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邓克红主任医师 郑州大学第二附属医院 妇科 中国妇产科感染网 昨天 文章转载自公众号钟璋花的健康家园 ， 作者 钟璋花 来源：钟璋花 来源：钟璋花的健康家园 像上面这样的问题，门诊中几乎每天都会碰到。记得有个病人，30多岁，外阴痒两年多了，这期间去过许多家许多次医院，每次都会验白带，每次都没有什么问题，药用了很多，治霉菌治滴虫治细菌治衣原体支原体的、吃的洗的冲的、西药的中药的、医生开的网上买的，都没有用，症状毫无改善，晚上痒得更厉害，严重影响睡眠，影响情绪，为此她到处求医问药，来我门诊的时候刚咨询到一个药，已经让对方寄出了。 白带检验、外阴阴道炎症、阴部症状三者是什么关系？ 简单地讲，阴部症状>外阴阴道炎症>白带检验结果异常。也就是说，出现阴部症状有的是因为炎症，有的不是；外阴阴道炎症有的白带检验结果异常，有的正常。 阴部出现痒痛等症状，大多是由阴道或外阴感染引起，常见的病原菌有细菌、假丝酵母菌（俗称霉菌）、滴虫等；部分由经血、白带、卫生巾等刺激引起；少数因外阴肿瘤、外阴鳞状上皮增生、硬化性苔藓等疾病所致；还有的可能与过敏，与心理因素有关。 当阴道由于病原体感染发生感染性炎症时，一般白带会发生变化，如量增多、形状改变、出现异味，白带检验可以检测到霉菌、滴虫、线索细胞，以及PH改变、氨试验阳性等结果。但白带检测对病原菌的检出率并不能达到100%。 阴道感染与微生态 阴道是一个开放性腔道，有约200种微生物构成一个微生态环境，其中乳酸杆菌占绝对优势。这些微生物菌群之间及菌群与人体之间相互依赖、相互制约、相互作用，形成一种共生拮抗的协调平衡状态。乳酸杆菌通过产生乳酸来维持阴道的酸性环境，抑制条件致病菌的增殖，产生过氧化氢来杀灭入侵的致病菌，并以数量优势在阴道粘膜表面形成一层保护性菌膜，防止致病菌在阴道粘膜上定植。乳酸杆菌还有分解糖原、产生多种抑菌物质、竞争营养物质、刺激免疫系统等功能，它是阴道微生物系统的护卫兵，时刻保护着女性阴道的健康。 阴道微生态是一个非常灵敏的系统，受到内源性和外源性因素影响时，容易发生改变，如：分娩、手术、性生活等外力造成阴道损伤；阴道冲洗不当或抗生素药物滥用导致微生物菌群失调；妊娠、绝经等引起内分泌失调；使用免疫抑制剂、抗肿瘤药物等等。这些因素可导致阴道微生态的破坏，当乳酸菌数量减少，条件致病菌就有机可乘，最后发展成大家熟知的阴道炎。 白带异常 （1）形态学检测：从阴道中采取分泌物，涂片后在显微镜下观察，对白细胞数量、霉菌、滴虫等进行检测，普通湿片镜检对细菌的检出率不高。 （2）功能学检测：检测各种病原体的代谢产物、酶的活性和pH值，可以帮助分析了解阴道微生态系统。PH值升高、氨试验阳性、线索细胞阳性可以诊断为细菌性阴道病。 完整的阴道微生态评价要对阴道分泌物中菌群的密度、多样性及优势菌、病原微生物进行检测，并进行Nugent评分和Donders评分，两个评分可以用来诊断细菌性阴道病和需氧菌性阴道炎。但阴道微生态评价检测复杂，费用高，基层医院基本不开展。 白带检查没有异常，但有阴部症状，怎么办？ 根据病史、症状、妇科检查情况、白带检测结果等，进行综合分析，给予合适的治疗： （1）原有感染未治愈或复发，或重新感染。如霉菌性阴道炎容易复发，滴虫性阴道炎如性伴未同时治疗，容易重新感染。这时要继续给予巩固治疗，滴虫性阴道炎性伴同时治疗。 （2）存在病原微生物感染，如需氧菌感染，或混合感染。可以更换抗菌药物进行治疗。 （3）抗感染治疗后，病原菌消失了，但阴道微生态系统没有恢复平衡，或各种原因引起微生态失衡（如性生活、绝经、阴道冲洗等等），以致保护屏障削弱。这时可以使用乳酸杆菌阴道制剂。 （4）非感染性因素刺激。如：白带、经血刺激（如有些患者在经期和经后出现症状）；尿液、粪便刺激，如有粪瘘、尿瘘，则存在粪、尿长期浸渍；糖尿病患者的糖尿刺激；紧身裤、卫生巾导致局部潮湿，特别是梅雨季节。这时如果有外阴充血、红肿、糜烂、湿疹等情况，可用消毒液或中药坐浴，或碘伏外涂，再局部使用抗菌药。同时要做好外阴卫生，消除诱发因素。 （5）局部过敏。如对安全套（有橡胶成分）、阴道润滑剂过敏，或者接触某些致敏物质，引起阴部局部过敏。可停用安全套、润滑剂，去除过敏原，进行抗过敏治疗。 （6）外阴肿瘤、鳞状上皮增生、硬化性苔藓等外阴疾病。对疑似病变作相应的检查和治疗。 （7）心理因素。对外阴阴道及白带检查无任何异常，且排除了过敏等因素外，可能存在心理因素。阴道是个开放性环境，居住着大量微生物，日常中阴部时刻受到白带、尿液等刺激，加上月经、卫生巾、性生活，以及天气等等影响，有时有点瘙痒不适在所难免，只要检查没有问题，不必太过在意，平时注意心理调摄，如因此影响情绪和正常生活看看心理医生会有帮助。 再说前面的那位病人，那天她说了很长时间的治疗过程，问了好几次“我到底患了什么病，怎么才能治好？”显得非常苦恼。我给她了做了妇科检查，外阴、阴道、宫颈都没有问题，验了白带，各项指标也正常，我没有给她开药，叫她晚上睡觉前吃颗息斯敏试试，实在不行看一下心理医生，她否认存在心理问题，同意试试息斯敏，说刚买的那个药马上会寄到了，先用了再说。后来，她没有再来，不知道是好了呢，还是去别处看了。2019年08月13日5314
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邹世恩主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 小梅33岁，结婚多年，有一个可爱的孩子和爱她的丈夫。然而，从一年多之前开始，每隔两三个月，她就要得一次阴道炎，明显地影响生活和工作。经常为了看病请假，老板都开始意见。第一次发作时，是念珠菌性阴道炎，白带像豆腐渣样，外阴和阴道痒得不得了。医生用药后，很快就好了。但是，两个月后又出现阴道痒，念珠菌性阴道炎复发了，还同时查出细菌性的阴道病。之后就像中了魔咒，每两三月就要发作一次。有几次，医生问到：你丈夫包皮长吗？有没有包茎？说多了，小梅也开始怀疑起来，回家特地抓着丈夫检查了一下，还真是包皮过长！割！必须得割！三十好几的丈夫，只好去了泌尿科。人家医生一句话：你这包皮很容易翻出来，洗干净就行，不用割！男人本来就好面子，加上医生给的勇气。回到家，丈夫就怼了回去：不关我的事儿！你自己注意点卫生！小梅心里别提多委屈，自己每天勤洗澡洗外阴，每天换内裤，也没有不良的生活习惯，凭什么说我不讲卫生！诊室里，听完小梅的叙述，我给她支了几招：预防阴道炎复发，首先是要彻底地规范治疗！阴道炎可以根据感染的病原体进行分类，常见的是有滴虫、念珠菌、细菌或混合感染等。不管何种病原体感染，用药治疗都需要用够天数，再巩固足够疗程。有一些病人，用药两三天，症状消失了，想着抗菌药不能多用，就自己停药。却是不知道，这样恰恰给相对耐药的病菌机会，敏感的病菌死的差不多了，没有竞争对手，耐药病菌就开始疯狂生长，夜夜笙歌。下次再发病，就没那么容易灭菌了。用够天数，症状治愈之后，一般建议连着两个周期，月经干净后复查，必要时还需要用药巩固治疗。