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徐美东主任医师 上海市东方医院 消化内镜科 57岁的王大伯多年前就出现嗳气、反酸的症状，开始没当回事，随着年纪增长症状逐渐加重，开始出现烧心、并伴有胸骨后疼痛，曾在医院被诊断为胃食管反流病，吃药后情况好转，可药一停，灼烧感又卷土重来。近期，王大伯的病又犯了，反酸、饱胀不适症状白天尚可应付，到晚上，王大伯一躺下，身体就像一个没有盖子的水壶，胃酸一阵一阵地反流出来，一晚上得醒4、5次。王大伯是一个狠人，为了这个病他甚至不再吃晚饭，但收效甚微。辛苦一辈子临近退休，晚上想“躺平”竟成了一种奢望。王大伯在同事的介绍下做了一次胃镜，内镜下诊断为反流性食管炎(LA-C)级，胃和食管的房门无法闭合，食管长期浸泡在酸水里，使得他食管内60%的黏膜受损融合，更重要的是王大伯查出来存在食管裂孔疝，问题的症结找到了。食管裂孔疝是指腹腔内脏器或组织（主要是胃、网膜、结肠等）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病，可导致胃食管返流或喉咽返流，产生胸骨后烧灼或烧心等症状。食管裂孔疝可大致分为滑动疝和食管旁疝。食管裂孔疝最广义的分类包括4种类型。Ⅰ型或滑动型食管裂孔疝的特征是食管胃连接部移位至膈上。胃仍保持其正常的纵向位置，胃底仍处于胃食管连接部之下。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：食管旁疝 — 食管旁疝是有疝囊的真性疝，其特征是胃底经膈食管膜缺损向上疝出。●Ⅱ型食管裂孔疝是由膈食管膜的局部缺损导致的，胃底作为疝的引导点，而胃食管连接部仍固定于主动脉前筋膜和正中弓状韧带。●Ⅲ型食管裂孔疝兼具Ⅰ型和Ⅱ型食管裂孔疝的特征，其特点是胃食管连接部和胃底均经裂孔疝出。胃底位于胃食管连接部之上。●Ⅳ型食管裂孔疝与膈食管膜的较大缺损有关，特征是疝囊内存在胃之外的其他器官(如结肠、脾脏、胰腺或小肠)。（1）食管发育不全的先天因素。（2）食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。（3）长期腹腔压力增高的后天因素，如慢性肺部疾病。咳嗽可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。（4）手术后裂孔疝,如胃上部或责门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。（5）创伤性裂孔疝。1疼痛疼痛是常见的症状，部位多位于上腹部、剑突后，有时在胸骨切迹平面或在胸骨的左、右侧。疼痛能放射到背部、肩部、颈部等处。疼痛的性质多为烧灼感或针刺样疼痛，有一定的规律性，多在夜间发作。平时在卧位、弯腰时常能引起严重的烧灼痛。2胃灼热、嗳气、反胃由于贲门关闭不全，致胃食管反流,引起胸骨后胃灼热、嗳气及反胃。这些症状与体位有明显关系，卧位时明显加重，立位时减轻。3裂孔疝并发症引起的症状吞咽困难多半是由于食管壁长期炎症、纤维化、瘢痕形成后食管狭窄所致。其特点为对流质或固体食物均有阻挡感觉。长期刺激可以形成溃疡，甚至引起出血等。一旦疝囊发生嵌顿、狭窄、胃壁坏死等，则可出现急腹症的临床表现。