糖原累积病

一、概述糖原贮积病(GSD)是由于遗传性糖原代谢分解障碍，致使患者肝、肌、心肌组织内糖原累积，导致多种疾病。糖原是由葡萄糖构成的带分支的多糖，糖原是葡萄糖的储备形式，维持血糖稳定及能量代谢。已经证实糖原合成和分解代谢中至少需要10余种酶，其中任一种酶缺陷，即可导致不同类型的糖原累积病不同的糖原累积病受累组织不同。根据引起糖原代谢障碍的酶缺陷和过量糖原在体内沉积的组织不同，而将糖原贮积病分为11种类型。本病属常染色体隐性遗传性疾病。本文主要简介糖原累积病Ⅱ型。其他糖原累积病为糖原分解代谢途径缺陷导致的糖原贮积病，只做标题式简介。糖原贮积病Ⅱ型，也称Pompe病，又称酸性麦芽糖酶缺陷病，是糖原累积病中唯一的溶酶体贮积病，主要影响心肌和骨骼肌。本病属常染色体隐性遗传，也可散发。临床可分婴儿型、儿童型和成人型。本病由酸性麦芽糖酶(AMD)缺乏，引起糖原在溶酶体内沉积、溶酶体增生、破坏，甚至释放不正常的溶酶体酶而致一系列的细胞结构破坏。本病的神经系统表现主要是运动障碍，以四肢肌无力、肌萎缩、假性肥大等肌病表现多见。二、发病病因与机制1.发病原因 属常染色体隐性遗传，也可散发。糖原贮积病Ⅱ型由酸性麦芽糖酶（AMD)缺乏引起。酸性麦芽糖酶，也称酸性α-葡萄糖苷酶（GAA）。麦芽糖酶包括酸性和中性麦芽糖酶两种，分解α-1、4糖苷键和α-1、6糖苷键而游离葡萄糖分子。酸性α-葡萄糖苷酶（GAA）的基因GAA突变所致，GAA定位于17号染色体17q23区域。GAA变异导致溶酶体内酸性α-葡萄糖苷酶活性缺乏，溶酶体内糖原不能被降解，沉积在骨骼肌、心肌和平滑肌等细胞内，导致溶酶体肿胀、细胞破坏甚至释放不正常的溶酶体酶而致一系列的细胞结构破坏及器官功能损害。GAA变异有种族差异，不同组合的致病性变异，可能导致残余酶活性不同，导致疾病个体差异。例如婴儿早发型患者更常见无义变异，酸性α-葡萄糖苷酶酶活性几乎完全缺乏。错义变异和剪切位点变异可导致酸性α-葡萄糖苷酶酶活性完全或部分缺失，患者可能表现为婴儿早发型或晚发型。三、临床表现1.婴儿型常在出生1个月或3～4个月后发病。(1)首发症状为进食后发绀，呼吸困难，呼吸窘迫。(2)全身肌无力，呈弛缓性瘫痪，病情进展较快，常在1岁之内死亡。(3)检查可见巨舌，心脏扩大，少数病儿肝肿大，心律失常。2.儿童型以四肢无力为主要临床表现，类似肢带型肌营养不良症。常有呼吸困难、发绀，心脏扩大、心力衰竭及腓肠肌肥大。病情进展较慢，常因肺部感染致呼吸衰竭而死亡。但部分患者可生存20年以上。3.成人型30～40岁发病，缓慢进展性的四肢肌萎缩、无力，近端较远端重。以躯干肌、骨盆带肌明显，半数以上病人影响呼吸肌。常被误诊为多发性肌炎或肌营养不良症。预后较好。四、诊断依赖于典型的临床症状，心脏和肌的体征。1.婴儿型可根据尿内酸性麦芽糖及中性麦芽糖缺乏确诊。2.儿童型可根据肌、肝、心脏、白细胞内酸性麦芽糖下降确诊。3.成年型可根据肌肉、肝内酸性麦芽糖下降或消失而中性麦芽糖正常，或肌肉活组织检查，于切片中见到较多的糖原沉积，周围血白细胞的糖原染色阳性，予以肯定诊断。六、鉴别   糖原贮积病是由于遗传性糖原代谢障碍，致使糖原在组织内过多沉积而引起的疾病。根据引起糖原代谢障碍的酶缺陷和过量糖原在体内沉积的组织不同，糖原贮积病分为11种类型。糖原贮积病Ⅴ型由肌磷酸化酶缺乏所引起。主要临床特征为肌剧烈收缩后出现疼痛、痉挛和无力。七、并发症   糖原贮积病Ⅱ型并发症类似肢带型肌营养不良症。常有呼吸困难、发绀，心脏扩大、心力衰竭及腓肠肌肥大。巨舌，心脏扩大，少数病儿肝肿大，心律失常。病情进展较慢，常因肺部感染致呼吸衰竭而死亡。首发症状为进食后发绀，呼吸困难，呼吸窘迫。肌、肝、心脏、白细胞内酸性麦芽糖下降。八、预防预测本病的方法是妊娠14～16周作宫内穿刺和羊水细胞培养测定其酸性麦芽糖活性，若见降低，则应中止妊娠。遗传病治疗困难，疗效不满意，预防显得更为重要。预防措施包括避免近亲结婚，推行遗传咨询、携带者基因检测及产前诊断和选择性人工流产等，防止患儿出生。九、遗传咨询1.