阴道炎用药的天数和巩固疗程都是根据病原体特点制定的，这样才能达到彻底治疗的目的。正所谓“宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王”！其次，增强自身健康状况人体和病原体既共存，又有对抗！两者之间存在平衡，一旦身体健康状况下降，抵抗力弱了，病菌就会占据上风，继而出现各种感染症状。阴道炎也是如此。正常情况下，阴道里以乳酸菌为主，混杂好多病原体，却可以相安无事，不引起炎症。这都有赖于阴道壁的物理抵御能力以及各类免疫细胞和因子、阴道酸碱度等综合作用。如果这些抵抗的力量减弱了，比如绝经后缺乏雌激素，阴道壁的粘膜变薄，抵抗力就削弱了；如AIDS患者或长期使用免疫抑制剂等免疫力低下者；作息紊乱、不运动、营养不良等等，也会让人体的抵抗力下降。有则改之，无则加勉。还要去除易感因素阴道微环境的平衡一旦被打破，就可能出现炎症。常见的易感因素有这些：1、 阴道冲洗：好多人把阴道冲洗当做护理常规，时不时来一下。殊不知每次冲洗都打破阴道微环境的平衡，反而增加阴道炎的风险。即使真正阴道炎症，冲洗也不是常规的治疗方法，治疗还是以抗菌药为主。2、 频繁性生活：每次性生活之后，阴道的微环境都会发生改变，当然，阴道也有自己调整的能力。如果频率太多，就可能发炎。这个度可以自己掌握，没有明确规定。每次性生活之后，最好能够及时起来排尿并清洗外阴。3、 孕妇或糖尿病血糖控制不好：会让阴道里糖原增加，改变pH值，所以这两类人群也相对容易患阴道炎。4、 大热天穿牛仔裤、化纤内裤等，容易造成会阴部潮湿，滋长病菌。尽量避免。5、 超重：见过很多胖妹妹，外阴发湿疹，因为容易出汗，会阴部经常潮湿。所以，控制体重也可能解决一部分复发性阴道炎的病人。6、 丈夫包皮过长、包茎：如果能够外翻并每天清洗干净，每次全程戴套，应该会好一点。否则，需要好好治治！7、 贴身内裤或卫生巾出状况：内裤至少每天一换，有条件者3-4月更换新的内裤；卫生巾或棉条根据实际情况数小时一换。但是，每天换下来的内裤可能会沾染各种分泌物和寄生的病菌，即使是洗干净的内裤还含有大量的细菌。我们即将面临梅雨季节，潮湿的空气加上缺乏阳光曝晒，很容易助长病原体的生长。所以，这个季节也是阴道炎高发的时间。听完这些，小梅意识到自己应该是错怪老公，回去更换内裤，以后做好内裤的清洁和消毒。我叮嘱她，先用药治疗，用药过程及后续还有问题，可以关注“恩哥聊健康”，在公众号后台留言咨询。2019年04月27日19751
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王悦主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科 阴道炎是女性一生中几乎都要遭遇的“小”毛病，尤其是在生育年龄阶段，随着月经周期和生育现象，各种各样的阴道炎可能会时不时地“来敲门”，有些时候也会造成不小的困扰。虽然大家对阴道炎耳熟能详，但还是有些“误区”可能会带来不必要的麻烦，我们一起来理一理。外阴瘙痒=阴道炎外阴瘙痒几乎是每个女性都有的经历，尤其是月经前后、性生活以后。那么究竟什么引起了外阴瘙痒？外阴瘙痒是不是就是阴道炎发作了呢？首先我们要了解一下女性的外阴。女性的外阴实际上是三大系统共用的出口，包括前方的尿道，中间的阴道和后方的肛门。除了结构复杂，与其他部位不同的是，在皮肤组织的下还密布神经网络。这意味着什么呢？意味着外阴比其他部位更敏感。