小儿哮喘

2022年5月3日是第24个世界哮喘日（WorldAsthmaDay）。今年的主题是“缩小哮喘照护上的差距（ClosingGapsinAsthmaCare）。世界哮喘日是由世界卫生组织推出的一项年度活动，其目的是让人们加强对哮喘现状的了解，增强患者及公众对该疾病的防治和管理。哮喘是慢性气道炎症性疾病，许多哮喘都是在儿童期起病。哮喘的发病受很多因素的影响，尽管儿童哮喘治疗方案在不断更新，但其患病率仍有上升趋势。而对哮喘的正确认识是规范治疗的基础。下面来简要介绍一下儿童哮喘的常见问题。1.什么是哮喘？哮喘是一类慢性气道炎症性疾病。哮喘患儿的气道非常敏感，即使无症状也可能存在潜在的炎症。气道高反应的程度和严重度会随时间变化。而哮喘的急性哮喘发作时，气道粘膜炎症炎症水肿、气道的平滑肌痉挛，气道变得痉挛狭窄、阻塞，从而导致呼吸困难。但这种改变是可以治疗和控制的。哮喘治疗的最重要目标就是控制气道高反应以及高反应导致的临床症状。2.哪些孩子容易得哮喘？哮喘是最常见的儿童期慢性呼吸系统疾病，也是儿童误学和住院的主要原因之一。许多因素可能影响哮喘的发生，如家族史（家庭成员有哮喘或过敏）、感染、过敏原暴露、暴露于吸烟环境和空气污染物等。有其他过敏性疾病（湿疹、食物过敏等）的孩子也更容易发生哮喘。儿童哮喘的发病率在全球范围内都有上升趋势，然而发病上升的确切原因目前仍不清楚。3.哮喘有哪些症状？哮喘的症状可能突然出现，也可能是缓慢发展的。每个孩子的表现有所不同。有些孩子哮喘症状频繁需每日用药，而有些孩子仅需要间歇性用药治疗。咳嗽可能是哮喘的首发症状，有时也是唯一症状。还有其他症状可能包括：喘息（高调哨鸣音）、呼吸困难、胸闷、运动受限等。有这些表现的孩子应及时去医院就诊。4.怎样诊断哮喘？总的来说，没有一个简单的检查能够诊断哮喘。哮喘的诊断常常是非常困难的，尤其在小年龄的孩子。一般情况下，医生会通过关于孩子健康情况的一些问题来和体格检查来初步判断是否可能存在哮喘。这些问题常常包括：孩子是否有喘息、咳嗽或呼吸不畅的症状？这些症状发生的频率如何？严重程度如何？比如是否影响上学、是否因为呼吸问题不能上体育课或进行其他体育运动？孩子是否夜间咳嗽或喘息？是否有长期流涕或湿疹？用了哪些药物？是否有效？有没有哮喘或过敏的家族史？如果孩子大于5-6岁，会进行肺功能检查。肺功能可能检查孩子肺活量是否正常以及可以吹气多快。可能会在哮喘药物治疗后再复测肺功能。需要注意的是，有些哮喘的孩子肺功能是正常的。如果在使用药物后无好转，应评估是否存在使哮喘恶化的其他疾病或是否存在与哮喘症状相似的其他疾病。包括鼻炎、鼻窦炎、胃食道反流、声带功能障碍等。5.如何治疗？哮喘治疗首先要避免诱发因素。其次就是药物治疗。

咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是儿童慢性咳嗽常见的原因之一，是以咳嗽为主要或唯一症状的疾病，是哮喘的一个亚型，主要临床表现是反复或持续的咳嗽。由于缺乏典型的喘息症状，CVA在临床上易被误诊或漏诊，进而缺乏规范治疗。因此提高临床医生对CVA的认识，这对CVA的早期诊断、规范治疗、改善预后以及减轻儿童哮喘负担尤为重要。No.1流行病学：各个国家对儿童CVA发病率的报告不一，如经济发达国家哮喘性咳嗽占慢性咳嗽病因首位，欠发达国家感染性咳嗽常见。一项中国儿童多中心慢性咳嗽病因研究发现，中国儿童慢性咳嗽病因构成中CVA是儿童慢性咳嗽首位病因，占比41.95%，在3～6岁年龄组最常见。在2019年一项单中心研究显示儿童慢性咳嗽病因中CVA占比35.1%。中国城市儿童哮喘流行病学调查显示CVA发病率为0.29%，占哮喘比例9.7%。No.2发病机制：CVA作为哮喘的一个亚型，存在可逆性气流受限、气道高反应性、嗜酸性粒细胞相关的气道炎症等病理生理学特征。