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李维新主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 磁共振、CTX光片在脊柱疾病检查中的意义?做脊柱手术之前呢,您的医生会要求你做X光片、CT,还有磁共振,很多患者就非常的疑惑,我做了磁共振,我就做了CT,还是好像做X光片,那么这些检查它不是重复了吗?我能不能只做一张磁共振就解决所有的问题呢?回答是否定的,因为每一种检查他所特定的针对某一项的,我们医生想要掌握的信息是不同的,我们现在有这个条件,那么以前是没有这个条件的,那么很多疾病我们怎么样定位不准,而且术前对他的认知不清楚,这样的话在手术当中就有一定的盲目性,那么切口也会很大,现在之所以我们现在能够做到微创,能够在术前就对很多疾病有一个定性,就是因为这些检查的结果越来越详细,那么跟大家说一下,磁共振了解更多的是我们的脊髓和神经的功能,以及其他的周围的软组织的情况,这是它的特点啊,我们的CT呢,更多了解是我们的骨骼情况,我们的脊柱,我们的椎T的情况,这是CT所能获得的信息啊,X光片呢,他往往会了解我们一个动态的情况,比如医生会让你拍一个前驱后伸位的X光片,所以每一种检查他所获得的信息是不同的,那么我们获得的更多的信息之后,所以才会有现在。 待手术创伤越来越小,术前的规划越来越详细,2020年11月18日 1381 0 10
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李维新主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 X线、CT、磁共振,是脊柱脊髓疾病最常见的几种的影像学检查。但在神经外科的门诊,经常会遇见许多患者,不理解医生为什么检查时开这些片子,都是拍脊柱的影像,拍这么多片子是不是重复检查了? 可能许多患者都非常疑惑,“我做了磁共振,又让做CT,还要做X光片……能不能只做一张磁共振,就解决所有问题?”.回答是否定的! 01 首先,要清楚片子不是越贵越好! 从老百姓的角度来看,可能觉得哪个贵,哪个检查就好,觉得自己做的检查和别人不一样就是做了多余的检查,多花了钱。其实这些认识是错误的,不同的疾病,需要看的角度不一样,所需要的检查方式也不相同,并非越贵的就越好。 就像这三种检查中,磁共振是最贵的,许多人就认为这种检查最好,是拍出来最清楚的,越贵的片子越清楚,直接拍磁共振就不用拍别的片子了。但其实并非如此,这三种影像学检查是“术业有专攻”!并非是清晰度的不同。 02 X线、CT、磁共振都“专攻”什么? X光片:X光片看骨头,而且看得范围比较大,具有整体观的优势。这种检查简单方便、节省时间,可以在第一时间了解骨头形态如何、序列如何、有无骨折等。 CT:CT可以看骨骼情况。它主要的优势是可以看到骨头的横切面,可以把骨头分层来看,比如有些特殊部位的细微骨折、骨肿瘤、骨结核,CT具独特的优势。 核磁共振:MRI的优点是可以将脊髓、神经呈现的非常清楚,对于软性组织的呈像(比如韧带、软骨等)要优于其他检查。所以,对于椎间盘突出、肩袖损伤、膝关节韧带半月板损伤等疾病的检查,医生们更倾向于优先选择MRI.另外因为它不是通过X光来呈像的,所以基本没有什么辐射。 03 X线、CT、磁共振与脊柱微创手术 术前,检查这三项影像,医生想要掌握的信息是不同的。我们现在有这个条件,以前没有这个条件,很多疾病我们定位不准,而且术前对它的认知不清楚,这样的话,在手术当中就有一定的盲目性,切口也会很大。 现在之所以能够实现微创,能够术前对许多疾病都有一个定性,就是因为这些检查结果越来越详细了。 所以每一种检查所获得的信息是不同的,我们获得了更多的信息之后,才会创伤越来越小,术前的规划越来越详细、精确,所以这些检查都是必要的。2020年11月17日 1196 0 1
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余可谊主任医师 北京协和医院 骨科 网友呢,问我呃,如果想到我们协和做腰间盘突出用微创的手术啊,这个核磁啊,或者CT这些检查啊,来协和就不用再拍落或者是说什么时间内的可以用。 啊一般呢,我们建议啊,这个手术呢,最好是在三个月以内三个月以内的天呢,可能会比较好,当然如果病情有突然的加重的话,这个时候需要最新的一个核磁啊,或者CT。 那么我们还会拍一下腰椎的这个X光片啊,正侧位就是看这个题出的曲度呀,还有呢,前屈后伸位的X光片呢,是看他有没有不稳定。 如果有明显不稳定的单纯的这种随和摘除啊,键盘,这个可能是不够的,有些人可能需要啊打进固定啊,这需要做一些判断,那么核磁跟CT呢,也有各有各的特色,那么,尤其是CT的话呢,它会对我们这些有椎间盘的钙化呀,这些看得比较清楚,那么核磁的话呢,这个神经的压迫呀,或者是椎间盘的突出啊,有没有。 就掉得比较远啊,就看得比较好,所以这几个检查我们都需要然后呢,一些你在当地做的一些检查,如果他拍的片子也非常好,质量也非常好,我们也是认可的,没有关系啊,不是说必须啊,但是呢,一般我会建议有一个核磁或者信誉在在协和我们有我们自己的资料,可能我们会看得更加有把握一些。 所以呢,在2020年11月14日 1413 0 4
