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陆朝阳主任医师 哈医大一院 肝脏外科 一、对健康人、乙型肝炎病毒携带者和肝病患者 首先肝脏的检查是体检中必不可少的一项，主要项目有抽血查肝功能、乙型肝炎“两对半”, 丙肝抗体、肝胆脾B超等。 其次养成良好的生活习惯：尽量少熬夜，让肝脏得到充分休息，在平卧时肝脏的血液供应是最丰富的；少吃油腻食物，多吃新鲜蔬菜水果；戒酒戒烟；不滥用药物、减少食用生冷海鲜。 最后，建议到安全的医疗机构就诊：比如打耳洞、文身、修牙等和血接触的一些操作，否则这些不正规操作有可能传染肝炎病毒，引起传染性肝病；健康人或没有感染乙型肝炎病毒的肝病患者，接种乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒的感染；对于乙型肝炎病毒携带者，就是没有症状，或症状不明显也不能对自己的肝脏懈怠，要定时到医院检查。二、对有乙型肝炎病毒携带者、慢性乙型肝炎、肝硬化等肝病史和肝癌家族史的人 需要定期查肝功能、DNA、甲胎蛋白、肝胆脾B超等，及时复查一般一个季度就应该进行一次，让你的专科医生全面了解你的肝脏情况，以便于确定治疗方案，否则有可能错过规范治疗的好机会，带来严重后果，使肝病越来越严重，甚至发生肝癌。我国某著名演员因为肝区不适第一次到医院就被确诊为肝癌晚期，失去了最佳的治疗时机，这样的例子举不胜举。 三、无论健康人、乙型肝炎病毒携带者还是肝病患者都要警惕肝脏发出的一些信号 1.消化道表现：恶心、厌油腻、食欲差，出现呕吐、腹泻、脾肿大等症状；2.全身表现：身体乏力、容易疲劳是最常见的全身表现；3.肝掌蜘蛛痣：很多慢性肝病会出现肝掌、蜘蛛痣、肝病面容，尤其肝硬化病人比较多见；4.肝区不适：在所有肝病症状中，肝区不适和肝区疼痛较具有特异性，出现此类症状时首先怀疑是肝病引起的；5.部分肝病患者可伴有不同程度黄疸，表现为尿黄、眼睛黄和皮肤黄；6.出血：容易引起肝病患者牙龈出血、痔疮出血、胃肠道出血等，且出血时难以止住。最后希望大家能更清楚的认识、更好的保护这个机体最重要代谢、解毒、“沉默的器官”——肝脏。医学科普，仅供参考2021年07月01日2206
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张蓉副主任医师 西安市胸科医院 消化内科 肝脏作为人体的重要器官之一，具有强大的功能，而肝病却是国人的高发病和常见病，如肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌…… 而乙肝更是多见，今天我们就来和大家好好聊聊“乙肝”！ 乙肝的发病率近 5 年我国肝炎发病人数总体减少 在我国近 5 年的监测中，肝炎发病人数总体呈下降趋势，肝炎的死亡人数逐年降低。至 2013 年，肝炎的总发病人数为 125.2 万人，死亡人数为 739 人。77% 的肝炎患者为乙肝患者。 在中国，乙肝为所有肝炎中最常见的一种。2013 年，我国乙肝发病人数达 96.3 万人，占 2013 年所有肝炎发病人数的 77%。 25-29 岁乙肝发病率最高 在疾控公布的各年龄层发病数据中，25-29 岁 和 30-34 岁为乙肝发病率最高的两个年龄层，其次为 60-64 岁年龄层。年轻人乙肝发病率高很可能因为其社会交往多，导致感染机会多。 乙型肝炎概念乙型肝炎，简称“乙肝”，是一种传染病，由乙型肝炎病毒感染（HBV）引起，以肝脏病变为主。 乙型肝炎病毒为DNA病毒。HBV病毒进入人体后，在肝细胞内大量复制繁殖，通过引起自身异常免疫反应而损伤肝脏，引起疾病。 我们常说的内容，包括乙肝病毒携带者（体内存在乙肝病毒，但持续肝功能正常，没有明显肝脏损害的一种病毒携带状态）和慢性乙肝患者（乙肝病毒已经造成了一定的身体损害，比如肝功能反复异常，病毒复制活跃等） 如何发现、有何症状在医院抽血查乙肝标志物（即两对半），这是最常用的乙肝筛查方法，还可进行肝脏超声、肝功能等检查。 大多数乙肝患者没有明显症状，部分可存在全身乏力、食欲减退、恶心呕吐、厌油、巩膜及皮肤发黄等症状。 “小三阳”好，“大三阳”不好？“大三阳”是乙肝五项中HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性； “小三阳”指乙肝五项中HBsAg、抗HBe、抗HBc三项阳性（区别在于HBeAg与抗HBe何者阳性）。 慢性乙型肝炎病情轻重要看肝功能等指标的好坏；传染性大小要看血中病毒载量。“小三阳”患者如果出现HBV-DNA阳性，肝功能反复异常，就需要治疗；“大三阳”患者如果仅仅HBV-DNA阳性，而肝功能正常或者肝活检无肝脏炎症和纤维化表现，没有肝硬化和肝癌家族史，就不需要治疗。 因此，要根据不同情况辩证地看待“大三阳”和“小三阳”，没有好坏之分。 传播途径乙肝病毒经母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。 在我国以母婴传播为主，多发生在围生期，通过乙肝病毒阳性母亲的血液和体液传播，怀孕母亲HBV-DNA定量越高越容易发生母婴传播。（乙肝是传染性疾病，而非遗传疾病） 乙肝病毒不经呼吸道和消化道传播，日常学习、工作或生活接触，如在同一办公室工作、握手、拥抱，同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染乙肝病毒。 主要预防方式有：注射乙肝疫苗；尽量避免外伤，受伤后尽快包扎暴露在外的伤口；尽量不接触他人血液和体液；不与他人共用餐具等。 乙肝会发展成肝癌吗乙肝进展三部曲包括慢性乙肝、乙肝肝硬化、肝癌，但并不是每位乙肝患者都会发展为肝硬化、肝癌，经过积极抗病毒治疗和定期随访，大多数患者可以延缓病情进展。 肝功正常就不需要治疗？许多人认为，小三阳患者不需要治疗、肝功能正常不用治疗。其实，以下这些情况是需要治疗的： #1 ■ 肝硬化患者 只要乙肝病毒DNA阳性，不管肝功能如何，均需要治疗。 #2 ■ 有肝癌或肝硬化家族史患者 只要乙肝病毒DNA阳性，年龄超过30岁，不管肝功能如何，都需要治疗。 #3 ■ 长期服用激素、免疫抑制剂或肿瘤放化疗患者 只要乙肝表面抗原阳性，均需要抗病毒治疗。 #4 ■ 肝癌患者 只要乙肝表面抗原阳性，均需要抗病毒治疗。 ■其它情况 除以上情况外，肝功能正常，但乙肝病毒DNA阳性，需要根据肝穿结果判断是否需要抗病毒治疗。 乙肝能治愈吗很多人一旦知道自己患上乙肝，就开始忧心忡忡，甚至对生活失去信心。其实，乙肝并不可怕，只要相信科学，坚持正规的长期治疗，保持积极、客观的心态，绝大多数患者病情可以获得很好的控制，能够正常学习、工作，正常生活（包括结婚、生育）。 乙肝和许多慢性疾病一样，是一种慢性、长期性、进展性的疾病。目前治疗的主要策略是最大程度地控制病情，最大程度地减少慢性疾病给患者生命和生活带来的影响。 对于经过核苷（酸）类药物达到良好病毒抑制，且表面抗原较低的患者，可以联合干扰素治疗，有部分患者可以取得临床治愈可能，但不是所有患者都可以这样联合治疗，需要医生进行全面评估，并制定合理的联合方案。 乙肝病毒DNA转阴就能停药？如果一看到HBV-DNA转阴就认为没事了，自己把药停了，这里可以非常认真、严肃、负责地告诉你：后果相当严重！！！ 不管是干扰素治疗还是核苷类药物治疗，HBV-DNA转阴，只能证明治疗有效，而停药是另外一个标准。因此，对于慢性乙型肝炎，在用核苷（酸）类似物治疗中一定要规律用药，不要随意停药。对于肝硬化的病人，尤其是终末期的病人，只能用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，建议终生服药。 如何预防乙肝接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染最有效的方法。免疫力低的人、乙肝阳性者的家属等人群最需要接种。 乙肝疫苗全程需接种3针，按照0、1和6个月的程序，即接种第1针疫苗后，在1个月和6个月时注射第2针和第3针。 成人第三针接种后1-2月可检测血清抗-HBs，如无应答者（即未产生抗体），可增加剂量再次接种。 如果监测乙肝标志物发现血清抗-HBs2021年06月27日1925
