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刘维新主任医师 中国医大一院 消化内科 自身免疫性胃炎（autoimmuniegastritis，AIG）是一种以胃底、胃体萎缩为特征的器官特异性自身免疫病。AIG主要影响泌酸胃黏膜，以胃底、胃体萎缩为其特征性改变。由于AIG患者体内存在抗壁细胞抗体和或抗内因子抗体，会通过自身免疫反应破坏胃体壁细胞，导致胃酸分泌减少，反馈性引起胃窦Ｇ细胞分泌胃泌素增加，进而导致胃体肠嗜铬样细胞增生，甚至进展为Ⅰ型神经内分泌瘤和腺癌。胃酸分泌减少以及内因子抗体的存在，会影响维生素B12和Fe2+的吸收，导致缺铁性贫血和恶性贫血。AIG临床上并不算罕见，但确诊率很低，只有2%左右。误诊或漏诊的原因与AIG临床表现不特异，内镜医生对该疾病的内镜下表现认识不足等因素有关。胃镜检查在AIG的诊断方面发挥着重要的作用，要想提高AIG的确诊率，就得要掌握此类患者的内镜下特征。近期，国外学者发表了一些关于AIG内镜下表现的综述，让我们来一起学习一下AIG有哪些典型的内镜下表现。01自身免疫性胃炎的白光下内镜表现1胃底和胃体众所周知，AIG典型的内镜下表现是严重的萎缩性胃炎，萎缩的区域主要位于胃体和胃底，而胃窦没有萎缩或者仅有轻微的萎缩（图1）。因其与常规的萎缩性胃炎特点相反，这种内镜特征被称为逆向萎缩（reverseatrophy）。 AB C图1AIG典型的内镜下逆向萎缩A.胃窦B.胃体C.胃底这种内镜下逆向萎缩性胃炎的另一个特点就是在大范围胃体腺萎缩的背景下，一些残存的正常泌酸黏膜在内镜下呈隆起样改变，表现为扁平隆起，广泛型隆起，假性息肉样隆起和岛状改变几种类型（图2）。 AB图2残存泌酸黏膜的内镜下表现。A.假性息肉型隆起；B.广泛型隆起与普通的萎缩性胃炎相比，AIG更容易伴发增生性息肉。日本学者Terao等研究发现，21.2%的AIG患者内镜下可观察到增生性息肉（图3）。最近的研究发现，AIG患者的胃底和胃体常常附着一些黄白色粘稠的粘液，用水不易冲除（图4）。 图3AIG患者内镜下的增生性息肉图4AIG患者胃底和胃体附着的粘液2胃窦根据正常幽门腺黏膜的范围和色调，将AIG的胃窦粘膜分为五种类型：整个胃窦区域正常；大约一半的胃窦区域正常；仅邻近幽门的区域正常；整个区域变色；整个区域发红。此外，多中心研究发现白光下胃窦黏膜可以表现出片状红斑、环形波纹状图案等改变（图5）。 AB图5胃窦的环形波纹状图案A.白光下的环形波纹B.亚甲蓝染色后的环形波纹02放大染色内镜下自身免疫性胃炎的表现1微小的白色突起在分化型的胃癌患者的病变边界可以观察到的白色球状隆起（whiteglobeappearance，WGA）也可见于AIG患者，这种内镜下特征在AIG患者中被命名为散在的微小的白色突起（scatteredminutewhitishprotrusions）（图6）。日本学者研究发现，32.0%的AIG患者的胃体小弯存在有这种白色突起。 AB图6AIG患者内镜下的白色突起A.AIG患者胃体小弯的白色突起B.放大染色内镜可见白色隆起表面有上皮毛细血管网2脱皮征日本学者还发现，59%的AIG患者放大染色内镜下可见胃小凹周边的毛细血管网结构存在，但小凹内的腺管开口消失，他们将这种特殊的内镜下表现命名为脱皮征（cast-offskinappearance，CSA，图7）。 