●支气管收缩引起的咳嗽反应在CVA中增强而在经典哮喘中减弱，这一机制与CVA突出的咳嗽症状相符。●CVA患者还存在夜间咳嗽显著的特征，这与夜间副交感胆碱能神经兴奋性增强导致气道平滑肌收缩及气道阻塞增加相关。●环境刺激物、炎症介质等因素使CVA患者产生气道高反应性及咳嗽超敏反应，导致患者在较低的刺激水平下产生咳嗽加剧。●CVA存在嗜酸性气道炎症，也存在非嗜酸性气道炎症。CVA嗜酸性气道炎症与气道反应及疾病严重程度是相关的，高痰嗜酸性粒细胞水平是CVA发展为典型哮喘的危险因素。No.3临床表现：CVA主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。部分患者有季节性。在剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷、呼吸困难等表现。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素。No.4诊断及鉴别诊断：根据慢性咳嗽病史、支气管激发试验和抗哮喘治疗有效综合分析作出诊断。符合以下全部标准可确诊CVA:●慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。●支气管激发试验阳性，或PEF平均昼夜变异率＞10%，或支气管舒张试验阳性。●哮喘治疗有效。典型的咳嗽特征对CVA诊断就有指向性，夜间咳嗽在CVA中发生率为66.2%，是CVA高度特异性的预测因子。临床症状及病史有助于鉴别慢性咳嗽的其他病因（表1）。No.5治疗：●一旦确诊CVA则应按哮喘进行长期规范治疗，中国儿童慢性咳嗽指南推荐吸入性糖皮质激素（ICS）或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。●美国胸科医师学会建议将ICS作为CVA一线治疗，如果患者的咳嗽症状缓解不完全，临床医生应该增加ICS剂量并重新鉴别诊断，然后可以考虑联合白三烯受体拮抗剂或β2受体激动剂。●舌下特异性免疫治疗能获得比单纯药物治疗更显著的临床疗效，且可以预防儿童CVA发展为典型哮喘。No.6预后：部分CVA患者会发展为典型哮喘，病程长、气道反应高、诱导痰嗜酸性粒细胞高是发展为典型哮喘的危险因素。

1、雾化吸入疗法的作用机制是什么？雾化吸入疗法是指用专门装置将吸入药物分散成气溶胶形式，吸气时气溶胶随气流进入呼吸系统的给药方法，它可使药物直接作用于呼吸道黏膜，达到洁净、湿化气道、局部和全身治疗的目的，已成为呼吸系统相关疾病重要的治疗手段。2、呼吸系统适合雾化给药特点有哪些？与口服、肌内注射和静脉给药方式相比，雾化吸入治疗的最大优点是能将药物直接送达气道或肺脏。通常雾化给药所需剂量较小，局部药物浓度高，药物起效时间短，生物利用度高。与全身给药相比，雾化吸入治疗药物的不良反应相对较小。3、雾化的工作模式有哪几种？各自特点？雾化器是一种通过压缩气体或电源装置来驱动药液转变为气溶胶形态，以便于气道吸入的药物输送装置。表1常用的雾化器4、雾化机选择的主要参数指标有哪些？●理想的雾化吸入装置：·能够产生出较小颗粒的雾滴（一般要求直径5μm以下的颗粒达到60%以上）；·残留药量少；·噪音低；·轻巧便于携带；●市场上主要2种雾化器重点考虑的参数（表2）表2喷射雾化器和筛网雾化器重点考虑的参数5、雾滴选择的原理是什么？药物微粒直径与作用部位间的关系即药物微粒的大小将影响呼吸系统相关疾病的治疗效果。