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 我国每年肝癌发生病例占全球肝癌发生病例的55%，其中80%-90%与乙型肝炎病毒（HBV）感染慢性化有关，慢性乙型肝炎的防治已成为我国重大公共健康问题之一。面对严峻形势及2030年消除病毒性肝炎公共威胁战略目标，乙型肝炎的准确诊疗和全面预防显得尤为重要。 “移动互联网”时代，线上教育正在改变我们的学习方式。为此，肝胆相照平台特别策划“斗乙微视”栏目，引领乙肝医学传播新模式。本期“斗乙微视”，肝胆相照平台特别邀请到深圳市第三人民院袁静教授对慢乙肝患者的评估与换药作出指导。 抗病毒治疗越快越好，原因何在 袁静教授：1.根据2019版《慢性乙型肝炎防治指南》，肝硬化患者，要求在半年内实现HBV DNA检测不到，缓慢的治疗节奏，并非指南要求。 2.乙肝病毒复制活跃是病情进展的启动因素，对于肝衰竭患者，临床更要求其病毒下降速度越快越好，甚至对于部分肝衰竭患者，恩替卡韦剂量可以增加，以帮助患者迅速控制病情。 3.快速抑制病毒和慢速抑制病毒，对于持续病毒学应答差异明显。快速抑制病毒后，患者维持病毒学应答的效果会更好。 4.一些研究显示：快速控制乙肝病毒，患者进展为肝硬化失代偿、肝癌的概率降低，所以，对于乙肝患者，尤其是处于病情进展期的患者，我们强调抗病毒治疗越快越好。 评估抗病毒治疗效果， 没有高敏检测条件时，该如何处理 袁静教授：当临床的基础设施尚未达到高敏检测的条件，医生应该如何把握疗效的判断以及转换治疗的时机呢？ 个人建议：如果医院没有高敏检测条件，争取每年到上级医院进行一次高敏检测，其他时候采用普通试剂检测。如果周边医院都没有高敏检测，可以结合两对半、肝功能、B超情况来综合判断。 使用普通检测试剂，HBV DNA＜100 IU/ml，或者＜500 IU/ml、＜1000 IU/ml，都不及低于检测下限的效果好。 在抗病毒治疗时，要观察患者的表面抗原、E抗原的下降程度。如果下降明显，结合HBV DNA检测不到，或者小于临床参考值范围，效果较好。如果患者的表面抗原、E抗原不但没有下降，反而升高，此时即使HBV DNA仍然检测不到，或者低于参考值范围，临床也要警惕。面对此种情况，个人建议追问患者是否具有良好的依从性，同时，送上级医院进行高敏检测。 划重点： 1.一年进行一次高敏检测，尤其是肝硬化患者； 2.严密关注患者表面抗原、E抗原的高低； 3.分析患者肝功能、B超、肝硬化等情况，明确患者是否存在不明原因病情加重的情况，这可能提示患者抗病毒治疗效果不佳，建议进行高敏检测。 抗病毒治疗应答不佳，该如何调整治疗方案 袁静教授：首先需要明确应答不佳的定义，应答不佳主要是评价节点的问题。对于肝硬化患者，临床要求半年进行一次评价，对于普通的慢乙肝（CHB）患者，要求一年进行一次评价。 肝硬化患者在半年内，CHB患者在一年内，HBV DNA没有达到检测下限，或者仍然在参考值范围，即可视为应答不佳。 对应答不佳的患者一定要追问其既往的用药情况，并作相应的处理。同时，根据患者现在用药情况进行调整。 ?如果患者使用的是恩替卡韦，但效果不佳，大三阳患者表面抗原、E抗原的下降的水平还比较令人满意，小三阳患者表面抗原下降水平令人满意，只是HBV DNA轻度升高，可以换药为替诺福韦或者丙酚替诺福韦；如果大三阳患者，表面抗原、E抗原数值依旧很高，治疗一年后，其HBV DNA在104 IU/ml、105 IU/ml左右，个人建议加药。那么，换药和加药，到底哪个效果更好，还有待于进一步的临床大规模研究。 ?如果患者使用的是替诺福韦，出现应答不佳，同样是根据两对半、HBV DNA的情况，换成恩替卡韦或加用恩替卡韦。 ?如果患者使用的是二线抗病毒药物，如替比夫定、阿德福韦、拉米夫定等药，临床主张换为一线的抗病毒药物。既往使用拉米夫定、替比夫定，建议换成替诺福韦或丙酚替诺福韦；既往使用阿德福韦，建议换成恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦。 在换药或加药时，一定要关注基础疾病，关注肾脏、骨骼情况。 图片2021年06月16日1988
