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赵士好副主任医师 沧州市人民医院 骨科 ※注意事项：1.本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2.功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3.肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。4.除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，促进手术局部的恢复。5.早期关节活动度（屈、伸）练习，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸和多次练习。6.活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可每隔两小时冰敷一次。7.关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。初期：0-4周（手术当天为0天）目标：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习；早期负重；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，且重建的韧带尚较为脆弱。故以静力练习（关节不活动，保持某一姿势直至肌肉疲劳）为主。加强活动度及肌力练习，提高关节控制能力及稳定性。1.手术当天： 麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌。即大腿前侧肌肉绷劲及放松。2.术后1-3天： 肌力练习：(1)踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，要求小腿收紧至极限处(跖屈)保持5秒，放松2秒，然后反向活动至极限处（背伸）保持5秒，再放松2秒，绕环一周算一次，全天尽可能多，至少300次。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）(2)股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习：即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能收缩至最大程度，维持5秒钟，休息2秒钟，在不增加疼痛的前提下尽可能的多做。（大于500次/每日）(3)腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习：患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能收缩至最大程度，维持5秒钟，休息2秒钟，在不增加疼痛的前提下尽可能的多做。（大于500次/每日） (4)正确体位摆放――足跟下垫枕头，患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。(5)开始尝试直抬腿——大腿股四头肌绷紧保持膝关节绷直，伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭，缓慢放下。10次/组，1组/日（练习时疼痛属正常现象，应予以耐受）。(6)开始侧抬腿练习，10次/组，1—2组/日，组间休息30秒。(7)开始后抬腿练习，俯卧，患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，10次/组，1-2组/日，组间休息30秒。3.术后4-7天： 肌力练习同上关节活动度练习：(1)弯腿练习：加压包扎拆除后方可开始弯腿练习。方法：去除夹板，坐于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，足跟紧贴床挡，达到角度后保持10分钟不动。必要时可于踝关节处加辅助力量。 (2)伸直练习：每天长时间练习大于等于8小时。方法：足跟下垫枕头，患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出。 4.术后2-3周：肌力练习同上关节活动度练习：(1)弯腿练习：屈曲角度术后3周至100度。方法：坐在床上，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部。(2)伸直练习：同上（同术后4-7天）5.术后4周 6.肌力练习：其它项目同上，直抬腿，侧抬腿，后抬腿，一次抬腿时间达3分钟10次/组，2组/天关节活动度练习：(1)弯腿练习：屈曲角度术后4周至105度。方法：坐在床上，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部。(2)伸直练习：同上（同术后4-7天）中期：（5周—3个月） 目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活各项活动能力。