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2023年04月17日 253 0 1
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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 什么是蛛网膜下腔出血(SAH)? 蛛网膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage,SAH)是出血性脑卒中的一个类型,分自发性(原发性)和继发性两种。 自发性蛛网膜下腔出血(原发性蛛网膜下腔出血)是由于脑表面和脑底的血管破裂出血,血液直接流入蛛网膜下腔(SA,Subarachnoid)引起的。 自发性蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急性脑卒中之一,发病率占急性脑卒中的6%-10%。继发性SAH为脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流进蛛网膜下腔造成的蛛网膜下腔出血。 自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的常见病因有什么? 自发性蛛网膜下腔出血(Subarachoid Hemorrhage,SAH)女性较男性多见。临床表现为突发剧烈头痛、呕吐、颈抵抗,重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多,最多见的是颅内动脉瘤破裂出血,约占80%左右,其次为动静脉畸形(AVM)破裂出血、烟雾病(Moyamoya病)等。 为什么脑血管造影(DSA)找不到蛛网膜下腔出血(SAH)的病因? 脑血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是目前诊断蛛网膜下腔出血(SAH)的“金标准”,但仍有约20-25%的患者DSA检查无阳性发现,找不到病变血管,称为DSA阴性的蛛网膜下腔出血(SAH),其常见病因可能有: 1、确实存在脑动脉瘤,但在脑出血的急性期,动脉瘤腔内血栓形成,导致造影时动脉瘤不显影,这种情况下脑血管造影(DSA)就不能发现血管的病变。如果贸然开颅探查,可能会带来很大的手术风险,所以往往主张2-4周后复查脑血管造影,以期发现脑动脉瘤的庐山真面目。 2、确实存在脑动脉瘤,但脑动脉瘤比较小,造影时被正常血管分支的遮挡,导致在常规投照角度下无法发现病灶,如果造影设备能够行三维旋转造影(3D造影),并有三维成像工作站,则能在最大程度上减少漏诊率。 保定市第一中心医院神经外科脑血管造影(DSA)采用飞利浦FD20数字减影机,术中可行3D脑血管造影,可以发现微小动脉瘤,减少漏诊。造影阴性患者可考虑2-4周后复查脑血管造影(DSA),或近日再行头颅CTA检查,以期明确诊断。 3、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage,PNSH):这是蛛网膜下腔出血(SAH)脑血管造影(DSA)阴性的主要病因。 1991年,Rinkel描述了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)的标准定义:“出血的中心紧邻中脑的前方,伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。未完全充满纵裂池的前部,一般不向侧裂池外侧扩展,无明显的脑室内血肿。” 另外,中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)常包含桥脑前池的出血,并可能是唯一的出血部位。磁共振检查出血还向尾侧的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。 四叠体池出血也是中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)的一种类型,构成了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)总数的1/5。 引起中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)的具体病因目前仍在研究,此类患者发病程度较轻,Hunt-Hess分级绝大多数为I-II级。其诊断主要依据临床表现、早期头颅CT检查和DSA。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)的来源? 学者们提出了中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)各种可能的出血来源: Rosenthal基底静脉及其分枝撕裂,桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血,豆纹动脉或丘脑穿动脉渗血,脑干隐性动静脉畸形,脑干海绵状血管瘤,颈部硬脊膜动静脉瘘等。