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赵胜男主治医师 清华大学玉泉医院 神经外科 1.为什么需要做X线片、CT、MRI，只做一种不就行了吗?X线片、CT、MRI检查各有优缺点，具有互补性｡患者患了腰椎间盘突出症到医院就诊首先会行X线片检查，可排除其它骨性病变｡对于腰椎间盘突出症患者怀疑有骨质异常(如狭部裂)时考虑行CT检查｡核磁共振成像技术(即MRI)是对于软组织(椎间盘突出部位，方向，脊髓神经根受压情况)的检查方法，除了临床病史和体格检查，MRI已经是诊断腰椎间盘突出症的常用检查方法｡▪ 仅仅进行X线片、CT检查，不进行核磁检查，常常遗留相邻节段重要的疾病，比如肿瘤｡▪ 仅仅进行X线片、核磁检查，不进行CT检查，常常遗留钙化椎间盘突出的问题，影响手术范围的判断｡▪ 仅仅进行CT和核磁检查，不进行X线片检查，可能遗漏峡部裂、腰椎不稳的判断。2.日常生活中，怎样才能预防腰椎间盘突出症? 总的原则是尽可能避免或减少弯腰，减少负重，避免久坐久站。▪ 日常生活中拖地、扫地或者用吸尘器吸地等劳动要小心，尽量保持身体直立｡从地上捡东西时最好保持腰部以上身体直立的姿势先蹲下，而不要直接大幅度弯腰去捡｡从高处拿东西时，严禁身体向后仰，要保持直立｡在抱小孩时最好靠近自己的身体，离的太远会增加腰部负担;▪ 不要长时间保持一个姿势｡避免过度劳累｡工作一段时间后稍作运动，或按摩一下腰腿部，或做一会儿体操，并保持正确姿势，以缓解腰部肌肉的紧张;▪ 走路时多运用腹部肌肉，站立时不要双腿同时并齐长时间站立;▪ 硬板床上铺软硬适度的床垫，符合人体脊椎的正常曲线。这样人无论处于哪种睡眠姿势,脊柱都能保持平直舒展，人躺在上面全身能够得到充分放松。▪ 饭后不要长时间窝在沙发里看电视;▪ 避免寒冷、潮湿的居住及工作环境，在寒热交接的季节注意避免腰椎疾病的复发。3.患上腰椎间盘突出症，怎样锻炼才好?▪ 卧床，脚尖往回勾，腿伸直向上抬至最高并坚持5秒钟，然后慢慢放下，循环10次，左右腿交换做。▪ 五点支撑：平卧床上，双足，双肩，头部五点着地，臀部使劲向上抬至最高坚持5-10秒，循环10次。小燕飞：俯卧床上，双臂向后伸起，双腿向上翘起至最高，坚持5-10秒，循环10次。腰椎间盘突出患者在锻炼时一定要注意循序渐进，持之以恒。▪ 平板支撑：锻炼核心肌肉力量，提高脊柱稳定性;▪ 游泳：游泳是最佳的运动方法，但要注意水温，入水前要充分热身;▪ 腹肌训练：如平卧空中蹬车训练。 温馨提示在腰椎间盘突出症急性发作期，绝对禁止进行做这些动作，并且在做的过程中如果感觉疼痛不适应立刻停止。4.腰椎间盘突出症会瘫痪吗?▪ 腰椎间盘突出症有致瘫痪的可能性，但绝大多数腰椎间盘突出症患者，经积极治疗，是不会导致瘫痪的。微信公众平台：脊椎健康联盟▪ 腰椎间盘突出症最主要的病理变化是突出的椎间盘对神经根的压迫，如果压迫加重时，可出现神经麻痹、肌肉瘫痪。▪ 这种情况多见于腰4~5椎间盘突出，主要变现为足下垂，肌力减弱。腰5-骶1椎间盘所致的小腿三头肌瘫痪临床上很少见。▪ 这些局部肌肉的麻痹经过有效的治疗后会得到明显的缓解，不可能发生瘫痪。5.腰椎间盘突出症有哪些治疗方法?整体来说，腰椎间盘突出的病人大部分还是采用保守治疗的方式，保守治疗的方法有多种多样，根据病人的不同情况选择：(1)首先卧床休息是最基本，也是最重要的基本治疗。因为椎间盘在正常生活里面，起到支撑体重的作用，在直立或者坐着的时候，椎间盘要承担很大的重量，这时候里面的压力很高，对神经根产生的压迫相应比较重。大部分人也不是很重的腰椎间盘突出，比如说膨出，通过卧床，整个脊柱完全的放松了，椎间盘的压力减轻，它对神经根的挤压就减轻了，同时有的病人椎间盘压迫了神经根以后，神经根本身会有些炎症，你卧床休息以后，椎间盘压力轻了以后，神经这些肿胀就会慢慢减退，实际上80%患者通过保守治疗也达到了治疗的目的。