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康文副主任医师 空军军医大学唐都医院 传染病科 转自中华肝脏病杂志2016 年 5 月，世界卫生大会通过了《全球卫生部门病毒性肝炎战略（2016-2021）》，这一战略提出至 2030 年消除病毒性肝炎公共卫生威胁的目标（包括至 2030 年，在 2015 年数据的基础上将新发病毒性肝炎感染率降低 90%，并将病毒性肝炎引起的病死率减少 65%）[1] 。其中，消除乙型肝炎（以下简称乙肝）对公共卫生威胁需要将 5 岁儿童的乙型肝炎病毒（HBV）感染率降至 0.1%。母婴传播是 HBV 的重要传播途径，阻断 HBV 母婴传播是消除乙肝的关键，加强慢性 HBV 感染孕妇及其所分娩婴儿的规范化管理是切断 HBV 母婴传播的有效措施。近年来，国内外实施的消除病毒性肝炎策略为消除 HBV 母婴传播提供了有利时机。为进一步规范我国 HBV 母婴传播阻断的临床管理，中国肝炎防治基金会于 2017 年组织专家编写并发表了《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》 [2 - 3] 。该流程已在阻断 HBV 母婴传播的临床实践中得到了广泛应用，对预防 HBV 母婴传播的工作起到了积极的促进作用。近年来，阻断 HBV 母婴传播成为公共卫生领域的热点，围绕这一热点的相关研究取得了令人瞩目的进展。现参照近期国内外发表的预防乙肝母婴传播的指南或共识和最新研究成果 [4 - 15] ，对第 1 版《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》进行更新，以帮助临床医师更新观念，并为阻断 HBV 母婴传播提供规范的临床管理。 一、感染 HBV 孕妇的筛查我国是乙肝的中高流行区，一般人群中 HBsAg 阳性率约为 6.1% [16] ，孕产妇中 HBsAg 阳性率约为 6.3% [17] 。在孕妇中普遍筛查 HBV 感染的血清学标志物是实施 HBV 母婴阻断的第 1 个环节。我国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目要求，所有妊娠早期孕妇均应筛查艾滋病、梅毒和乙肝 [18] 。筛查 HBV 血清学标志物应包括 HBsAg 和抗 - HBs。若孕妇 HBsAg 阴性，通常表明无 HBV 感染，给予常规妊娠期保健服务，并了解其丈夫有无 HBV 感染 ；若孕妇 HBsAg 阳性，表明存在 HBV 感染，需详细询问病史及家族史，并按管理流程评估 HBV 感染相关情况。由于乙肝存在家庭聚集性，建议其家庭成员筛查乙肝。 二、HBV 感染的病情评估及治疗HBsAg 阳 性 孕 妇 需 检 测 HBeAg、 抗 - HBe、HBV DNA 水平、肝功能生物化学指标和上腹部超声检查，以判断其是否出现肝炎活动及进行纤维化分期，需特别关注是否存在肝硬化。 1. 若 HBV DNA 阳性，出现 ALT 显著异常，≥ 5×正常值上限（upper limit of normal，ULN），排除导致 ALT 升高的其他相关因素（如药物和脂肪肝等），或诊断为肝硬化者，经感染病或肝病专科医师评估及患者知情同意后，建议给予替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）抗病毒治疗。 2. 若 HBV DNA 阳性，ALT 为（1 ～ < 5）×ULN，且总胆红素（TBil）< 2×ULN 时，可继续观察，如果观察期间ALT≥5×ULN，或TBil≥2×ULN，则按上述“二、1.”部分处理；如果 ALT < 1×ULN，则按“二、3.”部分处理；如果随访至妊娠 24 周 ALT 仍为（1 ～ < 5）×ULN，经患者知情同意后，给予 TDF 进行抗病毒治疗。 3. 