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孙浩林主任医师 北京大学第一医院 骨科 那么腰肌劳损和腰椎间盘突出都是临床上比较常见的腰部的疾病,所以呢,在临床上我们往往需要仔细的鉴别患者是腰肌劳损还是腰椎间盘突出。那么第一呢,就是临床症状上来说,腰肌劳损往往表现为腰背部或者腰骶区的腰疼,往往不伴有下肢的疼痛,麻木无力的症状,也就是不伴有坐骨神经疼。而腰椎间盘突出呢,由于它是由于这种纤维环的撕裂,随后的突出压迫神经根或者马尾神经,往往在腰疼的同时会伴有下肢的放射性的疼痛,麻木无力,严重甚至会出现大便的功能障碍。那么第二个呢,就是,呃,在体格检查上就是。 医生给患者进行查体的过程当中,会有不同的这种表现,那么腰肌劳损呢,往往会出现那腰背部的局部的压痛和肌肉的紧张,但是不会伴有下肢的感觉肌力反射异常,直水抬高实验往往是阴性的,而腰椎间盘突出呢,除了腰背部的这种查体的阳性的表现之外,往往会有下肢的这种感觉,肌力反射的异常,直率抬高实验往往是阳性。那么再其次呢,就是在影像学上来说,那么无论是X光片还是核磁共振,腰肌劳损往往都是一个阴性的表现,而腰椎间盘突出就能够呃。 影像学上反映出椎间盘的一个蜕变,椎间隙高度的丢失以及突出的间盘压迫神经。2020年11月10日 1077 0 2
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廖博副主任医师 空军军医大学唐都医院 骨科 臀部疼痛、下肢放射性疼痛、大小便或大声咳嗽时引起腹内压增高,疼痛加剧。偶有会阴部不适,小腿外侧麻木。 出现这些症状是腰椎间盘突出症犯了?其实,有可能是梨状肌综合征! 随着医疗科技发展、生活方式改变、辅助检查手段的普及,腰椎间盘突出症的发病率和检出率逐年增高,这让老百姓对腰椎间盘突出症疾病比较熟悉。当出现下肢放射性疼痛等症状时大家往往想到腰椎间盘突出症,但其实还应注意梨状肌综合征。如果这时没有去正规医院检查,很容易误诊误治,大家一定要重视起来! 梨状肌综合征是坐骨神经在臀部受到卡压的一种综合征,在下肢神经慢性损伤中最为多见。而腰椎间盘突出症的典型症状之一就是坐骨神经痛,但据文献统计约6%的坐骨神经痛为梨状肌综合症引起,因此在腰椎间盘突出症的诊断中要将梨状肌综合症作为一个重要的鉴别诊断。 1、 腰椎间盘突出症与坐骨神经痛 腰椎间盘突出症的发病原因是腰椎间盘(由髓核、纤维环及软骨板组成)的退变,同时纤维环部分或全部破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征,也是临床上常见的一种脊柱退行性疾病。主要表现为腰疼、坐骨神经痛、下肢麻木及马尾综合征等症状。 约有98%的腰椎间盘突出病人在患病以后,会引起坐骨神经痛的现象,之所以会出现这样的现象,是因为患者的腰椎间盘突出压迫神经引起的。L4-5、L5-S1节段的椎间盘突出表现为坐骨神经痛,表现为股后外侧及小腿的后侧或外侧以及足部疼痛。一般情况下,突出的腰椎间盘多是在椎管内刺激脊神经根的,所以腰椎间盘突出症所直接导致的坐骨神经痛,属于根性坐骨神经痛。 应该注意:并不是所有的腰椎间盘突出症都会导致坐骨神经痛,同样也不是所有的坐骨神经痛都与腰椎间盘突出症有关!!! 2 、梨状肌综合征与坐骨神经痛 梨状肌综合征是指由于梨状肌的急性损伤、慢性劳损或炎症肿胀,使局部形成纤维束带或瘢痕条索,导致从此经过的坐骨神经受卡压或激惹,而产生一系列的临床表现;主要表现为臀部、大腿后侧、小腿和足疼痛、酸胀、麻木等,平卧位直腿抬高或弯腰时加重。 梨状肌是指臀部深部的一块肌肉,起于骶骨前侧、止于股骨大转子,因其形状类似梨子,所以称为梨状肌。我们平时的髋部旋转,下肢外旋等动作都是在梨状肌的帮助下才能完成。 坐骨神经的走形恰好在梨状肌下孔穿出骨盆到臀部。由于梨状肌与坐骨神经解剖关系密切,所以梨状肌受损伤或梨状肌与坐骨神经关系发生变异均有可能出现症状。患者多有臀部外伤或受凉史,女性多见,最典型的症状为臀深部疼痛(97.9%)和坐骨神经支配区的放射痛(81.9%),咳嗽、喷嚏或腹压增加会加重疼痛,严重者患肢不能伸直、自觉下肢短缩、步履跛行,病史较长者可伴有患肢肌肉萎缩。