AB图7AIG患者内镜下的脱皮征A.AIG患者胃体小弯显著萎缩B.放大染色内镜可见萎缩区域存在脱皮征（多角形的血管网中央缺乏腺体开口）03早期AIG的内镜下表现上述AIG的胃镜特征都是已经发生明显萎缩后AIG的内镜下表现，在胃体黏膜发生萎缩之前的内镜下特征报道的较少。有学者认为，胃体黏膜水肿、呈马赛克样改变可能是出现萎缩之前的早期AIG的典型内镜下特征（图8）。仍需进一步的研究来确定马赛克样改变能否提示早期自身免疫性胃炎。 图8早期AIG的典型内镜下特征（胃体黏膜水肿呈马赛克样改变）04AIG合并神经内分泌瘤的内镜下表现AIG合并神经内分泌瘤的内镜下特征是胃体可见多发扁平隆起，通常直径小于10mm。肿瘤的色泽轻度发黄或发红，表面可见血管扩张（图9）。 AB图9AIG合并神经内分泌瘤的内镜下特征A.胃体黏膜皱襞消失，可见多发红色息肉样隆起B.肿瘤轻度隆起，表面发红，胃小凹增大，血管扩张总之，AIG患者内镜下有一些特殊的表现，掌握了这些特征有助于我们内镜医生识别这种疾病，避免漏诊。但是，仍需进一步的研究来验证这些镜下表现对于诊断AIG的灵敏度和特异度。02月16日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.胃癌的发病的经典路径是这样的，从慢性非萎缩性胃炎，然后发展为慢性萎缩性胃炎，然后是肠上皮化生，不典型增生，早期癌，中晚期胃癌。2.慢性非萎缩性胃炎也叫做慢性浅表性胃炎，浅表性胃炎是很轻微的胃炎，不会引起严重的问题。如果继续发展，就有可能变成慢性萎缩性胃炎，萎缩性胃炎就是癌前病变了，是有一定机会癌变的。3.从慢性萎缩性胃炎发展成为胃癌，需要多长时间呢？可能需要几年甚至十几年的时间，有人做过长期随访，对萎缩性胃炎的患者随访5年，发展为胃癌的概率一般不会超过5%。这里透露出两个信息，并不是所有的萎缩性胃炎，都会癌变，癌变的几率是小概率时间。第二个信息，萎缩性胃炎变成胃癌，速度还是比较快的，5年之内就有可能发生癌变。比肠息肉癌变的时间是更快的，所以，胃镜复查的时间要更加频繁。4.萎缩性胃炎发生癌变的几率，与以下因素有一定的关系：如果伴有不典型增生，或者肠上皮化生，癌变的几率是增加的，需要定期接受检查，如果发现了重度的不典型增生或者早期癌，需要及早的处理，把病变切除，可以取得很好的治疗效果。5.对萎缩性胃炎目前西医尚没有确切的治疗方法，主要是以中医药治疗为主，除了用中医辨证论治外，目前市面主要有两个治疗药物：胃复春，摩罗丹。疗程一般一年左右。当然日常生活方式的调整也非常重要，如忌生冷酸辣食品，忌腌制食品，忌油炸烧烤食品，饮食有规律，少熬夜，保持心情舒畅，每天坚持锻炼等。2023年09月13日342
