检查有重要意义；精浆乳酸脱氢酶检查是精子运动获能的关键酶，该酶检测可辅助判断精子质量以及预测精子受精能力。7.睾丸抑制素—B测定：抑制素Ｂ（INHB）在男性体内主要由睾丸支持细胞（Ｓertoli细胞）分泌，是由α和β两个亚基构成的一种糖蛋白激素，是睾丸曲细精管的直接产物，是性激素的重要组成成员之一。因可抑制FSH分泌而得名。抑制素Ｂ具有生物活性，INHB分泌的调节具有个体发生与发育阶段的差异。睾丸抑制素—B是判断睾丸生精功能最常用的指标。 8.生殖道感染：主要是附属性腺感染，前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎以及各种生殖道病毒感染等，可影响男性的生育能力。常见病原体有大肠埃希菌、沙眼衣原体、解脲支原体等。白细胞是精液中活性氧的主要来源，活性氧达到病理水平时，对精子产生氧化应激反应，影响精子。感染会损害附属性腺分泌功能，进而影响精子，造成不育。生殖道感染应注意夫妻同治，炎症急性期避免性生活，一般抗生素需用1~2周以上。特发性少精子症一般药物治疗3个月以上，方能判断疗效。四．引发少精症的主要因素1.隐睾症：包括睾丸下降不全、睾丸未降或异位睾丸。由于睾丸长期处于温度较高的环境中，可引起曲细精管退行性改变，使生精上皮萎缩而发生生精障碍。据统计，单侧隐睾造成不育的发生率为30%~60%，双侧者为50%~100%。 2.内分泌因素：睾丸要产生精子，需要大脑这个指挥官下达“指令”-分泌促性腺激素。如果这些激素分泌不足，睾丸就缺乏产生精子的“动力”。这一类病因的病人在临床上有遇到，但不多见。下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺等疾病导致下丘脑、垂体等生殖激素分泌障碍，进而影响睾丸生精功能，导致少精子症。 3.精索静脉曲张：引起精液参数异常的具体机制并不十分明确，可能是睾丸局部温度增高、缺氧、活性氧损伤、微循环障碍、一氧化氮机制等多种因素共同影响的结果。精索静脉曲张是其中最常见的一种，在原发性不育患者中发病率为35%，继发性不育患者中发病率为75%。这个疾病治疗方案非常成熟，效果也不错，主要通过手术治疗。现在我们开展的精索静脉显微结扎术和介入治疗，与国际最先进接轨，创伤小，恢复快。部分患者害怕手术，其实大可不必。 4.生殖泌尿系统感染：主要是附属性腺感染，前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎以及各种生殖道病毒感染等，可影响男性的生育能力。生殖系统的特异性和非特异性感染均可影响精子发生和精子输出，从而引起少精子症。 5.遗传因素：不育男子中约6%存在遗传物质异常，随着精子计数的降低该比例逐渐增高，精子计数正常者中为1%，少弱精子症4%~5%，无精子中该比例最高达到10%~15%。 6.环境因素：如长期处于高温、辐射、有毒化学物质环境中。受到大剂量放射线照射，可使生精细胞发生突变，引起精子数减少或无精子症。 7.药物因素：医学在飞速发展，各种药物层出不穷，这也是一把双刃剑，一方面，药物的临床应用为我们提供了有效的武器，另一方面，药物的副作用又对我们有伤害作用。放疗、化疗及生殖毒性药物可以干扰精原干细胞的增殖和分化，从而阻碍精子发生，造成少精子症。生精功能受损害的程度取决于放射剂量、药物类型及总剂量。 8.不良嗜好与吸毒：长期酗酒和大量吸烟，可导致乙醇和尼古丁中毒，引起精子数减少。 9.超重或肥胖是少精症的独立危险因素。五．少精症对生育有啥影响？男性患有少精症并不是说不可以生育，只能说少精症患者精子数量相对较少。而精子要与卵子结合，需要经过阴道、宫颈、子宫、输卵管。如果精子数量少、活力不够，那么跟卵子结合的可能性也就会相对降低。如果检查出是严重的少精子症（精子浓度＜5×10^6／ml），那么妻子受孕率会更低。六．少精症的治疗 “少精症的病因是多方面的，对于原因不明者，即特发性少精子症可能是多种因素综合作用的结果。”总的来说，少精症偏爱从事高温、放射职业、接触化学毒物、吸烟、饮酒及肥胖等人群。 少精子症在男性疾病中较为常见，查出病因，对症下药，大多患者都可生出健康的宝宝。 治疗的前提是首先排除遗传学的异常，如果存在染色体或Y染色体微缺失异常的患者，在进行遗传学评估及遗传咨询后，建议直接行试管婴儿助孕治疗，药物治疗、手术治疗都不可能解决遗传学上的问题！1.一般治疗：减肥、戒烟、戒酒、体育锻炼能够改善异常的精子参数、激素水平以及肥胖相关的继发性性腺功能减退症（secondaryhypogonadism，SH），有利于不育症和实施辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology，ART）治疗的结局。避免长期环境暴露因素和停用影响生精功能的药物。 2.药物治疗 （1）激素治疗①继发性性腺功能减退症：如果是生殖内分泌因素所导致的少精子症，根据内分泌的结果分为 2 类：第一类：正常或低促性腺激素性少精子症；此类患者的治疗方案比较容易，一般需要 3 个月的药物治疗，目的是调节“下丘脑-垂体-睾丸轴”的功能促进生精，使得精液指标能够达到正常水平后，可尝试自然受孕。治疗期间需要每月检测内分泌以及精液指标的变化，调整用药方案。首先单独使用人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin， hCG）250IU、每周2次启动，为了达到正常血清睾酮水平，可以高达2000IU、每周2次；如果刺激精子发生失败，可以联用FSH（75~150IU，每周3次）。