任何可以刺激这些神经异常放电的物质或行为都可诱发瘙痒，阴道炎就是其中之一。但引起瘙痒的原因却远远不止阴道炎，它还包括热刺激、抓挠刺激、洗液刺激等等，也有些神经本身的病变也会表现为瘙痒，如神经性皮炎。所以，不能单单把外阴瘙痒看成阴道炎。白带异常=阴道炎很多时候，我们在门诊接触病人，她们会万般苦恼的拿出一沓化验单，诉说多次就诊无效果的经历。尤其是白带化验单，上面的箭头在短时间内莫名其妙地变化，让人心情抑郁。这些病人常常特别关心化验的结果，当问及自己的症状却描述不清。”好像白带多一点”，“外阴偶尔有点痒”，“肚子有时会有点隐痛”，或者干脆“我也说不清”。这些病人把化验单视为自己的疾病，除了平添烦恼，还忽略真正的病情变化。殊不知，每个人的阴道环境不同，而且时时变化，常规的白带检查中的信息量其实无法反应真实病情的。比如说，清洁度三度，可能是阴道炎，也可能就是慢性宫颈炎，这都需要甄别。也就是说，看上去不好的白带结果也不等于就是得了阴道炎。白带正常=没有阴道炎那么，反之呢？也会有一些病人具有白带增多、异味和外阴瘙痒的症状，久治不愈，但是拿到的化验单却是正常的。她们会感到匪夷所思，明明没有查到霉菌、细菌，为什么就是不舒服？！这样的病人没有问题吗？当然不是。也许是没有找对检查的方法，或者没有找对检查的时机，当然也有可能是取的标本正好错过了最典型的那部分。所以各种原因都可以导致检查的阴性，但这个时候，我们应该相信自己的身体。可以跟医生商量一下，共同排除下影响检查结果的各种因素。目前对白带内病源微生物的检测手段已经多了很多，比如可以查阴道微生态，可以查核酸检测，这些都会有针对性地帮助医生鉴别诊断，找到那些“漏网之鱼”。没有性生活就不会得阴道炎没有性生活史的小姑娘对妇科是排斥的，但是妇科疾病对她们却并不“友善”。性生活只是一个影响生殖道环境的因素，但并不是所有妇科问题都与之相关。所以当症状出现时，女生还是应该及时寻求帮助。那么与阴道炎相关的症状有哪些呢？最常见的是白带增多，变黄，在内裤上留下明显的痕迹。还有的女孩子会有异味，有一些褐色的分泌物，并且伴随瘙痒。如果这些现象经常性出现，且有加重的趋势，就说明很有可能发生阴道炎。在寻找导致炎症的原因的同时，我们会开展药物治疗。要说明的是，即使没有性生活，我们仍然有很多治疗选择。这一点大家不必担心。治疗阴道炎就是局部塞药杀菌在传统的观点里，阴道炎的治疗无外乎局部洗液清洗，阴道用药，或配合口服用药，症状消失后即宣告治疗结束。但是，不少病人会抱怨“用药的时候好好的，一停药症状不多久就会回来，难道要一直用下去吗？”要解决这个问题，我们必须先解释下“阴道内环境”这个概念。随着科学进步，我们对阴道的了解逐渐深入，慢慢发现阴道内存在大量微生物，并且它们以特定的组合方式存在于每个人的体内，保持一个稳态，形成小小的“内环境”。那么阴道炎的发生其实就是这个稳定的内环境发生了变化，多了一些什么或少了一些什么。我们的药物治疗可以杀死致病菌，但却很难帮助阴道再建内环境。如果反复的用药，那重新恢复内环境稳定的可能性就越小，我们称之为“阴道菌群失调”。基于这个观点，我们在阴道炎治疗上最新的理念是千方百计重塑稳态，而不再是单一杀菌。当然这种治疗方案就不纯粹是药物治疗了。综上所述，别看小小的阴道炎，它跟我们每个女性息息相关。只有正视它，重视它，我们的幸福日子才能“长治久安”。以上与大家共勉，与大家并肩作战。2019年03月02日8997
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