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黄玉红主任医师 中国医大一院 消化内科 下面这个病的问题是他说胃镜检查报告非萎缩性胃窦炎犯糜烂，这病严重了，如果是非萎缩性胃窦炎的话，当然并不严重，因为这种充血呀，水，这个糜烂呢，用药治疗之后是很能够是能够有好转的，而且是能够这个糜烂是可以治愈的，但是呢，有一个特点就是呢，这个胃病虽然能够经过治疗之后能够好，能够治愈，但是呢，复发的可能还是有的，尤其是受饮食和情绪的影响，这个复发的可能性还是比较大的。 然后呢，这个糜烂性胃炎呢，常常是和硬膜螺杆菌感染相关的。 不知道你查没查过，如果没有查过的话呢，需要补充查一下，然后呢，这个幽门螺杆菌感染也会容易传染和复发，所以呢，给你的建议就是呢，首先查一下英莫罗杆菌，阳性的话施疗疗法除菌治疗，阴性的话呢，你就服用这个雷贝拉唑，瑞巴派特和胃康胶囊就可以了，疗程是四到六周。2023年05月25日65
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孙丹凤副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 消化科 情景一：小张拿着体检报告来到消化科：“医生，我的报告上有几项胃蛋白酶原和胃泌素的指标异常，怎么办？”“哦，有可能是A型胃炎，我们再进一步查一下。”情景二：王阿姨做完胃镜，医生说：“你的胃比较特殊，是A型胃炎。”“啊？医生，什么是A型胃炎，要紧吗？”情景三：小陈因反复贫血在血液科就诊查因，后医生建议来消化科，小陈有点纳闷，拿着血常规报告给消化科医生看，“呀，你很可能是A型胃炎导致的贫血啊！”到底什么是A型胃炎呢？严重不严重？怎么治疗呢？我们今天就来认识一下所谓的“A型胃炎”。1.什么是A型胃炎所谓A型胃炎是慢性胃炎的一种特殊类型，它的另外一个学名是自身免疫性胃炎。自身免疫性胃炎的特点是免疫介导的胃体壁细胞被破坏，引起胃酸分泌减少，进而影响维生素B12、铁吸收等，导致恶性贫血（巨幼红细胞性贫血）、缺铁性贫血等。形态学上，是以胃体为主的萎缩性胃炎，胃窦部未见萎缩或轻度萎缩，即所谓的逆萎缩现象；它与幽门螺杆菌感染引起的胃窦萎缩、向胃体部扩展的萎缩性胃炎形态表现不同。2.自身免疫性胃炎会有症状吗？其实自身免疫性胃炎早期大多没有什么特殊症状。可能会有早饱或餐后饱胀感，易与普通的消化不良混淆，容易延误诊治。随着病情进展，胃体壁细胞破坏增多，胃体黏膜萎缩，胃酸和内因子分泌减少甚至缺乏，影响维生素B12、铁吸收，导致恶性贫血（巨幼红细胞性贫血）、缺铁性贫血等血液系统疾病。维生素B12缺乏引起的神经系统症状可能出现在血液系统症状之前，可引起四肢对称性麻木、行走不稳、易激惹、多疑、情绪不稳等。长期维生素B12缺乏会引起不可逆周围神经病变。自身免疫性胃炎的另一个临床特点是常常合并其他自身免疫性疾病，常见的有自身免疫性甲状腺疾病、1型糖尿病，其他如白癜风、牛皮癣、Addison病等。3.自身免疫性胃炎会癌变吗？随着自身免疫性胃炎疾病进展，可能会引起癌变。自身免疫性胃炎患者高胃泌素状态引起的嗜铬细胞样细胞增生是罹患I型胃神经内分泌肿瘤的主要风险因素，发病率约1%-7%。自身免疫性胃炎胃癌的发病率约1-3%，胃腺癌的发病率约为0.27%/人年，胃癌相对风险较正常人高。确诊自身免疫性胃炎后应定期复查胃镜。4.怀疑自身免疫性胃炎需要怎么进一步检查？确诊自身免疫性胃炎往往需要几个方面，包括实验室检验及内镜+病理。常见的血清学检测包括壁细胞抗体、内因子抗体、幽门螺杆菌抗体、胃蛋白酶原I或胃蛋白酶原I与II的比值、胃泌素、叶酸+维生素B12等微量元素、血常规等；胃镜检查以及相关的病理特异性表现均是自身免疫性胃炎诊断的条件之一。