●雾粒直径＞5μm，多达中央气道（气管和支气管），绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内；●雾粒直径＜0.5μm，虽能达到末梢气道（细支气管、肺泡），但潮气呼吸时，90%药物微粒可随呼气排出；●雾粒直径1.0～5.0μm较为适宜，可达中间气道及以下（支气管），故可广泛应用于支气管哮喘、喘息相关性呼吸道疾病、咳嗽相关性呼吸系统疾病、肺炎支原体肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良等疾病的雾化吸入治疗；6、药物雾化剂型效能的影响因素有哪些？雾化吸入药物的理化及药理学特性均有一定要求：●理化特性：药物雾化剂型使用前pH应在3～10，渗透压应接近血浆渗透压（285～310mmol/L）●药物性质需保持稳定，并能被雾化装置裂解为可吸入性气溶胶，所用辅料应不影响呼吸道黏膜或纤毛的功能雾化吸入药物的颗粒大小、肺部滞留时间、受体亲和力、生物利用度、半衰期以及清除率是影响其效能的主要因素。●颗粒直径影响见“雾滴选择的原理是什么？”●肝脏首过代谢率较低的药物，口咽部沉积量越小则全身性不良反应越小；肝脏首过代谢率较高的药物，进入血液循环的量越少则全身不良反应越小；●药物受体在肺部分布越广、受体亲和力越高，则作用越强；如受体在其他脏器分布少，则全身不良反应小；●药物在肺部吸收是被动扩散，吸收速率与相对分子量及脂溶性有关。

小儿哮喘发生、发展的因素很多，但大致可分为内在因素和外在因素两种，内因包括遗传和特应性体质，是引发哮喘的基础；外因包括过敏原、病原体感染、有害气体、食物、特异气味等环境因素，是引发哮喘的条件。因此，支气管哮喘是免疫、遗传和环境等综合因素共同作用的结果。支气管哮喘具有明显遗传倾向，其遗传方式属于常染色体隐性遗传及多基因遗传，其遗传度为56％—76％。如父母一方有哮喘，其子女有25％可能发生哮喘，其患哮喘的几率较其他儿童高2-5倍；如父尽双方都有哮喘，则其子女50％的几率发生哮喘，其患哮喘的几率比其他儿童高10倍。

无情的病毒已久扰乱了我们的生活，目前也带来就医不便。这几天我接到很多来自患者来自亲友的电话和微信，能感觉到他们担心孩子或家人生病，甚至害怕有哮喘的孩子发病的恐惧和焦虑。尤其是今天新闻上海东方医院护士的

2022年春节以后，考虑到目前新冠防控形势越来越严峻，如果孩子没有特殊禁忌症，能打尽打。儿童是接触疫苗最多的人群。从出生起，孩子就要开始进行常规免疫规划疫苗接种，其中有不少疫苗都是灭活疫苗，和新冠疫苗工艺是相同的。不过，由于在接种疫苗后，少数孩子会出现过敏性休克、晕厥、血管水肿、严重过敏皮疹等严重症状。因而，家有哮喘或其他过敏性疾病的孩子，到底能不能接种新冠疫苗，家长们为此十分纠结。支气管哮喘不是新冠病毒疫苗接种的禁忌对于患有哮喘的孩子能不能打新冠疫苗，《儿童新冠疫苗接种专家共识》给出了明确的回答：△哮喘儿童：支气管哮喘不是新冠病毒疫苗接种的禁忌。哮喘的缓解期（包括吸入型糖皮质激素）应进行预防接种。在哮喘急性发作（出现喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状），尤其是全身应用大剂量糖皮质激素时（包括口服和静脉给药）应暂缓接种。抗IgE单克隆抗体治疗和过敏原特异性免疫治疗期间可以接种新冠病毒疫苗。患过敏性疾病的孩子，病情稳定可以接种而对于过敏体质的孩子能否接种疫苗，目前的解答是：△目前尚无证据表明“过敏体质”者接种新冠病毒疫苗后发生不良反应的风险更高。既往发生过疫苗接种严重过敏反应或处于过敏性疾病发作期，建议暂缓接种。△对于非疫苗所含成分过敏，如食物过敏、花粉过敏等，均不属于接种新冠疫苗的禁忌，但需要加强观察，如有不适建议立即就医。《儿童新冠疫苗接种专家共识》对此也给出了明确的回答：△罹患下述过敏性疾病的儿童，病情稳定可以接种：对尘螨、花粉、食物（鸡蛋、花生、海鲜、芒果等）、酒精、青霉素、头孢霉素过敏，患过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、特应性皮炎和食物过敏者。 