1内科治疗（1）改变生活习惯：饭后1小时内不要平卧、多走动；减轻体重，清淡饮食；减少酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物等；戒烟、戒酒；戒宵夜、睡前2-3小时避免进食；反流症状加重，睡眠时抬高床头；减轻压力、舒缓心情。（2）服用抑酸药物：根据医嘱正确服用质子泵抑制剂（PPI）药物，大多数患者可减轻或控制反流症状。（3）服用胃动力药：可加用吗丁啉或莫沙比利，增强食管和胃动力来减轻反流症状。2外科治疗经积极内科治疗无效者，需接受外科手术治疗。对于Ⅱ、Ⅲ、IV型疝及症状较重的Ⅰ型食管裂孔疝患者，以及出现食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管、食管功能检查证实有较严重的胃食管反流存在、严重出血及吸入性肺炎等应积极采取手术治疗。这些患者也只有通过手术才能够得到根治——食管裂孔疝修补+胃底折叠术恢复其正常大小并重建抗反流屏障。3经口内镜下折叠术TIF-MUSE内镜下胃底折叠术是一种内镜治疗新技术，内镜从口腔进入，经食道，无需任何切口，通过三个或三个以上的钉合点将胃底部分钉合在胃食管连接处上方约3cm食管处，以形成强有力的抗反流阀瓣和恢复His角，形成一道坚实的“堤坝”而达到抗反流效果。03月29日
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杨慧琪主任医师 北京朝阳医院 疝和腹壁外科 今天有点咽炎啊。 不好意思。 血管对孔疝术后半个月，你吃饭主要是米糊面条，还经常啊发噎，会不会对补片的愈合有影响？嗯，其实呢，这个经常噎到啊，这个术后早期呀，都跟我们吃急了啊，吃快了有很大关系啊，但是呢，你也不用过度担心它影响不到补片，补片呢，本身它和血管没什么关系啊，它在膈肌上啊，不在血管里边啊，所以你吃东西噎了呢，也不会对补片的愈合呢有什么影响，但是呢，整体上还是建议呢，咱们尽量不要吃的过急过快。 因为吃的过急过快呢，你整个下边的食管就容易造成水肿啊，这样整个恢复的过程就减慢了，所以呢，还是建议大家呢，在饮食上循序渐进啊，一点一点的，千万不能操之过急啊。2023年11月02日21
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火海钟副主任医师 上海第九人民医院 普外科 近日，上海交通大学医学院附属第九人民医院普外二科火海钟副主任团队，在达芬奇手术机器人辅助下完成一例巨大食管裂孔疝修补术及胃底折叠术。手术在达芬奇手术机器人的精准控制下，只在腹壁做了4个8mm的孔就完成了手术，整个手术操作几乎没有出血，患者术后恢复顺利，一周康复出院。患者是一位老年女性，因进食困难、腹胀前往外院就诊，诊断为食管裂孔疝、左肺下叶膨胀不全。而患者年龄较大、基础病较多，同时有高血压、糖尿病、房早、高血脂、脑梗等病史，还有多次手术史。因外院手术顾虑较多，患者慕名到我院普外二科就诊于火海钟副主任专家门诊。火海钟副主任认真阅片后，对患者进行了综合评估。患者高龄，平素身体状况欠佳，且疝环巨大，约1/3的胃已疝入胸腔，给传统腹腔镜手术带来了很大的挑战。传统腹腔镜手术，为了降低手术缝合难度，通常使用钉枪和医用胶水来固定补片。但钉子打得太深，容易损伤心包导致严重的并发症；打得太浅，起不到固定补片的作用。而达芬奇手术机器人的机械臂可以540度的旋转，既能充分暴露术野，又能稳定、精准、流畅的缝合，在关闭食管裂孔疝和固定补片方面有着天然的优势，可以大大缩短手术时间。火海钟副主任向罗蒙教授汇报了病例，罗蒙教授也非常赞成使用达芬奇机器人进行手术，并对手术的关键要点进行了指导。