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)的临床表现与动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ASAH)相比较主要有以下特点是: ①患者突发的头痛多表现为轻、中度胀痛,呈渐进性,在几分钟内逐渐增强而不是几秒钟,以颞部或后枕部多见,此点不同于动脉瘤性SAH所致的突发剧烈头痛; ②患者多无意识丧失及局灶性神经功能缺失症状,不以癫痫发作为起病方式,可无脑膜刺激征或仅有后颈部僵硬感; ③大部分患者Hunt-Hess分级为Ⅰ-Ⅱ级。 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)患者的预后如何? 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)临床表现平稳,放射学检查独特,预后良好,无再出血及脑缺血。正确诊断中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)可以缩短住院时间,减少重复脑血管造影及开颅手术探查,节省医疗资源,减轻病人思想负担,具有良好的社会效益和经济效益。 4、其他原因:血液病、抗凝治疗导致凝血功能障碍的患者也可表现为脑血管造影(DSA)阴性,但多有明确病因,临床上较易判断。 脑动脉瘤为致死性疾病,再次破裂死亡率较高,尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后1月内,再次破裂的发生率可高达20-30%,一旦脑动脉瘤再次破裂出血,死亡率可达60-70%。故对于早期脑血管造影(DSA)不能排除脑动脉瘤或难以明确蛛网膜下腔出血(SAH)出血来源的患者,有必要2周左右复查脑血管造影,此时患者脑血管痉挛多已减轻或消失,动脉瘤内临时形成的小血栓亦已溶解,这时复查脑血管造影(DSA)阳性率往往较高,过早复查脑血管造影(DSA)阳性率低,过晚复查脑血管造影(DSA),患者面临再出血等风险。还需结合CTA、核磁共振等检查排除隐匿性血管畸形、海绵状血管瘤、肿瘤性卒中等。 蛛网膜下腔出血(SAH)的预防措施主要是对症处理,包括绝对卧床休息、保持大便通畅,避免用力大便、保持情绪稳定,防止过度兴奋与悲伤、适当镇痛、镇静治疗、抗脑血管痉挛治疗、预防感染(肺部感染等)、防止水电解质平衡紊乱(静脉或口服补钾、补钠并复查血电解质)及防止负氮平衡(肠内营养/静脉营养等营养支持)等系统治疗。 保定市第一中心医院是国家卫健委高级卒中中心, 保定市第一中心医院神经外科是保定市医学重点专科, 保定市第一中心医院的医疗设备(CT/MRI/DSA)等硬件条件具有区域领先优势, 保定市第一中心医院神经外一科脑卒中团队由神经外科博士、硕士、主任医师等参与构建,专业治疗高血压脑出血等疾病, 我们愿意为您的健康保驾护航!2021年12月10日 1503 2 57
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2020年04月20日 3032 0 2
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戴冬伟主任医师 上海长海医院 脑血管病中心 脑动脉瘤破裂是导致蛛网膜下腔出血的最常见病因。脑子表面有一层像蜘蛛网一样轻薄透明的膜性结构,这层薄膜覆盖包裹住颅内的供血动脉,如果发生动脉瘤破裂出血,那么出血首先会进入并充斥局部的蛛网膜下腔,引起脑血管痉挛收缩,严重者引起脑缺血;如果出血多的话,血肿直接压迫脑组织,其占位效应会引起相应神经功能障碍,造成脑损伤。破裂出血的年发生率约9/10万人口(绝大多数为未破裂动脉瘤UIA),致死率及致残率高达30%-45%%和50%。颅内动脉瘤破裂出血后第1天再出血率为8~23%,随后2周内每天降低1.5%。再出血患者预后不良,死亡率在 20%~60%之间。而再出血,则是二次打击,其对脑组织及神经的伤害更严重,一般预后不良。2020年04月12日 3708 0 0
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王红光主任医师 天津市环湖医院 神经外科 今天忙完手术,写点科谱文章,希望能够帮助我最亲爱的患者。从What、Where、Why说起(有点像写作文)。 何为蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)?很多人第一次听说这个疾病,是指脑底部或脑表面的血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的脑卒中。分为自发性蛛网膜下腔出血和外伤性蛛网膜下腔出血。说直白点,就是发现蛛网膜下腔内出现血液或血肿了。 蛛网膜下腔在哪里呢?脑表面和三层膜,由外至内分别为1硬脑膜、2蛛网膜和3软脑膜。第2层膜叫蛛网膜,蛛网膜与软脑膜之间的腔隙就叫蛛网膜下腔了,内部像“蜘蛛网”一样的结构,这就是名字的叫来。看下图您就明白了。当然脑池和颅底不同于脑表面。 正常情况,下腔内有动脉、静脉和脑脊液,特别是脑脊液用来保护脑组织和脑血管, 就像护城河一样,起到缓冲和代谢作用。 蛛网膜下腔的血是哪里来的?各种原因导致动脉或者静脉破裂时,引起的出血就叫做自发性蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血的原因: 1、脑动脉瘤:(别担心,不是脑肿瘤),最常见又是最危险的原因,约占800%--需要及时处理; 2、脑血管畸形 主要是动静脉畸形,多见于青少年,占2%左右—需要处理; 3、烟雾病(Moyamoya病):约占1%; 4、其他 夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成; 5、部分患者出血原因不明,如原发性中脑周围出血,约占15%。 小结医生常说:自发性蛛网膜下腔出血是80%由动脉瘤引起的,这种情况需要尽快处理(下回分解);20%是阴性(也就是没有动脉瘤,得嘞,您全家吃喜面去吧);其它原因少见。2020年03月10日 4883 0 8