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。7.术后5周-6周：肌力练习：其它项目同上，直抬腿，侧抬腿，后抬腿，一次抬腿时间达6分钟,5次/组，1组/天术后7周可在腿上加负荷 关节活动度练习：(1)弯腿练习：屈曲角度术后5周至110度，6周至120度。方法：坐在床上，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部。(2)伸直练习： 坐位伸膝：（术后6周开始）坐位，足垫高，于膝关节以上处加重物（1斤）。完全放松肌肉，保持5分钟。15分/次，1次/日。负重练习：术后7周开始负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，1次/日。此时，患者行走应该看不出做过手术，不能瘸腿走路。肌力练习：其它项目同上，直抬腿，侧抬腿，后抬腿，在腿上加负荷，20次/组，各一组/天。关节活动度练习：术后7、8、9屈膝周角度术后6周的120度的基础上，逐渐达到与正常膝关节相同。术后10周：静蹲练习方法：姿势同中国武术中的骑马蹲裆动作或成为站桩动作。患者两腿分开，两脚之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立位，不能向前倾，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，此时双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好，大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝90°，如果患者身体欠佳和大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这是半蹲位置较高，患者较省力，随着练习后肌力的增加再增加屈膝的角度至无痛最大角度（不超过90°），2分-5分/次，间隔5秒，5-10连续/组。2-3组/日。术后3个月可正常行走，速度要慢。支具术后1个月24小时佩戴，术后2-3个月白天佩戴，晚上无需佩戴。复查时间：术后2周、4周、8周、3个月、半年、一年……门诊时间：专家门诊，需要提前预约。若预约不上可门诊现场加号。出院后：伤口每3天换药一次，2周后拆线。伤口有异常及时联系医生。2023年10月22日
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付国建副主任医师 上海市第一人民医院（南部） 运动医学科 丰富一下啊。 下面说这个前夹层的水肿，保守治疗没手术应该恢复，怎么恢复正常？ 前交叉韧带水肿，那么水肿一般来说呢，前插韧带的，嗯，损伤啊，大部分比较多见，就是一些运动性的损伤，或者一些暴力性的损伤，那么这种损伤以后呢，它一般会出现较成的损撕裂或者相关的情况，单纯的交叉的水肿还是非常非常少见的，一般我们需要通过核磁共振的约片来判断，如果说交叉的整个连续性是好的，完整的。 那么你那么基本上就恢复起来应该相对比较快，而且就是说你的恢复应该不是以恢复焦三代为主，因为焦三代即使有损伤呢，你自己也没有太多主观的感觉，它主要感觉还是关节的出血了，关节肿胀疼痛，带来一些刺激性的症状，而韧带本身的水肿你应该感觉不到的，嗯，那么这个时候你像恢复正常，主要还是进行膝关节的康复功能训练，包括关节之后肌肉力量的训练，平衡的训练，单腿站立等等，那么如果说教生韧在损伤经过保守治疗，一般建议三个月以后再开始进行一些较大强度的一个康复功能训练，一般来说通过正规的康复以后，还是能够慢慢恢复的。2023年06月08日32
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袁锋主任医师 上海市第六人民医院 骨科-运动医学科 经常有患者朋友问我前交叉韧带重建移植物应该该怎么选？我这里说一下三种移植物的优缺点，以及各种移植物主要适应的人群。首先是自体肌腱，有腱骨愈合，不容易排异。适合几乎所有的人群，也是目前世界上选择最多的一种，我这里采用前交叉韧带双束八股重建，取的腱跟传统的一样，但是编成八股，强度要比传统的强两倍，所以这也是我最推荐的一种手术方式。其次是异体肌腱，有腱骨愈合，但是容易排异，适合绝大部分不想用自体肌腱的人群，尤其是多发韧带伤，自体肌腱不够的患者首选推荐。前两种因为要经历一个腱骨愈合的过程，所以恢复相对较慢，但是长好了就跟正常一样，是永久性的腱骨愈合，手术后通过康复锻炼，一般能够恢复到正常的运动功能。第三是人工肌腱，恢复快，但是人工肌腱主要靠坚强内固定，把人工肌腱固定在腱骨界面，没有真正的腱骨愈合。一旦骨隧道扩大到一定程度，腱骨界面松动，就是韧带失效的时候。主要适用于急需恢复运动的患者，尤其是专业队的运动员，比如一个月内要参加重要赛事，涉及到人生重要转折的。对于一般的运动员，我这里还是推荐自体肌腱。别问为什么，这就是我的原则。2023年06月01日133
