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刘玉莲主治医师 柘城县人民医院 妇产科 导读 混合性阴道炎是由两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症，在临床上比较常见，其较单一阴道炎症诊治困难，且常伴随着复杂阴道微生态环境的存在。本专家共识针对4种常见的阴道炎症（细菌性阴道病、阴道毛滴虫病、外阴阴道假丝酵母菌病和需氧菌性阴道炎）而制定。 混合性阴道炎缺乏高质量的流行病学数据、临床表现多样且不典型、实验室检查手段参差不齐，提高对混合性阴道炎的重视，及时、正确治疗，纠正微生态失调，对维护女性生殖健康十分必要。因此，制订本共识非常必要且具有重要意义。 1.混合性阴道炎的发病率： 2. AV的诊治需要得到进一步重视：AV相关的混合感染数量、比率远高于单纯AV感染。这可能与AV患者阴道pH值升高，阴道酸性环境破坏以及AV相关的阴道黏膜炎症较重，有利于其他病原体繁殖有关。 3. 外阴、子宫颈的感染：在关 2 临床特点？注各种阴道炎症混合感染的同时，子宫颈、阴道同时存在感染的问题也需要被关注。如外阴单纯疱疹病毒2 型（HSV‐2）、子宫颈沙眼衣原体（chlamydia trachomatis，CT）、淋病奈瑟菌（neisseria gonorrhoeae，NG）、支原体（mycoplasma）及HPV等病原体的感染都可能与阴道炎症同时存在，且往往子宫颈感染症状隐匿，大大增加了诊断的复杂性，临床医师在正确诊断、规范治疗混合性阴道炎的同时对外阴、子宫颈的上述病原体的联合感染也应加以考虑。 3 混合性感染的规范性诊断标准 2016年，中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组推出的《阴道微生态评价的临床应用专家共识》应当作为混合性阴道炎诊断的规范性标准。 治疗 1. 混合性阴道炎的治疗目标：混合性阴道炎的治疗目标为采用综合性用药方案，杀灭病原体，保护阴道有益菌群并增强其功能。 2. 混合性阴道炎的治疗原则：混合性阴道炎的治疗原则为针对不同病原体，选择规范的抗菌药物，尽量减少不必要的抗菌药物的使用，以减少药物毒副作用、同时防止耐药率升高。①包含VVC 的混合性阴道炎的治疗方案建议包含抗真菌药物。②包含AV的混合性阴道炎，针对AV可能的病因可以采用下列药物进行局部和（或）全身治疗：抗菌药物（针对感染），类固醇激素（针对免疫炎症反应），乳杆菌（恢复阴道微生态环境），雌激素（针对阴道黏膜萎缩）。③包含BV的混合性阴道炎，需注意是否合并性传播感染，因为BV是性传播疾病的关键危险因素之一，BV的治疗是性传播疾病一级预防的重要措施。因此即使症状不明显，仍建议针对BV选择抗厌氧菌的药物进行治疗，并恢复育龄期妇女阴道微生物群以降低其他生殖道病原体的易感性。④包含阴道毛滴虫病的混合性阴道炎属于性传播感染，主要采用硝基咪唑类药物治疗，并需要治疗性伴。⑤建议除了对于各种感染的治疗外，强调对于微生态失调的纠正。 3. 混合性阴道炎的治疗顺序：由于混合性阴道炎的症状存在不典型性，对于症状体征不明显的患者宜根据引起症状的主要病原体的种类依次治疗。如VVC或阴道毛滴虫病的相关症状明显者，可先进行抗真菌或抗滴虫治疗，改善症状。对于这类患者，需要特别关注阴道微生态的恢复情况，应加强随访，随访时重点了解症状和体征有无纠正、实验室检查的变化，再治疗其他病原体。混合性阴道炎的治疗顺序选择问题仍需更多大样本量的临床试验、更高质量的循证医学证据。 4. 常见混合感染的治疗方案： 5. 针对混合性阴道炎易复发的处理：混合性阴道炎易于复发，增加了治疗难度。对存在多次复发的包含BV的混合性阴道炎患者，建议BV治疗的疗程延长。对包含VVC复发或再发的混合性阴道炎患者，推荐克霉唑阴道片强化后半年内定期巩固的治疗方案，能显著降低VVC的复发率。此外，另一非常重要的原因是治疗过程中忽视了阴道微生态平衡的调整。因此，也要注意阴道微生态的改善。 6. 混合性阴道炎的阴道微生态治疗：混合感染往往意味着阴道内微生态环境更加复杂，应强调对于微生态失调的纠正。中医药及微生态制剂在治疗混合性阴道炎、恢复阴道微生态环境中有一定的作用。采用乳杆菌等微生态制剂，与抗菌药物联合应用，及时补充阴道乳杆菌，恢复阴道微生态平衡；这种联合治疗对巩固疗效及预防复发有重要作用。 7. 混合性阴道炎的疗效评价：除了症状、阳性体征和病原体均消失，阴道微生态的评估也是关键指标；如不能进行阴道微生态评价，需阴道清洁度和阴道pH值达到正常。2021年08月27日