由此可见，孩子如果患有哮喘等过敏性疾病，家长也不必担忧，可以先咨询儿科医生的意见，根据孩子的身体状况来选择是否接种、什么时候接种。划重点：这些孩子接种新冠疫苗要注意①暂缓接种☆新冠病毒疫苗暂不推荐与其他疫苗同时接种。接种其他疫苗后需要间隔＞14天才能接种新冠疫苗。当因动物致伤、外伤等原因需接种狂犬病疫苗、破伤风疫苗、狂犬病或破伤风免疫球蛋白时，可不考虑与新冠病毒疫苗的接种间隔。☆正在发烧、咳嗽，或处于其他疾病的急性发病期，建议等孩子身体康复之后再接种疫苗。②接种禁忌症☆曾接种新冠病毒疫苗发生严重不良反应者（不包括低热、局部肿痛等一般反应）；☆对新冠病毒疫苗所含成分有过敏反应者；☆既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管性水肿、呼吸困难等）。03儿童接种新冠疫苗注意事项目前，孩子接种的新冠病毒灭活疫苗需要接种2剂，2剂之间的接种间隔建议≥3周，第2剂应在首剂接种完成后8周内完成。家长在带孩子打新冠疫苗时，下列注意事项要注意：接种前☆孩子接种新冠疫苗要由监护人或委托人陪同；☆接种当天不要空腹；☆要佩戴好口罩，穿着宽松的衣物，保持社交距离；☆携带接种者身份证或户口簿。接种后☆打完疫苗之后，要在接种点留观区域观察30分钟，无不适症状方可离开。☆接种当天要多喝水，不要游泳、洗澡。☆接种1周内要注意多休息，不进行剧烈运动。☆清淡饮食，少吃容易诱发过敏的海鲜等食物。 ☆保持接种部位皮肤的清洁干燥，避免用手搔抓接种部位。04接种后出现不良反应怎么办？新冠病毒疫苗常见的一般不良反应，包括注射部位疼痛、红肿及发热、头痛、恶心、腹泻、疲倦、四肢疼痛等，绝大部分都是轻到中度，且大多在接种后24小时内经休息、对症处理均可缓解。如果出现以下不良反应需及时就医：01过敏性休克如果在接种疫苗后的30分钟内出现休克症状，同时伴随有四肢冰凉、抽搐、脸色发白、嘴唇发紫、神志不清等情况，则可能是过敏性休克，需要尽快送入急诊室治疗，不可延误时机。02局部红肿甚至破溃注射时针尖会刺穿皮肤，因此会对孩子皮肤造成轻微损伤，加上此时疫苗会对免疫系统产生刺激，打完疫苗后可能产生局部炎症，外在表现就是接种部位出现红肿。如果红肿范围较广、化脓（脓液大于1cm）甚至脓包破溃，就应该尽快到医院诊治。03过敏性皮疹过敏体质的孩子可能会对疫苗中的某些成分，如乳胶、鸡蛋白等产生过一些过敏反应，接种疫苗后身上可能会出现皮疹，浑身发痒，一般会在疫苗接种后的72小时之内出现，潜伏期可能是几小时或几天，一旦出现需要及时送医。04全身感染由于疫苗本身就属于微生物病菌或细菌，过敏体质或者有免疫功能缺陷的孩子在接种疫苗后，可能会出现全身感染的情况，应及时就医。因而在接种前，家长应该主动向医生报备孩子是否具有过敏性体质，是否有免疫功能缺陷的问题，以便确认是否能接种。

每次上门诊都会看到几个熟悉的小面孔，伴随着家长恨铁不成钢的叹息：医生，我家娃又咳嗽了！“我家娃体质差，容易感冒，是不是需要补一补，增加点免疫力”，那么咳嗽、流鼻涕就是又感冒了吗？真的需要补一补吗？据统计导致1-6岁儿童去医院就诊的最主要原因是呼吸道疾病，其中咳嗽是最主要的症状。很多哮喘儿童常以反复呼吸道感染为主要临床特征，而被认为是“反复呼吸道感染”，没有得到准确的诊断及规范治疗，严重影响了生活及生长发育，给个人和家庭带来很大负担。现在我们就来揭示一下哮喘的秘密。一、什么是哮喘？支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。支气管哮喘的病因复杂，个体差异很大，其症状又以非特异表现为主；有时仅一种临床症状突出像慢性咳嗽或仅有胸闷表现而不存在喘息等，给诊断带来一定困难。