值得注意的是,部分患者伴有性功能障碍或会阴部麻木,是因上述阴部神经受刺激导致的。 3、 腰椎间盘突出症与梨状肌综合征 鉴别 ●1、病因不同: 腰椎间盘突出症是由于腰椎纤维环破裂,造成髓核突出,形成血肿、水肿压迫或粘连坐骨神经引起的下肢放射疼痛。 梨状肌综合征是指异常的梨状肌刺激或压迫坐骨神经,引起臀腿痛。 ●2、症状鉴别: 腰椎间盘突出症多表现为腰腿痛,而梨状肌综合征多为臀部、腿部疼痛不适,一般无腰痛症状。 ●3、病史不同: 腰椎间盘突出症患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性损伤史。 梨状肌综合征患者大多外伤史为做某些动作如下肢外展、外旋或蹲位变直位时使梨状肌拉长、牵拉而损伤。 ●4、压痛点不同: 腰椎间盘突出症的压痛点常常位于椎间盘突出间隙的棘突旁,可沿坐骨神经走行区向侧臀部及下肢放射,有时沿坐骨神经走行方向也常能发现明确的压痛点。 梨状肌综合征不会在脊柱上出现明显的压痛点,仅仅会在梨状肌走行部位坐骨神经体表投影处出现压痛。 ●5、直腿抬高试验 腰椎间盘突出症直腿抬高试验超过60度为阳性,且加强试验阳性。 梨状肌综合征直腿抬高试验在60度以内呈阳性,超60度后反而呈阴性,加强试验为阴性。小于60度时,梨状肌被拉紧,疼痛明显。大于60度时,梨状肌不再被拉长,疼痛反而减轻。 ●6、梨状肌试验 梨状肌综合征呈阳性,即内旋、内收髋关节,牵拉坐骨神经的运动,均可加重疼痛,并出现放射痛。 腰椎间盘突出症为阴性。 ●7、影像学检查 如MRI、CT检查可明确鉴别诊断。在详细了解病史和全面细致查体的基础上进行影像学检查可为诊断提供最可靠的依据。 总之,腰椎间盘突出症和梨状肌综合征虽然容易混淆,但是也不难区分。患者朋友们如果出现下肢放射性疼痛等症状,千万不要想当然地认为是腰椎间盘突出症,自行治疗,还是应该尽快去正规医院的脊柱外科(骨科)检查、明确病因后,按照医嘱科学治疗。2020年11月05日 8248 1 2
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孙浩林主任医师 北京大学第一医院 骨科 那么腰椎间盘突出症呢,往往是由于腰椎间盘的退变和突出所引起来的这种呃,神经根或者是马尾神经受压迫的表现,嗯,他的临床表现呢,往往表现为腰疼或者一侧或双侧的这种下肢的放射性的疼痛,麻木,严重的时候可能出现无力再严重出现马尾神经受压迫的会出现大小便的功能障碍,表现为小便的失禁或者大便的控制无力等等,那么我们在临床上,通常情况下,如果单纯的腰疼,呃,那么腰椎间盘突出的风险呢,往往会相对低一些,如果出现了腰疼,伴有一侧的或者双侧的这种下肢的放射性的疼痛,那么一定要提起重视,要尽快的到医院来进行相关的检查,那么检查呢,包括医生的问诊,包括体格检查,包括影像学的检查。 影像学的检查呢,包括腰椎的X光片,核磁共振必要时候做腰椎CT的检查来判定有没有腰椎间盘突出,腰椎间盘突出的程度类型等等来根据这个情况选择相应的治疗方案,那么轻中度的腰椎间盘突出往往首选择保守治疗,而对于严重的腰椎间盘突出保守治疗无效或者反复发作或者出现了下肢的无力,大小便的功能障碍往往选择手术治疗。2020年11月02日 1026 0 2
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李维新主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 “腰疼得厉害,我这是不是腰椎间盘突出了?”、“腰腿痛又犯了,肯定是腰间盘突出……”许多人都有这样的想法,但其实可以引起腰腿痛的疾病有很多,而腰椎间盘突出症只是其中一种非常常见的病因。那如果怀疑自己得了腰椎间盘突出症,要如何判断呢?就让空军军医大学唐都医院神经外科脊柱组李维新主任教大家两个自测腰椎间突出症的方法。 如何自我判断腰椎间盘是否有突出呢? 方法一:看症状 如果腰痛只是局限在局部,并没有发生腿部或者臀部的放射性疼痛,没有足底足背症状的时候,我们认为椎间盘是没有明显突出的,至少这个突出没有压迫到神经根,那么这时候我们主要针对腰痛、腰部肌肉劳损来治疗就可以了。 什么时候我们可能已经出现腰椎间盘突出压到神经呢? 疼痛不光是局限在我们的腰部,还会向下肢放散到我们臀部、大腿以及小腿的位置,出现足底或者足背的疼痛,这时候考虑很可能是椎间盘突出压迫了神经。 方法二:直腿抬高试验 平躺在床上,然后单腿抬高(可以让家人或朋友帮助),如果说腿抬高到60度的时候还可以耐受,没有疼痛加重,腿上没有疼痛的放散,这时候可以判断我们的神经根基本上没有受到压迫。 但如果抬腿不到60度,就出现了腿部放射样疼痛,这时候可能表示着我们的椎间盘突出已压迫到神经。 但是这只是一个提示,到底是椎间盘突出引起的,还是其他问题引起的神经的卡压,我们要找专业医生进行判断。 以上两种自测方式,只是简单的从日常生活和症状上,判断腰椎间盘突出症,也可能自己操作时不是完全精确。所以,如果您出现疑似症状时,还是建议去正规医院的(脊柱)神经外科就诊,最后的确诊还是需要专业医生详细询问病史、体格检查以及影像学检查(X线片、CT及核磁)来综合判断。 最后有一点需要大家注意!门诊看病时,患者本人最好到场,自述自己的症状和病史最佳。如果光看片子或者由他人转述,不能面诊、查体,转述也容易出现偏差,医生不能做出诊断和治疗方案。2020年10月27日 1394 0 1