SH患者较大的基线睾丸体积与睾丸体积增加值是评价促性腺激素（gonadotrophin， Gn）治疗反应、诱导精子发生的最好预后指标。 第二类：高促性腺激素性少精子症。促性腺激素的升高提示生精功能的受损。产生精子的细胞属于干细胞，一旦减少就不可再生，因此此类患者不推荐药物治疗，尽快根据精液特征选择合适的助孕方式生育。 ②同化类固醇激素滥用：首先停用该类药物，一般6~12个月可以改善精子数量和质量；如果没有改善，尝试使用hCG，或者联合FSH和氯米芬的其中一种药物刺激精子发生。 ③生长激素治疗： 目前生长激素已经临床应用超三十多年，药品安全是有一定保证，目前市场已出现长效生长激素，一周一次用药，大大方便了部分经常出差以及忙碌的上班族人群，生育及男性性功能常规推荐１.５ｍｇ每周；另外目前市场还有短效生长激素，每天都需要进行注射用药，但可以配备智能电子笔，常规推荐用药剂量２IU每天。（2）其他药物治疗：药物治疗仍然是治疗不育症的常用手段，最好在启动治疗前找到准确病因并针对病因用药，适用于少精子症、弱精子症、畸形精子症或者同时并存前述几种异常类型的患者。如果准备进行经验性药物治疗，则药物使用时间不应少于3~6个月，覆盖1~2个精子发生周期。①抗氧化剂治疗：造成人体氧自由基（ROS）过高的原因较多集中于生殖系统疾病、精索静脉曲张，激素、吸烟、酗酒及环境毒素等因素的影响。抗氧化剂能够改善精液参数、降低精子DNA碎片率，对于实施ART周期、生育力低下夫妇的活产率和妊娠率均具有正性影响。少精子症是抗氧化剂治疗的适应证之一，常用药物包括维生素E （100mgbid/tid，口服）、维生素C （200~300mgbid/tid，口服）、（乙酰）左旋肉碱（1gbid/tid，口服）、辅酶Q10 （30~100mgqd，口服）以及叶酸、锌、硒微量元素等。 维生素E也称为生育酚。自然界中广泛存在于动植物油脂、蛋黄、牛奶、水果等食物中。其在人体内无法合成，需从食物中摄取。天然的维生素E对于人类的生殖能力有提高作用。被认为是生殖系统最基本的抗氧化物质，是一个生育过程中必须的营养物质。维生素E是一种脂溶性维生素，是一种重要的抗氧化剂。它具有延缓衰老、保护机体细胞免受氧自由基的伤害，改善脂质代谢，预防冠心病、动脉粥样硬化，预防恶性肿瘤等作用。在生育方面，它可以使女性雌激素浓度增高，提高生育能力，预防流产发生。临床上，常用维生素E治疗先兆流产和习惯性流产。维生素E不仅对女性生殖方面有改善，对男性生殖也同样有帮助。精子对于氧化应激反应敏感，抗氧化能力低。过多的活性氧损伤精子细胞，影响精液质量，破坏精子DNA的完整性，造成男性不育。维生素E对抗精子上的活性氧，起到保护精子结构和功能的作用。临床多项研究发现使用维生素E或联合使用维生素E能够提高精子活动力，增加精子浓度，从而增加女方受孕几率。临床上，用维生素E结合微量元素硒使用，可以减少畸形精子的比例。辅酶Q10是一种脂溶性抗氧化剂，能激活人体细胞和细胞能量的营养，具有提高人体免疫力、增强抗氧化、延缓衰老和增强人体活力等功能，医学上广泛用于心血管系统疾病，国内外广泛将其用于营养保健品及食品添加剂。过量的活性氧族损害精子功能而对男性生育不利。氧化应激与多种男性不育症的发生有关，如特发性不育症、精索静脉曲张、脊髓损伤、前列腺炎、白细胞精子症等。氧化应激引起男性不育症的机制是影响精液质量及功能，造成精子DNA损伤。近年研究认为，不明原因的男性不育症患者精液中存在高水平的活性氧和较低的抗氧化水平。Safarinejad将212例特发性少弱精子症不育患者分为辅酶Q10治疗组和安慰剂治疗组，结果发现辅酶Q10治疗组不育患者精子浓度、活力以及正常形态精子百分率有显著改变。辅酶Q10运用于不育症治疗就是抗氧化治疗，改善过量的活性氧对精子的损伤，从而提高精子质量！维生素C:缺乏导致曲细精管与间质细胞变性；防止精液凝固、保持精子正常活力具有重要作用；抗氧化作用明显。对有生殖道感染又合并精液不液化者尤为适合，推荐剂量1000-1200毫克/每天。 ②选择性雌二醇受体调节剂（selectiveestrogenreceptormodulators，SERMs）：推荐SERMs作为少精子症的一种经验性治疗方式，部分患者可以增加精子总数和精子浓度。常用药物包括氯米芬（25~50mg/d，口服）和他莫昔芬（10~30mg/d，口服）。克罗米芬（Clomiphene）是合成的非甾体类雌激素，表现出较显著的雌激素效应。常用50mg/d，口服。剂量过大易抑制精子生成。必须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。与雌激素竞争性结合下丘脑和垂体的雌激素受体。它可阻断正常低水平雌激素对下丘脑和垂体的抑制作用，增加GnRH、LH和FSH的释放，最终使睾酮合成和精子生成功能增强。克罗米酚治疗主要针对特发性少精子症，对精子活动力低下者效果欠佳。剂量是连续服用（12.5mg-50mg/d）或每月停5天。在治疗中，每4周复查一次血促性腺激素和睾酮水平，以调整药物剂量，控制睾酮在正常水平内。睾酮水平高于正常，会影响精液质量。如果精液质量在6个月的治疗观察期内无改善，则应终止治疗。他莫西芬（Tamoxifen三苯氧胺）的雌激素效应较克罗米芬弱，剂量范围10-30mg/d。用药方法：每次口服10mg，每日2次。连续服药2～24个月，服药期间，一般用药后，精子的密度和射精量都较基础水平提高20％～30％，可持续至用药后6～9个月。注意三苯氧胺和来曲唑不能同时服用！一定要遵医嘱哦！他莫昔芬是一种抗雌激素类药物。