如果说保守治疗解决不了，就要寻求一些其他的方法。因此，腰椎间盘突出休假不是不去单位上班回家看电视做家务，而是卧床。(2)某些药物也可以起到比较好的作用，这些药物主要就是针对炎症反应的，减轻神经根的水肿，减轻局部的炎症反应，通过这些措施来起到缓解疼痛的作用。(3)以针灸理疗为主的保守治疗针灸理疗可以说是保守治疗中效果最好的一种治疗方式。可以选择针灸、艾灸、推拿、牵引、电疗、磁疗、蜡疗、离子导入等多种方式。具体治疗方案需经专业医师详细查体后制定个性化的治疗方案。手术治疗依据不同病情，可选择不同手术方式。目前可选择的手术方式很多，但大概分两种：微创椎间孔镜为代表的非融合手术和开放融合手术。6.牵引能把腰椎间盘突出症治好吗?牵引属于理疗，可以在一定程度上缓解临床症状，减轻椎间盘内压力，通过牵引不能使突出的椎间盘回纳，但有些患者可以放松腰背部肌肉，减轻椎间内压力，尤其是包容性椎间盘突出，部分可以达到临床治愈，即症状消失。7.推拿及按摩能把突出的椎间盘按回去吗?不能｡该方法可使痉挛的背部肌肉松弛，可以缓解甚至消除症状，但是并不能把突出的椎间盘按回去，但可以达到临床治愈，即症状消失。8.膏药对腰椎间盘突出症有效吗?临床上看到有些病例是有效的，能够缓解症状，尤其是疼痛症状，但不能需因人而异，不可一概而论。9.腰椎间盘突出症什么情况下需要手术?▪ 诊断明确，经长期系统保守治疗无效者。部分患者经正规系统的保守治疗，症状改善不明显，且经CT或造影检查明确诊断，应接受手术治疗。系统规范保守治疗的时间一般为3个月。▪ 病情逐渐发展，神经症状明显者。患者病情加重，出现肌力减弱，神经支配区域麻木甚至下垂，查体出现神经损害的体征，结合CT、造影等检查神经根受压状况与症状相符，应及早进行手术治疗。▪ 腰椎间盘突出症合并其他腰椎骨性病变，需手术治疗或探查者。▪ 症状反复发作者。一些患者症状显著，经非手术治疗缓解后，不到6~8周又再次发作，影响正常工作、学习和生活时，就应考虑手术。▪ 急性发作，具有明显马尾神经症状者。患者在发病时出现马尾神经受压症状，如大小便功能紊乱者，需紧急手术摘除椎间盘。10.腰椎间盘突出症手术有什么风险吗?一般来说只要是手术，都存在一定的风险性｡目前来说，腰椎间盘突出症手术是常规性手术，也存在一些风险如：麻醉意外，切口出血、感染、邻近椎间盘血管、神经损伤，术后复发等风险。但目前流行的椎间孔镜手术，多采用局部麻醉，麻醉风险相对低，但手术本身神经损伤，复发的风险仍在。01月13日612
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张文明副主任医师 河南省洛阳正骨医院郑州院区 脊柱外科 大家好，我是骨魁医生张明。腰椎间盘突出的治疗方法有很多，对于症状轻、病程短、突出比较轻微的患者来讲，80%的患者可以经过保守治疗的办法来减轻。保守治疗的办法中又以牵引为最主要的治疗方法。如何在办公室工作的环境中进行锻炼呢？我今天教大家一个方法，双手扶在座椅的扶手上，缓慢的用力，手臂逐渐的伸直。 我们的臀部缓慢抬离我们的座椅，使我们的腰背部逐渐的放松，然后我们数五到十下。 逐渐的放松。 进行深呼吸。 然后我们的手臂再用力缓慢支撑我们的臀部离开。 座椅。 五到十秒钟之后再缓慢放下，进行深呼吸，就我们在办公室的空闲时间呢，我们可以简单的做五到十组，这样的锻炼可以有效缓解我们腰背部的肌肉紧张，对椎间盘做到一个间接牵引的疗效，大家学会了吗？2023年08月30日64