故当儿童因接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关因素而出现上述呼吸道症状时，以及可闻及以呼气相为主的哮鸣音时，应高度怀疑哮喘。二、哮喘会遗传吗？哮喘是一种具有遗传倾向的异质性疾病，有一定的家族高发倾向，有报道称父母中一方有哮喘的，子代患病率为20%，较正常儿童高2-5倍；父母双方均患有哮喘的子代患病率可高至50％。那有遗传过敏体质的人会不会一定患哮喘？不一定！因为哮喘发病是遗传与环境共同作用的结果，环境因素在哮喘发病中起着重要作用，如接触环境中过敏原像螨虫、霉菌和花粉等、烟草暴露和环境污染等。2020年GINA中指出空气污染与全球13%儿童哮喘发生有关。虽然具有哮喘家族史的儿童哮喘患病可能性增高，但避免环境因素，加强对哮喘疾病的认识，哮喘可预防可控制。三、儿童支气管哮喘有哪些类型？根据症状分类：（1）典型的哮喘：以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要表现，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作。（2）不典型的哮喘：①咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽持续>4周，常在夜间（或）清晨发作或加剧，以干咳为主，抗生素治疗无效，抗哮喘治疗有效。②胸闷变异性哮喘（CTVA)：胸闷或长叹气持续或反复发作≥8周，且以胸闷为唯一或主要的临床表现，无喘息、气急、慢性咳嗽等典型哮喘的症状。③隐匿性哮喘：无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高。四、儿童哮喘如何诊断？哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征经抗哮喘治疗（雾化吸入治疗可视为抗哮喘治疗）有效，或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5.临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项:(1)证实存在可逆性气流受限:①支气管舒张试验阳性;②抗炎治疗后肺通气功能改善;(2)支气管激发试验阳性;(3)最大呼气峰流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%。符合第1~4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。五、儿童哮喘与成人哮喘有何不同和联系？年幼儿哮喘主要由呼吸道感染诱发，随年龄增长过敏原诱发哮喘增多；运动性哮喘在儿童也较成人多见。预后与成人哮喘不同：儿童由于免疫功能不完善，肺及气管支气管发育不成熟，哮喘发病率高于成人，但经过规范化治疗，随着感染减少和肺功能的发育等因素，60%的哮喘患儿在青春期症状消失，但有些患者在成人期可能重新出现。很多家长错误地认为哮喘是儿童期疾病，随着年龄的增长疾病会自愈；用激素治疗会有很多副作用，而不遵从医嘱治疗。但事实相反如果儿童哮喘不正确诊断，不早期正规治疗，儿童哮喘可以影响肺发育，尤其是多重过敏的重症哮喘，80-90%可以发展成为成人哮喘，成年后慢性阻塞性肺病（COPD）发生率明显增高。六、儿童哮喘的治疗原则全球哮喘防治倡议（GINA）提出，长期、连续、规范、个性化的防治方案能有效地控制哮喘，使哮喘儿童拥有与正常儿童一样的生活。吸入糖皮质激素(ICS)是目前哮喘长期控制的首选药物和最有效的药物，需每1-3月复诊1次，根据肺功能、C-ACT评分等评估逐渐减量，直至停药，其治疗的依从性直接影响了哮喘控制的结局。