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雷宇主治医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 众所周知，我们的大脑位于颅腔中，而颅腔和大脑之间有三层被膜，由外向内依次为硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。我们把蛛网膜与大脑之间的空隙叫蛛网膜下腔，这里面充满着脑脊液，所以我们的大脑就一直浸泡在脑脊液中。蛛网膜下腔中穿行着供应大脑血液的血管，而脑神经也从蛛网膜下腔中穿出。 我们把各种原因的出血导致血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（SAH）。在临床上可分自发性与外伤性两类，由于蛛网膜下腔出血致死率、致残率高，所以患者需及时前往医院就诊。 蛛网膜下腔出血多在情绪激动，体力劳动时发生。主要危险因素有高血压、吸烟、过量饮酒等。和普通人相比，脑动脉瘤、脑动脉畸形的患者更容易发生蛛网膜下腔出血。发病时，患者多表现为突发的剧烈头痛，可伴有呕吐，视物不清，不同程度意识障碍等。某些老年人不出现典型的头痛、呕吐等，仅表现为突发意识障碍。 头颅CT是诊断蛛网膜下腔出血的首选，有快速、相对安全和敏感度高的优点。平扫可见脑沟和（或）脑池出血，即可明确诊断。对于头颅CT不能明确诊断的患者，也不能完全除外该诊断，可完善腰椎穿刺检查，有助于进一步提供诊断信息。此外，还需完善脑血管造影或CT血管成像确定出血原因，从而决定治疗方法和判断预后。现在的CTA检查不需要动脉插管，风险较小，不但敏感度特异度高，还可以快速成像清晰显示颅内脑血管和引起出血的脑动脉瘤情况。 一旦患者确诊为蛛网膜下腔出血，应积极控制出血和降低颅内压，防治动脉痉挛、各种并发症和再出血。同时，应当密切监测患者基本生命体征和神经系统体征的变化，进行有效的呼吸管理，血压管理，心电监护，从而保持气道通畅，维持稳定的呼吸和循环功能。如果患者在治疗过程中发现动脉瘤或血管畸形，则应积极进行血管介入或手术治疗。 本文系雷宇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月18日3346
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王虎清副主任医师 西安交大二附院 神经内科 我是一个阿森纳球迷，自从20年前就开始看阿森纳的球赛，那时候的英超是阿森纳和曼联的双雄争霸。那个时候与温格的温文儒雅相对的是弗格森的激情澎湃。自从从事神经内科医疗工作后我经常和学生开玩笑的说温格这种性格容易得脑梗死，而弗格森这种性格容易得脑出血。上周，在阿森纳待了22年的温格宣布赛季后离开阿森纳，作为一生的对手和朋友，弗格森在老特拉福德代表曼联给温格送上了祝福。当时我都泪流满面。往事还历历在目，突然从网络上看到报道弗格森爵士竟然因为脑溢血入院抢救了。立即搜索相关报道，发现弗爵士患的是蛛网膜下腔出血。但是国内有报道这个病真的有时候让人啼笑不得，什么这个病死亡率超过50%，什么这个病都会有后遗症，什么这个病没有治疗方法。今天我们就来简单介绍这个病。 我们头部包括最外面的骨头，最里面的脑组织和中间的脑脊液。脑组织实际上是泡在中间的脑脊液里。蛛网膜下腔出血就是脑血管破裂，血液流出来进入脑脊液里。因为血液是进入脑脊液里，一般不在脑实质内形成血肿，而是出现颅内压力升高，神经刺激，所以它的临床表现为突发爆裂样持续头疼，恶心，呕吐，严重者出现意识不清，一般无肢体无力，麻木，言语障碍。正是这种临床表现不容易引起患者注意，易出现延误治疗和误诊出现误诊。 一般来说如果出现上述剧烈头疼伴恶心，呕吐应该及时到医院立即行头颅CT检查而不是头颅MRI检查，如果CT可以看到脑沟脑池的高密度影就确诊了。如果没有见到典型CT表现也不能完全除外，因为少量出血可能出血消散了，这时候可以行腰穿检查脑脊液确诊。 蛛网膜下腔出血原因多种，其中动脉瘤破裂是最多见和最危险的原因。脑血管的动脉瘤就像我们汽车轮胎局部鼓一个包一样，它的壁都是比较薄的，情绪激动，大便干结等因素都可以引起动脉压力增加从而导致薄的动脉瘤壁破裂，血液流出来进入脑脊液里，出现蛛网膜下腔出血。 