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舒静副主任医师 北京儿童医院 中医科 女童细菌性外阴阴道炎的治疗目的是通过治疗达到杀灭致病微生物并恢复正常的阴道生态环境。一般局部用药即可痊愈，对于部分病史长、病情严重的患儿可酌情全身用药，局部用药。北京儿童医院小儿妇科多采用中药进行坐浴治疗，院内制剂洁童阴洗液经临床试验及动物实验证实安全有效。总结300例女童细菌性外阴阴道炎，总有效率98%，治愈率93%。动物实验表明洁童阴洗液具有抗炎、抑菌、止痒、镇痛、调节免疫功能等作用，且对粘膜无刺激，临床应用几十年未发现严重良反应。坐浴药液不仅可直接接触病灶进行治疗，且加热后的药液可促进局部血液循环，促进炎症消退，缩短病程，是治疗女童外阴阴道炎中最有效直接的措施之一，避免全身用药等可能发生的副作用。此外，有一些市面上可以购买的中成药，如日舒安洗液、川柏止痒洗剂、黄苦洗液等，也可酌情选用。西药:如高锰酸钾溶液、硼酸洗液等，须在医师指导下应用。二、口服或静脉用药。对于部分病情复杂严重的患儿，必要时可全身用药。根据阴道分泌物细菌培养结果，选用敏感抗生素口服或静脉使用1周左右。若有阴道异物，务必尽快取出异物，才能防止阴道炎反复发作及阴道粘连等后遗症。2021年07月27日1991
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王秀文副主任医师 凉城县人民医院 妇产科 原创 刘朝晖 中国实用妇科与产科杂志 2017-08-18 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年8期782-785页 作者：刘朝晖 作者单位： 北京大学第一医院妇产科，北京 100034 电子信箱：23662161@qq.com 阴道微生态环境是一个独特的、动态的体系。它随着生理状态和局部理化因素的改变而不断发生变化。阴道微生态环境的破坏将会引发一系列的问题，比如各种阴道炎症等。针对各种阴道感染的处理有一系列的诊治规范，但是，妇产科临床医生真正的困惑，并不在于治疗不好每一次的阴道感染，而在于无法控制阴道感染的反复发作。 1 影响阴道微生态环境的因素 随着人体微生态理念的推出及完善，理想的阴道感染的治疗已经从原来的单纯治疗阴道炎症发展到了能恢复阴道微生态环境。正常女性的阴道微生态环境是一个很复杂的动态系统，它受到很多因素的影响，包括解剖结构、微生物菌群、局部免疫以及内分泌调节等方面。 解剖结构多与阴道壁上皮细胞的完整性有密切的关系。阴道上皮细胞是鳞状上皮细胞，有一定的坚韧性来抵抗外界微生物的打扰。有些原因容易造成阴道黏膜完整性被破坏，最常见的如手术外伤、分娩等都可能会引起，但有时可以由人为的一些操作所致，如女性自我上药、阴道冲洗的习惯、准备不充分的性交以及粗暴的妇科检查。 在阴道微生态系统里，阴道乳杆菌的存在是最为重要的，任何原因引起的阴道乳杆菌的减少或消失，都将会引起阴道环境的紊乱，滥用抗生素、不正当的阴道冲洗、性传播疾病或者一些阴道感染的时候，都可能引起阴道乳杆菌的减少。 妇女的内分泌变化也会引起阴道局部微生态的变化，比如妇女的不同年龄段、月经不同时期、妊娠等，都可能造成阴道内菌群的一些轻微的变化。 妇女身体的免疫状态也会引起阴道局部的微生态失衡，特别是一些全身性的疾病或机体抵抗力比较低下的时候，如长期应用激素、应用抗肿瘤药或艾滋病患者等，都可能引起全身免疫功能下降而易导致局部免疫异常。 随着阴道微生态评价系统的完善，目前，阴道感染的治疗趋势，由原来的单纯有效地杀灭各种病原微生物治疗阴道炎症，逐步转到恢复阴道的防御功能，重建阴道微生态上来。越来越多的研究表明，纠正阴道的微生态环境，对于防治反复感染有着非常积极的意义。去除影响因素，也是恢复阴道微生态环境必不可少的措施。 2 阴道微生态失调的处理 对于各种阴道感染的处理，可以遵循各自的诊治规范，本文主要针对阴道微生态异常状态的纠正方法进行阐述。 2.1 阴道pH值的纠正 阴道内是一个有菌的环境，是一个乳杆菌为主的环境，而乳杆菌为了适合自己的生存释放出乳酸，使得阴道成为一个偏酸性的局部环境。而低pH值的酸性阴道环境，可以使许多微生物不容易存活，例如，需氧菌比较喜欢偏碱性的环境，pH值多是大于5甚至大于6的环境，细菌性阴道病的致病微生物厌氧菌等比较喜欢微偏碱性的环境，但pH值也多大于4.5，滴虫也喜欢偏碱性的环境。