常染色隐性遗传病 本病3种类型均为常染色隐性遗传病，突变纯合子或复合杂合子个体均患病。2.酶活性与基因型的关系 （1）杂合子：半乳糖代谢的3种相关酶活性(GALK、GALT、GALE)约为正常人的1/2。（2）纯合子：酶活性则显著降低。先证者父:为杂合子，携带者可无临床症状。3.先证者后代风险评估 若先证者配偶为正常非携带者,其后代均为杂合子携带者;若先证者配偶为杂合子携带者,其后代为杂合子携带者的概率为50%,携带纯合致病突变的概率为50%;若先证者配偶携带纯合或复合杂合突变,则后代为纯合或复合杂合突变致病的概率为100%。4.患儿父母再生育指导 先证者的同胞中有1/4患病风险,1/2为携带者风险，1/4可能为不带有致病突变的正常人。5.有本病家族史的夫妇及先证者可进行基因突变检测，明确患者突变类型。产前诊断于孕10~13周取绒毛或孕16~22周取羊水细胞进行基因检测。糖原贮积病的其他类型1.0型常染色体隐性遗传。尿二磷葡萄糖-糖原转移酶缺陷。临床表现为肝大、低血糖、先天性肌无力，肌张力减低。致病性基因为GYS2，定位于12号染色体的12p12.22区域。2.Ⅰ型 常染色体隐性遗传。葡萄糖-6-膦酸酯酶缺陷。临床表现为肝大、低血糖、酮中毒、酸中毒。致病性基因是G6PC，定位于17号染色体17q12区域。3.Ⅱ型 又称Pomp病，常染色体隐性遗传。α-1,4-糖苷酶缺陷。心脏增大、心力衰竭、巨舌，肌无力。致病性基因是GAA，定位于17号染色体17q25.2-q25.3区域。4.Ⅲ型 常染色体隐性遗传。多糖-1,6-糖苷酶和(或)果糖-1,4→1,4-转葡萄糖苷酶缺陷。临床表现为肝大、低血糖、先天性肌无力，肌张力减低。致病性基因是AGL，定位于1号染色体1p21区域。5.Ⅳ型 常染色体隐性遗传。多糖-1,4→1,6-转葡萄糖苷酶缺陷。临床表现为肝、脾大，肝硬化。致病性基因是GBE1，定位于3号染色体3p12区域。6.Ⅴ型 常染色体隐性遗传。肌磷酸化酶缺陷。临床表现为运动后肌肉疼痛，无力。致病性基因是PYGM，定位于11号染色体11q13区域。7.Ⅵ型 常染色体隐性遗传。肝磷酸化酶缺陷。临床表现为肝大、低血糖。致病性基因PYGL，定位于14号染色体14q21-q22区域。8.Ⅶ型 常染色体隐性遗传。磷酸果糖激酶缺陷。临床表现为运动后肌疼痛，无力。致病性基因是PFKM，定位于12号染色体12q13.11区域。9.Ⅸ型 常染色体隐性遗传或X连锁隐性遗传。磷酸化酶激酶缺陷。临床表现为肝大、低血糖。致病性基因是PHKA2、PHKG2、PHKB及PHKA1。PHKA2定位于X染色体Xp22.13区域；PHKA1定位于X染色体Xq13.1-q13.2区域；PHKB定位于16号染色体q12.1区域；PHKG2定位于16号染色体16p11.2区域。10.ⅩI型 常染色体隐性遗传。磷酸化酶激酶缺陷。临床表现为运动后肌疼痛，无力。致病性基因是GLUT2，定位于3号染色体3q26.1-q26.3区域。

庞贝病(Pompedisease)，又称为Ⅱ型糖原贮积症。1932年荷兰病理学家Pompe首次报道本病，故常称为庞贝病（Pompe病）。是一种由于缺乏酸性α-葡糖苷酶GAA所引起的罕见常染色体隐性遗传溶酶体贮积病，由于GAA基因突变导致酶活性降低或缺乏，糖原不能分解而贮积在各种组织的溶酶体内，尤其以心肌、骨骼肌和平滑肌受累最为严重，引起肌肉病变、呼吸困难、肢体残疾甚至死亡。神经系统与心脑血管也会受累,引起扩张性血管病、颅内动脉瘤等。发病率约为1/5万～1/4万。庞贝病症状1、婴儿型IOPD经典的IOPD首先于1934发现，88％～100％的患者以肥厚性心肌病为特征，症状最早可在1.6个月时出现，包括心脏扩大、充血性心力衰竭、呼吸抑制、肌张力下降、喂养困难等症状。疾病进展迅速，92％患者于1岁前夭折。小部分IOPD患者为不典型婴儿型，在1岁以内出现症状，进展缓慢，但心肌病症状较轻或不表现。2、迟发型LOPDLOPD以近端肌与呼吸肌无力为特征，通常不伴有心肌病，10～60岁均可发病，病情进展迅速，患者最终丧失步行能力，死于呼吸衰竭。