目前蛛网膜下腔出血的治疗主要有三方面：预防再次出血，预防血管痉挛，预防脑积水。其中预防再次出血的方法有内科 药物止血，绝对卧床和外科病因治疗，其中最重要的就是动脉瘤的栓塞。这就要求我们能尽快完善脑血管造影等血管检查明确蛛网膜下腔出血病因。预防血管痉挛主要是应用尼莫地平等药物和早期动脉瘤栓塞后的脑脊液置换，减少脑脊液内血液的刺激。预防脑积水的方法也是尽快脑脊液置换治疗和脱水降颅压治疗。当然除了以上三方面外我们还需要进行对症治疗。 随着现在医学的进步，蛛网膜下腔出血的预后较原来的30%死亡率有显著下降。而且一般患者后遗症较少，大部分患者都能完全自主工作生活。 好了，今天就讲到这里。明天我们讲一讲脑血管造影检查。 本文系王虎清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月08日2171
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张世荣主任医师 西安市第三医院 神经外科 医学是公认比较复杂的学科，很多时候，患者和家属在就诊的时候听到医生说出的专业名词都是一脸的不解：有的是不懂什么意思，有的连是哪些字都不太清楚，比如神经外科医生经常说的“蛛网膜下腔出血”。那么，“蛛网膜下腔出血”到底是怎么回事儿呢？ 蛛网膜下腔出血 蛛网膜是指在大脑和颅骨之间的三层膜中间一层半透明的膜。蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔，聚集。 蛛网膜下腔出血可由多种原因导致，根据其发生的原因可分为自发性和外伤性蛛网膜下腔出血。其中，颅内动脉瘤是最常见的病因，约占70％～75％。 蛛网膜下腔出血危险吗？ 临床上，当确认患者出现蛛网膜下腔出血的时候，尽管出血量不是很大，但医生会高度重视，患者可能又得造影，又得手术。主要原因在于蛛网膜下腔出血是极其危险的！ 蛛网膜下腔出血致死和致残率极高。据统计，蛛网膜下腔出血总死亡率高达25％。其中，12％的患者在入院前死亡；40％的患者在入院一个月以内死亡。即便患者能够幸存，也有50％的患者会留有各种残疾。 蛛网膜下腔出血后，会出现哪些症状？ 临床上，蛛网膜囊肿患者可能出现剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗、畏光、眩晕、项背痛或下肢疼痛等症状。此外，50％左右的患者会出现烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等精神症状，其中尤以一过性意识障碍多见。 怀疑蛛网膜下腔出血该怎么诊断？ 临床上，除了结合患者病史、体征等外，还需要借助辅助检查·确诊。医生可以根据患者病情选择头颅CT检查、MRI（磁共振成像）、腰穿、DSA（数字减影血管造影）、MRA（磁共振血管成像）和CTA（非创伤性血管成像技术）等一种或多种作为诊断依据。 蛛网膜下腔出血该怎么治疗？ 临床上，针对蛛网膜下腔出血的治疗主要是通过药物或手术降低颅内压，防止再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。 总而言之，蛛网膜下腔出血是极为危险的情况，一旦出现，致死和致残率极高。因此，一定要对此有足够的认识，尤其是颅内动脉瘤患者等高危人群。一旦发现异常应该及时就医。 此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！2018年03月09日3899
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张华楸主任医师 武汉同济医院 神经外科 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。SAH和普通的高血压脑出血不同，多是由于颅内的血管病变造成。最常见的病因包括动脉瘤，血管畸形，动静脉瘘等原因。这类疾病如果不能快速的手术处理，再次出血导致昏迷和死亡的概率极大。临床上很多下面转诊的患者由于治疗时机的延误而失去了生命。那么怎么判断蛛网膜下腔出血呢：一，临床表现：1.头痛与呕吐突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。2.