在男性，这一抗雌激素活性的生物效应在下丘脑水平表现特别明显，可大大削弱促性腺激素释放激素分泌的负反馈抑制作用，同时可能也占据了睾丸间质细胞的雌激素受体。如果此时下丘脑功能是正常的，则下丘脑-垂体-睾丸轴就会活跃起来，从而增强睾丸的功能，使精子产生增多以达到治疗男性不育的目的。他莫昔芬一般无任何副作用，只有少数患者出现性欲和情欲高潮增加现象，还有少数患者出现睾丸增大。有人对生下的子女进行长期随访，未发现先天异常。他莫昔芬的适应证（1）至少1年以上没有生育力的男性；（2）至少3次以上精液检查异常者；（3）精液质量异常，但原因不明者；（4）患有生殖道炎症或精索静脉曲张，精液在1年以上无明显改善者；（5）患者配偶妇科检查无异常者；（6）促性腺功能及外周血睾酮水平正常者。 ③芳香化酶抑制剂（aromataseinhibitors，AIs）：甾体类（睾内酯）或非甾体类（阿那曲唑、来曲唑）AIs能够增加内源性睾酮的水平、改善精子发生，显著改善睾丸功能障碍以及血清睾酮水平或睾酮/雌二醇比值降低的不育症男性的激素和精液参数。 适应证：理论上讲，芳香化酶抑制剂治疗适用于体内芳香化酶活性过高者，但在临床上治疗男性不育选择药物主要依据精液质量分析、内分泌实验诊断和体格检查结果，一般选择的适应证包括：特发性男性不育症 和非梗阻性无精子症患者；Ｅ２ 水平增高（＞30pg/ml）、Ｔ 水平低下<300ng/dl）、低Ｔ／Ｅ２ 比值者；T/E2小于10选择AIs（T：ng/dl,E2:pg/ml）；Pavlovich 等提出AIs 治疗T/E2比值低于10( 即T 值低、E2 值高，低雄高雌) 的不育患者，更能显示出AIs 改善精子生成的效果。 体重指数（ＢＭＩ）异常的肥胖且不育男性。芳香化酶主要在脂肪组织中表达，因此肥胖患者体内芳香化酶表达明显过多。它能把睾酮转变成雌二醇，导致底物(睾酮)减少和雌二醇水平增加。过高浓度的雌二醇，负反馈抑制下丘脑GnRH分泌和垂体FSH和LH的分泌，导致睾丸产生的雄激素减少。肥胖患者应用药物后，雌二醇水平降低，雌二醇 对下丘脑GnRH分泌的负反馈抑制作用减少，促进垂体分泌更多FSH和LH，进而促进睾丸产生更多的雄激素和精子。Roth曾对一例严重肥胖相关性腺功能减退症、不育症患者(BMI54.5kg/m2，LH<1IU/L，FT2.9pg/mL，精子密度<1×10^6 /mL)应用阿那曲唑，治疗后患者血性激素水平及精子密度均恢复正常，治疗6个月时其妻子妊娠。 药物剂量和疗程：来曲唑的推荐药物剂量为２.５mg／d，连续服用，但可以根据患者的病情及合并用药情况进行适当地增减。根据精子生成周期，多数学者将疗程确定为２～３个月，如果获得了预期的治疗效果，则可以继续治疗；反之则建议根据精液质量复查结果来调整治疗药物或重新选择治疗方案。如果合理治疗＞６个月仍然无效，则需选择进一步的治疗措施，ＥＭＴ一般不应该超过６个月。如果阿那曲唑用药后睾酮未增加至250ng/dl，改为阿那曲唑和hcg联合应用。 其他相关问题：药物治疗目前尚属于经验性治疗，疗效难以确定，不同的研究结果彼此间差异较大。为了证实芳香化酶抑制剂的疗效，需要开展进一步的随机对照试验。由于男性不育具有多病因、多因素的特点，而精子发生、成熟和获能具有多个环节，单一用药往往难以达到理想效果，循证医学的初步经验亦提示单独使用药物的治疗效果不佳而合理选择药物组合的综合治疗，多选择３～４种药物联合应用，芳香化酶抑制剂可以作为这种联合治疗的选择之一。（3）高泌乳素血症：不受病因影响（包括垂体腺瘤）的治疗方法包括多巴胺激动剂治疗（溴隐亭、卡麦角林、喹高利特）或者停用致病药物。常用药物为溴隐亭，2.5~7.5mg/次，2~4次/d。 3.外科干预（1）精索静脉曲张①手术适应证：目前对临床型精索静脉曲张合并少精子症，除外其他原因的患者，建议手术治疗，有助于达到自然受孕或者降低术后实施辅助生殖等级的目的。②手术方式：包括开放手术、显微镜手术、腹腔镜手术和精索静脉介入栓塞术。其中显微外科精索静脉结扎术和精索静脉曲张的介入治疗是两个最有效的方法，且术后并发症更少。 精索静脉曲张的介入治疗优点：介入手术只需要局部麻醉下即可完成，介入手术较其他有创性治疗更具微创性，只需针眼大小的创口，无术后瘢痕，术后半小时即可下床活动，利于术后快速康复，一般术后1~2天即可出院。 介入手术经静脉腔内途径，不存在外科手术误伤输精管等重要器官风险，手术风险性较小。可避免阴囊水肿和血肿等并发症。 介入手术重复性良好，可行血管造影评估精索静脉侧枝循环情况，必要时可再次栓堵闭塞曲张侧枝静脉。另适用于外科手术后复发患者，可减少手术创伤。 可了解每例患者曲张静脉的个体差异情况，如范围、程度、交通支情况等，可在影像设备精确定位下栓塞精索静脉的主干及侧枝，疗效可靠。 留有治疗前后影像资料，患者对疾病诊治有更为直观的认识和体会。 ③疗效评估：精索静脉曲张的修复对于男性少精子症的疗效仍具有较大争议。多项荟萃分析报道精索静脉结扎术可以改善少精子症患者后续ART的治疗效果，对于临床型精索静脉曲张的男性进行精索静脉结扎术可以显著改善精液参数，包括精子浓度、精子总数等。（2）其他：例如输精管道不完全性梗阻导致的少精子症，如果女方卵巢储备功能良好，可以根据具体情况考虑实施显微镜下输精管吻合术、输精管附睾吻合术或者精道内镜手术等，根据术后精液质量和精子浓度恢复状况尝试自然妊娠或者实施ART助孕。 4. ART治疗：少精子症患者经上述治疗方法无效时，推荐采用ART助孕。具体选择ART方式时需要综合考虑患者少精子症的程度、有无合并精子其他异常，如弱精子症、畸形精子症等，同时还需要综合考虑女方因素，推荐最合适的ART方案。