并发症包括骨质疏松、脊柱侧凸、脊柱强直综合征、睡眠呼吸暂停综合征、感觉神经性耳聋、胃肠功能失调、疼痛和疲劳，延髓肌也会受累，造成发音困难、吞咽困难等。庞贝病病因庞贝病致病基因GAA位于17q25.3，含20个外显子，基因突变可致酸性-α-葡糖苷酶活性降低，糖原降解障碍，贮积在骨骼肌、心肌和平滑肌细胞溶酶体内，导致细胞破坏和脏器损伤。目前已知突变超过565种。庞贝病检查检查1、血清肌酶测定：血清肌酸激酶轻中度升高，伴乳酸脱氢酶、门冬氨酸转移酶（AST）和丙氨酸转移酶升高。2、心脏检查：超声心动图见心肌肥厚，早期伴或不伴左室流出道梗阻，晚期表现为扩张型心肌病。3、肌电图检查：多为肌源性损害，可出现纤颤电位、复合性重复放电、肌强直放电，运动单位电位时限缩短、波幅降低等。4、肌肉活检病理检查：肌肉活检常用于晚发型患者，具有鉴别诊断意义。婴儿型患者不建议常规进行。5、GAA活性测定 GAA活性具有方便、快速、无创等优点，可用作筛查和一线诊断方法。6、基因分析GAA基因检测，检出2个等位基因致病突变有确诊意义。庞贝病治疗1.对症治疗①心血管系统疾病早期表现为左室流出道梗阻，应避免使用地高辛及其他增加心肌收缩力的药物、利尿剂及降低后负荷的药物如ACE抑制剂；但在疾病后期出现左室功能不全时可适当选用。②呼吸系统积极预防和控制呼吸道感染，出现睡眠呼吸障碍时给予持续正压通气（CPAP）、双相或双水平呼吸道正压通气（BiPAP）治疗。出现严重呼吸功能衰竭时给予侵入性机械通气治疗。[2-3]2.替代治疗2006年ERT的面世具有里程碑式意义，许多患者因此得以存活。治疗使用重组人α-葡萄糖苷酶能减小心脏体积，维持心脏正常泵血功能，增强肌肉功能和力量，并减少糖原的蓄积。婴儿型患者要尽早使用ERT，可以明显改善生活质量和延长生存时间。晚发型患者出现症状前，应每隔6个月评估肌力和肺功能，一旦出现肌无力和（或）呼吸功能减退或CK升高，应尽早开始酶替代治疗。3.基因治疗腺病毒载体进行肝脏靶向基因传递治疗，肝脏诱导免疫豁免的特性有益于增加对GAA的免疫豁免。应用该治疗方法的GAA基因敲除鼠血液中已检测出稳定的GAA酶分泌量，类似的基因治疗方法也已成功治疗B型血友病犬。基因靶向治疗克服了ERT治疗期长、频繁注射的缺点，能够有效增加酶含量，增强肌肉力量。基因治疗方面的基础研究百花齐放，基因靶向治疗是时下热点，这对人类早日攻克庞贝病有着重大的意义。相关药物Nexviazyme、Myozyme 部分诊疗机构北京大学第一医院 袁云主任医师，教授，博士研究生导师擅长：周围神经病、肌营养不良、肌炎、代谢性肌肉病、遗传性脑血管病。基因的致病性分析，基因诊断。出诊科室：神经内科出诊时间:周一上午，周二上午，周四下午时间变动以科室公布为准北京协和医院邱正庆主任医师，硕士生导师擅长：遗传代谢性肝病(糖原累积症、肝豆状核变性等)的诊治和产前诊断，畸形综合症的诊断和咨询，儿科疑难病的诊断和咨询。出诊地点：儿科出诊时间：周一全天、周二上午、周三全天时间变动以科室公布为准相关组织 庞贝氏罕见病关爱中心成立于2011年7月，由庞贝病患者及其家属等自发成立，是一个从事公益性、非盈利性社会工作的民间公益组织。日常注意事项1、本病麻醉风险高，应尽量减少全身麻醉。不宜使用异丙酚及氯化琥珀胆碱。2、营养支持：建议高蛋白、低糖类饮食，并保证足够的能量、维生素及微量元素的摄入。3、遗传咨询该病为常染色体隐性遗传病。患者父母再次生育再发风险为25％。应对所有患者及其家庭成员提供必要的遗传咨询，对高风险胎儿进行产前诊断。

