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郭晓彤主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 胸外科 吸烟有害健康——这已经是老生常谈了。吸烟会增加包括癌症和心血管疾病在内的多种疾病的风险，可谓是国民健康的头号杀手。在众多疾病里，和吸烟关系最密切的莫过于肺癌，特别是其中一种亚型——小细胞肺癌，几乎所有的患者都有吸烟史。烟草的致癌性甚至可以从小细胞肺癌患者肿瘤细胞里的DNA上直接观察到。烟草会改变细胞的DNA——使得C:G碱基对突变成A:T——累计的大量突变最终促进了细胞的癌变。小细胞肺癌的基因突变率在各种癌症中是数一数二的。极少数的小细胞肺癌患者没有吸烟史或二手烟暴露史，这种可能和空气污染或者吸入氡气(一种无色无味的存在于土壤和建筑材料里的放射性气体，在美国一些地区比较严重)有关。小细胞肺癌：生长快、转移早、预后差小细胞肺癌虽然只占肺癌的15%，但是它生长迅速、转移较早、预后较差，是很凶险的肺癌类型。小细胞肺癌还可进一步分为两类：单纯型和复合型。顾名思义，复合型里不仅有小细胞肺癌，还混合了非小细胞肺癌的成分，复合型约占小细胞肺癌的20%。复合型和单纯性的小细胞肺癌对化疗的反应和生存期差别不大。超过90%的小细胞肺癌患者在确诊时就是中晚期了，并且其中大部分已经出现转移。常见的转移部位包括对侧肺部、脑、肝脏、肾上腺和骨头。小细胞肺癌的脑转移很常见。10%的患者在确诊时就出现了脑转移，40-50%的患者里肿瘤在后期也会转移到脑部。小细胞肺癌细胞喜欢在体内游走，因此在血液里也能检出较多的循环肿瘤细胞。比较多的循环肿瘤细胞往往暗示着较差的预后。小细胞肺癌的预后整体不太乐观。多数患者的生存期不到两年。比起非小细胞肺癌，同样的分期，小细胞肺癌的的预后要更糟糕。小细胞肺癌的治疗1.少数的早期小细胞肺癌可以选择手术、立体定向放射疗法、消融等。临床上是否选择手术目前仍有争议，主要是因为相关的研究不多。2.已经转移到附近淋巴结的局部晚期小细胞肺癌放疗加化疗是标准治疗手段。3.远端转移的晚期小细胞肺癌通常采用铂类药物（顺铂或卡铂）和依托泊苷进行化疗。在化疗的同时加上PD-L1免疫检查点抑制剂(Atezolizumab或Durvalumab)有可能提高病人生存期。同很多其他癌症一样，只有一部分病人能从免疫疗法里获益。另外可考虑用放疗巩固治疗。小细胞肺癌的复发率很高。大约75%的局部晚期患者和超过90%的远端转移晚期患者在两年内会复发，因此定期的CT复查很有必要。遗憾的是，虽然很多人每年都去拍胸片和CT来做早期筛查，但这些早期诊断举措对于降低小细胞肺癌的总体死亡率似乎没什么用，大部分患者仍然在确诊时就是晚期了。原因可能是小细胞肺癌长得太快，而一般人又不可能每隔两三个月就去拍个片子。要预防小细胞肺癌，远离烟草，及时戒烟，快！2021年09月25日
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 今天是周五，大家对于即将到来的两天周末有什么安排？是不是陪家人一起度过呢？祝大家周末愉快，过得开心。平时有朋友给我留言，说我的患教短文，既想看，又怕看，怕看了之后心理压力反而增大。这是有可能的，毕竟这是以治疗肺癌与肺结节为主要讨论内容的系列科普文章。有些话题是有些沉重，但是没有办法，毕竟有人得这个病不是？ 我觉得大家肺上发现问题，要客观的面对，谁也不想得肺癌，但要真的得肺癌，那除了去积极面对，也没有更好的办法。今天周末给大家讲个略微轻松点的话题吧。两个月前在我这里治疗的一位60多岁的李先生，在我这里治疗之前走了一些弯路。家属托人找到我，我安排在我这里住院。经过检查，肺上的病变已经不能手术，取病理确定是一个小细胞肺癌。 经过两个周期化疗之后，肿瘤明显的减小了，这个话题我觉得够轻松了吧？肿瘤变小了么。不过也给各位肺上长了东西的患者家属提个醒，不一定非要托人找我，现在网络就诊平台那么发达，在家里面拿手机搜索就能联系到我，这样比托人的成本要低得多。2021年09月10日772