对于非严重少精子症患者可结合女方情况选择宫腔内人工授精（intrauterineinsemination，IUI）或者体外受精（invitrofertilization，IVF），而对于严重少精子症患者建议行卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmicsperm injection，ICSI）。宫腔内人工授精男方条件：能在体外收集到有一定数目精子的精液。一般认为，一次射出的精液量≥0.5ml，精液密度≥510/ml,前向运动≥20%，精液的常规检查指标越趋正常，人工授精成功率越高。对于严重少精子症以及隐匿精子症患者考虑到ICSI时新鲜精液中的精子数量可能不够，建议可以进行生育力保存。需要根据精子质量选择合适的冻存方案。七．如何预防少精症？ ●远离高温、辐射、有毒化学物质环境； ●加强营养，合理饮食：多食富含维生素、微量元素锌的食物，如水果、蔬菜、奶制品、黑豆、黑米、黑木耳等。少食含糖、脂肪较多的食物，比如碳酸饮料、肥肉等；避免食用含有防腐剂和着色剂的食物。避免服用具有生殖毒性的芹菜、苦瓜、大蒜籽及皮质激素、雷公藤、西咪替丁、庆大霉素等。 ●规律生活、适宜运动。 ●调节情志：保持开朗乐观的心态、健康愉悦的心情。长期的精神压抑、沮丧、悲观、忧愁都可引起不育。 ●戒烟限酒：吸烟及酗酒均会影响生精功能。 ●正确保养外生殖器：内裤穿着要松紧合适，保证外生殖器部位卫生，保持阴囊的低温环境。精子生成需要适宜温度，阴囊周围环境温度过高会损杀精子，长期在高温环境下工作人员要注意经常通风换气，转换环境，避免会阴部长期受压。 作为少精症患者，平时生活中要加强调理，对于一些病情较严重患者，一定要及时到医院接受正规治疗。2022年10月03日
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2022年09月21日700
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高坪主任医师 成都中医药大学附属医院 泌尿外科 关于精子数量的多少，有人说，一颗精子和一颗卵子结合就可以了，所以怀孕只需要一颗精子就够了。那么，为什么医学上还要求男性必须有2000万精子的数目，用得着这么多精子吗？实际上在生物进化中，优胜劣汰是常态。精子越多，活动能力越强，怀孕机率就越高。在女性的身体里有四重障碍，精子必须要穿越宫颈进入到宫腔，到达输卵管，找到卵子并顺利结合，如果精子数量少了，可能在前两关就没闯过去，全军覆没。这并不是玄学，而是通过重重“关卡”淘汰掉弱小的、畸形的精子，保证优质的下一代。国际卫生组织规定，男性的精子每毫升不低于2千万，如果低于2千万就归为少精子症。当夫妻久备不孕，怀疑是男方精子出现了问题，可以来院做一个科学的精液常规分析，连续精液常规分析3次以上者，精子密度低于2000万而查不出任何病因，可考虑为特发性少精子症。当精子密度≤l×10/ml时，可诊断为严重少精子症。1、影响生育。患上少精症明显的现象就是影响生育。2、影响受孕。向前运动的精子才能顺利抵达输卵管壶腹部与卵子顺利结合形成受精卵，少精症会导致精子活力低，运动能力不足，患者的少精症疾病较轻的话也有可能使女方受孕，但是有一定风险。3、预示有泌尿生殖系统疾病。男性泌尿生殖系统疾病和少精症有着非常大的关系，泌尿生殖系统炎症如睾丸炎，附睾炎等患者当中少精症占据比例非常多。4、无精症。因为患者睾丸温度升高以及毒素淤积等原因，都会让睾丸生精能力受到影响，长时间下来病情加重会导致患者从少精症演变成无精症。5、危害心理健康。男性患有了少精症后，由于心理负担过重而影响正常的生活、工作以及学习。由于不能生育而给心理造成很大的心理打击和伤害。通过以上相关介绍，相信大家已经对无精症有了一定的了解，男性对少精症一定要重视起来。当精子的数量较少时，女性受孕的几率会下降，但精子的数量减少并不意味着绝对不能受孕，具体情况如下：1、对于轻、中度少精子症，有自愈的可能性。为了不错过最佳生育年龄，目前对于轻中度的少精症可以采取特色中西医结合疗法。2、对于重度的少精子症，自愈的可能性较小。需要去正规医院进行相关检查，分析少精子症的具体原因。有些少精子症是先天性，通过药物治疗不可能达到自然怀孕的目的。因此，对于重度少精子的男性，需避免盲目的接受经验性药物的治疗，在明确原因的基础之上接受相应的治疗。当然，精子的数量以及浓度并不是衡量男性生育能力的绝对指标，除了精子的数量之外，精子活力、活动率、形态、成活率等指标，对男性的生育能力也有一定影响。2022年07月12日339
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 精子畸形?是一个耗资“几亿”的大项目，精子的数量、活力以及形态是评估男性生育能力的重要指标，更关乎着子孙后代。这个问题只可大不可小啊!很多男性一看到精子畸形率的结果犀利就不由自主的咯噔一下，精子畸形率竟高达90%。90%究竟是个什么概念呢?根据《WHO人类精液检查与实验室手册(第五版)》检测标准，精子畸形率>96%属于畸形精子症。也就是说，文中提到的精子畸形率90%是完全正常的，无需担心。精子畸形率过高，受孕率会有一定程度的下降，但不是一定不能怀孕。一．畸形精子症定义畸形精子症是指正常形态精子百分率低于参考值下限。按照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册（第5版）》（以下简称《手册》）有关精子形态学的评估标准，精子正常形态百分率的参考值下限是4%。