糖原累积病是在2018年5月11日，被国家卫生健康委员会纳为第一批的罕见疾病主要是由于患者本身相关的酶出现问题，导致患者患上此病。根据相关缺陷，在临床疾病上可分为十二型，其中Ⅰ型和Ⅱ型最为常见。糖原累积病Ⅰ型和Ⅱ型(GlycogenStorageDiseaseTypel，TypeⅡ，简称GSD1，GSD2)也被叫做糖原贮积症Ⅰ型和Ⅱ型，是因不同基因缺陷引起的一组糖原代谢障碍性疾病，均为常染色体隐性遗传病。糖原累积病Ⅰ型为肝糖原沉积病也叫做vonGierke病，主要包括Ⅰa和Ⅰb两种亚型。Ⅱ型为心肌糖原沉积病也叫做pompe病，主要分为婴儿型和晚发型。在国外，不同人种之间，Ⅰ型总发病率约为1/10万～1/2万，Ⅰa型占80％；Ⅱ型发病率1/10万～1/1.4万。中国台湾约1/5万，国内暂无大流行病学数据。01病因Ⅰa型是由于G6PC突变使肝脏葡萄糖-6-磷酸酶缺乏所致。典型表现为婴幼儿期起病的肝脏肿大、生长发育落后、空腹低血糖、高脂血症、高尿酸血症和高乳酸血症等。Ⅰb型是由于SLC37A4基因突变使葡萄糖-6-磷酸转移酶缺乏所致。患者除了有Ⅰa型表现之外，还可有粒细胞减少和功能缺陷的表现。Ⅱ型是由GAA突变导致α-1,4-葡萄糖苷酶缺陷，造成糖原堆积在溶酶体和胞质中，使心肌、骨骼肌等脏器损害。根据发病年龄、受累器官、严重程度和病情进展情况可分为婴儿型和晚发型。02病症糖原累积病1型和2型相关病症有所不同。1、糖原累积病Ⅰa型糖原累积病Ⅰ型以Ⅰa型更常见。①严重的低血糖、喂养困难、嗜睡、嘴唇发紫、指尖发紫以及反应低下等是新生儿期主要表现。②儿童期主要表现为腹部膨隆、生长迟缓、反复鼻出血、低血糖抽搐、腹泻和呕吐等。③从未确诊及治疗的成年患者可多发肝腺瘤、慢性肾衰、严重痛风伴多发痛风石、骨质疏松等就诊。其他少见表现包括肺动脉高压、糖尿病、脑血管病和肝腺瘤癌变等。痛风石是谷氨酸钠尿酸盐在皮下聚集形成的结晶。2、糖原累积病Ⅰb型糖原累积病Ⅰb型除以上表现外，还可有反复感染伴中性粒细胞减少、口腔溃疡、炎症性肠病、肛周溃疡、关节炎和脾大等。3、糖原累积病Ⅱ型婴儿型婴儿早发型可根据预后分为经典型和非经典型。①经典型大多在第1个月即可出现症状，如肌肉松软、无力、喂养困难、运动能力落后于同龄人等。多在1年之内死于左心衰竭或肺部感染后心肺功能衰竭。②非经典型在出生后1年内出现肌肉无力、运动发育落后，大多在幼儿时期死于呼吸衰竭。4、糖原累积病Ⅱ型晚发型晚发型于1岁后至60岁发病。大多表现为慢性进行性近端肌力下降和呼吸功能不全，易疲劳、仰卧起坐、上下楼梯、蹲起困难和行走无力，少见心脏受累以及少数突发呼吸衰竭。03检查糖原累积病1型和2型相关检查。1、糖原累积病Ⅰ型①血液检查糖原累积病Ⅰa型患者通常表现为空腹低血糖、代谢性酸中毒、高乳酸血症、高尿酸血症以及高脂血症。糖原累积病Ⅰb型患者除以上改变外，还有反复或持续外周血白细胞和中性粒细胞减少。②腹部超声/CT显示肝脏体积增大、弥漫性病变或有脂肪肝样改变。可看到单发或多发性肝腺瘤，为形态规则的低回声或中高回声，可伴有钙化灶。肾脏体积增大，可伴弥漫性病变、回声增强、皮髓质分界不清和肾或输尿管结石。③心脏超声少数患者可显示心脏超声异常，包括左房增大，左室后壁轻度增厚，二尖瓣前叶增厚伴关闭不全，合并房间隔缺损和肺动脉高压等。④头部MRA极少数患者出现颈内动脉、大脑中动脉和基底节动脉等狭窄，伴广泛侧支循环形成时即为moyamoya脑血管病变。⑤基因分析G6PC或SLC37A4基因检测，检测方法包括Sanger测序、糖原累积症基因二代测序和全外显子分析等。2、糖原累积病Ⅱ型①血清肌酶测定血清肌酸激酶轻中度升高，伴乳酸脱氢酶、门冬氨酸转移酶(AST)和丙氨酸转移酶升高。②心脏检查婴儿型患者大多有心脏受累，晚发型患者心脏无明显受累。胸部X线检查可见心脏扩大，心电图提示PR间期缩短，QRS波群高电压。超声心动图见心肌肥厚，早期伴或不伴左室流出道梗阻，晚期表现为扩张型心肌病。③肌电图检查多为肌源性损害，可出现纤颤电位、复合性重复放电、肌强直放电，运动单位电位时限缩短、波幅降低等。神经传导检测正常。④肌肉活检病理检查可见胞浆内大量空泡，PAS染色糖原聚集，SBB染色脂滴成分正常，溶酶体酸性磷酸酶染色强阳性。肌肉活检常用于晚发型患者，具有鉴别诊断意义。婴儿型患者不建议常规进行。⑤GAA活性测定外周血白细胞、皮肤成纤维细胞或肌肉组织培养行GAA活性测定，患者酶活性显著降低有确诊意义。用质谱方法测定干血滤纸片GAA活性具有方便、快速、无创等优点，可用作筛查和一线诊断方法。⑥基因分析GAA基因检测，检出2个等位基因致病突变有确诊意义。