从简单的一个局部的酸碱环境上来看，低pH值就使得大多数的微生物不容易过度繁殖。 纠正阴道pH值有几个方法，首先可以通过物理方法，用一些弱酸类的洗液进行阴道冲洗，来改善阴道的酸碱环境。其次是化学因子的调节，可以通过一些化学制剂来调节阴道的酸碱度。第3种方法，主要通过阴道局部应用一些能够产生乳酸的细菌，其在阴道内存活后能够释放出酸性物质而使阴道成为一个偏酸性的环境。最后，治疗阴道炎的一些药物成分本身含有一些酸性物质，例如某种治疗外阴阴道假丝酵母菌病的合成配方中就含有乳酸，治疗阴道感染的同时也纠正了酸碱环境。 阴道内的乳酸分为离子型乳酸和乳酸阴离子，其中以离子型乳酸起主要作用。只有当阴道内以离子型乳酸为主的时候，才具有强效杀菌及使得病毒失活的作用。阴道内不同的乳杆菌产生的乳酸类型也不完全一样，比如卷曲乳杆菌、格氏乳杆菌、惰性乳杆菌及詹氏乳杆菌等，产生的左旋乳酸和右旋乳酸的浓度也不完全一样。 有研究表明，外阴阴道假丝酵母菌病患者阴道内的乳杆菌可以产酸的能力不同。国内研究表明，外阴阴道假丝酵母菌患者，无论妊娠与否，阴道内乳杆菌产生酸的能力都低于正常健康妇女。 2.2 阴道内优势菌群的建立 恢复阴道微生态的处理中，阴道正常菌群的重建非常重要，也是目前所有阴道微生态环境恢复手段中应用最多的一种。主要包括两种方法，第1种的是以增加益生菌为主，也就是增加乳杆菌；第2种主要是增加益生元，也就是有益乳杆菌生长的物质。 健康育龄妇女阴道微生态约有5种结构分型。第1种是以卷曲乳杆菌占优势，pH值4.0，可以产乳酸及过氧化氢；第2种类型以格氏乳杆菌占优势，pH值4.3，可以产乳酸及过氧化氢；第3种类型，惰性乳杆菌占优势，pH值4.4；第4种多种菌混杂，其中A型pH值4～5，可以产过氧化氢；B型pH值5.3，不产乳酸及过氧化氢；第5种是詹氏乳杆菌占优势，pH值4.7，可以产过氧化氢。不同的人种及不同阴道内微生态的结构分型，阴道内的pH值、乳酸的含量、过氧化氢的浓度以及Nugent评分都不一样。 阴道健康菌群的标准主要是有功能的乳杆菌为主导的阴道菌群为主。有研究表明，乳杆菌占优势的阴道菌群中，71.3%均为乳杆菌属，其中卷曲乳杆菌占37.0%，惰性乳杆菌占26.1%，詹氏乳杆菌占4.23%，格氏乳杆菌占4.23%。 乳杆菌在阴道内发挥保护功能主要通过以下几个途径：（1）分泌乳酸，维持阴道pH＜4.0，发挥杀菌、灭病毒、抑制真菌作用。（2）分泌足量过氧化氢和过氧化物酶，抑制其他微生物繁殖。（3）分泌抗生素，如表面活性剂、杀菌多肽等，减少其他微生物的繁殖。（4）竞争性占位性保护、抗定植作用。 阴道内的乳杆菌重建缓慢是复发性细菌性阴道病的复发原因之一，细菌性阴道病的致病微生物在阴道内的菌群重建，大约需要1个月，而乳杆菌的重建一般需要2～3个月。 有研究显示，外阴阴道假丝酵母菌病的复发原因跟阴道内的乳杆菌丰度显著减少有关。随着发作次数的增加，阴道内乳杆菌的丰度明显减少。另外一个研究显示，无论是否妊娠，外阴阴道假丝酵母菌病的妇女阴道内的乳杆菌产量明显降低。 促进阴道乳杆菌重建是预防复发性细菌性阴道病及复发性外阴阴道假丝酵母菌病的有效手段。 另有研究显示，乳杆菌可分泌肽聚糖等来调控阴道内的免疫应答，改善阴道炎症状态。国内外的多个数据显示，乳杆菌联合抗菌药物治疗阴道感染，使得复发率明显下降，总治愈率提高。但对于不同的阴道炎症，乳杆菌的添加时间也是值得进一步研究的，例如最近的一项研究显示，外阴阴道假丝酵母菌病，在抗真菌治疗之后，加用乳杆菌以及在治疗的同时应用乳杆菌，对于阴道微生态恢复的疗效基本相当。 益生元是一种不被消化的通过有选择地促进一种或几种细菌生长和（或）活性而对宿主产生有益作用的成分，如各种寡糖类物质或称低聚糖。最重要的是它只是刺激有益菌群的生长，而不是对有潜在致病性或腐败活性的有害细菌有益。常见的有壳寡糖、果寡糖、菊糖、半乳寡糖、大豆寡糖等。 目前成熟规范地补充益生元的研究尚缺乏良好的临床证据，国内的一些产品已经开始做这方面的尝试。益生元成分里有壳聚糖，对促进乳杆菌生长、调节阴道微生态平衡有着积极的作用。 2.3 阴道黏膜的修复及内分泌调节 主要包括促进黏膜增殖，帮助破损黏膜愈合以及帮助局部上皮免疫功能的恢复3大部分。而内分泌调节往往与雌激素对于阴道黏膜的修复作用密切相关，我们结合一起介绍。 修复阴道黏膜的常用方法，到目前为止最确定的是应用雌激素。其他的方法曾有研究认为局部应用透明质酸或补充胶原蛋白等可能对促进阴道黏膜的修复起到积极的作用，但到目前为止，还缺乏确切的大规模的临床研究证实。 