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李超主任医师 上海新华医院 泌尿外科 尿道狭窄的术前检查，大家第一印象应该就是尿道造影了。尿道造影是尿道狭窄诊断不可缺少的必备方法之一。 如何把尿道造影做好？除造影之外，我们还应该做些什么呢？ 首先，介绍一下如何做尿道造影。一个完整的造影应该包括如下几张片子。1.骨盆正位平片 2.骨盆斜位平片（二者确认有无骨盆骨骼外伤变形或者先天发育异常）3.逆行造影片（显示前尿道情况）4.顺行造影片（显示后尿道情况）5.会师造影片（完整显示尿道狭窄或缺损）【小贴士1：为了减少造影医生曝光吃线，逆行造影片也可以略过，因为会师造影片包括了逆行造影片显示的部分。】 尿道造影虽然是尿道狭窄诊断的金标准，但也会存在误导。如有时造影显示管腔略窄，但常规导尿管仍然置入困难，在术中发现狭窄的实际长度会明显长于造影显示的狭窄长度。 有人也许会问，能排尿就好了啊，为什么要求一定“能”顺利通过相对较粗的尿管呢？ 这是因为正常尿道是有弹性的，如仅尿液勉强通过，常规尿管或者探杆通过困难，则说明尿道管壁有瘢痕形成，僵硬，尿流率也很难达到正常。如治疗不彻底，容易引起后续继发反复感染，进一步加重梗阻，从而导致可能需要二次手术。因此术中，务必要将狭窄段彻底处理，充分扩建或替代，降低狭窄复发率。 【小贴士2：我们在此要注意另一个问题，上面说的是“能”通过较粗的尿管，但在行尿道重建手术时，留置尿管建议常规型号即可，不建议留置过粗型号尿管。我们一定要记得，尿道是做出来的，不是尿管撑出来的。过粗的尿管，会造成重建段尿道张力增加，尿道内分泌物排出困难，而增加术后缺血和感染概率，影响手术成功率。】 除了尿道造影，我们还应该完善以下几项内容： 1、注重对尿道患者的查体。特别是前尿道狭窄患者，尿道狭窄瘢痕或者僵硬的长度可以明显触及。【小贴士3：触诊的僵硬尿道长度，和真正狭窄长度更接近，一般比尿道造影显示的狭窄长度要长。】此外，通过查体，还可以了解会阴部和阴茎皮肤状况，有无LS，尿道口有无溢脓或分泌物，术区体毛分布及双腿活动情况等对手术可能会造成影响的因素。 2、尿道镜检也是尿道造影有益的补充，可以更直观的了解尿道黏膜颜色，弹性，及局部瘢痕的具体情况。在后尿道不显影时，从造瘘口应用软镜进行检查，可以帮助明确膀胱颈口是否存在挛缩、硬化及后尿道长度等具体情况。 3、泌尿系统的影像学检查，如超声或CT也是必要的。一可以排除其它泌尿系统疾患，二可以了解是否已引起上尿路积水等梗阻远期并发症。避免漏诊及延误其他疾患诊治。 4、中段尿培养转阴。尿道重建手术对感染控制要求比较高，特别是应用游离黏膜或者皮瓣进行尿道重建，如感染控制不利，很容易导致术后感染，手术失败。2019年04月14日
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胡浩主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 专访北京大学人民医院胡浩副教授北京大学人民医院泌尿外科胡浩副教授团队，于2018年8月在国内率先开展了首例覆膜金属输尿管支架植入手术，用于治疗难治性输尿管狭窄，该技术在胡浩副教授等专家的帮助指导下，逐渐开始在全国各地陆续开展。目前，北京大学人民医院已成为该术式国内单中心例数最多的医院，积累了大量的临床经验。陆续有大量患者前来咨询该新型支架的问题，并来到北京大学人民医院寻求治疗。为便于大家更了解这一新技术，胡浩副教授将常见的一些问题总结如下：1、 该新型输尿管支架的临床优势是什么？