04诊断根据临床表现、实验室检查、基因检测综合判断。1、糖原累积病Ⅰ型对于有身高增长缓慢且肝脏明显增大的患者可初步怀疑糖原累积病Ⅰ型。发现低血糖、高血脂症、高乳酸血症、高尿酸血症等，Ⅰb型患者还有反复或持续性白细胞和中性粒细胞减少有确诊意义。基因检测发现G6PC或SLC37A4基因2个等位基因致病突变可确诊2、糖原累积病Ⅱ型对于1岁前起病、肌无力、心脏扩大、心肌肥厚、血清CK升高的患者，应怀疑婴儿型糖原累积病Ⅱ型可能。如果是缓慢进展的肌无力患者应考虑晚发型糖原累积病Ⅱ型。肌肉活检病例检查发现胞浆内大量空泡，PAS染色糖原聚集，SBB染色脂滴成分正常，酸性磷酸酶活性增高。外周血白细胞或皮肤成纤维细胞培养GAA酶活性明显降低有确诊意义。发现GAA基因2个等位基因致病突变可确诊。鉴别诊断：糖原累积病Ⅰ型需要与肝脏增大伴有低血糖的疾病相鉴别(如糖原累积病Ⅲ型、Ⅵ型、Ⅸ型、Fanconi-Bickel综合征等)。糖原累积病Ⅱ型婴儿型需要注意与糖原累积病Ⅲ型、Ⅳ型、心内膜弹力纤维增生症、先天性甲状腺功能减低症、原发性肉碱缺乏症、脊髓性肌萎缩Ⅰ型等鉴别。晚发型患者应注意与糖原累积病Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、肢带型肌营养不良、多发性肌炎、线粒体肌病、Danon病、强直性肌营养不良等鉴别。需要与其他表现相同的疾病相鉴别05治疗糖原累积病Ⅰ型主要治疗原则是将血糖维持在正常范围、纠正代谢紊乱、减少或延缓严重并发症的发生。1、饮食治疗和营养管理生玉米淀粉是饮食治疗和营养管理的核心。1岁左右开始添加，按照1.6～2.5g/kg标准，1份淀粉2份凉白开水的比例混合，每3～6小时一次。营养来源60％～70％为糖类，10％～15％为蛋白质。限量进食含葡萄糖、蔗糖、乳糖和果糖的食物。2、血糖管理将血糖控制为餐前或空腹3～4小时血糖3.9～5.6mmol/L。3、对症治疗①高脂血症，可选择以麦芽糊精为主要糖类、不含乳糖的乳类。②高尿酸血症，根据尿酸水平，可使用别嘌醇抑制尿酸合成。③高乳酸血症，婴幼儿选择无乳糖奶粉，年长儿服用碳酸氢钠。④肝腺瘤者，可以进行随诊观察、手术切除、肝脏移植等治疗。⑤肝脏病变包括微量白蛋白尿、蛋白尿、高尿钙、血尿、肾小管和肾功能损害等。监测主要针对以上改变而进行。建议在肾脏专科医生指导下治疗。⑥可用粒细胞刺激因子治疗与粒细胞缺陷相关的严重感染、骨关节炎和炎症性肠病等。⑦其他并发症需要在相关专科医生指导下进行。糖原累积病Ⅱ型主要以酶替代治疗、对症治疗和饮食治疗。1、酶替代治疗目前最有针对性的治疗方法是使用重组人酸性α-葡糖苷酶进行酶替代治疗。2、对症治疗①呼吸困难或呼吸衰竭者，可使用呼吸机辅助呼吸，②若累及心脏，可以根据情况选择合适的药物治疗。③若有感染，可以选择合适的抗生素控制感染。④运动和康复治疗一定程度上可以改善肌力。3、饮食治疗平时食用高蛋白、低糖类饮食，并保证足够的能量、维生素及微量元素的摄入。相关诊疗机构北京大学第一医院熊晖主任医师、医学博士，教授、博士生导师、儿科副主任擅长小儿神经系统疾病、神经肌肉病、神经遗传病。从事小儿神经、遗传、罕见病专业的临床、教学和科研工作。广州市妇女儿童医疗中心黄永兰主任医师、医学博士、硕士导师擅长儿童内分泌疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、矮小症、性早熟、肥胖、糖尿病。结语：糖原累积病Ⅰ型与Ⅱ型患者的预后质量取决于能否早期诊治。Ⅰ型早期诊治的患者有明显生活质量改善，可以正常上学、工作、结婚和生育。Ⅱ型婴儿型患者常在1岁前死亡，早期诊治可显著改善生活质量，延长生存时间；晚发型同样可以明显延长带病生存期。此外，糖原累积病Ⅰ型与Ⅱ型是常染色体隐性遗传病，患者父母的再生育发生遗传风险为1/4，因此，应当做好产前诊断和新生儿筛查以及相关的遗传咨询。