意识障碍和精神症状多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。3.脑膜刺激征青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。4.其他临床症状二. 影像学检查CT 是诊断蛛网膜下腔出血的有效 方法，如果CT显示池和蛛网膜下腔高密度出血征象，排除外伤导致，可诊断为自发性蛛网膜下腔出血。当然明确病因还需要进一步的检查DSA 血管造影检查是诊断蛛网膜下腔出血原因的重要手段，只有明确了病变的性质和部位方能开展有效的手术治疗。三. 遇到蛛网膜下腔出血的病患怎么办：1、尽量早期送患者到附近医院急救治疗，保证生命体征稳定。；2、在条件允许的情况下，尽早完善血管造影检测3、在明确病因后，或当地无法完成造影时，应该早期转诊有手术资质的上级医院神经外科行进一步治疗4、在保守治疗期间要绝对卧床，保持患者的平静，止痛，止血，大便通畅，避免情绪紧张。我们科室在治疗蛛网膜下腔出血方面有丰富的经验，欢迎患者及时联系。蛛网膜下腔出血，外科疾病切勿耽搁。本文系张华楸医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年12月21日3776
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许友松主任医师 大连医科大学附属第一医院 神经外科 老百姓很少听说过蛛网膜下腔出血，很也陌生，但对脑出血，脑溢血等疾病很熟悉，因此亲属一有蛛网膜下腔出血，都是第一次接触，第一次听说，实质上蛛网膜下腔出血就是脑出血，是脑出血的一种特殊类型，我们首先要知道什么是脑蛛网膜？蛛网膜是薄而透明，无血管和神经，它包绕整个脑组织，但不深入脑沟内，该膜与脑表的软脑膜间为潜在的间隙，容易分离，间隙里含有脑脊液，该间隙通过枕骨大孔与脊髓蛛网膜下间隙相通。蛛网膜下腔出血是指脑底或脑浅部的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言，血液与蛛网膜下腔的脑脊液混合形成蛛网膜下腔出血，严重的还可以形成血肿，病人的首发症状，都是突然发病，头部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，颈部僵硬疼痛，严重的有躁动不安，意识障碍，昏迷，甚至危及生命。为什么能发生蛛网膜下腔出血呢？引起蛛网膜下腔出血的原因很多，但目前最多的是先天性颅内动脉瘤和脑血管畸形，其次，就是高血压，动脉粥样硬化，颅内肿瘤，血液疾病，颅内感染引起的动脉炎等，还有很少一部分目前没有查出原因的蛛网膜下腔出血。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最主要的原因，能达到90%以上。那么，什么是颅内动脉瘤？又是怎样产生的？举个例子，我们日常生活中骑的自行车，自行车内胎，随着时间，胎的老化，内胎某个地方越来越薄，时间长了，就形成小的隆起，再频繁使用中破裂，我们叫漏气，如果我们不去补胎，就可能会爆胎，为什么会有小的隆起，一定是自行车出厂时，胎的加工过程中某个地方就薄，为以后留下隐患。颅内也一样，颅内的某个动脉，随着年龄的增长，动脉的某个部位越来越薄，随着血压高，外界的诱因，逐渐形成小的隆起，渐渐的形成动脉瘤，随着时间的推移动脉瘤可以破裂出血，这血就出在蛛网膜下腔，引起一系列临床症状，如果不再处理，可以再出血危机生命。那么怎么诊断？临床上突发头剧烈疼痛，一般CT都可以明确蛛网膜下腔出血，但要知道出血原因，要进一步查CTA的颅内血管影像，或者DSA脑血管的造影。诊断比较容易。怎么治疗颅内动脉瘤呢？目前有二种治疗动脉瘤的方法，一种是神经介入，就是不开颅，用导管进入颅内的动脉，直接进入动脉瘤腔进行动脉瘤填塞，使动脉瘤不再破裂出血，但对颅内已经有血肿的病人不适合用介入方法，还有一种就是开颅动脉瘤直接夹闭手术，这种比较适合颅内有血肿的病人，年轻身体比较好的病人，高龄不能耐受开颅一般不选择。关于开颅与介入，要对具体病人分析，要听神经外科医生的选择。总之，蛛网膜下腔出血不可怕，一定要第一时间去当地比较大的医院，神经外科比较完善的医院就诊。2014年10月01日17650