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王昆副主任医师 安宁市第一人民医院 胸外科 答：IMpower-133研究的来龙去脉及首次分析时的研究结果是当年广泛期小细胞肺癌领域的重磅进展，打破了广泛期小细胞肺癌一线治疗近30年无进展的窘境，因此，首次分析结果也得以在《新英格兰医学杂志》公布，有两点觉得非常有趣： 首先，PD-L1表达水平未能预测患者获益。在非小细胞肺癌领域，PD-L1表达水平和患者接受免疫治疗的疗效存在直接的相关性，但是，在小细胞肺癌领域，至少在IMpower-133研究中未发现相关性。甚至如果以1%为截断值，PD-L1＜1%的患者其HR值更低。可能有读者会认为，PD-L1≥5%的患者，两组中位OS分别为21.6个月和9.2个月，差异显著。但是我们在仔细观察生存曲线，免疫治疗组其实对应了很长的“平台期”，这种情况下估算出来的中位OS往往并不够稳健，且在这部分患者中，HR仅为0.6，和其他截断值得到的数据相似； 其次，两组患者的DOR分别为4.2个月和3.9个月。在非小细胞肺癌中，缓解深度与患者预后有关，疗效评估为CR和PR的患者，其DOR往往是中位PFS的2-3倍，但是在这项研究中，中位DOR与患者的中位PFS几乎相似，这就提示较好的缓解深度未能给患者带来更加持久的获益。 这也提示我们，在非小细胞肺癌中得到的规律，未必符合小细胞肺癌的患者。2021年05月20日1990
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刘懿副主任医师 天津医科大学总医院 肺部肿瘤外科 昨天有位自河北唐山的小细胞肺癌的家属联系到我，想问问我对于后期的治疗还有什么好的办法没有？ 患者今年不到60岁，已经确诊为小细胞肺癌，分别经过了两线的化疗，现在检查又发现了肝脏的多发转移，处于小细胞肺癌的广泛期。家属说当地医生给安排了依托泊苷胶囊口服，问我有没有比这个方法更好的？ 通过复习这位患者治疗经过，他一线用的就是依托泊苷化疗，但疾病控制的不好，分析起来应该对这个药不敏感。现在在吃回去依托泊甘胶囊，我觉得效果未必好。 我问了问患者的身体状态，觉得身体评分还可以，有三线治疗的可能性。我给出了三个方案，第一可以口服安罗替尼，第二可以尝试用免疫药物治疗，第三个方案，是正好我们科室有一项小细胞肺癌三线治疗的临床项目，可以入组应用临床项目中的药物进行治疗。 小细胞肺癌三线治疗的临床项目不多，我把这个项目的文字版的首页给大家发在下面，如果经历了两线的化疗，身体状态还允许的话，可以看看，争取加入到这个项目中来。2021年03月18日889
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 吸烟有害健康——这已经是老生常谈了——吸烟会增加包括癌症和心血管疾病在内的多种疾病的风险，可谓是国民健康头号杀手。不过，在众多疾病里，和吸烟关系最密切的莫过于肺癌，特别是其中一种亚型——小细胞肺癌，几乎所有的患者都有吸烟史。 烟草的致癌性甚至可以从小细胞肺癌患者肿瘤细胞里的DNA上直接观察到。烟草会改变细胞的DNA——使得C:G碱基对突变成A:T——累计的大量突变最终促进了细胞的癌变。小细胞肺癌的基因突变率在各种癌症中是数一数二的。 极少数的小细胞肺癌患者没有吸烟史或二手烟暴露史，这种可能和空气污染或者吸入氡气(一种无色无味的存在于土壤和建筑材料里的放射性气体，在美国一些地区比较严重)有关。 小细胞肺癌虽然只占肺癌的15%，但是它生长迅速、转移较早、预后较差，是很凶险的肺癌类型。小细胞肺癌还可进一步分为两类：单纯型和复合型。顾名思义，复合型里不仅有小细胞肺癌，还混合了非小细胞肺癌的成分，复合型约占小细胞肺癌的20%。复合型和单纯性的小细胞肺癌对化疗的反应和生存期差别不大。 超过90%的小细胞肺癌患者在确诊时就是中晚期了，并且其中大部分已经出现转移。常见的转移部位包括对侧肺部、脑、肝脏、肾上腺和骨头。小细胞肺癌的脑转移很常见。10%的患者在确诊时就出现了脑转移，40-50%的患者里肿瘤在后期也会转移到脑部。小细胞肺癌细胞喜欢在体内游走，因此在血液里也能检出较多的循环肿瘤细胞。比较多的循环肿瘤细胞往往暗示着较差的预后。 