临床上，畸形精子症是男性不育症常见的类型之一，但是由于人精子形态学评估存在一定的困难，缺乏完全统一的评估标准，目前仍缺乏我国男性人群畸形精子症的流行病学数据。正常形态精子是通过观察从女性生殖道，特别是性交后宫颈黏液回收的精子或者从卵子透明带表面回收的精子的形态而定义的具备潜在受精能力精子的外观。只有头和尾都正常的精子才被认为是正常形态精子，所有处于临界形态的精子应该被判读为异常。正常精子形态：1.精子头部光滑，呈卵圆形，大小5-6um2.顶体清晰，占据头部的40%-70%3.精子颈部无中断或尾部无明显缺陷4.无胞质小滴或不超过精子头部1/2根据WHO第5版的标准，染色后显微镜下观察100-200个精子，若精子正常形态低于4%，诊断为畸形精子症。畸形精子症分类：按照《手册》，精子形态学缺陷可分为头部缺陷、颈和中段缺陷、主段缺陷及过量残留胞质。临床上，按照精子中主要畸形精子的类型，可以分为①精子尾部畸形②大头多尾精子症③圆头精子症④无头精子症；另外，畸形精子症患者常常表现为多种类型畸形精子混合存在，而无法归纳为以上特殊类型畸形精子症中，称为非特异性畸形精子症。二．畸形精子症症状表现此症患者一般无明显临床症状，一般为婚后不育就诊而被发现，即使存在临床症状也是引起畸形精子症的病因造成的症状，而不是畸形精子症本身形成的症状。1、引起全身不适：出现倦怠乏力、纳食不香、腹胀闷等，时而出现腰膝酸软等症，或伴有精索静脉曲张可有睾丸坠胀表现。2、局部症状：部分患者会出现性功能障碍等。3、精子结构缺陷：人类精液中约96%精子在光学显微镜下形态异常，若异常精子百分比较高，则穿透宫颈粘液的精子数减少。精子的结构畸形也可使精子受精能力降低。4、精液粘稠或迟缓液化：精液射出体外，在30分钟内不液化或液化不全，则为精液迟缓液化，多提示有精囊、前列腺病变。5、男性附属性腺感染，不仅可引起精道梗阻，而且损害了附属性腺功能，导致精液成分的改变，而影响精子的生存环境，影响精子形态和存活率而引起不育。精液中高浓度革阴性细菌损害精子的活动力，性传播所致病体可引起生殖障碍。6、无精子与精子减少：如果各项精液检察，仅含前列腺液、精囊分泌物，而无精子存在，此为无精症。无精子症有先天性睾丸发育障碍和后天睾丸严重病变，其睾丸生精细胞萎缩退化不能产生精子，此外若性生活过频，也可产生暂时性精子减少。三．畸形精子症检查方法畸形精子是导致男性不育的健康杀手，很多男性朋友为此而闷闷不乐，也在积极地奔波治疗，但是病情还是不见好转。畸形精子的检查确诊是治疗的关键，男性患者如果发现不适症后应及时到正规男科医院治疗。1、体格检查：多无明显异常体征，伴精索静脉曲张者局部可有曲张的静脉团，伴前列腺炎者可有触痛及结节。2、理化检查：显微镜下精子畸形数超过正常值。3、诊断要点：凡通过精液常规(全自动电脑分析仪)检查，镜下精子畸形数超过96%者，即可诊断为畸形精子症。畸精症可分为轻度、中度、重度畸精症。3%肝炎病毒、腮腺炎病毒、人乳头瘤病毒和单纯疱疹病毒等可以通过尿道或血循环进入男性泌尿生殖道系统，并通过对精子的直接毒性作用或局部炎症及免疫反应对精子产生不利影响。人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒等，均可在精液中检测到。艾滋病慢性期患者，精子的畸形率显著增加。乙型肝炎和丙型肝炎携带者精子畸形率较正常人群显著增高。3.内分泌功能下降男性体内本身的内分泌功能下降，也就是说相关体内某些相关激素的分泌不平衡，从而较容易造成畸形率增高，据调查显示，一些男性生殖功能的激素分泌不足，可直接影响到患者曲细精管内精子的生成过程，导致畸形率升高。4.环境污染物与畸形精子症环境中的有机物、重金属等环境污染物是多种生物生育力下降的重要原因之一。其中，重金属铅、镉对精子形态影响显著，有研究发现，精子中铅浓度与精子形态呈显著负相关。工业废水、废气、杀虫剂及食品添加剂的大量使用，会造成生态环境中各种污染物逐渐增多。而精子作为雄性生物的生殖细胞，因高度分化丧失了自我修复能力，易受这些环境污染物长期暴露的影响。二氯二苯三氯乙烷（dichlorodiphenyltrichloroethane，DDT）是广泛使用的杀虫剂，DDT不仅可以造成精子活力下降，而且会造成精子形态学异常。多氯联苯作为上世纪“米糠油事件”中被报道的著名环境污染物，不仅会导致严重食物中毒——“油症”，而且孕期暴露情况下生育的子代男性出现精子活力下降和形态学异常。环境污染物有机物、重金属、类雌激素样物质等对男性生育力的影响主要是通过睾丸内和附属性腺中代谢物的聚集造成氧化应激损伤和细胞凋亡，从而损害精子发生和精子成熟过程。5.药物因素长期服用某些药物，如抗生素类、抗癌、抗狂躁类药等，可引起精子畸形率上升。6.遗传因素与畸形精子症近几年，畸形精子症发病机制相关研究中，发现很多基因异常或突变与畸形精子症发病有关。如SEPTIN12基因是男性减数分裂后特殊的生殖细胞表达，突变和遗传性变型可引起少精子症和畸形精子症。（1）圆头精子症圆头精子症分为Ⅰ型和Ⅱ型，具有较高的遗传度，DPY19L2基因变异是导致圆头精子症的主要原因，目前已知致病基因均呈隐性遗传模式。圆头精子症是一种罕见而严重的畸形精子症，在男性不育症患者中的发病率小于1，其主要临床特征是精子头部呈圆形，顶体缺失。依据圆头精子占总精子的比例分为Ⅰ型（100%的精子顶体缺失）和Ⅱ型（少量精子有顶体存在）。（2）无头精子症无头精子症是由于精子颈部异常所导致的畸形精子症，具有较高的遗传度，目前多数无头精子症致病基因呈常染色体隐性遗传模式。无头精子症是由于精子颈部异常所导致的畸形精子症，在患者精液中主要是无头的如大头针样的尾部和少量的无尾的头或者为头颈部的连接异常的畸形精子，又名“断头精子症”或“大头针精子症”。