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吴从俊主任医师 武汉中西医结合骨科医院 脊柱外科 好医术 今天 腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 是临床常见病和多发病,严重危害病人身心健康。虽然国内外已有LDH诊疗相关的指南或共识发表,但临床上尚缺少一个系统介绍LDH 诊疗的指南或共识。中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组专门组织本领域专家,通过查阅文献、征求建议,反复讨论形成《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》。 临床医师在参照专家共识内容的基础上,结合具体情况对LDH 病人采取有针对性的个体化诊疗管理策略。本共识检索数据库包括PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、Wanfang Data、The Cochrane Library、UpToDate 等数据库,以“腰椎间盘突出” (lumbar disc herniation) 和“腰骶神经根病”(lumbosacral radiculopathy) 作为主要关键词进行检索,以“腰痛”(low back pain) 和“坐骨神经痛”(sciatica) 作为次要关键词进行检索,只选择针对临床病人的随机对照试验研究论文、队列研究论文、Meta 分析论文等,并排除明确的非椎间盘源性致痛原因(如椎管狭窄、炎症、肿瘤等)研究资料。本共识根据牛津循证医学中心证据分级方法对研究证据进行分级及评价。 (一)定义 LDH 是指腰椎间盘发生退行性病变后,纤维环部分或全部破裂,髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出,刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征。 (二)流行病学 LDH 是临床常见病和多发病,好发于成年人。至少95% 的LDH 发生于L4-5 和L5-S1。国外相关研究显示LDH 发病率大约2% ~ 3%,而35 岁以上的男性发病率约4.8%,女性约2.5% 。 (三)病因 1. 退行性改变 腰椎间盘退行性改变是LDH发生的基本因素,包括纤维环和髓核含水量减少,髓核失去弹性,纤维环向心性裂隙。 2. 损伤 体力劳动、久坐久蹲、驾驶、体育运动等造成的积累性损伤是LDH 发生的重要因素。 3. 腰骶先天异常 腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形、关节突不对称等先天异常,可使腰椎承受的应力发生改变,从而导致椎间盘内压升高,易发生退变和损伤。 4. 遗传因素 有色人种发病率较低。编码结构蛋白、基质金属蛋白酶、凋亡因子、生长因子、维生素D 受体等因素与LDH 患病风险增加相关。 5. 其它因素 妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血症、吸烟、感染等是发生LDH 的危险因素。 (四)发病机制 1. 椎间盘退变 椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨板构成。随着年龄增大等因素导致椎间盘退变时,II 型胶原减少而I 型胶原增多,椎间盘弹性下降,缓冲外力的能力下降,因而更容易受到损伤。椎间盘本身缺乏血液供应,一旦变性、损伤,很难自我修复。 2. 机械应力损伤 久坐、久蹲、长期弯腰、体力劳动等使脊柱处于过度负荷时,椎间盘内的压力增加,通过细胞凋亡或免疫反应,加速椎间盘退行性改变,最终发展为LDH。 3. 免疫炎症 突出的椎间盘可引起各种炎性免疫反应,导致椎间盘发生变化,加重椎间盘突出,并产生相应的临床症状。髓核可作为一种自身抗原,诱导自身免疫反应,促进LDH 的发生发展。 