5.那自身免疫性胃炎怎么治疗呢？目前，全世界范围内尚无针对去除壁细胞及内因子抗体的药物，但是我们可以采取各种措施来阻止这些抗体破坏胃壁细胞后产生的不良影响。对于自身免疫性胃炎的早期阶段，主要推荐预防性补充铁、维生素B12、叶酸等微量元素。通常口服维生素B12，可通过被动扩散在小肠中被吸收；后期建议肌注维生素B12治疗。避免使用质子泵抑制剂等抑酸药物。另一个重要的手段是定期胃镜监测，若出现可以病变，积极行内镜下活检，争取早期发现I型胃神经内分泌肿瘤或胃癌等疾病。若I型胃神经内分泌肿瘤最大径大于1cm时应进一步超声胃镜评估浸润深度等，视具体情况行内镜下切除或手术切除。此外，自身免疫性胃炎发生胃腺癌的风险高，对于病理证实伴高级别上皮内瘤变、疑癌、或已经癌变的，视具体情况可在内镜下行ESD术，或者外科手术治疗。2023年04月11日855
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孙英男主任医师 湖南省肿瘤医院 内镜诊疗中心 1、什么是糜烂性胃炎？分为急性糜烂性胃炎和慢性糜烂性胃炎。急性糜烂性胃炎是以胃黏膜多发性糜烂为特征的急性胃炎，又称急性胃黏膜病变或急性糜烂出血性胃炎，是上消化道出血的重要病因之一，约占上消化道出血的20%。慢性糜烂性胃炎又称疣状胃炎或痘疹状胃炎。糜烂性胃炎是当胃黏膜在受到各种因素的损伤以后，发生了不同程度的胃黏膜糜烂，这里的糜烂可以简单理解为有破损、出血等症状。糜烂比较轻的情况，症状可能并不十分明显，仅仅有轻微的上腹部不舒服、上腹部隐隐作痛、恶心、反酸、食欲减退等症状。2、哪些因素会引起糜烂性胃炎？常见的因素有：○幽门螺杆菌感染（一种可引起各种胃部疾病的细菌）；○应激状态（面对严重创伤、危重疾病时的反应）；○药物：服用非甾体类抗炎药物（如阿司匹林、布洛芬等），可导致胃黏膜损伤，而且容易反复发生粘膜糜烂；○酒（酒精饮料）、刺激性食物等；○十二指肠液反流：当胃与十二指肠之间的「闸门」（幽门括约肌）功能异常时，胆汁、胰液、肠液等消化液可以反流进入胃内，损伤胃黏膜，引起黏膜糜烂；改变肠道功能运动功能药，此类药能提高胃肠张力，抑制肠蠕动，制止推进性收缩。3、哪些人容易患糜烂性胃炎？工作压力较大，长期精神过于紧张，喜欢吃辛辣刺激性食物，酗酒，滥用止痛药物或者感冒药，有幽门螺杆菌感染、存在十二指肠液反流的患者以及那些正在经历某些较为严重的情况（例如严重感染、创伤、心脑血管疾病、大手术等）的患者，发生糜烂性胃炎的概率会明显增高。 4、慢性糜烂性胃炎有哪些症状？大多数慢性糜烂性胃炎患者的症状没有明显的特异性（也就说是，不能因为具有某个症状就意味着一定是得了某种疾病），但常见的表现有：○上腹部不舒服：可能是隐隐作痛，也可能是烧灼感，饭后可以加重。○消化不良症状：包括食欲减退，餐后饱胀，恶心、反酸、打嗝等。○如果糜烂程度比较重，发生了消化道出血，会出现黑便的情况，如果症状反复、消化道出血时间比较长，还可以有不同程度的贫血和乏力等表现。5、糜烂出血性胃炎严重吗？糜烂出血性胃炎的严重程度跟出血的多少以及发病时间的长短有关系。（1）如果出血量比较大，甚至发生了血压下降、晕倒、休克，那么病情是非常危急的，需要立即到医院急诊处理，否则可能有生命危险。