小细胞肺癌的常见转移部位 小细胞肺癌的预后整体不太乐观。多数患者的生存期不到两年。比起非小细胞肺癌，同样的分期，小细胞肺癌的的预后要更糟糕。 在治疗方面，少数的早期小细胞肺癌(T1-2N0-1M0, 一期)，可以选择手术、立体定向放射疗法、消融等。临床上是否选择手术目前仍有争议，主要是因为相关的研究不多。已经转移到附近淋巴结的局部晚期小细胞肺癌(T*N2-3M0，1-3期)，放疗加化疗是标准治疗手段。 远端转移的晚期小细胞肺癌(T*N*M1, 四期)，通常采用铂类药物（顺铂或卡铂）和依托泊苷进行化疗。在化疗的同时加上PD-L1免疫检查点抑制剂(Atezolizumab或Durvalumab)有可能提高患者生存期。同很多其他癌症一样，只有一部分患者能从免疫疗法里获益。另外可考虑用放疗巩固治疗。 复发小细胞肺癌。用于治疗复发小细胞肺癌的新药研究可谓是出了名地缓慢。多年来只有拓扑替康(Topotecan)用于初始化疗失败后的二线治疗。过去三年终于有了三种新药：鲁比卡丁(Lurbinectedin)和PD-1免疫检查点抑制剂Pembrolizumab和Nivolumab. 小细胞肺癌的复发率很高。大约75%的局部晚期患者和超过90%的远端转移晚期患者在两年内会复发，因此定期的CT复查很有必要。 遗憾的是，虽然很多人每年都去拍胸片和CT来做早期筛查，但这些早期诊断举措对于降低小细胞肺癌的总体死亡率似乎没什么用，大部分患者仍然在确诊时就是晚期了。原因可能是小细胞肺癌长得太快，而一般人又不可能每隔两三个月就去拍个片子。要预防小细胞肺癌，远离烟草和及时戒烟才是要紧事！2021年03月01日1048
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孙思庆副主任医师 南京市第二医院 呼吸科 小细胞肺癌占肺癌种类的13-20%，占比虽小，但本身具有较强的侵袭性。一般而言，早期患者中极少数能进行手术治疗，其他的则根本无法进行手术治疗。放化疗虽然使患者的生存期得到改善，不过仍有95%的患者有复发的可能，因此总体生存率仍然很低。什么是小细胞肺癌？肺癌分小细胞肺癌（SCLC）及非小细胞肺癌（NSCLC），其中SCLC约占所有肺癌的15%~20%。小细胞肺癌是一种多因素共同作用所致的肿瘤，其发病机制较为复杂，是一种全身性疾病，病情较隐匿。小细胞肺癌是所有肺癌类型中恶性程度最高的，2/3的患者确诊后可能就是晚期，也就是出现了远处器官或淋巴结转移，确诊后 5 年平均生存率只有 2%，生存率极低。小细胞肺癌的临床表现1. 最常见体征/症状为咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难，在就诊时一般为全身性病变，包括骨髓抑制、体重减轻、食欲不振，相比非小细胞肺癌来说，肥大性骨关节病罕见。2. 其他临床表现包括：吞咽困难、声音嘶哑、脑转移所致头疼、精神状态改变、癫痫、共济失调，骨痛，肝转移所致瘙痒、黄疸、边缘叶脑炎、小脑变性、抗Hu相关副肿瘤性脑脊髓炎、皮肌炎/多发性肌炎、抗利尿激素分泌异常综合征、异位ACTH导致Cushing综合征、高钙性甲状旁腺功能亢进。小细胞肺癌的分期小细胞肺癌分为局限期和广泛期。局限期：即病灶局限于胸腔一侧的单个部位。广泛期：即病灶不再局限于单个部位，已经扩散至身体其他区域；约65%-70%的患者在确诊时就已到了广泛期。小细胞肺癌的治疗化疗及放疗是SCLC 的主要治疗手段，但不同分期治疗方式各异。局限期的小细胞肺癌，我们一般采用放化疗同步或放化疗联合的方式进行治疗。在没有淋巴结转移的情况下，有些患者可以采用手术治疗，如果治疗得当，有些患者是可以治愈的。对于广泛期小细胞肺癌的一线治疗，顺铂联合依托泊苷（EP）是小细胞肺癌（SCLC）的一个常规化疗方案。广泛期小细胞肺癌对于化疗比较敏感，但容易复发，转移。靶向治疗目前在小细胞肺癌治疗中属于二线治疗。主要包括PARP抑制剂、DLL3单克隆抗体偶联DNA损伤剂Rova-T、Lurbinectedin(PM1183)、抗血管药物（安罗替尼、阿帕替尼）以及CDK4/6抑制剂等，它们在小细胞肺癌的治疗中崭露头角，取得了一定的疗效。