4. 细胞外基质代谢失衡 正常椎间盘中,基质金属蛋白酶/ 金属蛋白酶组织抑制剂的表达处于一个动态平衡,一旦失衡会影响细胞外基质的降解,导致椎间盘弹性下降,加速椎间盘退变。LDH 发病过程及机制非常复杂,每个病变阶段都可能是一个或几个因素共同作用的结果,而且不同因素在不同阶段也可能会相互恶化,加重LDH。 (五)临床表现(见表1) 1. 症状 (1)腰痛:腰痛常为首发症状。疼痛一般在腰骶部,大多为酸胀痛,可放射到臀部,反复发作,久坐、久站或劳累后加重,休息后缓解。 (2)下肢疼痛:下肢放射性疼痛,站立、行走、打喷嚏或咳嗽时症状加重,卧床休息可缓解,严重者可伴相应神经分布区域感觉异常或麻木。大部分LDH 发生在L4-5 和L5-S1,可导致坐骨神经痛,出现下肢后外侧放射性疼痛。少数高位LDH,使L2-4神经根受累,引起股神经痛,出现腹股沟区或下肢前内侧疼痛。放射痛的肢体多为一侧,极少数病人可表现为双下肢症状。 (3)马尾神经症状:中央型椎间盘巨大突出、脱垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经,出现双下肢及会阴部疼痛、感觉减退或麻木,甚至大小便功能障碍。 2. 体征 (1)一般体征:腰椎侧凸,跛行。腰部活动受限,前屈受限为主。病变椎间盘的患侧椎旁常有压痛,压迫时可诱发远端放射性不适。 (2)特殊体征: ①直腿抬高试验及加强试验: L4-5 和L5-S1 椎间盘突出压迫坐骨神经,直腿抬高试验常阳性。如直腿抬高加强试验阳性通常可进一步排除椎管外病因。若健侧直腿抬高试验阳性常为椎管内突出严重的表现; ②股神经牵拉试验:股神经牵拉试验阳性常提示L2-4 神经根受累。 (3)神经系统表现: ①感觉障碍:受累脊神经根会出现相应支配区感觉异常。早期多表现为皮肤感觉过敏,继而出现麻木、刺痛及感觉减退; ②肌力下降:受累神经根支配的肌肉可有不同程度的肌力减退,病程长者可出现肌萎缩。L5 神经根受累时,踝及趾背伸力下降。S1 神经根受累时,趾及足跖屈力下降; ③反射异常:患侧腱反射减弱或消失。膝腱反射异常多见于L4 神经根受压,跟腱反射减弱或消失常见于S1 神经根受压。提睾反射和肛门反射减弱以及肛门括约肌张力下降常见于马尾神经受累。 3. 影像学表现 (1)X 线:腰椎生理曲度发生变化,侧位片可见病变椎间隙变窄或前窄后宽,正位片可有侧弯表现,椎间隙患侧高度常较健侧低。 (2)CT:椎间盘组织向椎管内突出,压迫神经根或硬膜囊,对局部钙化或骨性增生的诊断较MRI 明确。 (3)MRI:矢状位、冠状位、横断位直观显示突出物形态、位置、大小及与神经根压迫的关系,对于病灶诊断与鉴别诊断更有价值。CT 与MRI诊断LDH 在敏感性和特异性方面无明显差异,但MRI 对软组织显影优于CT,且椎间盘信号高低可反映其退变程度。LDH 病人,推荐优先考虑MRI检查,如病人不能做MRI,可考虑CT 检查(推荐级别B,证据水平2a)。 (六)诊断与鉴别诊断 1. 诊断 LDH诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查进行综合判断,症状和体征反映的受累节段神经应与MRI 或CT 显示突出物压迫的神经支配区域相符。 (1)诊断标准: ①下肢放射性疼痛,疼痛位置与相应受累神经支配区域相符; ②下肢感觉异常,相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱; ③直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性; ④腱反射较健侧减弱; ⑤肌力下降; ⑥腰椎MRI 或CT 显示椎间盘突出,压迫神经与症状、体征受累神经相符。前5 项标准中,符合其中3项,结合第6项,即可诊断为LDH (推荐级别A,证据水平1a)。 (2)注意事项: ①腰痛不是诊断LDH 的必要条件,但病人常有腰痛病史; ②单纯MRI、CT 等影像学诊断不能作为诊断LDH 依据(推荐级别A,证据水平1a); ③脊髓造影术为有创操作,不作为常规推荐(推荐级别B,证据水平2a); ④神经电生理检查和红外热成像检查对LDH 诊断意义有限,不做常规推荐(推荐级别B,证据水平2a); ⑤对于多节段LDH,难以明确主要责任椎间盘节段时,可采用椎间盘造影术和选择性神经根阻滞术来明确责任节段。 2. 鉴别诊断 LDH 需要与存在腰腿痛表现的梨状肌综合症、腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤、腰椎感染、马尾神经瘤、腰椎滑脱症、强直性脊柱炎、带状疱疹等疾病相鉴别。 (七)治疗 多数LDH 病人症状会随时间推移而缓解,因而治疗应根据病程、临床表现、椎间盘突出的位置及相应神经根受压严重程度,采取个体化治疗方案,包括一般治疗、药物治疗、微创治疗、手术治疗及物理治疗等。 非手术治疗是大多数LDH 病人一线治疗(推荐级别A),一般保守治疗至少4 ~ 6 周(推荐级别A),包括休息、物理治疗、中医传统疗法、药物治疗等。虽然多数LDH 获益于保守治疗,但有证据表明,早期微创介入治疗在疼痛缓解和功能恢复方面优于长期保守治疗病人(推荐级别B,证据水平2b)。 1. 一般治疗 急性发作期需卧床休息,但不主张长期卧床,鼓励病人进行适当的、有规律的日常活动,活动时可佩带腰围。LDH 病人根据情况可进行牵引、推拿、按摩等一般治疗。此外,正确的健康宣教,对预防复发、缓解症状等有一定的帮助。 2. 药物治疗 对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(布洛芬、塞来昔布、依托考昔等)(推荐级别A,证据水平Ib)、离子通道调节剂(加巴喷丁、普瑞巴林等)、曲马多、阿片类药物(羟考酮、芬太尼、丁丙诺啡等)(推荐级别B,证据水平2)、脱水药物(甘露醇)、糖皮质激素、中枢性肌肉松弛剂(乙哌立松、氯唑沙宗等)、神经营养剂、改善微循环及中药等药物对LDH 都有一定的疗效,临床上可根据病情选择使用。 3. 微创手术与治疗 (1)软组织松解术:针刀可松解粘连组织,改善软组织的血供,并减少组织对神经的卡压。内热针、银质针、拨针等可不同程度改善LDH 症状,临床上可酌情应用。 (2)注射治疗:包括硬膜外腔注射、选择性神经根注射、骶管注射、腰交感神经节注射等。 硬膜外腔注射:可根据解剖定位或在影像引导下进行操作,经椎间孔、椎板间入路(包含侧隐窝入路)或经骶裂孔穿刺,使药物到达受累神经根周围。硬膜外糖皮质激素注射治疗 (epiduraksteroid injection, ESI) 可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛病人的症状(推荐级别A,证据水平1b)。行ESI 治疗时,应小剂量使用糖皮质激素,剂量增加并不增加疗效;且ESI 仍存在严重的并发症,特别是由颗粒性糖皮质激素引起的脊髓损伤、脑梗死等,发生率在腰部区域比在颈部区域低[18(] 推荐级别B,证据水平2b)。LDH 合并神经根痛病人局部注射透明质酸、细胞因子抑制剂等治疗,仍需更多高质量的RCT 研究证据。 选择性神经根注射:在大多数情况下,LDH 病人行选择性神经根注射糖皮质激素,可以减少受压神经根及周围组织炎症,缓解疼痛,部分病人可实现长期疼痛控制,可作为首选治疗方法(推荐级别B,证据水平2b)。 骶管注射:骶管注射(可在超声引导下操作)有助于缓解LDH病人腰骶神经根压迫引起的疼痛。腰交感神经节注射:腰交感神经注射常为L2 和L3 交感神经注射,可治疗LDH 导致的下肢交感神经相关性疼痛(推荐级别B,证据水平2a)。 腰脊神经后支注射:当腰、骶部因腰椎间盘突出、慢性劳损等使椎间孔或椎管组织水肿,椎间孔径变窄,肌腱韧带炎症、关节突关节紊乱等发生时,均可引起相应节段脊神经后支的刺激,造成局部或邻近组织酸胀、僵硬、疼痛、活动受限等症状,进行脊神经后支注射是一种有效的治疗方法,推荐在超声等影像引导下操作。 (3)射频热凝术:射频热凝术可安全有效地应用于LDH 治疗,临床应用要严格选择适应证。 (4)经皮椎间盘臭氧消融术:经皮椎间盘内注射臭氧是一种有效、安全的方法,并发症发生率约0.1%,与神经节周围及硬膜外注射糖皮质激素/ 局麻药产生累加效应,提高总体治疗效果(推荐级别C,证据水平4)。 (5)经皮椎间盘等离子消融术:低温等离子经皮穿刺椎间盘消融术是一种安全有效的LDH 治疗技术(推荐级别A,证据水平1a),可明显缓解疼痛,改善活动能力,临床应用要严格选择适应证。低温等离子射频也可联合臭氧用于治疗LDH(推荐级别B,证据水平2c)。 (6)经皮低能量激光椎间盘修复术:经皮低能量激光椎间盘修复术是在既往经皮激光椎间盘减压术的基础上进行改进的技术,采用波长970 nm 的半导体激光,治疗过程中向椎间盘内注射少量等渗或高渗的生理盐水。 (7) 经皮椎间盘胶原酶化学溶解术:对于诊断明确,保守治疗无效的LDH 病人进行胶原酶注射治疗,疗效确切,操作简单 (推荐级别A,证据水平1a)。胶原酶注射分盘内法、盘外法和盘内盘外联合法。胶原酶注射应确保避免进入蛛网膜下隙。 (8)经皮椎间盘旋切术:经皮椎间盘旋切术疗效确切,可作为腰椎间盘突出伴神经根病的一种治疗方法(推荐等级B,证据水平2b),但应严格选择适应证。 (9)经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术:经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术 (percutaneous endoscopic lumbardiscectomy, PELD),具有与开放手术同等的治疗效果,住院时间更短,在疼痛缓解和功能恢复方面,显示最佳结果(推荐级别B,证据水平2b)。 PELD 包括椎间孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD) 和经椎板间入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID) 两类技术,临床依据病人腰椎间盘突出节段、突出位置、安全性及术者技术情况综合选择。与开放式椎间盘切除术相比,PELD 出血少,住院时间较短(推荐级别A,证据水平1a)。 4. 手术治疗 经严格正规的保守治疗无效且无法用微创技术处理时,可考虑手术治疗。微创手术与治疗的目的是缓解疼痛和(或)神经损害症状,而不是治愈椎间盘退变和逆转椎间盘突出。 5. 物理治疗 (1)牵引疗法:腰椎牵引是LDH 病人常用的保守治疗手段之一,可减轻椎间盘内压、松解粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正关节突关节紊乱。 (2)体外冲击波:体外冲击波治疗可有效地减轻腰背痛病人疼痛,改善其功能状态及生活质量。 (3)中低频电疗:临床上常使用的中低频电疗有经皮神经电刺激 (transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS) 和干扰电治疗,TENS 可以缓解疼痛,减少功能障碍,改善LDH 病人肌群活化程度,但TENS 疗效仍未得到公认。 (4)高能量激光治疗 (High-intensity laser therapy, HTLT):HTLT 可用于治疗低功率激光刺激难以覆盖的部位,如关节突关节深部,具有抗炎、消肿和镇痛的作用。 (八)预防 LDH 预防可以参照慢性疾病三级预防体系来进行,即初次LDH 的预防、LDH 神经根病症状复发的预防以及LDH 术后症状性突出复发的预防。 1. 初次LDH的预防 增强自我职业保护意识、避免腰部不正确持重姿势,适当的腰背肌功能训练可能对急性LDH 有一定预防作用[35](推荐级别C,证据水平4)。 2. LDH 神经根病症状复发的预防 控制体重、规律的腰背肌功能锻炼和纠正不良姿势(推荐级别C,证据水平4)。 3. LDH 术后症状性复发的预防 术后可通过佩戴腰围、加强腰背肌功能锻炼等来预防复发。 参考文献(略)2020年10月17日 2059 0 2
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 腰L4-L5突出是什么意思?怎么有的人是腰L5-S1突出?到底是什么原因? 一、为什么都是腰椎间盘突出症,会有不同症状? 先从腰椎的结构说起,临床上根据腰椎间盘的结构将其编为胸T7-腰L1,腰L1-L2,L2-L3,L3-L4,L4-L5,L5-骶S1,而这些节段所对应的神经根都不同,每一根神经根发出分支后所支配的区域也不同,这就造成了不同节段的突出有着不同的症状。在这些椎间盘节段中,腰L4-L5节段突出的患者占比最多,其次是腰L3-L4和L5-骶S1,其余的节段较为少见。 而腰L4-L5节段为什么这么容易突出呢?这是由于腰L4、L5在所有腰椎中承受的力最大,活动量也是最多的,因此在其中间的腰L4-L5椎间盘就最容易退变突出。当腰L4-L5突出后如果压迫到神经,那么最常见的是压迫到腰L5神经根,这类患者会感觉到小腿外侧以及脚背的皮肤感觉减退,还有足部的拇长伸肌和胫前肌的肌力都会有所减退,也就是脚上的大拇指不能活动能力减退。 但如果是腰L5-骶L1椎间盘突出,那么受到压迫的就会是骶S1神经根,骶S1神经根所支配的区域是大腿后外侧,小腿后面以及足底足跟,因此这类患者往往都表示自己臀部和足底疼得厉害。 而腰L3-L4椎间盘突出其实算是高位的椎间盘突出,这类型的突出比较特殊,患者会感觉大腿内侧的感觉减退,这是由于受压的腰L4神经根支配的是大腿和小腿内侧以及膝关节附近,但通常为这类患者做体查时会发现,他们的直腿抬高试验都是阴性的,而骨神经牵拉试验则呈阳性,在影像检查中就会发现他们其实是存在腰L3-L4椎间盘突出。 所以说,不同的腰椎间盘节段突出所造成的症状都不同,如果存在多节段的突出,那么就会有多种混合的症状产生,这需要经过正规严格的检查来判断。 二、腰椎间突出症怎样检查和诊断? 通常情况下,对于患者来说,除了最基本的问诊和体格检查,影像辅助检查也是必须重视的。