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李国奇医师 上海市第一人民医院（北部） 运动医学科 呃，轻度前交下韧带损伤怎么办？能自愈吗？它不一定自愈，但是你完全不需要管它，我们轻度损伤肯定不是从腋下看的，对吧？肯定是核磁共振看的，这个核磁共振经常会出现假阳性的情况，你的交叉韧带明明是好的，一切都非常稳定，运动都不受影响，可以快走，可以可以急停，可以，呃，可以可以急停，可以急转，那你这个前插就是好的，你不用管它，呃，如果是担心我这个前插有点损伤，那你也不能不锻炼，就是我们只要在运动之前好好做好热身，我们运动量循序渐进，做完运动之后好好的放松拉伸，那你这个班，你这个前叉损伤和不损伤没有任何区别，照样都可以做肩肌运动啊，所以不用担心它。 起来。2023年02月03日42
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马瑞主治医师 西安交大二附院 骨关节外科 小马是某高校在校大学生，平时最大的业余爱好就是打篮球。一次，小马在跳起抢球落地时，被同学从侧方撞到膝盖而摔倒。送到校医院后拍了片子，校医告诉小马：“骨头好着呢，没有骨折，问题不大，回去养几天就行”。休养2周症状缓解后，小马开始了日常活动。1个月后，小马又出现在了篮球场上，但是爆发力受到了影响，也不敢做剧烈的对抗动作，而且每次打完球膝盖都有些不舒服。在一次带球突破上篮时，为了躲开防守，小马突然变向，腿一软摔倒在地，同时听到膝盖里传出“啪”的一声响，膝盖出现剧烈疼痛并无法活动。这次到医院做了核磁共振，医生告诉小马，他膝盖里的筋断了，需要手术。小马对手术存有疑虑和恐惧，决定先保守治疗。通过佩戴护具、冰敷并休息6周后，膝关节的疼痛和肿胀逐渐缓解，小马又开始了正常的活动。这次受伤后，小马明显感觉膝盖使不上力，有时有脱节的感觉，不敢做急转、急停、快速跑跳等动作，经常打软腿，有时膝盖里有卡住和摩擦的感觉，活动量大了后膝盖会肿胀。这下再也打不了心爱的篮球了，小马痛苦不堪。于是小马下定决心要治好他的关节，来到西安交通大学第二附属医院骨关节外科门诊，复查核磁共振后发现，小马的前交叉韧带彻底断了，需要做关节镜微创手术。通过取自体肌腱，在关节镜监视下重建了前交叉韧带，手术用时1小时，切口仅为2个不到1公分的小口和1个2-3公分的取肌腱切口。术后第2天，小马就扶拐下地了。术后3月复查时，小马就能正常跑跳了。术后1年时，小马又回到了篮球场上，再也没有前两次受伤后的感觉了，膝盖又焕发了第二春。那么到底前交叉韧带损伤到底是怎么回事呢？1、前交叉韧带是什么？前交叉韧带又称为前十字韧带，位于膝关节内股骨髁间窝内，主要作用是限制胫骨向前过度移位，在屈膝半蹲、快速启动、急停急转等诸多复杂的高速动作中起着重要的稳定作用。2、前交叉韧带在什么情况下会损伤？前交叉韧带损伤大部分由运动损伤引起，包括打篮球、踢足球、滑雪、滑冰、橄榄球、车祸、高空坠落等运动或意外损伤，扭转或过伸暴力超过了韧带强度所导致的。3、前交叉韧带损伤后有什么症状？受伤时听到“啪”声疼痛，或感受到膝关节的错动感；后膝关节出现肿胀和疼痛；可伴有活动受限；恢复期惧怕急跑、急停、急转身、单腿运动；运动水平下降；可反复多次出现膝关节扭伤。4、前交叉韧带损伤急性期该怎么办？膝关节受伤3天以内可冷敷膝关节、抬高患肢、膝关节制动（佩戴支具或护具），必要时弹力绷带加压包扎。5、前交叉韧带损伤应如何治疗？保守治疗：适用于症状不严重的部分损伤患者或老年人，包括膝关节制动、口服非甾体类抗炎药物和功能锻炼。手术治疗：前交叉韧带部分或完全断裂后可行关节镜下前交叉韧带重建术，可取自体肌腱（腘绳肌腱等）、异体肌腱或人工韧带来替代原有损伤的前交叉韧带，一般恢复效果都比较满意。6、前交叉韧带断裂后不做手术有什么后果？前交叉韧带断裂后可造成膝关节不稳以及胫骨反复的往前错动，这样会造成半月板损伤或加重原有的半月板损伤，也会造成膝关节软骨的退变磨损。如果本身就存在半月板损伤，则可能造成半月板撕裂范围扩大，严重者可能因此而切除半月板。反复膝关节错动造成的软骨磨损是不可逆的，进而可能发展为骨性关节炎，即使后期再做前交叉韧带重建手术，也难以完全恢复。2023年01月09日188
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朱文辉副主任医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 我们从加身放这里来，你看这两边已经有差别了，对吧，这个肌肉好点，这肌肉看就是已经瘪下去了，所以后续我们把这个注意力放在肌肉力量锻炼上面，肌肉量练好了，再配合一些这种平衡训练啊，本体感觉训练啊，还有这种灵敏性训练，那么整个功能就会达到一个非常好的一个状态了，可以我今天复查了以后，基本上蛮好了，你可以回家了，我晚上可以回老家了，跑到这里来，这次也不容易，但是我觉得我这次来对了，你知道吧，嗯，折腾了几个月，但是我觉得来对了，对置很好，来我们再看一下稳定性啊，我真的是我不到对吧，我之前是左摇右晃，哎呀，对吧，你是是感觉得到了多少，前后稳定性都很好看，前面也拉不动，后面也推不动，非常好非常好，常对满四个以后是想回来复查一下好的了，打完我们教授来抱一抱，抱一抱，太好了。2022年11月23日60