雌激素是阴道防御系统的重要因素，可以刺激阴道黏膜基底细胞增殖分裂、角化细胞形成以及修复破损的黏膜。雌激素的作用还包括刺激阴道上皮增生变厚并富含糖原，增加阴道黏膜的抵抗力，维持阴道的弹性，而生成的糖原，在阴道乳杆菌的作用下分解抑制致病菌的繁殖。 2.4 阴道局部免疫的恢复 有证据表明，正常人表皮细胞也能表达IgG，其可能通过提供免疫防御系统或维持表皮细胞的生存，从而参与表皮的屏障功能。阴道上皮细胞还可以通过分泌一些免疫因子，如人类防御素（HBD）-1、HBD-2，甘露聚糖结合凝集素（MBL）、表面活性蛋白A（sp-A）、白细胞介素（IL）-8、TNF-α、IL-2、IL-12、IL-17、IL-4、分泌性天冬氨酰酶（sap）等起到防御功能。有证据表明，正常的阴道上皮细胞自身可分泌白介素，但不同的细胞因子含量存在差异，而不同的细胞因子发挥不同的免疫功能。最近的基础研究表明，某些药物与白假丝酵母菌和阴道上皮细胞共培养以后，可能会增加阴道黏膜上皮对局部的免疫能力。 总之，从阴道微生态恢复角度，重新认识阴道感染性疾病，全面评价感染及治疗后的阴道微生态状况，运用多种手段、多种措施来帮助妇女恢复阴道的微生态环境，将是我们今后治疗阴道感染的重要方法。随着临床应用的进步，将会有越来越多的临床措施逐步成熟起来，使临床医生在实际工作中拥有更多的治疗“武器”。（参考文献略）2021年06月25日1106
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 外阴阴道假丝酵母菌病是继细菌性阴道病之后的第二大常见阴道炎症状原因，占阴道炎病例的约1/3。假丝酵母菌是阴道正常菌群，但其过度生长可导致外阴阴道炎。白色假丝酵母菌占外阴阴道假丝酵母菌病发作的80%-92%，次之是光滑假丝酵母菌。假丝酵母菌性外阴阴道炎的危险因素包括糖尿病、使用抗生素、雌激素水平升高和免疫功能受损。外阴瘙痒是外阴阴道假丝酵母菌病最主要的特点。外阴烧灼感、疼痛及刺激感也很常见，可伴有排尿困难或性交痛。复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent vulvovaginal candidiasis, RVVC）的定义是一年内发生4次或以上有症状的感染。很难估计RVVC的发病率和患病率，因为其症状并不一定由假丝酵母菌感染引发、很多女性会自己治疗以及治疗常为经验性。一项网络调查研究纳入了7个国家中的7000多例女性，其估计50岁前发生RVVC的概率为14%-28%，平均为23%。DNA分型纵向研究表明，大多数女性出现复发性疾病的原因是持续存在的阴道储存微生物复发，或敏感白假丝酵母菌相同菌株的内源性再感染。极少见的情况下，感染由新的假丝酵母菌菌株引发。仅少数出现复发性疾病的女性有明确危险因素。大多数RVVC女性在其他方面并无异常，且RVVC常为特发性。越来越多的证据表明，症状性感染反复发作与真菌所致阴道黏膜免疫高反应性相关。这表明RVVC的发病机制包括免疫反应性失调。阴道高反应涉及分泌IL-22、IL-10和IL-17的调节性T细胞。研究已明确IL-17可防止发生黏膜假丝酵母菌感染。IL-17可诱导阴道上皮细胞分泌抗菌肽，从而可控制白假丝酵母菌感染。一些研究纳入了有皮肤黏膜假丝酵母菌病和RVVC的女性，证实了这些感染存在遗传因素。固有免疫基因的不同突变和多态性可改变阴道黏膜对假丝酵母菌的免疫反应。RVVC还与体内的甘露糖结合凝集素（mannose binding lectin, MBL）浓度下降及IL-4浓度升高相关。一些女性中，这些表现由两种特定的基因多态性引起，即MBL和IL-4等位基因突变。RVVC患者中MBL基因变异率高于没有假丝酵母菌病的对照者。MBL与白假丝酵母菌的直接相互作用是宿主抵抗假丝酵母菌病的重要因素，因此对于MBL缺陷个体（如，存在某些MBL多态性的患者），这种相互作用受损似乎会使这些女性易患复发外阴阴道假丝酵母菌感染。一般而言，RVVC女性暴露于少量假丝酵母菌就会出现强烈的免疫反应，而正常女性可能不会发生任何炎症反应且没有症状。IL-4可阻断巨噬细胞介导的抗假丝酵母菌反应，因此IL-4水平升高会抑制局部防御机制。复发性外阴阴道假丝酵母菌病的治疗01唑类①药物治疗方案目前尚未进行随机试验比较不同的治疗方案，建议对非妊娠女性RVVC的治疗为：初始诱导治疗，氟康唑150mg，每72小时1次，持续3次，随后给予氟康唑维持治疗，一周1次，持续6个月。随后停止治疗，此时一些患者可获得长期缓解，而多达55%的患者会复发。