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孙浩林主任医师 北京大学第一医院 骨科 这个患者呢，是一个呃，从临汾过来的一个呃，咱们山西的患者，那么他之前呢，也呃就诊了很多的这个省级的医院，有没有给出一个明确的诊断和一个治疗的建议，我开始的时候啊，我这个腰和这个腿呀，就走不长呀，走不长这腰长的呀，腰都站不起来，我们在门诊看到呢，这个患者呢，有一个特点，它是一个123的一个椎管内的一个站位，那么这个占位，无论从呃这个我们的平草核磁还是增强核磁，都没有办法完全判定是一个神经源性的肿瘤，还是说突入到硬膜囊内的一个椎间盘髓核组织，我觉得为了要明确诊断和确定下一步的治疗方案呢，我们争取联系我们北大医院中心院区骨科，神经外科以及影像科的专家，咱们联合组织一场这种线上的一个MDT的多学科的讨论。咱们。 太原医院这边呃，手术麻醉科，包括呃神经内科，然后这些同事呢，咱们一起呃参与这个讨论，然后呢，帮助我们把手术相关的这样的一个流程，包括配合的一些细节，我们再进行一些呃针对性的准备，此外呢，我也有想法邀请我们中心院区神经外科的段洪洲主任过来和我一起同台完成这个手术，然后让患者呢，免去去这个外地就医之苦，然后呢，把患者留在我们这个太原，留在我们中心医院，然后呢，让他享受一站式的这样的一个2023年08月06日78
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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 引言：腰椎牵引，作为一种腰痛保守治疗方法，在临床得到广泛应用，想必大家都不陌生，但所有腰痛都适合腰椎牵引吗？腰椎牵引有什么禁忌症和不良反应？腰椎牵引是如何起到缓解腰痛的作用的？今天，我们就具体聊聊腰椎牵引的事。腰椎牵引缓解腰痛的原理是什么？1.缓解腰背肌肉痉挛。通过持续性对肌肉牵引，缓解肌肉痉挛，痉挛缓解后腰背痛随之减轻。2.增宽椎间隙。观察表明此效应与牵引后30分钟基本消失，椎间隙增宽可使突出物部分还纳，减轻对神经根的刺激。3.增加椎间孔面积，增宽上下关节突关节间隙，纠正小关节的病理性倾斜，减轻对在节滑膜的挤压，使症状缓解或消失。4.在小关节间隙牵开的同时，滑膜嵌顿亦得到解除，神经根、脊髓、关节囊、肌肉等组织的水肿和炎症逐渐消退，从而缓解疼痛。5.腰椎牵引治疗一定的疗程后，受压神经根与硬脊膜之间的粘连逐渐松弛、最后分离，重新建立和谐的“根-盘”关系，最终达到生物力学平衡和分子生物学平衡，减轻突出髓核的压迫或牵张，使局部因神经根受压而引起的炎症得到消退。腰椎牵引的适应症和禁忌症有哪些？适应症：轻、中度的腰椎间盘突出，腰扭伤，腰椎小关节功能紊乱，强制性脊柱炎早期的腰部僵硬，腰椎退行性变引起的慢性腰痛。禁忌症：重度腰椎间盘突出、腰椎结核和肿瘤，骶髂关节结核，马尾肿瘤，急性化脓性脊柱炎，重度骨质疏松，孕妇，腰脊柱畸形，较严重的高血压、心脏病、及有出血倾向的患者，另外，对后纵韧带骨化、突出物骨化者应慎用腰椎牵引。腰椎牵引后有什么不良反应？1．腰背酸胀：产生原因主要是腰背肌肉受到快速牵拉，扭转所致，类似急性腰扭伤，经休息后缓解；2．腹胀腹痛：解剖角度分析，上位4支腰神经的腹侧支，出椎间孔后穿入腰大肌形成腰丛，腰骶部交感神经干位于肌肉前方，当牵引时痉挛的腰大肌压迫上述神经，髂腹股沟神经，股外侧皮神经及腰大肌前方的生殖股神经。因这些神经细小，在肌肉走行较长，容易受到挤压。神经受压可导致其分布范围放射性疼痛；3.胸壁挫伤或肋骨骨折：牵引速度过快，胸壁受到挤压力过大，轻则胸壁挫伤，重则肋骨骨折，血气胸等；4.牵引后突出物增大：多次重复牵引，在屈曲度数、旋转角度过大情况下牵引，易加重椎间盘突出；5.马尾损伤：腰椎间盘突出或腰椎退变引起椎管狭窄，腰椎下缘及附着在椎板上的黄韧带增厚，骨质增生，围绕硬膜及侧隐窝的纤维组织可压迫马尾神经和神经根。对巨大突出造成的严重椎管狭窄，快速牵拉可对马尾产生瞬时撞击力，使马尾神经缺血，水肿加重，影响脑脊液循环。马尾神经损伤，轻则感觉运动部分丧失；重则括约肌功能完全丧失；鞍区麻木，小腿肌肉瘫痪。腰椎牵引具体如何实施？1.牵引方式及体位目前最常见的牵引体位是仰卧位和俯卧位，另外倒悬位、坐位及直立位牵引也比较常见。