小细胞肺癌免疫疗法是近年来兴起的一类癌症治疗方法，该类疗法旨在利用人体自身的免疫系统来对抗癌症，其中，当属PD-(L)1检查点抑制剂最为热门。从数据上看，免疫治疗的安全性在小细胞肺癌中，与化疗相比，是更好的。欢迎提问有关呼吸系统的问题特别提醒：根据流行病学统计，小细胞肺癌与吸烟有着密切关系，超过80%的小细胞肺癌患者都有吸烟史。如果年龄超过40岁，每年吸烟超过30包或是戒烟低于15年；年龄超过50岁，每年吸烟超过20包等都属于高危人群，需要定期进行低剂量螺旋CT筛查。想了解更多精彩内容，快来关注呼吸科孙思庆医生2021年01月31日3109
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2020年12月16日2032
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戴晓芳副主任医师 武汉协和医院 肿瘤中心 一、什么是小细胞肺癌肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）是肺癌的一种特殊类型，约占肺癌总体人群的15%、与非小细胞肺癌不同的地方在于,小细胞肺癌细胞体积小、主要发生在主支气管和叶支气管，约70%的患者表现为肺门周围肿块。此外，小细胞肺癌恶性程度高、且常发生远端转移，癌细胞增生也快速，复发率较其它类型肺癌也较高，一线化疗复发后中位生存期约10个月左右，5年以上的患者，存活率不会超过7%,是一种非常棘手的病症。目前公认吸烟是小细胞肺癌的重要危险因素，95%以上的小细胞肺 癌都是因为吸烟导致的，其余危险因素还包括职业因素、电离辐射、 大气污染等。 小细胞肺癌的早期症状常不明显，一旦出现症状，通常表明肿瘤已经侵袭至身体的其它部位，症状的严重性通常随着肿瘤的生长和扩散而加重。症状主要包括：咯血、持续性咳嗽、胸痛、气短、气喘、食欲 不振、体重减轻和异常疲倦。有些患者也可能会出现脸部和颈部肿胀的症状。二、小细胞肺癌如何治疗 小细胞肺癌会根据影像学加上病理学检查的报告，分为局限期以及广泛期，根据分期的不同，小细胞肺癌的治疗方式也不尽相同。（如下图）因为小细胞肺癌的临床特点，发现时已有转移，仅有不足5%的患者能够早期发现并完成手术治疗，术后已然需要行辅助化疗或者放化疗联合治疗。小细胞肺癌对化疗和放疗高度敏感、初治时的缓解率较高，但如若一线治疗失败或在一线治疗缓解后出现复发、进展，则大多产生化疗耐药、再次治疗效果欠佳、预后极差。目前临床应用中二线化疗方案为拓扑替康药物治疗，随着免疫治疗时代的来临，美国已批准免疫治疗药物帕博利珠单抗（“K”药)和纳武利尤单抗,（“O”药)用于广泛期小细胞肺癌的二线及二线后治疗,阿特珠单抗(“T”药)和度伐利尤单抗(“I”药)用于广泛期小细胞肺癌的一线治疗，免疫治疗势必将开启肺癌治疗的新时代。三、免疫治疗如何发挥作用免疫检査点抑制剂究竟是如何起到抗肿瘤作用的？T细胞是人体内一种重要的免疫细胞，通过检查体内细胞的“免疫检查点”， 能够识别和狙击肿瘤细胞。但是某些肿瘤细胞表面有一个叫做PD-L1的蛋白，这种蛋白给了肿瘤细胞挂了一块免死金牌。当T细胞遇到肿瘤细胞时，发现细胞表面存在PD-L1蛋白后，就没有办法启动杀伤肿瘤细胞的程序，这就让肿瘤细胞逃过一劫，逍遥法外。免疫检査点抑制剂就是通过阻断T细胞表面的PD-1与肿瘤细胞表面的 PD-L1识别，从而恢复T细胞的抗肿瘤特性，使其重新履行“杀手”职责。免疫治疗是如何针对小细胞肺癌发挥作用的？小细胞肺癌存在免疫原性，患者常伴发与原发肿瘤或转移病灶无直接关系的症状或体征，如神经系统副瘤综合征。免疫活性与小细胞肺癌患者的预后存在相关性。例如，肿瘤细胞浸润 CD45+T细胞数目越多，患者的生存期越长。最新数据显示，肺癌突变负荷越大，对抑制PD-1/L1通路的免疫治疗药物敏感性越高，而小细胞肺癌具有高突变负荷的特征。综上所述，针对PD-1/L1通路的免疫治疗药物巳成为小细胞肺癌的有效治疗方法。四、广泛期小细胞可以用那些免疫药物进行治疗？效果如何？针对广泛期小细胞肺癌的一线治疗这一举世瞩目的难题，免疫治疗也带来了重大的突破。