答：该输尿管支架由以色列Allium医疗公司研发生产，应用于临床10年余，已在欧洲有近十年的临床使用经验。其临床优势由其特殊的材料和结构决定，主要包括以下几点：（1）大口径。该支架国内的型号有直径8mm和10mm两种，大大宽于传统的双猪尾支架（直径约2mm），因此引流效果更好，不易堵塞。（2）金属网状支撑。该支架由镍钛合金金属丝螺旋编织而成，具有一定的支撑力，能够抵抗输尿管壁及肿瘤的压迫，而且这种编织结构便于支架的解螺旋后取出。（3）覆膜结构。该支架在金属外有特殊的覆膜结构，以避免周围组织的嵌入。此外，覆膜结构表面还有特殊的涂层，使覆膜具有疏水特性，减少了尿液沉渣的附着和感染的发生。2、 这种新型输尿管支架在体内会产生不适吗？答：任何支架在体内都会让一部分病人存在一定的支架管相关症状，但是对于这种新型的覆膜输尿管支架，我们的临床经验是其支架管相关症状明显的优于常用的双猪尾支架。我们对已有患者进行了随访，填写了支架管相关症状的问卷，结果令人满意。大部分患者几乎没有任何不适症状，一小部分患者有轻度的腰部异物感或膀胱刺激感，但相比与患者既往留置双猪尾支架，症状均明显的减少。我们正在总结相关的临床数据，争取尽快发表于学术期刊上。这种新型支架之所以支架管相关临床症状少，我认为最重要的原因还是由于其独特的材料结构：（1）局段支撑不同于传统双猪尾的输尿管全长支撑，对尿路系统的刺激更少，因此患者尿路刺激症状轻，很少出现血尿。（2）自膨胀支撑方式不同于双猪尾的固定方式，不容易上下移动摩擦尿路系统造成症状加重，尤其是在患者活动时，这种优势就更为明显。（3）金属丝螺旋编织结构柔韧性好，所以患者的异物感较弱。（4）局段支撑输尿管支架的另外一个好处就是返流少，因为支架支撑段以外的正常输尿管仍能够向下蠕动排空尿液，患者不容易出现排尿时的腰痛。3、 这种新型输尿管支架容易造成尿路感染吗？答：任何尿路系统的异物都会造成尿路感染，该覆膜输尿管支架也不能完全避免。只能说更通畅的引流，尿液的冲刷能够减少感染的发生率和严重程度。此外，患者自身尿路系统的环境对感染也有很大的影响，尤其是放疗过的患者，输尿管的内环境很差，极易出现尿路感染。但临床应用中让我们欣喜的是，目前已置入该新型支架的患者，均未出现引起全身症状（如发热）的感染，我们有几例患者，在术前留置双猪尾期间，几乎每个月都要出现发热并需要输抗生素控制感染，留置新型覆膜输尿管支架后，均再未出现发热症状，使患者的生活质量得到大大的改善。当然，我们还需要更长的时间来观察这一临床效果。4、 这种新型输尿管支架会长结石吗？答：会，但很少见。对于大多数输尿管支架来说，结垢成石是长期留置输尿管支架的常见并发症。这种情况的出现一般是由于矿物质沉淀、结晶并附着在尿路植入物表面。长期留置双猪尾输尿管支架的患者中，多达50％经历了结石反复形成，可以说双猪尾支架上成石现象非常普遍。除了时间之外，影响留置支架成石的其他因素还包括尿路感染，生物材料的类型，尿液成分和恶性肿瘤等。对于新型覆膜输尿管支架来说，由于在国内的应用时间较短，目前还没有发现有支架结石的病例。在与国外专家的交流中了解到，该覆膜输尿管支架的结垢成石概率远远低于普通双猪尾支架，甚至说是很“罕见”的并发症。5、 这种新型输尿管支架能在体内留置多长时间？答：关于该输尿管支架在体内的留置时间是一个颇具争议的问题。我们国家对该支架审批的体内留置时间是1年，欧洲国家对该支架审批的体内留置时间是3年。造成这种差异的最主要原因是该支架在国内没有长期临床试验的结果。根据国外的文献报道，以及与国外专家交流的结果来看，大多数病人在体内都可以留置3年以上，文献报道的最长留置时间有8年多的了，而且正在继续体内留置。