如果出现短期复发，培养确诊后可使用3剂氟康唑进行再诱导治疗，然后重复氟康唑维持治疗，一周1次、持续1年。少数女性会在停止氟康唑维持治疗后继续复发（氟康唑依赖性RVVC）。数月或数年的氟康唑维持治疗（一周1次）可控制这些患者的症状。鉴于低剂量氟康唑的安全性较好，大多数专家都不建议进行任何实验室监测；然而，如果使用其他口服咪唑类药物（酮康唑、伊曲康唑），尤其是每日使用，则推荐监测肝功能。应注意酮康唑的特异质肝毒性，但这种情况下极少发生。虽然报告显示氟康唑会与几种口服药物（如，华法林、利福平）发生相互作用，但氟康唑维持治疗期间发生这种相互作用的可能性非常低，因为其维持剂量方案（一周1次、一次150mg）的血浆浓度非常低。因此，不需要进行其他检测。建议的其他方法包括：●将每次复发作为单纯性感染进行治疗。●延长每次复发的治疗持续时间（如，局部用唑类药物，持续7-14日；或氟康唑150mg，在第1、4和7日口服）。● 美国感染病学会推荐使用局部用或口服唑类药物进行10-14日的诱导治疗，之后给予150mg氟康唑，一周1次，持续6个月（非口服替代方案为克霉唑阴道乳膏，一次200mg，一周2次）。有一点值得注意，通过口服制霉菌素降低胃肠道的假丝酵母菌定植并不能预防症状性阴道感染复发。②抑制性治疗的证据针对RVVC非妊娠女性的多项观察性研究显示，在初始诱导方案后接受6个月的抗真菌维持性抑制治疗可使真菌培养结果为阴性。对于非妊娠女性，目前的最佳选择为口服氟康唑，一次150mg，一周1次，持续6个月。然而，只有患者持续用药，维持治疗才可有效预防复发感染。一项试验阐明了这点，该试验纳入了387例RVVC女性，采用非盲法对其进行了氟康唑治疗（一次150mg，每72小时1次，口服，共3次），随后将其随机分配至每周一次的氟康唑（150mg）或安慰剂治疗，持续6个月。临床治愈的患者在开始治疗2周后开始接受维持治疗。随访期间诊断为假丝酵母菌感染复发的患者停用研究药物。结果显示，氟康唑组中无症状女性的比例显著更高（6个月时为91% vs 36%，9个月时为73% vs 28%，12个月时为43% vs 22%）。氟康唑组和安慰剂组的平均复发时间分别为10.2个月和4.0个月。没有观察到白假丝酵母菌的耐药分离株或光滑假丝酵母菌二重感染。虽然这种氟康唑维持治疗方案方便、安全且与其他疗法同样有效，但半数女性并未获得RVVC长期治愈。停止维持治疗后假丝酵母菌病会复发。③氟康唑的耐药性对于RVVC女性，有证据表明频繁长期使用氟康唑有时可使之前对氟康唑敏感的白假丝酵母菌菌株出现耐药，从而限制了这些女性的治疗选择。一项研究纳入25例白色假丝酵母菌分离株的氟康唑最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration, MIC）≥2μg/mL的难治性假丝酵母菌阴道炎患者，发现将氟康唑的剂量增加至一次200mg、一周2次可成功治疗氟康唑MIC为2或4μg/mL的患者。根据经验，较高剂量氟康唑对MIC≥4μg/mL的患者无效。应评估这些患者对伊曲康唑和酮康唑的交叉耐药性，因为每日使用咪唑类进行长期维持治疗对部分患者有效。然而，使用伊曲康唑或酮康唑时需要间歇进行肝功能检测。应注意酮康唑的特异质肝毒性，不过这种情况下极少发生。对于唑类泛耐药性较高的重度RVVC感染女性，只有采用局部用硼酸或制霉菌素栓剂。02硼酸硼酸对治疗白假丝酵母菌所致复发性外阴阴道炎没有作用，除非体外试验证实存在唑类耐药性。目前尚无长期使用硼酸的安全性数据，硼酸会引起严重局部刺激，且意外吞服后可能具有毒性（包括死亡）。只有证实存在唑类耐药性感染时（这些病例很少见），才应给予一个疗程的硼酸（阴道内硼酸栓剂，一次600mg、一日1次，持续2周）。03免疫治疗有人提出，白假丝酵母菌引起的阴道局部超敏反应是部分女性出现复发感染的原因。目前正在研究将假丝酵母菌阴道炎免疫疗法用于预防和治疗。预防性疫苗应该能够诱导针对真菌毒力特征的宿主免疫应答，而不改变阴道的耐受性/炎症平衡，而针对RVVC女性的治疗性疫苗应当能增强或纠正阴道的耐受性/炎症失衡。目前正在开发2种疫苗。04行为改变治疗改变一个或多个行为因素（如，避免使用卫生护垫、连裤袜、蔓越莓汁和局部润滑剂）看症状是否改善，这种方法可能对少数女性有益，但尚无随机试验数据支持。如果存在感染危险因素，应尝试消除或减少这些因素（如，改善血糖控制，换为雌激素剂量较低的口服避孕药）。还应治疗性功能障碍，以及解决慢性阴道炎经常引起的婚姻不和谐。05益生菌和膳食改变没有证据表明RVVC女性的阴道菌群缺乏乳杆菌，因此不推荐使用乳杆菌益生菌疗法。