2019年3月18日，FDA批准阿特珠单抗与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌患者的一线治疗，这是首个获批SCLC—线治疗的免疫药物。这一适应症的获批基于一项IMpowerl33研究，该研究中，阿特珠单抗联合化疗组获得了 12.3个月的总生存期，较对照组延长了 2个月，此外,阿特珠单抗联合化疗还延长了患者的无进展生存时间0.9个月。虽然看上去好像疗效改善有限，但IMpowerl33研究冲破了广泛期SCLC一线治疗20年没有进展的牢笼，成为广泛期SCLC—线治疗的里程碑。更振奋人心的是，另一项CASPIAN研究结果给广泛期小细胞肺癌一线免疫治疗带来了更新的突破，迎来了史上长的生存新方案。研究结果显示，度伐利尤单抗联合化疗组治疗，患者的总生存期达到了13.0个月，死亡风险降低了27%, 1/3的患者生存超过18个月，免疫相关不良事件发生率为19.6%,此外,CASPIAN研究的给药方案更接近真实临床情况。因为度伐利尤单抗的突出表现，FDA于2019年7月12日授予度伐利尤单抗治疗小细胞肺癌（SCLC）的孤儿药资格。2020年11月18日11220
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孙立新主治医师 哈医大四院 胸外科 疾病分类 病理组织学上SCLC可分为：小细胞肺癌（包括以往的燕麦细胞癌）、混合性癌（即小细胞癌与鳞或腺癌的混合型）。 目前SCLC治疗领域最常用的分期系统为美国退伍军人医院肺癌研究小组制定的SCLC分期系统：如果肿瘤局限于一侧胸腔（包括其引流的区域淋巴结，如同侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结）且能被纳入一个放射治疗野即为局限期（Limited Disease，LD），如果肿瘤超出局限期范围即为广泛期（Extensive Disease，ED），其中前者约占1/3，后者占2/3。这种分期方法简单、易行，与治疗疗效及预后相关。TNM分期目前也用于SCLC的分期。 发病原因 吸烟是肺癌的主要危险因素，SCLC与吸烟关系密切。根据对1970-1999年世界范围内吸烟与肺癌的汇总分析，肺癌与吸烟强度（吸烟量）和持续时间呈正相关，与SCLC的关系最为明显。 发病机制 过去几十年中SCLC发生的分子机制的研究较多，提示SCLC的发生可能包含多种基因的参与。有研究认为抑癌基因p53、RB基因（视神经母细胞瘤基因），癌基因Bcl-2基因、Myc基因， PI3K/AKT/mTOR信号转导途径等均与SCLC的发病有一定关系。 病理生理 一般认为小细胞肺癌起源于支气管粘膜或腺上皮内的Kulchitsky细胞（嗜银细胞），属APUD（amine precursor uptake decarboxylation）瘤。也有人认为其起源于支气管粘膜上皮中可向神经内分泌分化的干细胞。小细胞肺癌是肺癌中分化最低，恶性程度最高的一型。多发生于肺中央部，生长迅速，转移较早。光镜下，癌细胞小而呈短梭形或淋巴细胞样，胞浆少，形似裸核。癌细胞密集成群排列，由结缔组织加以分隔，有时癌细胞围绕小血管排列成团。电镜观察超微结构，瘤细胞胞浆中含有典型的轴样神经内分泌颗粒，但颗粒的量多少不等，并证明和5-HT及ACTH有关。从免疫组织化学研究看，瘤细胞对NSE，5-HT，CgA，另有部分病例(10%)对Sy呈阳性反应，证明小细胞癌具有神经内分泌的功能。另外，在同一肿瘤中同时对CK和EMA呈阳性免疫组织化学反应。 临床表现 多发群体 吸烟人群为高发人群，小细胞肺癌患者中90%以上的人有吸烟史。发病年龄35-68岁，平均发病年龄60岁，男性多于女性。 疾病症状 小细胞肺癌早期可无症状，诊断时最常见的症状为乏力（80%）、咳嗽（70%）、气短（60%）、体重下降（55%）、疼痛（40-50%）、咯血（25%）。[1] 一、由原发肿瘤引起的症状和体征 （一）咳嗽：为常见的早期症状，多为刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄，可出现持续性、高调金属音咳嗽。咳嗽多伴少量黏液痰，当继发感染时可合并脓痰。 （二）咯血：多为痰中带血或间断血痰，少数因侵蚀大血管出现大咯血。 （三）胸闷、气短：肿瘤引起支气管狭窄，或肿瘤转移至肺门或纵隔淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或气管隆突。 二、肿瘤在胸腔内扩展所致的症状和体征 （一）胸痛：肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨或胸壁，引起不同程度的胸痛。如肿瘤侵犯胸膜，则产生不规则的钝痛或隐痛。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。 （二）上腔静脉综合征：多为上腔静脉受压迫或较少见的腔内瘤栓阻塞所致，表现为颜面、颈部、上肢水肿，颈静脉怒张，胸前部淤血及静脉曲张，可伴头晕、头涨、头痛。 （三）咽下困难：肿瘤侵犯或压迫食道，引起吞咽困难。 （四）呛咳：气管食管瘘或喉返神经麻痹引起饮水或进食流质食物时呛咳。 （五）声音嘶哑：肿瘤直接压迫或转移致淋巴结压迫喉返神经（多为左侧）时出现。 （六）Horner综合征：位于肺上尖部的肺癌称为肺上沟癌（Pancoast癌），当压迫颈8、胸1交感神经干，出现典型的Horner综合征，患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧颜面部与胸壁无汗或少汗；侵犯臂丛是出现局部疼痛、肩关节活动受限，称为Pancoast综合征。 （七）肺部感染：由于肿瘤阻塞气道引起的、在同一部位可以呈反复发生的炎症，亦称作阻塞性肺炎。[2] 三、肿瘤肺外转移引起的症状体征 （一）转移至淋巴结：锁骨上淋巴结转移多固定，质地坚硬，逐渐增大、增多、融合，多无痛感。 （二）转移至胸膜：引起胸痛、胸腔积液，胸腔积液多为血性。 （三）转移至骨：多呈隐匿经过，仅1/3有局部症状，如疼痛、病理性骨折。当转移至脊柱压迫脊髓神经根时，疼痛为持续性且夜间加重。脊髓内转移可于短时间内迅速出现不可逆的截瘫症候群。 （四）转移至脑：可由于颅内病灶水肿造成颅高压，出现头痛、恶心、呕吐的症状。也可由于占位效应导致复视、共济失调、颅神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫。 （五）转移至心包：可出现心包积液，甚至出现心包压塞的表现，呼吸困难，平卧时明显，颈静脉怒张，血压降低，脉压差缩小，体循环淤血，尿量减少等。 （五）转移至肾上腺、肝脏等部位，引起局部周围脏器功能紊乱。 四、肿瘤肺外表现及全身症状：肿瘤肺外表现包括非特异性全身症状，如乏力、厌食、体重下降。还包括副肿瘤综合征，常见的以下几种： （一）类癌综合征：因5-羟色胺分泌过多导致哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红。 （二）Eaton-Lambert综合征：即肿瘤引起的神经肌肉综合征，包括小脑皮质变性、脊髓变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病。 （三）抗利尿激素分泌不当综合征（syndrome of inappropriate antiduretic hormone secretion，SIADHS）：表现为稀释性低钠血症，食欲欠佳，恶心、呕吐，乏力、嗜睡、甚至定向力障碍。 （四）肥大性肺性骨关节病：多侵犯上、下肢长骨远端，杵状指，指端疼痛，肥大性骨关节病。 （五）库欣综合征（Cushing syndrome）：肿瘤分泌促肾上腺皮质激素样物质，脂肪重新分布等。[3] 诊断鉴别 辅助检查 胸部普通X线检查，是最简单易行，且廉价的检查方法。 胸部计算机X线体层摄影（CT）：能显示普通X线检查所不能发现的病变，显示肺门淋巴结及纵隔内受累的范围及程度。 核磁共振成像（MRI）：在发现肺部小病灶方面不如CT，但可较明显显示肿瘤与大血管之间的关系。在明确有无颅内转移时，增强MRI为首选。 正电子发射计算机体层扫描（PET）：全身PET在确定肺内肿块、淋巴结或远处转移方面精确性明显高于CT及放射性核素骨扫描。 