若 HBV DNA 阳性，ALT 正常，无肝硬化表现，可以暂不治疗，继续观察肝功能情况。在随访期间，如果出现 ALT 持续升高（ALT ≥ 1×ULN），则根据 ALT 水平按“二、1.”或“二、2.”部分处理，注意 TBil 和凝血酶原活动度（PTA）的检查结果，用于判断肝脏损伤的严重程度。 4. 若 HBV DNA 低于检测下限，表明患者可能处于非活动期，建议于妊娠 24 周复查 HBV DNA，若仍低于检测下限，则无需干预。 对于出现乙肝活动而需要进行抗病毒治疗的孕妇，治疗药物首选 TDF，如果患者存在骨质疏松、肾损伤或肾损伤的危险因素，可选用富马酸丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide fumarate，TAF）治疗。 三、阻断 HBV 母婴传播的抗病毒治疗对于高 HBV 载量的孕妇，在妊娠晚期进行抗病毒治疗，结合新生儿乙肝疫苗及乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）的接种，能够进一步降低 HBV 母婴传播发生率，并且未增加胎儿的不良妊娠结局 [9 - 11] 。因此，妊娠期抗病毒治疗阻断 HBV 母婴传播已被广泛接受并应用于临床实践中，对消除 HBV 母婴传播起到了积极的作用 [15] 。 经病情评估后肝功能正常的未服用抗病毒药物的孕妇，在妊娠中期检测 HBV DNA 水平（推荐采用高灵敏试剂检测），根据 HBV DNA 水平，决定是否需要进行抗病毒治疗以阻断 HBV 母婴传播。如果无条件检测 HBV DNA 定量，可以 HBeAg 作为其替代指标，HBeAg 阳性者给予抗病毒治疗 [6] 。 1. 若孕妇 HBV DNA ≥ 2×10? IU/ml，经知情同意后，可于妊娠 28 周给予 TDF 进行抗病毒治疗。如果孕妇存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的高危因素，或消化道症状严重，可以选择 TAF 或替比夫定（telbivudine）。分娩前应复查 HBV DNA，以了解抗病毒治疗效果及 HBV 母婴传播的风险。 TAF 在我国被批准上市后，在母婴传播阻断的临床研究和临床实践中得到了初步应用。现有数据表明，TAF 用于妊娠期 HBV 母婴传播阻断的效果和安全性良好 [13 - 14] 。TAF 有望成为妊娠期抗病毒阻断 HBV 母婴传播的新选择。 2. 若孕妇 HBV DNA < 2×10? IU/ml，发生 HBV 母婴传播的风险低，一般对其新生儿给予乙肝疫苗 +HBIG 免疫即可预防，不需要抗病毒治疗。 3. 对于超过妊娠 28 周首次就诊的孕妇，若 HBV DNA ≥ 2×10? IU/ml，仍建议尽早给予抗病毒治疗。 四，分娩及新生儿的护理1. 分娩方式 ：关于分娩方式与 HBV 母婴传播的关系，现有研究结果不一致。虽然有研究显示，剖宫产可以减少高病毒载量孕妇所生婴儿的 HBV 感染发生率 [19 - 20] ；然而荟萃分析的结果表明，分娩方式与 HBV 母婴传播风险没有确切关系 [21] ，剖宫产并未降低 HBV 母婴传播的发生率，故不建议根据 HBV DNA 水平或 HBeAg 状态选择分娩方式，应根据产科指征决定分娩方式。 2. 新生儿护理 ：新生儿出生后立即移至复苏台，离开母血污染的环境 ；彻底清除体表的血液、黏液和羊水 ；处理脐带前，需再次清理、擦净脐带表面血液等污染物，按操作规程安全断脐。 五，停药的时机妊娠期服用抗病毒药物的母亲的停药时机取决于妊娠期抗病毒治疗的目的 ：①以阻断 HBV 母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后检测 HBsAg 和 a定量，如果 HBsAg 和（或）HBeAg 水平显著下降，提示抗病毒治疗效果良好，可继续抗病毒治疗。如果 HBsAg 和（或）HBeAg 水平下降不明显，产后立即停药。②以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后不能停药，应长期抗病毒治疗。 