（3）大头精子症大头精子症具有较高的遗传度，AURKC基因变异是其主要致病基因，患者精子染色体非整倍体等比例增高。大头精子症又称大头多尾精子症，患者精液中的精子绝大多数表现为大头、多头、多尾和（或）顶体异常等，常伴有严重少弱精子症。大头精子症也具有较高遗传度，AURKC基因变异是其主要致病基因，该基因变异可导致中期染色体错配，减数分裂失败和多倍体形成等。精子染色体荧光原位杂交（flourescence in situ hybridization，FISH）分析提示此类精子染色体呈多倍体或非整倍体等异常。因此，这类患者即使行卵胞质内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）也很难获得正常胚胎。（4）精子鞭毛多发形态异常（multiple morphological abnormalities of the sperm flagella， MMAF）MMAF具有较高遗传度，已有20余个基因被证实可导致该类精子畸形，除个别基因为X-连锁伴性遗传模式之外，大多数致病基因为常染色体隐性遗传模式。MMAF是由于精子鞭毛结构异常而导致的严重畸形精子症，表现为缺失、缩短、卷曲、折角和不规则等多种异常的畸形精子症，同时伴有精子活动力严重下降，药物治疗一般无效。精子超微结构异常主要表现为鞭毛外周微管和（或）中央二联管排列紊乱或缺失。MMAF属于一种高度遗传异质性畸形精子症，目前大量研究报道MMAF患者由基因变异所导致的比例达30%~60%，甚至更高。目前已经证实有20多个可导致MMAF的致病基因，主要包括DNAH家族基因、CFAP家族基因和鞭毛组装相关的调控基因等。目前的研究表明绝大多数MMAF为常染色体隐性遗传模式，仅CFAP47基因被证实为X-连锁伴性遗传模式。（5）其他类型遗传因素相关的畸形精子症 其他类型畸形精子症可能与遗传因素相关（2C）。除了以上4种畸形精子症以外，按照《手册》中的分类，临床上还可见小头精子症、锥形头精子症、细颈精子症等，但这些类型畸形精子症的研究有限，仅有少量个案报道，提示也可能与遗传因素有关，如RNF220基因纯合变异可导致小头精子症，SLC26A8基因变异可能导致精子颈部变细。这些类型的畸形精子症尚需深入研究来认识其具体病因和临床治疗策略。7.与其他因素相关的畸形精子症吸烟、酗酒、高温环境等不良生活习惯可能与畸形精子症相关。长期吸烟会显著影响精子质量，包括精子活动力和形态学，而且每日吸烟量及吸烟年数与精子畸形率呈正比，吸烟主要是由于多种有害物质导致生殖细胞氧化损伤、细胞凋亡等而导致精子发生异常。据调查显示，吸烟时间越长，畸形精子也就越多，值得注意的是，吸烟的危害并不仅止于使畸形精子增多，吸烟甚至可影响胎儿的产前死亡率和致畸率。酗酒引起的精子畸形。不少人都有酗酒的习惯，尤其是因为一些工作的特殊性，不少男性朋友为了应酬等，常常会喝醉，专家表示，酗酒对男性的健康不利，更胡引起精子畸形，主要是因为酗酒产生的酒精中毒可能损伤精子，造成精子畸形率增高，同时还可造成生理需求冷漠、阳痿、早泄等性功能的异常。酗酒引起的精子畸形，如意外授精，还会影响胎儿在子宫内的发育，有时还会生出畸形胎儿或低能儿。高温环境对男性生育力有负效应，如泡温泉、蒸桑拿、热水浸浴，长期穿紧厚内裤等，可造成阴囊局部温度升高，损害精子变态过程，导致精子畸形率升高。生殖细胞对电离辐射呈剂量敏感。如：睾丸、附睾、精囊腺受到放射线照射，可引起精子发生突变。精细胞突变与照射强度、照射时间有关。但是，手机辐射对精子质量的影响存在争议，有荟萃分析提示使用手机并不会造成精子质量的显著下降。五．精子畸形症有什么危害呢？其实男人应该谨慎对待畸形精子症的问题，正常来说年轻男子每天都会产生大量的精子，一定的精子畸形对生育能力不会有太大影响，但是一旦精子畸形超出一定比例，就可能会造成不育了。精子畸形症的出现，往往间接反映了睾丸生精功能的障碍，也必然影响到精子的活力和受精能力。有研究表明，当正常形态精子比例高于4%时，受孕率变化无明显变化。但是当正常形态精子比例低于4%时，受孕率将显著降低。医学上，在不育症精液常规检查中，时常可以见到一些病人的精子有半数以上是畸形的，如圆锥形头、双头、双尾、尾卷曲等。畸形精子症与精液中畸形精子率有一定的关系。有的男性，认为精子数量正常，活力与活率达标就可以了，其实，还要看精液中的精子形态是不是正常。如果畸形精子率过高，则会影响不育。畸形精子症危害是巨大的，所以，当出现该疾病时，刻不容缓，要马上提高警惕注意啦，以免让他剥夺了您做爸爸的权力。六．畸形精子症治疗相关问题如果被诊断为精子畸形率过高，该如何预防和治疗呢？首先，要端正心态，不要被精子畸形率吓倒。怀孕生育是大自然给予人类的最伟大的权利和幸福之一，“自然选择，优胜劣汰”，只要不是100%的都是精子畸形，那么，就有正常精子受孕的可能，当然，精子的畸形率越高，成功受孕和生育的质量，从理论上推测，可能越有保障。寻找病因，药物引起者应立即停止服药，精索静脉曲张者可行高位结扎术，由生殖道感染引起者，可进行抗炎治疗，由内分泌异常所致者，则给予内分泌功能调整。先天性因素所致的畸形精子症，目前尚无有效治疗手段,只有一部分患者可通过试管婴儿生育后代；后天因素所致的畸形精子症，一般通过积极改善生活方式、纠正病因、治疗原发疾病后部分患者可以获得自然生育。对于上述治疗无效的患者，大多数仍可通过辅助生殖技术-人工受精及试管婴儿，生育后代。1.畸形精子症的一般治疗一般治疗可以在一定程度上改善精子形态异常，包括戒烟酒、控制体质量、适度锻炼等。