复旦大学附属儿科医院肝病科 库尔班江·阿布都西库尔医生 王建设教授什么是糖原？人体细胞维持正常功能需要有持续的能量来源，葡萄糖是人体主要的能量来源。进食后人体分解食物产生葡萄糖并将需要的葡萄糖作为能量利用，多余的葡萄糖将通过酶的作用被合成为复杂的糖原在肝脏及肌肉组织储存。当人生病、饥饿或需要额外的葡萄糖，肝脏及肌肉的糖原被多种酶分解为葡萄糖释放到血液提供能量并维持血糖稳定。什么是糖原累积病？糖原累积病是基因突变导致人体不能有效合成或分解糖原的遗传代谢性疾病，可累及肝脏、肌肉及其他器官或系统。因糖原累积病患者不能合成或分解糖原，不能维持正常稳定的血糖水平，不仅容易出现低血糖，也会在肝脏、肌肉、肾脏等细胞糖原蓄积影响脏器功能。糖原累积病有几种类型？各型与哪些基因突变有关？分别累及哪些脏器？糖原合成及分解需要多种酶的参与，而且每一个酶由特定的基因编码。目前已知的糖原累积病类型、编码基因及累及的器官脏器如下：0型（Lewis病），由GYS2基因突变引起，累及肝脏及肌肉。I型（von Gierke病），Ia型由G6PC基因突变引起，累及肝脏、肾脏及肠道。Ib型及Ic型由SLC37A4突变导致，累及肝脏、肾脏、肠道及血液系统。II型（Pompe病），由GAA基因突变引起，累及肌肉、心脏、肝脏、脾脏、血液系统、神经系统及血管。III型（Forbes-Cori病），由AGL基因突变引起，累及肝脏、心脏、肌肉及血液系统。IV型（Andersen病）：由GBE1基因突变引起，累及肝脏、大脑、心脏、肌肉、皮肤及神经系统。V型（McArdle病）：由PYGM基因突变引起，累及骨骼肌。VI型（Hers病）：由PYGL基因突变引起，累及：肝脏及血细胞VII型（Tarui病），由PFKM基因突变引起，累及骨骼肌及血细胞。IX型：IXa型、IXb型、IXc型及IXd型分别由PHKA2、PHKB、PHKG2及PHKA1等基因突变引起，累及肝脏。XI型（Fanconi-Bickel综合征），由LDHA基因突变引起，累及肝脏、肾脏及肠道。糖原累积病发病率高么?大约每2万到2.5万个人群中有一例糖原累积病患者，最常见的糖原累积病类型是I型，约占总的糖原累积病人数的25%，其次为II型、III型及IV型，这四个类型可占总汤圆了疾病人数的90%。 然而，糖原累积病VI型及IX型症状轻微，很可能有很多患者尚未就诊或确诊。糖原累积病症状有哪些？每一型的症状不同，0型、I型、III型、IV型、VI型及IX型主要累及肝脏，其中部分还可以累及骨骼肌及心肌。除了0型，其他糖原累积病由于不能分解肝糖原出现肝肿大和低血糖。低血糖的表现包括盗汗、震颤、烦躁、嗜睡、甚者抽搐。V型及VII型主要累及骨骼肌，出现肌肉无力及肌肉疼痛。糖原累积病其他症状包括：容易疲劳生长速度缓慢肥胖症凝血障碍肾脏疾病免疫功能下降呼吸道异常心脏异常口腔溃疡痛风什么样的情况下应该怀疑糖原累积病？有以下情况应该怀疑是否存在糖原累积病：低血糖肝肿大转氨酶升高生长发育落后矮小血常规检查异常有糖原累积病家族史怎么样才能诊断糖原累积病？以下检查措施帮助诊断糖原累积病：血糖监测腹部B超肝功能、肾功能或心肌酶谱检查心电图、心脏彩超、肌电图等肝活检或肌肉活检基因诊断酶活性测定怎样治疗糖原累积病?不同的糖原累积病类型治疗方法不同，累及肝脏的类型治疗的目的是保持血糖稳定， 保证身体能量供应及正常的生长发育。生玉米淀粉是缓慢分解的复杂碳水化合物，较其他碳水化合物比较更能持久维持血糖稳定。每天定期口服生玉米淀粉，补充维生素，用低碳水化合物的食物频繁少量喂养时不仅能够预防低血糖，也能避免多余的碳水化合物加重肝脏糖原储积。部分糖原累积病IV型患者可能会进展成为肝硬化，需要详细评估，必要时肝移植治疗。累及肌肉的糖原累积病高蛋白饮食、适当锻炼可延缓肌肉损伤进展。糖原累积病长期预后怎样？糖原累积病预后取决于受影响的器官脏器。肝脏受累的糖原累积病（III型、VI型及IX型）生玉米淀粉治疗效果很好。糖原累积病I型曾被认为是致命的疾病，后来发现持续供应葡萄糖或严格调整饮食及生玉米淀粉可以纠正代谢紊乱，达到长期存活的目的。肝移植可以治愈严重控制不好的I型糖原累积病代谢紊乱，但不能解决肾脏或血液系统的异常。部分糖原累积病IV型患者会进展为肝硬化需要肝移植治疗。