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吕铮康复师 医生集团-北京 线上诊疗科 啊，我先看，开始回答。 前叉术后三年这个问题。 这个问题呢，以我的观察，你很难说把关节的功能恢复了一个良好的水平。 大家记住啊，无论是交叉韧带也好。 还是其他的什么损伤，现在大家伙都在鼓吹一种叫快速康复，快速康复呢没有问题，这个概念不是说你恢复的尽量快，因为每一种损伤它愈合的过程当中都有它的这种自然规律。 在愈合的过程当中。 功能的恢复，组织条件的啊，组织的愈合，组织的改建，这是需要时间的，像交叉韧带这种手术特别特别常见，有大量的患者可能在手术以后一个月啊，两个月。 走路自如了，四五个月，能跑能跳了，这个时候就认为好了，那这个时候一定要注意啊，在我来看，运动一定不能是一个非常非常急功近利的事儿。 不能把，无痛。 和能跑能跳当成痊愈的一个标准。 能跑能跳能运动，那只是其中的一部分。 不能达到一个协调的运动。 充足的力量和耐力。 只会让在运动过程当中，关节愈发的被消耗，那这种关节的被消耗，你术后一半年之内不一定能体现出来，但是三年五载，甚至五年十年以后就要有所体现，到那个时候关节出现了严重的退化，这事就亏了，我见过非常非常清晰的这种惨痛的2022年10月27日30
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吕铮康复师 医生集团-北京 线上诊疗科 这两天看到一篇论文摘要的手机截图，论文内容来自于核心期刊——《美国运动医学杂志》，题目为”与保守治疗后再行手术治疗相比，早期前交叉韧带重建的效果更好：来自瑞典国家膝关节韧带注册中心的研究“。跳过对于研究方法的描述，文章的结论是：与决定从保守治疗转向ACL重建的患者相比，更多的早期ACL重建患者报告了可接受的膝关节功能状态和优越的整体膝关节功能。也就是说，“早期”ACL重建手术更有利于维护膝关节整体功能，效果优于保守治疗或经保守治疗（无效？）后最终接受手术。（追踪时间从伤后1年至10年）对于这个结果与分析过程，我想结合自己二十年的工作经验，进行一些解读。一前交叉韧带断裂后，“早期”接受重建手术和“尽早”接受重建手术并不是一个概念。日本骨科学会（JOA）提出的前交叉韧带损伤管理指南（2020）建议：早期（伤后3-6个月内）接受重建手术。二伤后3-6个月，并不是躺平休养期。这段时间也可以进一步细化分期：急性创伤期、慢性创伤及维护期（个人意见）。急性创伤期一般出现在伤后即刻至3天左右，这段时间应该严格按照运动损伤发生的处理原则（PLOICE原则）进行处置，尽可能避免损伤程度扩大，控制炎症反应水平，简单说就是不要让关节更肿、更疼。到了慢性创伤期，根据损伤实际情况可以进一步进行制动（至伤后2-4周）并逐渐开放关节运动，进一步控制炎症反应，为合并损伤提供愈合机会。在本阶段可分级进行损伤关节及其他非损伤涉及部位的康复训练，为手术创造良好的组织条件。三理想的术前状态应该是：关节不肿不疼，除变速变向运动因关节失稳无法正常完成或心存恐惧以外，日常基本活动可如常进行。当然，这是通过一系列完善合理的训练过程实现的。四根据我个人多年的工作经历，不同种族、国籍的人群对于损伤的耐受程度不同。在我的职业生涯中，曾经为比利时白人，挪威白人，美国白人，葡萄牙黑人，非洲不明国家黑人，以及日本人等外族提供过康复治疗，我的主观感觉是：不同种族群体在损伤耐受性方面存在较大差异。这可能和基因、生存环境、生活方式、运动习惯、民族文化等诸多方面有关。对于相当多的研究结果，是否能够完全套用到国人身上，我持一定的怀疑态度。基于国人的各种医学生物学研究，是否还应该有更多投入，避免过多的“拿来主义”。五伤后早期，韧带断裂造成的大量出血形成关节积液，导致关节内高压，严重影响关节活动。此时（伤后1个月内）如叠加手术创伤，会大大增加关节纤维性黏连的可能。事实上很多患者正是因着急手术，反而在术后落入关节僵硬的泥潭无法自拔，不仅大大延长了整个病程，还让康复过程充满了痛苦与焦虑，以及其他各种成本的失控。六如果有其他合并损伤，也可以根据实际情况决定治疗方案。有些合并损伤可以在制动一段时间后自然痊愈，让后期治疗简单化。也有的合并损伤必须尽早接受手术，此时，将合并损伤与前交叉韧带损伤分期进行手术也是一种可行方案。分期手术不一定比一期手术整体病程更长，可能更有利于最终的整体功能恢复。七理想状态下，治疗方案应在骨科\运动医学医生——有经验的康复师——患者三方共同商议下确定，尤其是康复师的意见应该得到更大的尊重。八作为一个对口专业的朋友，我会给求助我的朋友们确定最优的建议，这个建议的最终目的是实现最佳、最快、最经济、痛苦最小的康复目标。而不是托关系去帮助朋友“尽早”安排手术，这是我对朋友最大的负责。九前交叉韧带损伤的诊疗过程在正常状态下原本就应该是从容的，疼痛绝不应该成为主流现象，但这要从损伤发生那一刻开始，进行有效的管理。有很多因为伤后关节功能障碍，找我“掰腿”而和我成为至交的好朋友，而朋友是我人生中最宝贵的财富。但是我真心希望大家不是因这样一个充满了痛苦的过程而和我结交。还是那句老话：宁愿天下无疾苦，何惜架上药生尘。唠叨半天，希望能给所有的“叉友”带来有益的启示，愿天下无伤！2022年09月30日798
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