（2）如果出血量不大，但是因为病情反复、消化道出血的时间比较长，造成了明显的贫血，也需要及时就诊进行治疗。6、糜烂性胃炎会发展成癌症吗？一般来说，糜烂性胃炎仅仅是损伤了最表面的一层，所以很好修复，预后较好。癌症的发生发展是多种因素共同作用的结果，在大多数情况下，糜烂性胃炎变成癌的可能性非常低，但是有如下情况需要注意：（1）导致糜烂性胃炎的原因：胃癌是幽门螺杆菌感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果，这已经成为医学界的共识。如果患者的胃黏膜糜烂是由幽门螺杆菌感染所导致的，同时幽门螺杆菌感染又没有得到有效的治疗，那么这些糜烂性胃炎的患者今后发生胃癌的危险性就可能会相应地增加。（2）是否确定为糜烂性胃炎：部分早期胃癌的患者在某次胃镜检查中可能仅仅表现为局部黏膜糜烂，如果没有进一步进行检查，例如胃黏膜活检或者NBI（窄带成像）放大胃镜、超声胃镜等，可能会漏掉这些早期癌症的表现。7、得了糜烂性胃炎需要做哪些检查来诊断？基本的检查包括：○胃镜检查（必要时在胃镜下进行胃黏膜活检）：最重要的检查方法。○幽门螺杆菌检测：了解胃黏膜糜烂与幽门螺杆菌感染之间的关系。○血液化验：例如血常规，尤其是对于伴有消化道出血的患者，了解其贫血程度。○大便化验：包括大便常规、大便隐血，帮助了解有无消化道出血。8、糜烂性胃炎的治疗方式都有哪些？吃什么药？（1）一般治疗：改善生活方式、调整饮食结构，如饮食多样化，不偏食，多吃新鲜食物，不吃霉变食物，少吃或不吃熏制、腌制食物，戒烟戒酒等等。还要避免服用可能导致胃黏膜损伤的药物（若因为某些疾病必须服用，请根据医生建议服用保护胃黏膜的相关药物）。（2）原发疾病治疗：所谓原发疾病就是在糜烂之前，胃部就有的疾病。有效防治那些可以诱发或者加重胃黏膜糜烂的原发疾病，例如严重的感染、创伤、休克、心脑血管疾病以及幽门螺杆菌感染，这样可以有助于避免胃黏膜的损伤、同时促进黏膜糜烂的修复。（3）内科药物治疗：例如保护胃黏膜、抑制胃酸分泌的药物。有消化不良症状的加促胃动力药或助消化药。9、糜烂性胃炎治好后还会复发吗？如果不注意改变那些可能诱发胃黏膜损伤的生活、饮食或者服药习惯，或者仍然存在某些未能有效控制的疾病情况，例如幽门螺杆菌感染、十二指肠液反流等，那么糜烂性胃炎在治疗缓解后仍有可能复发。10、如何预防糜烂性胃炎？调整心理状态：保持心情愉悦，避免精神过于紧张。调整生活习惯：按时作息、戒烟戒酒，避免过度疲劳。调整饮食习惯：按时进餐，避免吃过于辛辣、刺激、过热或者过冷的食物，避免服用可能导致胃黏膜损伤的药物。及时治疗可以导致胃黏膜糜烂的疾病：例如幽门螺杆菌感染。11、得了糜烂性胃炎后在饮食上应该注意什么？饮食上：○清淡饮食，不吃高盐的、腌制的，以及过于粗糙、辛辣的食物。○不要喝太多浓茶、咖啡、酒精。○可以多吃富含维生素的新鲜蔬菜和水果。生活上：○注意休息，减轻精神压力，避免紧张、焦虑的情绪。○戒烟戒酒，烟酒均不利于胃黏膜糜烂的修复。○停止服用那些不必要的，而且可能导致胃黏膜损伤的药物，如果因病情需要服用上述药物，可以根据医生建议同时服用保护胃黏膜、抑制胃酸分泌的相关药物。2023年03月26日1043
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