糖原累积病II型患者可接受酶替代治疗，但因受累脏器较多，部分孩子预后欠佳。未正规诊治及随访的糖原累积病患者生活质量会大大降低，也可能会出现肝衰竭、心脏衰竭及呼吸衰竭等严重后果。怎样预防糖原累积病？糖原累积病是遗传性疾病、多数是常染色体隐性遗传（孩子携带的两个致病突变分别来自父母，二胎出现同样疾病的概率为25%）、少数是X-连锁隐性遗传（多数男孩发病，基因突变来自母亲，二胎男孩发病的概率50%，女孩一般不会发病）。患儿基因诊断后需要父母抽血明确基因突变来源。父母再次生育时可根据糖原累积病遗传模式及父母基因突变携带情况进行产前诊断或试管婴儿筛查可以达到预防糖原累积病优生优育的目的。

遗传代谢性肝病，需要做肝移植么？我一个很好的同学，也是一个3岁孩子的爸爸，打电话跟我咨询，说孩子最近吃东西不香，去医院检查发现肝脏肿大，转氨酶高，问怎么回事。平时对儿童肝脏疾病见的不多，我起先按照成人肝病的诊断思路进行筛查，建议他带孩子去医院化验肝炎病毒、自身免疫抗体等常见引起肝功能异常的病因，结果都是阴性的，随后才想到有没有可能是代谢性肝病的可能，建议他进一步检查血清铜蓝蛋白、血糖、血脂等指标，指标提示患儿有低血糖，初步考虑糖原累积症可能，最后进行了肝穿刺活检和基因检测后明确诊断糖原累积症Ⅰ型。因同学知道我是搞肝移植的，马上问我这种情况需不需要做换肝，一下把我问住了，因为我对于儿童代谢性肝病确实了解的不多，我答应回去好好读读书再来回复他，这篇小文章也算是留给自己的家庭作业了，今天我们就聊聊遗传代谢性肝病—糖原累积症的一些特点和治疗原则。什么是糖原累积症？我们都知道葡萄糖是我们人体能量代谢的原材料，而糖原是葡萄糖的贮存形式，是机体需要葡萄糖时的缓冲剂，即当食物产生的葡萄糖过多时就会变为糖原储备起来，当体内葡萄糖耗竭时糖原就会分解为葡萄糖供机体所需。糖原能维持我们体内血糖的稳定。糖原含量最丰富的是肝脏和肌肉。如果参与糖原合成、降解或调节的蛋白质发生基因突变，丧失其功能，就会导致多种遗传性糖原代谢病，其中引起糖原储存异常的疾病称为糖原累积病（Glycogen storage disease,GSD）。GSD分类方法主要是按照导致疾病的酶缺陷得到确认的年代顺序进行编号。糖原累积症I型(GSD-I)是一组由于葡萄糖-6-磷酸酶α系统缺乏导致的相关疾病，它是一种常染色体隐性遗传病。糖原累积症有什么临床表现？因肝脏和肌肉中糖原含量最丰富，因此肝脏和骨骼肌也是糖原代谢病最常累及的部位。肝脏受累的糖原代谢病的主要表现为空腹低血糖和肝肿大，患者的症状随着进食或给予葡萄糖而改善，患儿可能有体重增加不良，但发育往往正常。而肌肉受累的糖原代谢病的主要表现是肌肉痛性痉挛、运动不耐受和易疲劳、进行性肌无力和不同程度的心脏受累(心肌病和传导障碍)。如果低血糖反复发作，可能会影响患儿神经系统发育，临床表现矮小,幼稚面容。糖代谢紊乱会继发其他代谢紊乱，例如引起高尿酸血症、高脂血症、高乳酸血症等。它的长期并发症包括肝腺瘤、痛风、肾功能损害、贫血、骨质疏松、卵巢囊肿、肺动脉高压、胰腺炎和糖尿病等。糖原累积症Ⅰ型该如何治疗？因为该病的主要危害是低血糖造成的，所以治疗的原则是避免低血糖的发生！如果反复发作严重低血糖可导致患儿智力缺陷，而只要保证血糖平稳，患儿的神经系统发育可完全正常，能保证患儿获得正常的生长发育和青春期发育。一般可通过饮食调节来预防低血糖发作，例如频繁进食、摄入慢消化的碳水化合物（如玉米淀粉）、限制摄入果糖和半乳糖（防止乳酸酸中毒）等方法。需要提醒的是有时低血糖发作是没有症状的，因此需要对血糖进行定期动态的监测。另外可以通过一些药物治疗来治疗继发的代谢紊乱，例如应用抑制尿酸生成药物改善高尿酸血症，降脂药物改善高脂血症。那些情况下需要肝移植治疗呢？如果饮食调节失败，代谢控制不佳造成严重的代谢紊乱，影响到患儿的生长发育时就可以考虑肝移植治疗。另外，糖原累积症Ⅰ型远期有形成肝腺瘤的风险，腺瘤本身是良性的，但有恶变的风险，如果患者出现肝脏多发腺瘤或怀疑部分已经恶变时应考虑肝移植手术治疗。糖原累积症Ⅰ型的预后关键在于对其并发症的控制和预防，通过对饮食严格的控制和药物治疗大部分患儿都可以健康快乐的成长，希望这篇小科普能帮助到我的那位好同学爸爸。