而作为一名脊柱外科的专科医生,每一位来门诊的患者,他们的影像检查资料,比如X光片、CT、磁共振和造影这些,我是不会只看影像科医生给的检查结果的,影像报告所写的诊断结果只是为临床诊断起到一个辅助作用。我还是要自己再次查看原始片子,再通过临床经验结合患者问诊和体查结果去做一个综合的诊断。这也是为什么很多患者只发一张影像科的诊断报告给我时,我还是要求患者要提供清晰的原始片子的原因。如腰椎X光片、CT、核磁共振(MRI)、椎管造影。 脊柱外科医生最常看的就是患者腰椎的正、侧位片,会先给患者安排做腰椎CT、磁共振,甚至有些患者还需要做椎管造影检查。而说到腰椎CT检查,在过去是比较多的,但其实近十年以来,我们已经越来越少要患者做这种检查了。这是因为CT本身的优点是针对一些骨性结构,只有当我们想知道患者是否存在骨性增生的压迫时才会使用,而像椎间盘突出这种软组织的突出,首选检查还是磁共振,因为它不仅能够清晰的查看腰椎周围的软组织情况,还可以分辨患者是否存在腰椎肿瘤的情况。 核磁共振还可以做到立体扫描,这样我们就可以看到腰椎间盘的横断面、矢状面和冠状面,尤其是横断面的检查,它可以让医生清楚地查看到患者究竟是左边压迫还是右边压迫,然后更好地与患者的症状相对应。 那么什么时候会需要让患者做椎管照影这种检查呢?这通常和患者自身的情况息息相关,对于一些疑难病例,比如该患者已经做过手术治疗了,那么他的腰椎CT和核磁共振的影像上就会存在一些伪影,这些伪影会干扰医生的判断,所以这种情况下就需要采用椎管造影检查来辅助判断。先给患者做椎管造影,之后再做CTM,这样就能从多角度地去观察患者的椎间盘突出情况。 三、小结 腰椎间盘突出症常常被归类为疑难杂症,就是由于其特殊性,不同节段突出有不同的症状,而患者自身的情况不同会造成一些差异,这些往往也可能带来治疗方案的不同,检查手段也会有所区别,需要特别注意的是,对于心脏曾经做过导管手术或者是安装有起搏器的患者是不能够做核磁共振检查的,那么为了能够更好为这类患者做检查,我们通常会建议他们直接做椎管造影和CTM来检查。2020年10月06日 13589 0 24
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李维新主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 颈、腰椎疾病患者去神经外科门诊看病时,医生常常会建议患者拍片子检查。拍片检查和一些其他检查很多时候是非常必要的,但是对于老百姓来说,X光片、CT、核磁共振这些检查,都有什么区别呢? 从老百姓的角度来看,可能觉得哪个贵,哪个检查就好,觉得自己做的检查和别人不一样就是做了多余的检查,多花了钱。其实这些认识是错误的,不同的疾病,需要看的角度不一样,所需要的检查方式也不相同,并非越贵的就越好。 关于脊柱的影像学检查,最常用的就是X线片、CT和磁共振。这些检查都有各自的应用范围,并不是做了多余的检查。 X光片: X光最擅长的就是看骨头,而且看的范围比较大,具有整体观的优势。这种检查简单方便、节省时间,可以在第一时间了解骨头形态如何、序列如何、有无骨折等。X光片更多的是看大体的情况,包括脊柱的力线,是否有滑脱等情况。 CT: CT是一层一层的观察横断面。它主要的优势是可以看到骨头的横切面,可以把骨头分层来看,比如有些特殊部位的细微骨折、骨肿瘤、骨结核,CT具独特的优势。如果怀疑是骨性结构的问题,比如脊柱骨折等疾病,这时想看到清楚的骨骼结构改变时,我们就需要做CT.CT对腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症从诊断上来说也有一定的参考价值,但磁共振更好一些。 核磁共振: MRI的优点是可以将人体的各种不同组织呈现的非常清楚,对于软性组织的呈像(比如韧带、软骨等)要优于其他检查。所以,如果临床上高度怀疑和神经、椎间盘相关的疾病,如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症类似这些疾病,我们首先检查磁共振。另外因为它不是通过X光来呈像的,所以基本没有什么辐射。 总的来说,一般如果怀疑有骨折,应该首选X光片,当X光片看的不够清楚时,还是需要做了CT来进一步的确诊。一般不选核磁检查。 而一般对于脊柱的疾病,我们首先进行X光片的检查,毕竟X光片造价比较低。但是如果我们想看看自己有没有椎间盘突出,是否压迫到了神经,那最好的方式就是拍个核磁。因为间盘、神经都属于软性的组织,核磁看的最清楚。但是如果是想看看有没有椎体滑脱还是应该拍X光片。如果怀疑有脊柱肿瘤、结核,那最好的方式就是拍CT.2020年09月24日 2043 0 0
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