吸烟可损害精子质量及降低辅助生殖的成功率，还有可能影响子代精子质量，但仅有小样本病例报道说明戒烟对提高精子质量的直接作用。目前肥胖与畸形精子症是否有因果关系尚缺乏直接证据，仅在肥胖伴有睾酮降低时建议减重。缺乏锻炼会影响精子质量，适度锻炼可能提高精子质量及受孕概率，但是高强度运动反而降低精子质量。2.对畸形精子症有益的药物治疗（1）抗氧化治疗抗氧化功能其实是人体抗衰老能力的一个很重要的体现；同样对于精子来说，抗氧化也是非常重要的。现在很多男性的精子活力不好，畸形率高，和不良生活习惯、环境污染、长期使用电子产品等都有关系。增加精子的抗氧化能力，对于降低精子的畸形率，提高精子的活力有很大的作用。有句话说得好，“实践是检验真理的标准”。精子是否能通过自然选择与卵子成功结合，保证胚胎质量完好，是个非常复杂而精细的过程，所以男同胞们一定要好好地呵护小蝌蚪的健康。精液中过多活性氧（reactive oxygen special,ROS）可通过氧化应激作用导致脂质过氧化而损伤精子，而精浆中的抗氧化剂具有清除ROS的作用，可防止精子受损。基于这一原理，临床口服抗氧化剂可减轻氧化应激损伤并改善男性生育力。常用的抗氧化剂包括维生素E、维生素C、辅酶Q10以及乙酰半胱氨酸等。维生素E也称为生育酚。自然界中广泛存在于动植物油脂、蛋黄、牛奶、水果等食物中。其在人体内无法合成，需从食物中摄取。天然的维生素E对于人类的生殖能力有提高作用。被认为是生殖系统最基本的抗氧化物质，是一个生育过程中必须的营养物质。维生素E是一种脂溶性维生素，是一种重要的抗氧化剂。它具有延缓衰老、保护机体细胞免受氧自由基的伤害，改善脂质代谢，预防冠心病、动脉粥样硬化，预防恶性肿瘤等作用。在生育方面，它可以使女性雌激素浓度增高，提高生育能力，预防流产发生。临床上，常用维生素E治疗先兆流产和习惯性流产。维生素E不仅对女性生殖方面有改善，对男性生殖也同样有帮助。精子对于氧化应激反应敏感，抗氧化能力低。过多的活性氧损伤精子细胞，影响精液质量，破坏精子DNA的完整性，造成男性不育。维生素E对抗精子上的活性氧，起到保护精子结构和功能的作用。临床多项研究发现使用维生素E或联合使用维生素E能够提高精子活动力，增加精子浓度，从而增加女方受孕几率。临床上，用维生素E结合微量元素硒使用，可以减少畸形精子的比例。辅酶Q10是一种脂溶性抗氧化剂，能激活人体细胞和细胞能量的营养，具有提高人体免疫力、增强抗氧化、延缓衰老和增强人体活力等功能，医学上广泛用于心血管系统疾病，国内外广泛将其用于营养保健品及食品添加剂。过量的活性氧族损害精子功能而对男性生育不利。氧化应激与多种男性不育症的发生有关，如特发性不育症、精索静脉曲张、脊髓损伤、前列腺炎、白细胞精子症等。氧化应激引起男性不育症的机制是影响精液质量及功能，造成精子DNA损伤。近年研究认为，不明原因的男性不育症患者精液中存在高水平的活性氧和较低的抗氧化水平。Safarinejad将212例特发性少弱精子症不育患者分为辅酶Q10治疗组和安慰剂治疗组，结果发现辅酶Q10治疗组不育患者精子浓度、活力以及正常形态精子百分率有显著改变。辅酶Q10运用于不育症治疗就是抗氧化治疗，改善过量的活性氧对精子的损伤，从而提高精子质量！维生素C:缺乏导致曲细精管与间质细胞变性；防止精液凝固、保持精子正常活力具有重要作用；抗氧化作用明显。对有生殖道感染又合并精液不液化者尤为适合，推荐剂量1000-1200毫克/每天。（2）抗感染治疗抗感染治疗对于改善MGTI相关的畸形精子症有必要。慢性前列腺炎可能会导致精子畸形率增高，慢性非细菌性前列腺炎患者与正常精子形态百分率下降密切相关。《EAU男性不育症指南（2020年版）》认为沙眼衣原体和解脲脲原体也与畸形精子症相关。因此，正确给予抗生素治疗有可能会改善精子活力和畸形等参数。值得注意的是，对于MGTI相关的精液参数异常的患者合理使用抗生素治疗是非常有必要的，但对于非MGTI相关的男性不育，抗生素治疗效果不明显。现有研究仍多为小样本病例对照研究，尚需更大规模的研究证实。 （3）生长激素治疗： 生长激素在生精方面的机制：生长激素与促性腺协同作用促进睾酮合成与精子生成：在睾丸间质细胞GH协同LH受体介导的信号通路调控睾酮合成，在精子生成的支持细胞，GH与FSH协同作用，促进精子生成；胰岛素样生长因子抑制芳香化酶活性，提升局部睾酮活性：胰岛素样生长因子是生长激素下游产物，GH促进IGF－１（胰岛素样生长因子）的生产，IGF－１抑制芳香化酶的活性，抑制间质细胞的睾酮转化为雌二醇，从而维持睾酮局部高浓度，促进精子的生成和分化；生长激素提升雄激素受体表达，促进阴茎，睾丸发育：一项动物试验中，研究者将亮丙瑞林诱导的性腺功能减退大鼠分为四组：无处理组、GH治疗组、T治疗组及联合治疗组，并与正常大鼠对照，治疗时长：１４周；研究GH、T治疗对小阴茎的改善作用及雄激素受体表达的影响；研究发现GH显著增加睾丸体积、削弱睾酮对睾丸体积的缩减作用；生长激素减少ROS产生，减少线粒体DNA损伤：氧化应激会影响线粒体膜上呼吸链和产生腺苷三磷酶系的正常功能，而线粒体损伤影响精子质量，是造成男性不孕的一大因素，而生长激素可减少氧化应激对男性精子的影响；抗氧化应激－GH促进ROS的代谢清除：过氧化氢酶与谷胱甘肽过氧化酶在骨骼肌细胞自由基（ROS）的代谢清除过程中具有重要的作用，衰老过程伴随ROS积聚和抗氧化酶表达减少，过剩的ROS攻击细胞，使细胞功能受损和突变，加速衰老。GH治疗可恢复抗氧化酶系统，从而减少氧化损伤，同时GH修复DNA、蛋白质的氧化损伤。 目前生长激素已经临床应用超三十多年，药品安全是有一定保证，目前市场已出现长效生长激素，一周一次用药，大大方便了部分经常出差以及忙碌的上班族人群，生育及男性性功能常规推荐１.