因此，我们认为大多数患者是可以在体内留置3年以上的。但是，不论留置多久，患者都应该密切的进行随访复查，我们推荐是3个月一次，如果支架出现问题，能够及时的处理。6、 这种新型支架如果发生堵塞，能够从体内移除吗？答：该支架的移除是没有问题的，可以通过内镜下的操作即可完成，不需要开刀等创伤较大的操作。但从我们的经验来看，该支架的移除还是有一定的技术难度，需要有经验的医生来完成。此外，我们再次建议患者密切的随访，如出现堵塞等问题及时更换。7、 长段的输尿管狭窄能使用该新型支架吗？答：该支架在国内获批的长度型号包括10cm和12cm两种规格，因此对于狭窄段大于10cm的患者来说，一根支架的长度不够了。面对这个问题，我们的解决方案是再植入一根支架，使两根支架串联在一起，达到延长长度的目的，我们已按照这个方案治疗了多位长段狭窄的患者，效果都不错。国外有20cm的长型号支架，但目前在国内还没有获批，我们期待这种型号的支架能够尽快获批，从而能够帮助更多的患者。8、 植入这种新型输尿管支架后，能正常活动甚至运动吗？答：可以的。由于这种新型支架的支架管相关症状少，植入后患者舒适度高，因此能够极大的改善患者的生活质量。有患者担心活动后会出现支架的移位，其实这种移位的概率是有的，但和患者的活动关系不大。国外报道有15%左右的支架移位率，但我们仔细分析了可能导致移位的一些因素，并进行了手术方式的一些改进，目前我们放置的支架移位率只有2%。9、 植入这种新型输尿管支架后，还能做核磁检查或坐飞机吗？答：没问题的。因为该支架虽然有金属材料，但材料种类为镍钛合金，这种类型的金属材料是可以做核磁检查的，坐飞机就更没有问题了。10、这种新型输尿管支架能够医保报销吗？答：这个问题也比较复杂，因为我国各地区的医保报销政策和比例有所不同。目前按照北京市的医保政策，医保可以报销该支架70%的费用。如果是非北京的医保患者，希望能来北京治疗并享受医保报销，可以在当地办理医保转诊手续，在北京治疗后可以按照北京的政策实时报销，报销比例略有差异。2019年03月12日32388
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郑伟主任医师 巨输尿管是指输尿管扩张， 在排除高度的膀胱输尿管反流后，大部分的巨输尿管是源于膀胱输尿管接口狭窄。 上周一个出生后发现有巨输尿管和肾积水的孩子来询问是否需要手术。在做出做出决定前， 应做齐相关的检查，全面评估孩子的状况。首先要问清病史， 孩子是否曾经有过尿路感染。是否是有尿培养证实的尿感。 如果孩子的确有反复的感染， 意味着泌尿系统阻塞或不完全阻塞，尿滁流，这是介入治疗的指症。 即应予以治疗。2.排泄性膀胱尿道造影。 肾盂和输尿管同时扩张，成因之一是高度的膀胱输尿管反流。 应通过膀胱造影排除这可能性，不同的诊断，治疗方法不同。 3.B超。 产前B超可以筛查巨输尿管。产后B超，特别是系列B超，可以跟踪病情的发展。 大于1cm的输尿管直径，尤其是不断扩大的输尿管直径，也是考虑手术重要的决定因素。4.核肾图非常安全。放射程度比一张腹平片还低。如果有条件， 这是比较客观的检验。正常的同位素在输尿管里最多几分钟就排出。 如果看到同位素在输尿管下端越积越多，这是最直接的膀胱输尿管接口梗阻的证据。治疗方案是在综合分析以上检查后才决定的。 治疗方法大概是：1.如果没有症状的话，巨输尿管没有恶化的话，可以观察。2.通过膀胱镜植入双J支架管。 很多婴儿会自愈 （60%左右）。 3.通过膀胱镜用球囊先扩张，之后放入支架 （报道的成功率90%左右）。我们做了些，效果很满意。 4.最严重的，可考虑输尿管再植。 这是较大的手术， 可以维持或通过手术机器人完成。以上是个介绍。 科普知识，欢迎转发。2018年04月11日4375