六，婴儿的免疫新生儿免疫接种是阻断 HBV 母婴传播的最重要措施，对于母亲是 HBsAg 阳性孕妇的新生儿，首剂乙肝疫苗和 HBIG 的接种时机非常关键。新生儿出生后 12 h 内应尽快完成乙肝疫苗和 HBIG 的联合免疫 [2，22] ；HBsAg 阴性母亲的新生儿应于产后 12 h 内尽快完成首剂乙肝疫苗接种。 1. 常规疫苗接种 ：在新生儿大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml，同时在对侧相应部位注射 HBIG 100 IU，在其 1 月龄和 6 月龄时分别接种相同剂量的第 2 和第 3 针乙肝疫苗。 2. 正常产新生儿的免疫接种 ：①对于 HBsAg 阳性母亲的新生儿，于出生 12 h 内接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，并于 1 和 6 月龄各注射 1 针重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml ；②对于 HBsAg 不详母亲的新生儿，则按母亲 HBsAg 阳性处理，即于出生 12 h 内接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，同时尽快检测母亲 HBsAg，明确母亲是否为 HBsAg 阳性后，按规范及时为婴儿接种乙肝疫苗 ；③对于 HBsAg 阴性母亲的新生儿，于出生 12 h 内接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml，并于 1 和 6 月龄各注射 1 针重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml。 3. 低体质量儿（< 2 000 g）或早产儿（< 妊娠 37 周）的免疫接种 ：①对于 HBsAg 阳性母亲的低体质量儿或早产儿，于出生 12 h 内尽快完成联合免疫，即接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，并于 1、2 和 7 月龄各注射 1 针重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml ；②对于 HBsAg 不详母亲的低体质量儿或早产儿，于出生 12 h 内尽快完成联合免疫，即接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，同时尽快检测母亲 HBsAg，明确母亲是否为 HBsAg 阳性后，按规范及时为婴儿接种乙肝疫苗。③对于 HBsAg 阴性母亲的低体质量儿或早产儿，最好于出生 12 h 内接种首针重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml，并于 1、2 和 7 月龄各注射 1 针重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml ；也可在出院时或 1 月龄时接种重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml，并在 2 和 7 月龄各接种 1 针乙肝疫苗（10 μg/0.5 ml）。 4. 危重症新生儿的免疫接种 ：新生儿如为极低出生体质量儿（< 1 500 g）、或有严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在其生命体征平稳后尽早接种 [ 参照低体质量儿（< 2 000 g）或早产儿（< 妊娠 37 周）的免疫接种 ]。 5. 疫苗延迟接种的处理 ：为保证婴儿乙肝免疫接种的效果，建议严格按 0-1-6 免疫程序接种，特别是 HBsAg 阳性母亲的新生儿，尽量不延期接种。如婴儿有特殊情况，不能如期接种第 2 针乙肝疫苗，可延迟接种，但最长不能超过 3 个月，第 3 针疫苗仍可在 6 月龄时注射。 