该手术由火海钟副主任主刀，樊啸医生协助。术中发现胃不仅疝入胸腔，而且与膈肌致密粘连，在达芬奇手术机器人的辅助下，火海钟副主任精准快速的分离粘连，将胃从胸腔拉回腹腔原有的位置后，测量食管裂孔疝缺损，达到了7cm×6cm大小。在火海钟副主任的精准的操控下，达芬奇机器人手臂娴熟地缝合了缺损，然后将补片平整地覆盖于原缺损处并缝合固定，无需使用传统的钉枪或医用胶水，保证了手术的安全和可靠。缺损修复完毕，火海钟副主任又为病人做了胃底折叠术，进一步保证了手术效果。术后第二天，患者即恢复了进食及下床活动，进食哽噎感及腹胀的症状也彻底消失，很快便痊愈出院。火海钟副主任介绍说，达芬奇手术机器人行巨大的食管裂孔疝修补术及胃底折叠术优势巨大。首先，它能为术者提供放大15倍的三维立体高清影像，使术者能够清晰地关注到手术视野中的每一个细节，尤其是对迷走神经及其分支的保护，起到了至关重要的作用；更重要的是，食管裂孔疝往往位置深在，空间狭小，传统的腹腔镜缝合困难，耗时耗力，而机器人手术完全能够克服上述难点，几十针的缝合如行云流水，一气呵成，节省了手术时间，也避免了钉枪和医用胶水等传统补片固定方法的使用。火海钟副主任团队不仅致力于肝胆胰脾、门静脉高压疾病、肠道肿瘤的治疗，对疝与腹壁外科也有深入的研究。随着达芬奇手术机器人在上述疾病治疗中的广泛使用，我们将为病人提供更多更好的治疗选择。2023年06月26日217
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储诚兵主任医师 北京朝阳医院 疝和腹壁外科 胃⾷管反流病是⼀个常见病、多发病，它可以引起多种症状，有消化道症状（反酸、烧⼼、反⾷、嗳⽓等）和消化道外症状（胸痛、背痛、吞咽困难、⼼律失常、咽喉发紧、咽⼲、咽痒、声嘶、咳嗽、憋⽓、哮喘、中⽿炎、眼⼲、流泪等）。食管裂孔疝常伴有胃食管反流症状。腹腔镜下胃底折叠术是治疗胃食管反流的标准术式，⽬的是重建胃食管阀瓣⽽达到治疗胃⾷管反流的⽬的，胃底折叠术术后可能出现：1、吞咽困难，术后吞咽困难受多⽅⾯因素的影响，⽐如⾷管动⼒差、⼿术部位⽔肿、⼿术缝合偏紧、患者情绪紧张焦虑等。（1）术后早期吞咽困难，原因可能为⼿术部位⽔肿、⾷管动⼒差、情绪紧张、折叠缝合偏紧或与折叠术式有关（Nissen术式术后常有暂时吞咽困难）。建议患者不⽤紧张，一般可逐渐好转，不需特殊处理。（2）术后2周吞咽困难，原因可能为手术部位愈合过程中新鲜疤痕组织形成、新鲜疤痕组织质地较硬，致使胃食结合部（手术部位）组织僵硬、组织顺应性差引起。过⼀段时间后疤痕组织软化、手术部位顺应性逐渐恢复正常，吞咽困难则可消失。在手术部位组织变硬的这⼀段时间内出现吞咽困难，可以采用流质、半流饮⾷。一般3个月内吞咽困难基本都能逐渐缓解，如果超过3-6个⽉吞咽困难仍明显，建议进⼀步检查、处理。2、腹泻、腹胀：腹泻原因为术后胃肠动⼒增强，患者术后出现排气、排便次断增加、腹泻。⼀般在半年⾄⼀年左右缓解，不影响⽣活可观察、不用处理，如果症状明显则药物对症治疗（如蒙脱石散）。腹胀多为术后胃肠动⼒差、消化不良或贲门收紧后不能生理嗳气等原因引起。建议改善饮⾷（少吃⾖制品和不易消化的⾷物）、适度增加运动，口服药物治疗（胃肠动⼒药、促进消化药、中成药等）。（作者储诚兵北京朝阳医院）2023年05月29日227
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