虽然人们普遍认为摄入或阴道应用酸奶或其他含有活乳杆菌的制剂可降低假丝酵母菌定植率和症状性复发率，但针对该问题的少数研究存在很多方法学缺陷（如，无对照组、随访期较短）且受试者较少。其他研究发现对复发性感染女性应用活乳杆菌没有价值，目前应认为这种方法尚未得到证实。世界各地的益生菌制剂质量各不相同；在美国，这些产品尚未标准化且质量通常较差。美国FDA警告不要对免疫功能受损患者使用含细菌或酵母菌的益生菌。目前尚无对照研究评估了膳食对预防和控制假丝酵母菌性阴道炎的作用，因此没有可推荐的特定膳食。偶有患者报告在摄入啤酒或精制糖制品后出现阴道炎症状，尤其是过量食用后。这种情况下，明智的做法是避免摄入可诱发症状的食物或酒精，但通常不足以缓解症状。06检测HIV感染在CD4计数很低且病毒载量很高的HIV感染女性中，外阴阴道假丝酵母菌病的发生率更高且持续时间更长，但严重程度并未增加；不过该人群可能出现其他AIDS相关的前哨疾病。鉴于没有感染HIV的女性中常见复发性假丝酵母菌性阴道炎，且大多数病例都为未感染女性，所以仅将RVVC作为检测HIV的指征并不合理。HIV感染女性中外阴阴道假丝酵母菌病的微生物学与未感染HIV的女性相似。应对有感染HIV危险因素的女性提供咨询和筛查。2021年01月18日4682
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刘玉莲主治医师 柘城县人民医院 妇产科 由于女性特殊的生理结构和功能，容易患上各种妇科炎症，且复发率高。近年来，由于环境污染、竞争压力、工作节奏加快、生活方式改变等诸多因素的影响，妇科炎症的患病率一直高居不下，成为妇科门诊最常见的疾病。更令人担心的是，好多人对此重视程度不够，或羞于启齿，或讳疾忌医，或无暇去医院看病，往往自己买药自己治疗，其结果是花去冤枉钱还导致炎症反复发作，为此痛苦不堪。 本文将围绕为什么会发生妇科炎症向您介绍女性生殖道特点；通过对常见妇科炎症的病因、临床表现、治疗方法、预防措施的详细介绍，消除您对妇科炎症认识的误区，让妇科炎症的困扰离您而去，让妇科炎症的侵袭不再容易。 外阴瘙痒是什么原因导致的？外阴瘙痒是妇科病人常见的症状，多由外阴病变引起，少数情况下外阴正常也可发生。常见原因有以下三类： 1.局部原因 霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、细菌性阴道炎、老年性阴道炎、阴虱、疥疮、蛲虫、寻常疣、疱疹、湿疹、外阴鳞状上皮增生、药物过敏、化学品刺激、不良卫生习惯。 2.全身原因 糖尿病、黄疸、维生素缺乏、贫血、白血病、妊娠期肝内胆汁淤积症 3.不明原因外阴瘙痒 在明确了有关外阴瘙痒的病因以后，我想大家应该知道如何预防外阴瘙痒了。一名卫生习惯良好的女性，可以说一生中所受的这种与行为习惯相关的疾病的折磨也是非常少的。反之，如果习惯不好，您就得多受些折磨了。白带是不洁之物吗？ 2 白带是从女性阴道里流出来的一种带有黏性的液体。主要由阴道粘膜渗出物、脱落的阴道和宫颈细胞、宫颈黏液、子宫内膜和输卵管分泌物、微生物及其代谢产物组成。白带中含有乳酸杆菌、溶菌酶和抗体，故有抑制细菌生长的作用。 正常情况下，白带能湿润阴唇皮肤及阴道。正常白带为无色透明状或白色糊状，无臭无味，随着月经周期的不同，白带分泌的状况也不一样，在月经后2-3天、排卵期及妊娠期白带量会增多。 正常的白带是女性生殖系统健康的信号之一，绝不是不干净之物。有些女性认为白带是不干净之物，每次清洗阴部时，想法设法清除白带，以求彻底清洁，这样会使阴道干涩，也增加阴道感染的机会。 阴道有防御功能吗？ 3 女性的外阴阴道与尿道、肛门邻近，是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，也是经血及阴道分泌物流向之地，还有粪便、尿液的刺激，阴道内既有常驻的各种微生物又有临时带入的多种病原体，但正常情况下并不容易发生炎症。 为什么？ 女性的外阴阴道在解剖和生理上都有其独特的防御结构和功能。女性外阴常处于一个自然闭合的状态。阴道前后壁又紧贴在一起，宫颈也是一个闭合状态，形成了自然的屏障。阴道粘膜在雌激素影响下，能够发生周期性变化并脱落，完整的粘膜可以抵抗外来微生物的侵袭和繁殖。阴道上皮含有不同程度的糖原，在乳酸杆菌的作用下，将糖原转化成乳酸，使阴道酸碱度保持在pH3.8-4.5。这样，适应碱性环境之中生存的微生物便不能生长繁殖。阴道内有多种微生物，构成阴道的正常菌群。