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刘志华主任医师 河南省中医院 脑病科 （刘志华主任医师整理原创)一、什么是蛛网膜下腔出血（SAH）？ 说到脑出血，大家都不陌生，俗称“脑溢血”，是由于脑血管破裂所引起的一类疾病，医学上分为脑实质出血及蛛网膜下腔出血。其实，大家所熟悉的脑出血都是脑实质出血，当与患者家属谈起蛛网膜下腔出血时，发现了解的人还真不太多。 要弄清蛛网膜下腔出血，要先说明白什么是蛛网膜下腔？在人脑的表面被覆着三层膜，由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙就是蛛网膜下腔，正常由无色透明的脑脊液充盈。当脑底部或脑表面血管发生破裂时，血液流入蛛网膜下腔，即为蛛网膜下腔出血，英文简称SAH。 和大家打个形象的比喻，脑实质出血就像一杯水，聚在一起，能看出具体形态，而SAH不成形，就象一杯水泼到地上，分布广，容易存在于沟洼的地方。二、SAH的病因SAH按病因分为外伤性和自发性。外伤性是由于头部外伤引起的，这里我们只谈论自发性SAH。自发性者最常见的病因是颅内动脉瘤破裂，约占75%，脑血管畸形，约占5～10%，其它脑血管病包括脑动脉粥样硬化、烟雾病（Moyamoya病）等也可以引起SAH，还有约10%的患者查找不到原因。 脑动脉瘤在脑中很长时间了，但破裂的高发年龄是40~60岁，女性比例偏高，其诱发破裂的原因有：剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等。但也有在安静睡眠状态下发生的。三、SAH的临床表现 患者发病时表现为突发剧烈头痛，自我感觉为“撕裂样”或“电击样”头痛，教科书上描述的是“一生中经历的最严重的头痛”。常伴颈项强直、恶心、呕吐，严重时抽搐、意识不清，甚至呼吸、心跳停止，大约15～20%的病人来不及送达医院即死亡。头颅CT表现为蛛网膜下腔高密度，出血量较少时头颅CT可能也不能辨别，有的需要做腰穿来确诊。 需要说明的一点，SAH临床表现差异很大，轻者可没有明显症状，重者突然昏迷甚至死亡。我见过自己开车来院就诊的SAH患者，仅有轻微的头痛，更多的患者是以严重症状入院，对轻症患者更要注意，由于不能引起足够的重视，可能出现动脉瘤再次破裂而失去最佳治疗时机。四、SAH的治疗 在这里，重点说一下动脉瘤性SAH的治疗，有两个方面内容：基本治疗和病因治疗。基本治疗包括控制血压、降颅压、止血、镇静、止痛、防治脑血管痉挛、营养支持等。病因治疗是最重要的，即明确SAH的病因，给予针对性治疗。 明确SAH的病因可以采取磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等无创检查，但目前国际“金标准”仍然是有创性的全脑血管造影检查（DSA）。通过全脑血管造影等检查，医生可以明确导致SAH的原因，如果是脑动脉瘤引起的，能明确脑动脉瘤的位置、大小、形态、瘤颈、动脉瘤与载瘤动脉的关系，制定出下一步治疗的最佳方案。 颅内动脉瘤破裂引起的SAH，需要急诊手术干预，防止动脉瘤再次破裂出血。为什么一定要急诊处理呢？据统计，动脉瘤破裂性SAH的病人有20%会在第一次出血后2周内发生再出血，我们形容动脉瘤是脑内的“不定时炸弹”，再次破裂出血的后果有时是灾难性的，因此，一旦明确为动脉瘤性SAH，应尽早行手术治疗。临床上会遇到患者家属对进一步治疗犹豫不决，在商议和等待中出现致命性再出血。 颅内动脉瘤的手术治疗有两种方法，一是开颅动脉瘤夹闭术，一是介入动脉瘤栓塞术，如何选择？是医患共同关注焦点内容，原则上根据患者病情分级、脑动脉瘤的部位、出血量、所在医院设备条件、临床医师的技术专长，患者家庭的经济状况综合分析判断。如果综合判断，开颅和介入都可选择，神经介入治疗由于其微创特点可作为首选方法。 有些SAH找不到病因，即脑血管造影结果是正常的，可能是由于动脉瘤过小、局部血栓形成、血管痉挛、血管迂曲干扰、硬件设备无3D成像功能、临床医生经验不足等原因造成，建议在发病后半个月至1个月进行复查，仍可部分患者查找到病因。 动脉瘤性SAH是脑病科急危重症，其治疗是一个系统工程，诊断—基本治疗—手术—后续综合治疗等，环环相扣，细致入微，才能将患者从危险境地中解救出来。2014年01月15日16771
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