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2019年08月09日
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2019年08月05日2540
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刘兴鹏主任医师 北京朝阳医院 心脏中心 近年来，越来越多的房颤患者开始接受导管消融——这一能够有效减少房颤发作甚至根治房颤的治疗措施。多年的临床经验告诉我，病人听到这一建议后，往往脱口而出的第一个问题就是：安全吗？没危险吧？…在这篇科普小文里，我就跟您简单谈谈房颤导管消融的安全性，术语叫做“并发症”的那些事。一、总体安全度怎么样？房颤导管消融技术问世至今已经20年了（1996年第一次文献报道）。经过20年的技术进步和经验积累，这项技术已经成为临床上一项常规的治疗技术。而能够成为临床上常规的治疗技术，首先的一个标准就是它必须具有良好的安全性。不难理解，如果一项手术尚处于起步阶段，还有很多未知的领域，安全性还难以保证，它是难以成为临床常规治疗措施的。那么有没有数据支持呢？当然有。研究表明，在有经验的中心或者有经验的术者中，房颤导管消融治疗严重并发症的总体几率仅为1%左右。而且经验越丰富的术者，并发症的几率越低。所以，虽然在术前谈话通知单上，您会看到长长的并发症名单，甚至越看越害怕，但它们加在一起的发生率却很低！但丑话说前头，再经验丰富的术者也不敢跟您保证这项治疗技术绝对安全。经常有患者会问：1%的几率虽然不算高，但是放在自己身上就是100%啊！我还是有些顾虑…那么接下来，我就再跟您唠叨唠叨。二、哪些算房颤导管消融的严重并发症？通常，心脏病介入治疗的并发症包括严重并发症和一般并发症这两大类。二者之间有什么分别呢？通常，严重并发症是指有可能致死、致残或遗留有后果的并发症，而一般并发症则是指通过处理能够痊愈的并发症。既然如此，各位患者朋友肯定还是最担心严重并发症。那么我就从最严重的房颤导管消融并发症说起吧！房颤导管消融治疗的严重并发症主要包括以下几种：最严重的叫左心房食管瘘；其次是围手术期脑卒中；再次是心脏穿孔；最后是肺静脉狭窄。这些名词听上去或者很吓人，或者很难懂吧？下面我就一一跟您介绍：1. 左心房食管瘘 左心房是和房颤关系最密切的一个心腔。几乎所有的房颤导管消融手术都需要在左心房内进行消融。在解剖上，左心房的后面紧贴走行有食管，后者是一个对外开放的通道。所以一旦左心房和食管之间出现贯通（即“瘘”），来自于开放通道--食管中的细菌就会进入到无菌的心房里，继而虽血液播散到全身，引发败血症等严重后果。由于现在的医学技术尚无法实时提供消融部位的心房肌厚度及消融损伤深度，所以如果术中消融损伤一旦超过了左心房的房壁，就有可能会损伤到食管。而损伤严重时就会在二者之间形成窦道，即左心房食管瘘。这是一种致命并发症，所幸发生率很低，大约在千分之一左右。过去这些年来，医生们在降低这种并发症的几率方面进行了卓有成效的努力，很多术者都有自己的预防左心房食管瘘发生的办法。比如，采用局麻+镇静的方法，在左心房后壁消融时采用较低功率较少时间消融…等等。需要强调的是，术后如果食管损伤发现的早，可以避免这种并发症的发生。我们通常建议患者一个月内术后进食软食，不要生冷硬的食物，同时给予抑制胃酸的药物，减少返流的胃酸对食管黏膜的损伤，同时嘱患者一旦术后出现胸疼、发热等症状，及时来医院就诊……等等。2. 围手术期脑卒中 可能很多患者朋友不理解，我通过导管消融治疗房颤本来就是为了预防脑卒中，为何手术中或手术后还会出现脑卒中啊？