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方晓亮副主任医师 复旦大学附属儿科医院 泌尿外科 由于对后尿道瓣膜症的深入认识以及产前诊断、治疗技术的提高，后尿道瓣膜症患儿的死亡率已由原来的50%降至5%左右，其中新生儿死亡率为2－3%。对后尿道瓣膜症应长期随访，有些患儿是在青春期或成年早期发生肾功能衰竭。肾功能衰竭的原因目前认为是两方面综合造成，一方面是胚胎期即存在的严重尿路梗阻造成肾发育异常，另一方面是生后梗阻、反流、感染和膀胱功能障碍所造成的进一步肾损害。后尿道瓣膜合并的肾发育不良造成的肾功能受损很难恢复，这类病人最终处理方法是血液透析或肾移植。肾功能与以下因素有关预后好因素：① 产前诊断在24周以后，24周以前尿路正常；② B超检查：至少在一侧肾脏内有正常肾乳头；③ 肌酐在88μmol/L以下；④ 无膀胱输尿管反流；⑤ 尿失禁在5岁前好转；⑥ 合并尿性腹水或大尿囊、一侧重度输尿管反流而对侧肾脏正常、巨大膀胱憩室等使尿液缓冲，保护正常肾脏。预后差因素：① 产前诊断在24周以前；② B超检查：双侧肾脏强回声，肾脏内无正常肾乳头；③ 肌酐在88μmol/L以上；④ 双侧膀胱输尿管反流；⑤ 尿失禁无好转。本文系方晓亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2016年03月22日10408
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陈剑主治医师 三明市第二医院 泌尿外科 尿道狭窄是泌尿系统常见病，多见于男性，临床上常见有先天性尿道狭窄如先天性尿道外口狭窄，尿道瓣膜，精阜肥大，尿道管腔先天狭窄等。炎症性尿道狭窄，常因尿道管腔感染，损伤所致；外伤性尿道狭窄多因损伤初期处理不当所致。尿道狭窄的诊断，应根据病史、症状、体征、尿道器械检查和尿道膀胱造影术而确定。临床表现 尿道狭窄的症状可因其程度、范围和发展过程而有不同，主要的症状是排尿困难。初起排尿费力，排尿时间延长，尿液分叉。后逐渐尿线变细，射程变短甚至呈滴沥状。当逼尿肌收缩而不能克服尿道阻力时，残余尿增多甚至充溢性尿失禁或尿潴留。尿道狭窄时常伴慢性尿道炎，此时尿道外口常有少量脓性分泌物，多在早晨发现，尿道外口被分泌物所封闭，称为“晨滴”。狭窄近端之尿道扩张，易因尿液滞留并发感染而致反复尿路感染、尿道周围脓肿、尿道瘘、前列腺炎和附睾炎。继而因梗阻而引起肾盂输尿管积水以及反复发作的尿路感染最后导致肾功能减退甚至出现尿毒症。治疗措施非手术治疗：非手术治疗主要依赖于尿道扩张，即使手术治疗后的病例也应定期扩张，预防再次狭窄。手术治疗：非手术治疗失败的尿道狭窄患者可选用合适的手术治疗。手术治疗方法很多，如何选择尚依赖于医生的经验，患者狭窄的情况和所具有的医疗条件。手术方法约有1．尿道外口切开术；2．尿道内切开术；3．尿道狭窄段切除重吻合术；4．狭窄段尿道切开术；5．尿道成形术；6．尿流改道术。尿道狭窄手术是一种较困难的手术。术前必须充分准备，手术方案必须确切、个体化设计，必须定期扩张随防才能达到良好疗效。术后再发生狭窄、尿瘘形成、阳痿、尿失禁等并发症是较常见的。2011年10月18日3382
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