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王拓副主任医师 西安交通大学第一附属医院 神经外科 大脑位于颅腔中,在颅腔于大脑之间有一层脑膜叫蛛网膜,蛛网膜与大脑之间的空隙叫蛛网膜下腔,其中充满脑脊液,而大脑就被浸泡在脑脊液内。供应大脑血液的大血管就在蛛网膜下腔中穿行,并且所有的脑神经也从蛛网膜下腔中穿出。 当脑血管破裂出血时,血液首先流入蛛网膜下腔,称为蛛网膜下腔出血。典型的蛛网膜下腔出血的表现为突然发生的剧烈头痛,严重时会出现昏迷。 造成蛛网膜下腔出血的病因有哪些: 1.脑动脉瘤:好发于40-60岁,起病急骤,头痛剧烈,颈强及克氏征可为阳性,部分病人可能出现意识障碍,甚至昏迷,头部CT显示脑沟、脑池高密度影,还可见脑(室)内血肿、脑积水、脑梗死、脑水肿情况,脑血管造影或CTA可确诊。 2.脑动静脉畸形:好发于35岁以上病人,出血多发生在脑内,占蛛网膜下腔出血的9%,常有癫痫发作及头痛病史。头CT增强检查或MRI检查可见血管畸形影,脑血管造影可以明确诊断。并了解血管畸形团大小、范围、供血动脉、引流静脉以及血流速度。 3.烟雾病:以儿童及青少年多见,可表现为先天或缺血性脑卒中,缺血表现为短暂性脑缺血发作先兆,反复发作,逐渐出现肢体瘫痪、失语、智力减退等症状,发病急,出现头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经体征,头部MRA提示血管异常,可见烟雾状异常颅底血管影。 4.血管造影阴性的蛛网膜下腔出血:约有7%-30%蛛网膜下腔出血脑血管造影无异常表现,原因可能为:(1)未被发现的动脉瘤,产生原因有脑血管痉挛出血后动脉瘤破坏或自发血栓形成,瘤颈狭窄或造影技术不当、读片有误等;(2)非动脉瘤性蛛网膜下腔出血包括隐匿性AVM、海绵状血管瘤、高血压动脉硬化、血管淀粉样变性、血液病、免疫病等。(3)中脑周围蛛网膜下腔出血,以上病人中部分病人需要进一步检查。 5.外伤性蛛网膜下腔出血:常有较为明确的头部外伤史,部分病人脑CT可以合并脑挫裂伤,脑内血肿等,当病史不详较难鉴别外伤性或自发性时,可行脑血管CTA检查除外脑血管动脉瘤。2020年02月09日 1429 0 0
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2019年12月15日 817 0 0
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张诚副主任医师 自贡市第三人民医院 神经外科 一、什么是蛛网膜下腔出血? 蛛网膜下腔是在脊髓的蛛网膜和软脊膜之间的一个宽大的间隙,腔内含有脑脊液。 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病,血液直接积聚于蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血可能导致脑血管痉挛、神经损害和脑水肿,并由此引起长时间头痛、头晕,甚至出现脑积水等严重并发症。 脑脊液为无色透明的液体,充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。 二、蛛网膜下腔出血后继发的脑损伤有哪些? 1、出血后血液凝固、血红蛋白沉积,出现脑积水和脑室扩张; 2、出血释放的各种炎症物质引起脑膜炎,脑脊液增多使颅内压增高; 3、出血释放的血管活性物质和组织胺刺激血管和脑膜,引起血管痉挛; 4、使细胞内代谢紊乱,严重者可导致神经细胞的凋亡。 3、 为什么要做腰椎穿刺治疗? 一旦蛛网膜下腔出血,脑脊液内势必会有血液细胞,因此除了影像学检查外,通过腰椎穿刺检查脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血比较准确的方法。做腰椎穿刺的主要目的为: 1、诊断病情。通过查看脑脊液的常规和生化报告,了解脑脊液的情况和变化,从而判断颅内病情。 2、治疗疾病。通过于因脑脊液压力过高的放液(减压)和引流血性脑脊液,从而减轻脑血管痉挛及脑水肿的发生。包括: (1)减轻脑血管的痉挛和脑水肿; (2)减少血液中分解的毒性物质对脑神经组织的损害; (3)引流颅内脑脊液后,颅内压降低,加快头痛、头晕等临床症状的缓解,从而减轻病人痛苦; (4)避免蛛网膜下腔粘连,减少上后脑积水、硬膜下积液等后遗症; (5)减少伤后癫痫的发病率。 腰椎穿刺术一般在第3~4或第4~5腰椎间进行,此处不可能伤至脊髓,长的马尾神经根游动于脑脊液内,也不易刺伤,是腰穿的安全部位。 四、哪些情况下不适宜采用腰椎穿刺治疗? 1、局部皮肤、软组织、骨有炎症时不可穿刺; 2、颅内明显压力增高有脑疝迹象者不能穿刺; 3、病情危重处于休克或濒于休克者不能穿刺; 4、有脊髓压迫症状病、脊髓功能已处于完全消失的临界状态不可穿刺。2019年06月14日 9444 2 3
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