这里面的原因大概有以下几种：①心房里本来就存在经食管超声心动图看不到或无法分辨的微小（<3mm< span="">）的血栓，那么当导管在左心房里操作时，就有可能把它碰掉，从而导致脑卒中；②术中或术后，在导管尖端或者消融后的创面上形成的结痂或者血栓脱落造成脑卒中；③在进入左心房的长鞘管上新形成的血栓一旦脱落也会造成脑卒中。在预防房颤消融脑卒中并发症方面，下面这些措施会非常有用。其一，对于房颤中风几率高的患者，在术前建议抗凝治疗一个月。它的好处是可以融化掉那些微小血栓，这样当手术的时候，心房里就干干净净啦！其二，在导管室通过一套规范化的流程预防房颤消融术中的脑卒中并发症。这些措施包括：使用高浓度盐水持续灌注进入左房的长鞘管、术中定时检测反映血液凝固性的指标、尽可能减少进入左心房的鞘管数量、术后及时给予口服抗凝剂……等等。我们中心的经验显示，这些预防卒中的综合措施应用得当，可以将房颤导管消融治疗的围手术期卒中发生率控制在0.1%-0.5%之间。3. 心脏穿孔 顾名思义，心脏穿孔就是术中心脏出现一个孔洞，血液从心腔里面进入到心包腔里。这是一种危险并发症，术中一旦出现需要立刻紧急处理。在有经验的中心或术者，房颤导管消融术中这种并发症的发生率大约在0.2%-0.5%之间。原因很多，主要包括：有些患者的心脏结构存在一定的解剖变异、目前无法实时测量心房壁的厚度、导管硬度偏硬、消融过程中出现无法预料的心肌爆裂伤、术者的经验…等等。笔者认为，术者的经验是决定术中心脏穿孔最重要的影响因素，但即使再经验丰富的术者，也无法完全避免该并发症。不过，大多数心脏穿孔通过手术中紧急的穿刺引流可以得到迅速缓解，真正需要开胸手术修补的情况很少。4. 肺静脉狭窄 由于造成房颤的病灶主要分布在和左心房相连的肺静脉开口部，所以如果消融部位过深的话，会造成肺静脉的狭窄。一旦出现这种并发症，患者肺里面的血液就不容易引流到心脏里，从而会出现肺部疾病的相关症状。这项并发症主要见于房颤导管消融治疗的早期，那时医生们判断导管是在肺静脉开口部，还是深处的经验还不足。近10几年来，随着三维标测系统的广泛应用，目前这个并发症的发生几率已经非常非常低了。三、房颤导管消融的一般并发症 房颤导管消融治疗的一般并发症主要包括穿刺部位的血肿、动静脉瘘、做冰球囊消融时的一过性膈神经损伤...等等很多种。这些并发症解释起来会需要很多篇幅，但因通常不会遗留有严重后果，经过及时处理多能完全康复，所以您可以根据自己的兴趣去决定需否更进一步的了解。四、结语据上所述，房颤导管消融术虽然可能会出现多种严重的并发症，但它们总体的发生率很低。在经验丰富的中心，严重并发症的累计发生率仅在1%左右。而且，绝大多数房颤导管消融并发症即使出现，也可以通过及时恰当的处理而让患者转危为安，遗留有严重后果（比如脑卒中所致的偏瘫）或者导致死亡的并发症非常少见。但需要明确的是，任何一项心脏病介入疗法都是把“双刃剑”，在治好病的同时，也会有潜在的导致并发症的风险，因而它并不会是完美无缺的。对于准备接受房颤导管消融治疗的患者来说，选择并充分信任经验丰富的中心和治疗团队，同时在术前深入了解房颤导管消融术的相关知识，做到知己知彼，缓解焦虑，术后配合医生和护士做好治疗和康复，是减少围手术期并发症的最好办法。说了这么多，其实我还有三句重要的话没有说：1.天底下没有一个医生会希望自己的手术出并发症；2.我们衷心祝愿您的手术没有并发症；3.对我们这些常年在病人心脏上“舞枪弄棒”的心律专科医生来说，一台手术，如果能做到安全和疗效二者得兼自然最好，但如果碰上不好把握的情况，安全一定会走在疗效前！本文系刘兴鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月31日8202
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