痰细胞学检查：阳性率与肿瘤所在的部位、大小，痰的质量、是否并发感染等有关，中心型肺癌检出率较高，但难以明确类型，目前已不推荐应用。 纤维支气管镜：可以观察肿瘤的位置、大小及支气管腔内浸润范围，并取得组织行病理学检查。气道内超声（Endobronchial Ultrasound，EBUS）是一项新技术，对于仅有气道受压而无腔内肿物的病变，此检查可以帮助明确病变范围，提高透壁活检的准确性。 经皮穿刺肺活检：在CT引导下完成，活检阳性率高达90%，若肿瘤含大部分坏死区则常呈假阴性。 纵隔镜：对于常规方法难以确诊的可考虑纵隔镜活检，对上纵隔淋巴结转移或前纵隔淋巴结侵犯的诊断意义较大。 胸腔镜和开胸活检：对难以确诊的周围型病变、纵隔病变或胸膜病变可考虑胸腔镜或开胸探查活检。 浅表淋巴结超声：SCLC易转移至锁骨上淋巴结，超声扫查颈部、锁骨上、腋窝等处确定淋巴结转移分期。 腹部超声、CT或MRI：肝脏及肾上腺是SCLC容易转移的部位，初诊患者应行腹部影像学检查明确分期。 头颅增强MRI：增强MRI对脑转移灶较CT更为敏感。 全身骨扫描：全身骨扫描提示高代谢的部位，应仔细询问病史、结合MRI确定是否为转移。 肿瘤标记物检查：主要标记物为NSE、CEA、SCC、CYFR21-1等，缺乏特异性，对病情监测有一定参考价值。[4] 鉴别诊断 最终通过病理学检查与其他类型的肺癌相鉴别。[5] 疾病治疗 小细胞肺癌的治疗以化疗为主，可以联合或序贯以放疗，对于不到5%的仅限于肺实质内的早期患者考虑手术治疗。局限期SCLC以同步放化疗或化疗、放疗序贯治疗为主，同步放化疗优于序贯治疗，同步放化疗应尽早，并应给予预防性全脑放疗，预防性全脑放疗对生存的益处显著。广泛期SCLC以化疗为主，择期行局部或转移灶治疗。[6] 手术治疗 按照TNM分期T1-2N0M0的患者经纵隔镜或外科分期证实者可行手术切除，即使是达到完全切除的患者术后亦需行化疗。 药物治疗2000年以前多个在SC LC广泛期患者中进行的III期临床研究证实了EP方案、CAV方案等在延长生存方面较单药所具有的优势。目前推荐的一线化疗方案主要是联合化疗方案，如下： EP方案：依托泊甙 联合 顺铂。 CAV方案：环磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+长春新碱（VCR）1。 伊立替康 联合 顺铂。 一线后可考虑选用托泊替康、紫杉类及氨柔比星等。 放射治疗 可分为根治性和姑息性治疗两种，剂量 60-70Gy/2Gy/f。[7] 疾病预后 局限期平均生存（MS）12-20个月，5年生存率（SR）10-20%；广泛期MS 7-12个月，5年SR小于2%。 疾病预防 肺癌的预防胜于治疗，主要分为三级预防。一级预防针对健康人群，主要包括不吸烟，远离二手烟污染。尽量避免室外空气污染、厨房油烟。选用环保型装修材料。营养均衡，多食谷物、蔬菜、水果。保持乐观、积极的生活态度，提高心理适应力。二级预防早诊、早治针对高危人群，主要针对40岁以上长期吸烟者，吸烟20年以上，20岁以下开始吸烟机每天吸烟20支以上，经常接触煤烟、煤焦油和油烟者，接受过量放射线照射者（采矿者等）、慢性咳嗽、痰中带血者及有肺癌家族史者。高危人群最好能每年定期全面体检，有条件的行CT检查。如出现刺激性咳嗽、血痰火咯血等症状应及时医院就诊。三级预防即康复性预防，肺癌患者应遵医嘱按期到医院复查。[8] 饮食护理 患者化疗饮食宜清淡，忌肥腻、不易消化食品及油炸食品。多食新鲜蔬菜、水果，少食多餐，食物合理搭配，食谱多样化，均衡膳食。放、化疗间期注意避免劳累，注意休息，规律作息，避免感染。 专家观点 小细胞肺癌的治疗水平在近30多年来处于平台期，仅在同步放化疗和全脑预防性放疗方面取得了一些进展，目前小细胞肺癌初治时的分期、规范的治疗依然是获得满意疗效的关键。2020年08月30日1154