少量多餐，维持血糖稳定：由于糖原分解障碍，容易出现低血糖，为了使血糖维持接近正常水平，要少食多餐，尤其应予午夜加餐一次，以避免次晨低血糖。合理饮食：适量补充优质蛋白食物，包括牛奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等。蔬菜可选用鲜豆类，如豆芽、四季豆、蚕豆等。食物中减少脂肪的摄入，比如少吃肥肉，油脂及煎炸类食物。低血糖、高脂血症期间：给予少量多次单糖或多糖饮食，4-6小时口服生玉米淀粉2g/kg。为预防夜间低血糖发作，睡前口服生玉米淀粉2g/kg。

糖原累积病（GSD）I型是一个多系统器官的疾病，涉及到如遗传代谢、肝病、血液、肾脏、心血管等专科医师、护理师及营养师的协作管理。本文仅就GSD I型的营养管理做一个概述。GSD I型儿童需要预防低血糖的发生。治疗的目标应该是保持血糖 ≥70mg/dl或4 mmol/L和避免血糖剧烈变化。为防止低血糖发生，需要一天24小时内均匀地多次给予高碳水化合物的食物。正常血糖范围是70–100mg/dl或者3.9–5.6 mmol/L，GSD I型患儿如果诊断不明或处理不当时血糖水平可能低于40mg/dl，甚至在进食后3–4小时出现低血糖。早期诊断可降低血糖的风险；如果低血糖未经治疗，可能会导致生长发育延迟，癫痫发作伴或不伴有脑损伤，严重病例甚至死亡。一旦确诊应立即开始营养治疗和管理，随着孩子的成长和营养需求的变化，必须持续监测血糖等实验室指标。但血糖控制不佳会引起乳酸性酸中毒，肝肿大，高甘油三酯血症，高尿酸血症等一系列代谢失衡及生长发育迟缓。对于GSD I型患儿日常营养，每日摄入热卡的60-70%来源于碳水化合物，10-15%来源于蛋白质，剩下的由脂肪提供（2岁以上的儿童脂肪应＜30%）。关于糖分的限制：由于葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，果糖和半乳糖不能代谢为葡萄糖-6-磷酸，会导致进一步的生化异常，但目前对于是否限制这两种糖分摄入专家尚未达成共识，但往往需要限制摄入蔗糖和乳糖。建议尽量回避或限制含有蔗糖、果汁、水果或乳糖的食物。另外需要进行仔细的评估和补充微量元素以避免这些营养素缺乏。对于GSD I型 小婴儿家长需要全面记录以下信息：喂奶时间、宝宝的摄入量、睡眠情况、低血糖的症状和体征，其他如：胃肠道紊乱以及维生素矿物质补充等情况。孩子从出生起因为哺乳间隔短，可能不表现出明显的低血糖迹象，直到他们睡眠时间延长到过夜，或者生病消耗增加时才会出现低血糖表现。在婴儿期，每2-3小时喂养无蔗糖、果糖和乳糖的配方粉或豆奶。一旦婴儿一次的睡眠时间超过3-4个小时，为避免低血糖发生，一个选择是每3至4小时唤醒婴儿，监测血糖并和提供喂养。另一种选择是使用鼻胃管或胃造瘘手术置管喂养，尤其在疾病期间或者患儿拒食时这种方式更为重要。每4小时经口和/或通过管道喂养，或匀速通过管道喂养来维持血糖超过70mg/dl或4mmol/L。某些患儿可以管饲葡萄糖，需要根据实际情况决定。一般来说在婴儿期连续管饲的速率为8-10毫克葡萄糖/公斤体重/分钟和在年龄较大的儿童为4-8毫克葡萄糖/公斤体重/分钟，根据血糖监测的结果来调整输入速度。晨间结束管饲后应立即经口喂哺婴儿以避免血糖快速降低。辅食添加：4-6个月时可以尝试添加辅食，顺序依次是婴儿谷物、蔬菜、肉类。尽量回避水果、果汁等含有蔗糖、果糖或乳糖的食物。对于GSD I型 幼儿及儿童由于限制水果、果汁、乳制品会导致可食用的食物品种受限，可能导致摄入不足。GSD I型 幼儿必须补充多种复合维生素及矿物质。摄入的豆奶幼儿如果豆奶中不含钙和维生素D，必须额外补充。这个时期的儿童不单单要防止低血糖发生，也要注意营养全面。以下可以食用及忌口的食物列表供参考。本文系邱文娟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。