虽然临床上牵引方式及体位的选择各异，但是对于牵引的力学机制而言，牵引力线都需秉承腰椎筋骨平衡的原则，沿纵轴逆向施力，要求左右对称，目的在于改变腰椎异常受力状态。有研究表明，在治疗腰椎间盘突出，俯卧位牵引的临床疗效优于仰卧位牵引。2．牵引重量和时间根据牵引重量和时间主要分为大重量间歇性牵引、低重量持续牵引及普通重量持续牵引3类。大重量间歇性牵引：大重量牵引时牵引重量多达患者自身体重的1-3倍，牵引时间多不超过5min低重量连续牵引：临床报道的低重量连续牵引较少，牵引力多在20kg以下，并且牵引时间往往超过1h，主要以仰卧位机械牵引为主普通重量持续牵引：在临床上应用最为广泛，有研究指出，牵引力一般为患者自身体重的50%-80%，多从小重量开始，由轻到重，达到40-80kg。目前认为利用自身体重的百分比似乎是对牵引力进行个性化、量化和标准化的更好方法。而最新的研究指出，牵引力至少需要50%的自身体重才能达到治疗效果。牵引时腰椎运动节段力学改变的数值与牵引时间延长无关，一般每次牵引持续时间多为15-40min。时间变化的情况是开始阶段（0-5min），应变加速，此后逐渐减慢并保持稳定，大约18min后，应变表现出下降的趋势。因此短时间的20min牵引，椎间隙即达到最大分离间隙，之后随着时间的延长椎间隙的距离基本保持不变。所以说，腰椎牵引时间并非越长越好哦。3.牵引角度目前，腰椎牵引主要以传统轴向牵引为主（图4），主要是利用牵引力与反作用力于腰椎，通过逆向施力达到治疗的目的。也有研究提出保持腰椎正常前凸曲线下轴向牵引及俯卧位成角牵引法等（图5），认为正常的腰椎前凸曲线在维持矢状面平衡方面起着关键作用，是影响腰椎间盘突出的重要因素。小结：有关腰椎牵引的要点，您清楚了吗？腰椎牵引仅是缓解腰痛的一种方式，腰痛的原因复杂多样，并容易反复迁移，如腰痛不能缓解，建议您及时就诊，明确病因，急性期疼痛缓解后，行综合康复训练，帮助您远离“慢性腰痛”。参考文献1.孙戴,林德快,林建强,等.腰椎牵引的力的三要素探讨[J].颈腰痛杂志,2011,32(4):3.DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2011.04.019.2.赵希云,张晓刚,王志鹏,等.不同方式腰椎牵引的参数及力学机制研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志,2022,32(8):5.3.张丛峰.腰椎间盘突出症及其保守治疗[J].世界最新医学信息文摘,2015(59):2.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2015.59.145.4.屠其雷,沈志祥,熊宝林.腰椎间盘突出症的运动康复[J].社区医学杂志,2011,9(1):3.DOI:CNKI:SUN:SQYX.0.2011-01-007.5.陈艳,邵荣学,张亮,等.腰椎牵引在不同屈髋角度下对腰椎间盘突出症的疗效观察[J].中国现代医生,2019,57(22):4.DOI:CNKI:SUN:ZDYS.0.2019-22-008.6.李民,周灵,汪桂珍,等.不同腰椎生理曲度下牵引的三维有限元分析[J].中国组织工程研究,2020,24(20):6.DOI:CNKI:SUN:XDKF.0.2020-20-012.7.成人腰痛的评估–UpToDate8.腰椎管狭窄的病理生理学、临床特征和诊断–UpToDate9.脊柱关节炎临床表现与分类的概述–UpToDate10.急性腰骶神经根病的病理生理、临床特征和诊断-UpToDate注：文中图片来自网络及论文，如有侵权，请联系删除。2023年07月07日267
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