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 肺癌分为小细胞肺癌（简称SCLC）和非小细胞肺癌（简称NSCLC）。小细胞肺癌（SCLC）是一种神经内分泌肿瘤，与过去人们认识中的“癌中之王”胰腺癌一样，被界定为“难治性肿瘤”。小细胞肺癌占全部肺癌的 15%~20%，具有恶性程度高、侵袭性强、易复发和转移的特点，患者的长期生存率极低。确诊小细胞肺癌后，5年生存率2%，尤其是广泛期小细胞肺癌，确诊5年后仍存活者微乎其微。 1.与吸烟密切相关 同时小细胞肺癌患者大多是超过70岁的重度吸烟者，98%以上的小细胞肺癌的发生与吸烟有关；以及合并心血管疾病，肺部疾病的患者。 小细胞肺癌分为局限期和广泛期。其中，局限期是指肿瘤病灶局限于一侧胸腔的单个部位，并且可以被纳入一个放射治疗野内；广泛期是指肿瘤病灶不在局限单侧部位，已经发生了其他部位的侵袭和转移，包括血行转移、胸腔积液、心包积液、远处转移等。 2.临床表现有哪些 小细胞肺癌的症状与发病部位和肿瘤的分期有关，在早期，表现为咳嗽、咯血、气短、体重下降等；当肿瘤在胸腔内进一步增大，可能出现胸痛、声音嘶哑、吞咽困难等症状；若继续进展，肿瘤转移到胸腔外，如脑转移可出现癫痫发作等，骨转移可出现骨折或疼痛，淋巴结转移可在体表触及肿大的淋巴结等。 3.治疗方法 在治疗方案上，化疗联合放疗，是广泛期小细胞肺癌常见的临床治疗方案。仅有少数广泛期小细胞肺癌患者接受治疗后出现症状完全缓解，但往往很快又出现疾病进展。导致患者总生存期较短，也急需更具创新机制的药物改变治疗格局。据了解，今年2月13日获中国国家药品监督管理局正式批准的泰圣奇?（阿替利珠单抗）联合化疗获批用于一线治疗广泛期小细胞肺癌的肿瘤免疫疗法，30年来广泛期小细胞肺癌一线治疗的首次重大突破，标志着中国的小细胞肺癌迈入崭新的免疫治疗时代。 【手术】 只有极早期的小细胞肺癌（T1-2N0M0）的患者可以考虑手术治疗，同时术后辅助放化疗有获益。 【化疗】 局限期小细胞肺癌标准治疗是放疗联合化疗，广泛期小细胞肺癌主要的治疗方法是化疗为主。 化疗的过程中药物也会误伤各种正常细胞，有一定的毒副作用。导致“杀敌一千，自损八百”。常见的化疗副作用有疲倦无力、恶心呕吐、脱发等，通常在治疗结束后不适感会慢慢消失。 【放疗】 放疗是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法。 小细胞肺癌肿瘤细胞对放射线极为敏感，通过放疗能够有效杀灭肿瘤细胞，预防肿瘤的复发。化疗使肿瘤细胞缩小到一定程度时，及时补充放疗可以达到进一步杀死肿瘤细胞的目的，同时降低放疗的毒副作用，因此，化疗后补充肺部放疗对延长小细胞肺癌患者生存至关重要。 脑部是局限期小细胞肺癌常见的转移部位，研究证实，预防性全脑放疗（PCI）可以降低脑转移发生率至15%，因此，预防性脑部照射治疗也是局限期常规的治疗手段之一。 【靶向治疗】 最新CSCO指南首次推荐多靶点药物安罗替尼用于小细胞肺癌3线以上治疗，是小细胞肺癌多线治疗后可推荐的一款口服药物。 【免疫治疗】 免疫治疗被评价为“对长久以来肿瘤标准治疗方式的一种颠覆性改变”。传统的治疗方法是以肿瘤为目标，试图去杀死癌细胞，或至少阻止它的生长和发展，而免疫治疗是指借助肿瘤细胞激发人体对肿瘤抗原产生免疫应答，利用自身的免疫系统去杀伤肿瘤细胞，免疫治疗一旦起效疗效持久，且不良反应相对少，随着免疫治疗的不断突破，小细胞肺癌的治疗也迎来了新的希望。 2019年3月18日，美国食品药物管理局（FDA）宣布，批准PD-L1抑制剂atezolizumab（阿替利珠单抗）与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗。同时也是国内获批首款小细胞肺癌一线治疗的免疫药物。 2020年3月30日，美国食品药品管理局（FDA）正式批准阿斯利康的PD-L1抗体度伐利尤单抗注射液（durvalumab）新适应症，联合化疗用于未经系统治疗的广泛期小细胞肺癌患者。 尽管 SCLC 的恶性程度高、复发转移率高、预后差。但是免疫治疗药物在小细胞肺癌领域获得重要进展，打破了小细胞肺癌传统治疗格局。随着更多临床试验的开展相信在不久地将来，一批批药物将不断推陈出新，改变小细胞肺癌患者的命运，为更多患者带来生存的希望。2020年07月29日4888
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