５ｍｇ每周；另外目前市场还有短效生长激素，每天都需要进行注射用药，但可以配备智能电子笔，常规推荐用药剂量２IU每天。3.精索静脉结扎术与畸形精子症精索静脉结扎术对于畸形精子症合并VC患者有一定临床疗效，针对临床型VC进行鉴别和手术干预具有重要价值，其中显微精索静脉结扎术的有效性高且并发症少。对于VC的手术治疗主要是各种方式的精索静脉结扎术，包括经腹股沟精索静脉结扎术、高位精索静脉结扎术、超高位精索静脉结扎、腹股沟下显微精索静脉结扎术、介入治疗、腹腔镜术式以及传统开放术式等。手术治疗比非手术治疗更为有效，能显著改善精子质量。经手术治疗后，可减少患者氧化应激状态，降低精子DNA碎片率，显著提高精子的浓度、活力及正常精子形态百分率。一项荟萃分析表明，临床型VC（通常指体检可以触及的VC）男性接受精索静脉结扎术后，其配偶受孕率显著高于未接受治疗的男性，其中经腹股沟下显微精索静脉结扎术患者配偶受孕率最高。这些研究结果表明，对那些存在男性不育症以及精子产生或质量异常的临床型VC进行鉴别和手术干预具有重要价值，其中显微精索静脉结扎术和介入的有效性高且并发症少，值得临床推荐。4.遗传学筛查与遗传咨询策略畸形精子症大部分为非特异性，遗传度低，但特殊类型畸形精子症具有较高的遗传度，遗传学筛查是进行畸形精子症精准诊断、治疗方案选择和防控子代出生缺陷必不可少的措施。临床中常见基因检测技术主要包括Sanger 测序、实时定量PCR、二代测序（next-generation sequencing，NGS）等。Sanger测序和实时定量PCR主要应用于单碱基位点变异或者小片段插入缺失的检测，其优势在于准确性高、检测速度快；NGS检测通量较高，单碱基测序成本低，全外显子测序或男性不育基因Panel检测均可选择。遗传学筛查对于畸形精子症诊断与治疗具有重要作用，包括以下方面：①从基因水平快速明确诊断，可以快速诊断，避免不必要的盲目治疗，并为选择恰当的治疗方案提供精准依据。如遗传学筛查可以为40%~60%的MMAF患者明确致病基因；若大头多尾精子症患者存在AURKC基因变异，则建议供精助孕，而不存在AURKC基因变异患者可考虑ICSI助孕；②准确评估子代遗传风险，依据致病基因遗传模式选择恰当的辅助生殖技术。如无头精子症、MMAF的致病基因多数为隐性遗传模式，单等位基因变异不引起疾病发生，建议女方同时行相应致病基因筛查，若女方未携带致病基因变异，夫妇生育子代遗传风险极低，可通过ICSI（或联合AOA）助孕，若女方携带了致病基因变异，则需选择胚胎植入前单基因遗传病检测（preimplantation genetic testing for monogenic disorders，PGT-M）助孕，以避免子代遗传。而对于显性遗传或X-连锁遗传模式致病基因的患者遗传风险为子代或隔代中男性50%发病，因此，建议选择PGT-M避免子代遗传。5.畸形精子症辅助生殖技术助孕方案的选择推荐结合正常形态精子百分率、浓度及活力来选择体外受精（in vitro fertilization，IVF）或ICSI等辅助生殖技术助孕；对于圆头精子症、无头精子症、大头精子症、MMAF等特殊类型畸形精子症需进一步结合精子缺陷的种类选择个体化的辅助生殖技术；高遗传度病例需依据夫妻双方遗传学筛查决定是否需要行胚胎植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing，PGT），以阻断子代遗传缺陷发生（1B）。在实施辅助生殖技术治疗过程中，应结合患者正常形态精子百分率、精子浓度及活力来选择IVF或ICSI受精，畸形精子症患者精子浓度5106/mL时选择常规IVF是可行的。另外，荟萃分析显示，在消除女性年龄因素和平均运动精子总数>10106个的前提下，正常形态精子百分率1%与2021年08月25日11428
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叶臻副主任医师 华中科技大学同济医学院生殖医学中心 男科 精子的浓度与数量跟男性生育力是息息相关的，也是非常重要的。按照世界卫生组织在2010年颁发的《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》（第五版），精子总数低于39x106，或者精子浓度低于15x106/ml,称为少精子症。如果精子浓度低于5x106/ml,则为严重少精子症。引起少精子症的原因很多，如隐睾、内分泌疾病、Y染色体结构异常、严重的精索静脉曲张，甚至长期过热水浸浴等都可以使睾丸生精功能降低，精子生成减少。单一的精子浓度并不是男性生育力的绝对影响指标，有些男性的精子浓度在15x106/ml左右，也可以使女方受孕，跟配偶受孕能力也有一定关系。常见的情况是，少精子症患者往往合并精子活力低下和畸形精子增多，使得精液中具有受精能力的精子甚少，导致生育力低下。仅是1次精液检查的结果低于参考值，不能认为是少精子症，建议一般禁欲2-7天连续复查2次。在标准的禁欲时间内，经过多次精液检查结果均低于参考值，才可确定为少精子症。年龄愈大，睾丸生精功能逐渐减弱，精子浓度降低。年轻时具正常生育力的男性，50-60岁时，精子浓度为年轻时的1/3-1/2。少精子症的病因复杂，尤其是严重少精子症一般药物、激素或手术的疗效不够理想，应用体外受精或单精子卵细胞质内注射术治疗有较好效果。2020年06月25日1468
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