七，母乳喂养母乳喂养并未增加婴儿的 HBV 感染率 [23 - 24] ，感染 HBV 母亲分娩后可以哺乳。没有必要检测乳汁中的 HBsAg 和（或）HBV DNA。 1. 母亲未服用抗病毒药物的新生儿，在接受规范的联合免疫后可以进行母乳喂养 [2 - 8] ，母乳喂养并未增加 HBV 母婴传播的发生率。如母乳喂养期间母亲出现乙肝活动，可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》 [4] 中慢性乙型肝炎患者的治疗原则给予抗病毒治疗，如果接受 TDF 治疗，可以母乳喂养。 2. 以阻断 HBV 母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后停药，婴儿接受联合免疫之后，可以母乳喂养。 3. 以治疗乙肝为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后应继续用药，如果服用 TDF 治疗，因 TDF 在乳汁中的药物含量很少 [25] ，婴儿可以接受母乳喂养。 八，母亲产后的随访HBV 感染母亲产后可能出现 ALT 升高。研究表明，产后 24 周内约有 28% 的 HBV 感染母亲出现肝功能异常，孕妇 HBV DNA 高载量是产后肝功能异常的危险因素 [26] 。 1. 产后继续服用抗病毒药物者，按慢性乙型肝炎患者的随访方案进行随访，分娩后 1 年内每 3 个月复查肝功能、HBV DNA，每 6 个月复查乙肝血清学标志物、甲胎蛋白、上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像。 2. 产后停药者及未服用抗病毒药物者，产后 6 ～ 8 周复查肝功能生物化学指标和 HBV DNA。如果肝功能正常，分娩后每 3 个月复查肝功能、HBV DNA ；如果肝功能异常且符合抗病毒治疗指征，应启动抗病毒治疗。 九，婴儿免疫接种后的血清学检测对于 HBsAg 阳性母亲的婴儿，在完成乙肝全程免疫接种 1 ～ 2 个月后，需抽取静脉血检测 HBV 血清学标志物，至少包括 HBsAg 和抗 - HBs，建议采用定量检测方法。如 HBsAg 阳性，还需进一步检测 HBV DNA 水平和肝功能生物化学指标，以后每 6 个月随访 1 次，复查肝功能生物化学指标和病毒学指标。 十，婴儿乙型肝炎免疫接种的效果评价1. 免疫接种成功 ：婴儿完成乙肝全程免疫接种 1 个月后随访，如果 HBsAg 阴性，但抗 - HBs 阳性（抗 - HBs ≥ 10 mIU/ml），表明免疫接种成功。如果抗 - HBs < 100 mIU/ml，为低应答 ；如果抗 - HBs ≥ 100 mIU/ml，为中强应答。无论低应答还是中强应答，均无必要再次接种乙肝疫苗。 2. 免疫接种无应答 ：婴儿完成乙肝全程免疫接种后血清学检测结果显示，HBsAg 阴性和抗 - HBs < 10 mIU/ml。无论抗 - HBe 及抗 - HBc 阳性与否，都需按 0 - 1 - 6 程序重复免疫接种，仍使用重组酵母乙肝疫苗 10 μg/0.5 ml。完成重复接种后 1 个月，再次检测 HBsAg 和抗 - HBs，了解免疫应答和 HBV 感染情况。 3. 免疫接种失败，发生 HBV 母婴传播 ：婴儿完成乙肝疫苗全程免疫接种 1 个月后随访，HBsAg 阳性，伴或不伴 HBeAg 阳性。发生 HBV 母婴传播的婴儿，还需检测 HBV DNA 和肝功能，并按慢性 HBV 感染者进行随访。如果出现肝炎活动，应及时进行抗病毒治疗，可以选择 α 干扰素、恩替卡韦或 TDF 治疗儿童乙肝患者。 将上述 10 个环节的要点总结为管理流程图（图 1），便于在临床实践中参考。 十一，待解决的问题1. 抗 HBV 新药 TAF 是否可用于 HBV 母婴传播阻断：我国已于 2018 年批准 TAF 用于治疗慢性乙型肝炎。作为 TDF 的改进版，TAF 降低了肾损伤、骨密度降低等不良事件的发生率，目前已被美国肝病学会、欧洲肝病学会、中华医学会感染病学分会和肝病学分会制订的乙肝防治指南推荐为抗 HBV 的一线用药。 