常驻在阴道内的菌群互相制约，也使外来的微生物难以定居下去，保持阴道的生态平衡。 因此，一般情况下不致发病，但如果阴道的防御功能遭到破坏，则病原菌则可趁机而入，导致各种阴道炎症。 什么样的白带不正常？ 4 正常白带常呈白色糊状或蛋清样，高度粘稠，无臭无味，量少，对女性健康无不良影响，也称为生理性白带。 病理性白带有以下几种情况： 透明黏性白带 乳黄色或黄白色泡沫状稀薄白带 乳凝状或豆渣样白带 灰白色匀质鱼腥味白带 脓样白带 血性白带 水样白带 病理性白带的主要原因是生殖道炎症（特别是阴道炎）、肿瘤，出现上述症状应该及时到医院就诊。 女性的内环境相对于细菌的滋生是比较有利的，所以女性的炎症会比男性多很多，正常女性生殖道会有一些分泌物，称为白带。如果白带增多，且性状发生变化，比如呈黄绿色、泡沫状、乳酪状、豆渣样、甚至脓血性白带等，并伴有异味，还出现外阴瘙痒、灼痛等不适感时，可能已患有阴道炎，应该及时到医院检查治疗。 为何阴道炎容易反复发作？ 5 阴道炎治疗后多数可以好转或治愈，但门诊常碰到个别病人反复发作，这是为什么呢？总结起来包括以下几个原因： 治疗不彻底 病人虽经过治疗，但在治疗过程中，未严格按照医嘱进行，症状稍有好转，用药尚未完成疗程便擅自停药，不久症状又出现，就再用药一段时间，症状一消失又停止用药。如此用用停停，会使病原体产生耐药性，影响药物疗效，导致炎症反复发作，久治不愈。一般来说，阴道炎只有连续三个月妇科检查及阴道分泌物检查均无异常，才算完全治愈。 重复感染 治愈后再次与带菌者直接或间接接触，造成重复感染。 卫生状况欠佳 常年穿不透气的紧身裤，不注意外阴清洁，内裤与袜子同时洗涤，使用卫生不标准的卫生巾或卫生纸，与别人公用洗浴盆等，容易反复发生阴道炎。 夫妻双方未同时接受治疗 阴道炎发作时病菌可以交叉感染，但男性由于生理结构异于女性，所以并无明显症状，如果仅女方治疗而男方不治疗，使病菌通过性生活在男女之间反复传递，导致女性阴道炎反复发作。 经常使用抗生素 经常使用抗生素，由于阴道菌群间的制约关系被破坏，导致真菌生长旺盛，进而出现阴道炎。2021年01月13日2195
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 外阴阴道假丝酵母菌病是继细菌性阴道病之后的第二大常见阴道炎症状原因，占阴道炎病例的约1/3。假丝酵母菌是阴道正常菌群，但其过度生长可导致外阴阴道炎。白色假丝酵母菌占外阴阴道假丝酵母菌病发作的80%-92%，次之是光滑假丝酵母菌。假丝酵母菌性外阴阴道炎的危险因素包括糖尿病、使用抗生素、雌激素水平升高和免疫功能受损。外阴瘙痒是外阴阴道假丝酵母菌病最主要的特点。外阴烧灼感、疼痛及刺激感也很常见，可伴有排尿困难或性交痛，通常需要及时进行治疗以缓解症状。那么，得了外阴阴道假丝酵母菌病该如何治疗呢？北京协和医院妇科王姝对外阴阴道假丝酵母菌病的治疗目标是缓解症状，而有10%-20%携带假丝酵母菌的育龄期女性没有症状，这些女性不需要治疗。通常，根据女性患者为单纯性感染（90%）还是复杂性感染（10%）来选择治疗方案。1、口服治疗vs局部治疗目前有多种口服制剂和局部用制剂可用于治疗单纯性外阴阴道假丝酵母菌病，其中很多为非处方药且为单剂量方案。随机研究发现，口服和局部用抗真菌药的临床治愈率相当（超过90%）；短期真菌学治愈率略低（78%-80%）。评估患者偏好的研究均发现患者倾向于选择给药更便利的口服药物。然而，局部治疗的副作用（如，可能引起局部烧灼感或刺激） 更少，而口服药物可能引起胃肠道不耐受、头痛、皮疹和一过性肝功能异常。此外，口服药物缓解症状所需时间比局部药物长1-2日。由于没有哪种制剂、药物或给药途径更优，所以在开具口服或局部用抗真菌药物时应主要考虑花费、患者偏如果选择局部治疗，只进行外阴治疗不足以清除阴道储存的真菌，哪怕患者的症状主要集中在外阴。虽然外阴治疗可改善外阴症状，但仍需进行阴道治疗以彻底治愈疾病。2、单纯性感染的治疗（1）判断单纯性感染的标准包括以下所有：散发性，极少发作（3次/年）；轻至中度体征/症状；拟诊为白假丝酵母菌感染；健康的非妊娠女性；免疫功能正常的女性。（2）初始治疗建议使用口服氟康唑，因为大多数女性都认为口服药物比阴道内药物方便。口服150mg的单次剂量氟康唑后，阴道分泌物中的氟康唑治疗浓度可维持至少72小时。单次剂量氟康唑（150mg）的副作用较轻微且很少见。然而，虽然氟康唑可与多种药物发生相互作用，但用于治疗外阴阴道假丝酵母菌病的剂量极少引起相互作用。目前已有非专利氟康唑，单次剂量的氟康唑方案比非处方局部抗真菌药便宜。