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2016年12月30日
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2012年02月25日18195
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康友根主任医师 湘潭市中心医院 介入科 蛛网膜下腔出血是常见的神经科疾病，绝大部分原因是颅内动脉瘤自发性破裂出血所致，死亡率可达50%。按照十多年前的传统内科医师观念，凡蛛网膜下腔出血（SAH）需病情稳定后行血管造影与病因治疗，但有相当一部分病人就在追求病情稳定后在等待治疗的过程中发生再出血、脑血管痉挛、脑水肿等并发症而死亡。 随着医学影像技术和新型医疗材料科学的进步，蛛网膜下腔出血的诊断和治疗原则在近10年已发生了根本的改变。作为医师，要与时俱进，改变传统观念，特别是区域性地区级三级甲等医院的神经内外科医师、急诊科医师、介入放射专科医师和影像诊断医师要充分重新认识SAH的诊断和治疗程序。蛛网膜下腔出血临床路径也将结合高科技手段，进一步规范诊疗原则。 蛛网膜下腔出血（SAH）的诊断原则 脑动脉瘤性SAH死亡率极高，且随出血次数和出血量的增加，近期死亡率呈数学比例增长，因 此，应在最快、最短的时间内弄清楚颅内血管情况，应立即行头颅CT，而且行头颅CTA更好。早期CT诊断率达95%，既便是头颅CT阴性者也应严密入院观察病情，并12小时内复查CT或腰椎穿刺，不要忽视CT复查的重要性。如果CT发现天幕疝者，应立即开颅探查清除血肿。所有SAH患者，在病情和条件允许时应尽快完成脑血管造影（DSA）。DSA是诊断血管性病变的金标准，而且以3D（三维）—DSA更好。对极少数DSA检查阴性者应考虑与以下因数有关，包括确无动脉瘤（非动脉瘤性出血）、动脉瘤小于1-3mm、血管痉挛不显影、动脉瘤内血栓形成、未行3D-DSA造影，遇以上情况应针对性3~4周后复查3D-DSA，必要时可采用微导管颅内血管超选择性插管造影或高浓度（碘）造影剂造影。 颅内动脉瘤的治疗原则 影像资料一旦明确颅内动脉瘤，应尽早行外科直接开颅手术夹闭动脉瘤瘤颈或血管内介入栓塞动脉瘤腔，力争在SAH发生6~72小时内完成治疗，如果错过此最佳治疗时机，应根据病情再决定，若呼吸、循环功能不允许或脑血管处于痉挛时不应强行处理动脉瘤。在动脉瘤治疗前后，对症治疗非常重要，包括降血压，降颅压、脱水、抗血管痉挛等，保持有效呼吸循环功能。颅内动脉瘤的治疗选择目前发达国家和发达地区（城市）首选介入治疗，国内非发达地区只有不到50%的比例接受介入治疗，原因是医疗经费及介入技术掌握程度有关。针对具体治疗方法选择仍应取决于病变部位、前后循环、血管痉挛及程度、医院放射科设备、医师技术水平和患方经济承受能力。颅内宽颈动脉瘤：可直接选择外科手术夹闭瘤颈和包括球囊形成术、双微导管技术、支架协助等介入操作在内的微弹簧圈栓塞术。颅内巨大动脉瘤：可直接选择外科手术，也可采用带膜支架以及弹簧圈ongx胶瘤腔栓塞。微小动脉瘤：宜外科手术处理。复杂动脉瘤：可采用外科手术或和介入栓塞联合治疗. 2007年以来，我院在神经内外科、急诊科、介入放射科、麻醉科、SICU等多学科配合和医院领导的支持下，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗进行了开创性的实践，无论外科手术和介入治疗都取得了良好成绩，60多名患者绝处逢生，有效控制了病人的死亡率。特别是新的介入导管室的建立和大型平板血管造影机以及16排螺旋CT的投入使用，为广大蛛网膜下腔出血病人带来了生的希望。医院目前已逐渐形成了从医院急诊科快速出诊到放射科快速诊断和多学科的快速治疗一条龙临床服务路径。2010年08月15日6717