既然 TAF 比 TDF 安全，是否可以用于妊娠期阻断 HBV 母婴传播？国内外学者已对这一问题开展了临床研究，并且发表了初步的研究结果。根据已发表的研究结果 [13 - 14] ，TAF 阻断 HBV 母婴传播的效果和安全性良好，有望成为阻断 HBV 母婴传播的新选择。未来还需要开展更严格的随机对照研究，为 TAF 阻断 HBV 母婴传播提供更高级别的循证医学证据。 2. 无 HBIG 的母婴传播阻断方案 ：感染 HBV 母亲的新生儿出生 12 h 内接种乙肝疫苗和 HBIG 是标准的阻断 HBV 母婴传播的方案，在国内外得到广泛的应用并取得了很好的阻断效果。然而，在欠发达的国家和地区，HBIG 的可及性很低，在没有 HBIG 的情况下，妊娠期抗病毒干预结合婴儿乙肝疫苗接种的阻断效果如何，是一个新的有实际意义的科学问题。国内已开展多中心的临床试验对这一问题进行研究。 3. 妊娠期服用抗病毒药物的安全性 ：已发表的研究表明 [11，12，27 - 28] ，妊娠期服用抗病毒药物对胎儿的生长发育无不良影响，未增加婴儿出生缺陷的发生率，且对婴儿出生后的骨代谢和生长发育无明显影响。然而，由于阻断 HBV 母婴传播是在妊娠晚期启动抗病毒治疗，所以目前的安全性数据大多来源于妊娠晚期服用抗病毒药物的情况，而妊娠 24 周之前特别是妊娠 12 周之前服药的安全性数据很少，尤其缺乏在妊娠不同阶段抗病毒治疗的安全性比较研究。 美国于 1989 年建立了抗反转录病毒妊娠登记系统（anti - retroviral pregnancy registry, APR），目的是为了发现与妊娠期抗反转录病毒药物暴露相关的婴儿畸形。APR 是一个国际性、自愿性和前瞻性的队列研究，现已有 24 258 例妊娠期暴露于抗病毒药物孕妇的登记数据 [27] 。我国孕产妇中 HBV 感染率约为 6.3% [17] ，每年约有 100 万例感染 HBV 的孕产妇，妊娠期服用抗病毒药物的孕妇数量在不断增加。因此，有必要建立我国的妊娠期抗病毒治疗孕妇的登记系统，为基于大数据的抗病毒药物妊娠安全性研究奠定基础。 4. 母亲产后停药的随访 ：已发表的相关指南（共识）均推荐为阻断 HBV 母婴传播而服用抗病毒药物的母亲产后即可停药，但在临床实践中发现有部分妊娠晚期开始抗病毒治疗的母亲，产后复查 HBV DNA 低于检测下限，且 HBsAg 和（或）HBeAg 水平显著下降，提示可能已并非处于 HBV 感染的免疫耐受期，因此继续抗病毒治疗有望取得良好效果。当前尚缺乏对感染 HBV 母亲分娩停药后长期随访的研究。建立母亲产后停药随访队列，观察病毒学、血清学和生物化学指标的变化，可以为优化产后管理提供依据。 参考文献 [1] WHO global health sector strategy on viral hepatitis 2016–2021[M]. 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丁国锋主任医师 滨州医学院附属医院 感染性疾病科 1. 不易过度疲劳，千万不能饮酒，包括红酒、啤酒及含酒精饮料，尽可能少吃油炸、腌制食品，也不宜吃过甜食物。尤其应该注意，不要盲目吃保健品和滥用药物。 1. 不推荐随意用中药，如果某些疾病需要口服中药治疗，一定密切检测肝功能，因为多数药物通过肝脏代谢，都会增加肝脏的负担。 3. 慢性乙肝患者的机体免疫功能低下，容易被各种细菌病毒等侵犯，一旦感染会导致肝功能受损，要及时到医院就诊。 4. 最最重要的一点，就是一定要定期（3-6个月）到医院检查肝肾功能、乙肝病毒定量、肝脏超声或者CT等，40岁以上还需要定期查AFP（甲胎蛋白）。用药病人复查目的还有检测药物不良反应和是否耐药。肝脏是个沉默的器官，发病早期没有任何感觉，只能看检查发现。2021年04月28日1163
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