白假丝酵母菌（C. albicans）所致阴道炎极少对唑类耐药。因此，一般不需要进行体外药敏试验，除非培养确诊的依从患者在接受充分治疗后仍无反应。单纯性感染通常治疗数日便可缓解。治疗期间并不禁止性交，但在炎症缓解前可能会有不适。性伴侣不需要接受治疗。3、复杂性感染的治疗（1）复杂性感染的特点包括以下一个或多个特征：存在重度体征/症状；非白假丝酵母菌感染，尤其是光滑假丝酵母菌（C. glabrata）；妊娠、糖尿病控制不佳、免疫抑制、虚弱；有培养证实的外阴阴道假丝酵母菌病复发病史（3次/年（2）重度症状或者宿主免疫功能受损如果女性存在重度炎症或提示复杂性感染的宿主因素（如，免疫抑制），则需要接受较长疗程的口服或局部抗真菌治疗。尚不清楚口服治疗与局部治疗哪种更有效，因为目前尚无研究这两种给药方式治疗复杂性感染的对比试验。鉴于口服疗法给药方便，建议根据感染的严重程度，使用氟康唑（150mg，口服）治疗复杂性感染，连续给予2-3次（间隔72小时）。一项试验证实了该方法有效，该试验纳入了556例重度或复发性假丝酵母菌阴道炎患者，并将其随机分配至接受单次剂量氟康唑（150mg）或连续2剂氟康唑（间隔3日）。研究者采用了一个评分系统来评估疾病的严重程度，该系统包括瘙痒的程度和生理体征（红斑、水肿、抓挠引起的皮肤破损或裂隙形成）。14日评估和35日评估发现，接受2剂方案的重度患者（而非复发患者）的临床治愈率/缓解率显著更高，分别为94% vs 85%和80% vs 67%。然而，在8%感染非白假丝酵母菌的患者中，治疗的效果较差。如果患者倾向于接受局部疗法，观察性病例系列研究显示，复杂性感染患者需要接受7-14日（而非1-3日）的局部用唑类治疗（如，克霉唑、咪康唑、特康唑）。对于假丝酵母菌性重度外阴炎，可在外阴使用局部用皮质类固醇（如，克霉唑-倍他米松或制霉菌素-曲安西龙）48小时，直到抗真菌药发挥作用。（3）光滑假丝酵母菌光滑假丝酵母菌对阴道的毒力较低，极少引起症状，即使培养结果为阳性。在治疗光滑假丝酵母菌性阴道炎前，应尽可能排除其他导致阴道炎症状的因素。唑类药物治疗光滑假丝酵母菌性阴道炎的失败率较高（约为50%）。采用阴道内硼酸治疗此类患者可获得中等程度的成功（65%-70%）；阴道内硼酸的用法为600mg硼酸胶囊，每晚一次，持续2周。阴道内应用氟胞嘧啶乳膏或4%-10%的两性霉素B乳膏（每晚5g，持续2周）的疗效更好（治愈率>90%）。关于口服伏立康唑治疗光滑假丝酵母菌阴道炎的作用，目前尚无高质量的数据，不应将其用于治疗外阴阴道假丝酵母菌病。个案报道表明其疗效欠佳、治愈率极低且可能有毒性。一些国家和地区将制霉菌素用作阴道栓剂，关于制霉菌素的疗效目前也没有高质量数据，但个案报道显示有很多临床医生将其作为光滑假丝酵母性阴道炎的首选药物。每晚将1-2枚10万U的制霉菌素栓剂放入阴道，持续14日。也可由配药药房制备栓剂。潜在副作用包括烧灼感、发红和刺激。（4）克柔假丝酵母菌克柔假丝酵母菌（C. krusei）通常对氟康唑耐药，但对局部用唑类乳膏和栓剂非常敏感，如克霉唑、咪康唑和特康唑。通常治疗7-14日。口服伊曲康唑和酮康唑可能也有效（伊曲康唑，一次200mg，一日2次，共7-14日；或酮康唑，一次400mg、一日1次，共7-14日），但这些口服药物有各种毒性，因此建议将局部治疗作为一线疗法。应注意酮康唑的特异质肝毒性，但这种情况下极少发生。若患者经培养确诊为克柔假丝酵母菌感染，并依从了常规疗程的此类非氟康唑药物治疗后仍无效，则需要进行体外药敏试验。（5）妊娠对于有症状的外阴阴道假丝酵母菌病孕妇，建议阴道局部应用咪唑类（克霉唑或咪康唑），持续7日，而非使用口服唑类药物，因为口服唑类药物可能对孕妇有风险。治疗孕妇的主要目的是缓解症状，阴道假丝酵母菌病不会导致不良妊娠结局。该方法与美国CDC和FDA的意见相一致。避免对孕妇给予口服唑类药物治疗，尤其是在早期妊娠中，因为此治疗可能增加自然流产的风险，且其对出生缺陷的影响尚不明确。口服氟康唑疗法似乎不会使死产或新生儿死亡的风险升高。由于局部疗法是口服疗法的有效替代方式，在有更多数据支持低剂量口服药物的安全性之前，倾向于采用阴道局部疗法。虽然健康孕妇不需要治疗阴道假丝酵母菌定植，但在德国，医生会推荐在晚期妊娠期间进行治疗，因为治疗母亲可显著降低健康成熟新生儿发生鹅口疮和尿布皮炎的几率。2021年01月07日10333
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