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路华主任医师 江苏省人民医院 神经外科 1. 什么是蛛网膜下腔出血（SAH）？脑膜共有三层，由外向内为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。什么叫蛛网膜？蛛网膜是一层透明薄膜，与硬脑膜之间形成一潜在的硬脑膜下间隙，与软脑膜之间形成蛛网膜下腔，内含脑脊液。蛛网膜下腔出血可分为原发性和继发性两类。脑表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔，为原发性蛛网膜下腔出血。脑实质出血破入蛛网膜下腔出血引起的为继发性蛛网膜下腔出血。在此仅介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称蛛网膜下腔出血。约占急性脑血管病的6%～8%，以青年人和中年人为多见。有学者认为，蛛网膜下腔出血不是一个独立的疾病，它是由多种原因或疾病发生出血流到蛛网膜下腔引起的一组临床综合征。最常见的原因是颅内动脉瘤和脑血管畸形，约占本病的80%以上，前者较后者更为多见。好发于中老年。其次为高血压、动脉硬化，约占15%，其他病因还包括脑动脉炎、颅内肿瘤、血液病、脑血栓、颅内网状血管异常、溶栓或抗凝治疗后、原因不明者等。发病时，约半数病人曾情绪激动或过于用力，诱发病变血管破裂。2. 蛛网膜下腔出血的主要表现有哪些？主要表现为以下几方面：(1) 患者突然发病，少数发病前由头痛、头晕、视物模糊或长时间歇性偏头痛病史。此外，可有头晕、头昏、高血压或血压忽高忽低波动较大等症状。有部分人出现偏头痛伴有眼睛睁不开时，应警惕有颅内动脉瘤存在或动脉瘤扩大即将破裂的可能。(2) 常见的诱发因素有重体力劳动、剧烈运动、情绪激动、咳嗽、用力排便、饮酒、奔跑、性交等诱因，突然发生头部剧烈胀痛或劈裂样剧痛，难以忍受，以后变为钝痛或搏动性痛。伴有恶心、呕吐、颈部强直和脑膜刺激征阳性。(3) 约50%患者发病时有短暂意识障碍或烦躁、随后即昏迷。少数有偏瘫、眼球运动障碍及癫痫发作。3. 蛛网膜下腔出血需要做哪些检查？(1) 头颅CT或核磁共振检查：CT是诊断蛛网膜下腔出血快速、安全的手段，应作为本病的首选检查方法。另外对选择治疗方法、动态观察病情有指导意义。(2) 腰穿脑脊液检查：见均匀血性脑脊液是诊断蛛网膜下腔出血的主要依据。但CT已发现蛛网膜下腔出血者，不必再做腰穿。如无CT条件或CT未见积血（阴性），对高度怀疑蛛网膜下腔出血者，必须谨慎地行腰穿脑脊液检查。(3) 脑血管造影：蛛网膜下腔出血的最常见的原因是颅内动脉瘤和脑血管畸形，因数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）可明确动脉瘤或动静脉畸形的部位和供血动脉，了解侧支循环和动脉痉挛情况，争取早期做脑血管造影，明确以后尽量能争取早期手术，只有这样对减少病死率是有益的。以数字减影血管造影（DSA）的诊断价值最大。4. 蛛网膜下腔出血有哪些并发症？(1) 再出血：多发生在起病4周内，第2周尤其多见。出血的动脉破裂口尚未修复好，过早起床活动、情绪激动、用力等因素而诱发，表现原有的症状突然加重。CT或脑脊液检查有新的出血。(2) 脑积水：急性脑积水多发生在急性期，患者病情突然恶化，出现头痛、呕吐、意识障碍加重，腰穿检查脑脊液压力明显增高，CT证实有脑积水。另外一种叫交通性脑积水，发生于病后2～4周，表现为痴呆、双下肢无力和大小便障碍。CT发现有脑积水，腰穿检查脑脊液压力增高不明显，又叫正常颅压脑积水。(3) 脑动脉痉挛：可在发病早期或1～2周出现，约发生于25%患者。表现为偏瘫或意识障碍加重，腰穿检查脑脊液无再出血，CT可见脑内梗死灶，数字减影血管造影（DSA）或多普勒超声可发现脑动脉痉挛的证据。2010年02月03日4082
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