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洪韬主任医师 宣武医院 神经外科 概况蛛网膜下腔出血(SAH)是一类非常严重、可危及生命的急性脑卒中。常见的病因有颅内动脉瘤破裂、AVM和颅脑外伤，其预后不好：大约有1/3的患者恢复良好，1/3的患者可以出现严重残疾，此外还有1/3的患者死亡。治疗的重点是止血、恢复正常脑组织血流灌注和预防血管痉挛。什么是蛛网膜下腔出血？蛛网膜下腔介于大脑和颅骨之间，其内富含脑脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病变区域的血管发生破裂，导致血液流入蛛网膜下腔。进入蛛网膜下腔的血液通过刺激大脑内层，直接损伤脑细胞；此外，病变血管供养区域的脑组织由于富含氧气的动脉血液灌注减少，可以导致缺血性卒中的发生。蛛网膜下腔出血通常是动脉瘤破裂的征兆。在坚硬的颅骨包围下，由于蛛网膜下腔内血凝块和液体的积聚，显著增加了颅内压力。一方面，引起临近受压脑组织的移位，导致脑疝的发生；另一方面由于CSF回流不畅，脑室扩大（脑积水），出现意识模糊、嗜睡和意识丧失。蛛网膜下腔出血会引起一系列并发症。血管痉挛是蛛网膜下腔出血一种常见的并发症，可以发生在蛛网膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以导致动脉管壁收缩和血管痉挛，继而减少了病变区域脑组织的血液供应，引起继发性中风。临床症状如果您或亲人出现以下症状，请立即拨打急救电话！·突然发作的剧烈头痛（病人声称“头要炸开”、“我一生中最严重的头痛”）·恶心呕吐·颈项强直·光敏感（畏光）·视物模糊或复视·意识丧失·癫痫发作病因·动脉瘤：动脉管壁的囊状隆起导致管壁薄弱、破裂出血，将血液释放到大脑周围的蛛网膜下腔。·动静脉畸形（AVM）：动脉和静脉之间的异常连接，其间没有毛细血管。短期内大量高压的动脉血涌入静脉内导致静脉管壁破裂出血。·颅脑外伤：当暴力作用于头部时，大脑由于惯性，在颅内来回撞击，导致血管撕裂。谁最容易得病？外伤导致的蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血多见于跌倒后头部撞击地面的老年人。在年轻人中，导致蛛网膜下腔出血最常见的原因是车祸。总体上，大约5%-10%的中风是由蛛网膜下腔出血引起的。诊断当患者因疑似脑出血被送往急诊室时，医生会了解患者的病情发展和演变过程、诊治经过、药物和家族史，快速评估患者的临床状况。下列检查有助于确定出血的来源。·计算机断层扫描（CT）是一种无创X线检查方法，可以提供脑内解剖结构的详细图像，对颅内出血的诊断敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是静脉注射造影剂后，经计算机对图像进行处理，三维显示颅内血管结构，以确定有无颅内出血。·腰穿穿刺是一种有创性的检查方法。医生多在患者L3-4之间穿刺（儿童L4-5），收集2-4管脑脊液，可以通过检测脑脊液（CSF）内是否含有红细胞来证实有无蛛网膜下腔出血。如果CT扫描未显示出血迹象，但患者的临床症状高度提示蛛网膜下腔出血，可进行腰椎穿刺检查。·血管造影是一种有创性的检查方法。原理是将导管插入动脉并沿着血管进入受累组织。待导管就位后，将造影剂注入血流中并进行X线检查，这是诊断蛛网膜下腔出血的金标准。但仍有部分病人，因为急性期血管痉挛等原因，虽然有病变但第一次血管造影检查是阴性的，因此检查为阴性的患者要在1个月左右再次造影检查·磁共振成像（MRI）是一种无创性检查方法，通过磁场和射频波对大脑软组织进行详细观察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影剂来检查血管结构是否有病变。治疗方法蛛网膜下腔出血的治疗方法各不相同，主要取决于出血的原因和继发性脑组织的损害程度。在治疗上包括抢救患者生命，缓解症状，修复出血血管和预防并发症。在蛛网膜下腔出血后2周内，患者一般留在神经科重症监护病房（NICU），医生和护士可以在那里密切观察是否有再次出血、血管痉挛、脑积水和其他潜在并发症的迹象。药物治疗止痛药可帮助病人缓解头痛，抗癫痫药物可预防或治疗癫痫发作。手术治疗如果出血来源于破裂的动脉瘤，尽可能在第一时间通过手术止血。具体分为开颅动脉瘤夹闭和血管内栓塞两种方法。如果蛛网膜下腔出血是由于动静脉畸形（AVM）导致的，可通过手术切除AVM或保守治疗。控制脑积水发作蛛网膜下腔积血常可以导致脑积水和颅内压升高。发生脑积水后，需要小手术去除蛛网膜下腔内过量的脑脊液（CSF）和血液：1）将腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛网膜下腔，或2）将脑室引流管插入脑室。控制血管痉挛蛛网膜下腔出血后3到7天，患者可能会出现血管痉挛。血管痉挛使动脉管腔变窄，进一步减少了病变区域脑组织的血液灌注。研究表明，70％的蛛网膜下腔出血患者可以出现血管痉挛，其中有30％的患者需要进行治疗。血管痉挛会导致患者出现四肢无力、意识混乱、嗜睡或不安，因此蛛网膜下腔出血后症状最重的时刻可能不在刚出血时，而是出血后3-7天的血管痉挛期。为了防止血管痉挛，在住院期间要给患者服用尼莫地平。病人的预后和康复蛛网膜下腔出血患者的病情恢复和临床预后大相径庭，这主要取决于初始蛛网膜下腔出血的严重程度。一般来说，在蛛网膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢复良好；1/3可伴发残疾或中风；而另外1/3的患者则会导致死亡。蛛网膜下腔出血患者的病情恢复和临床预后大相径庭，这主要取决于初始蛛网膜下腔出血的严重程度。蛛网膜下腔出血患者可能由于出血或治疗而出现短期和/或长期功能障碍。因此在出院后，患者可在康复医院康复。脑损伤后患者面临的常见问题包括运动受限、思维混乱和记忆障碍。随着时间的推移，部分功能可能随着疾病的治疗而好转甚至是完全恢复正常，但需要一个较长的恢复过程，可能需要数周、数月或数年。以下是一些常见的并发症和恢复情况展望：·言语和语言功能障碍可能会使患者自我表达能力下降。部分患者可以随着时间的推移逐渐恢复，而另一些人则会出现永久性的言语和语言问题。此外，很少一部分的患者可能出现理解障碍、阅读书写困难。·动脉瘤破裂后可能会出现四肢无力或瘫痪，可以是单瘫、偏瘫、截瘫，也可以是颜面部的瘫痪。在康复治疗的协助下，部分患者的临床表现可能会随着时间的推移而有所改善。·由于眼底出血或是脑出血破坏了眼睛与大脑之间的神经传导通路，部分患者可以表现为视觉问题。·动脉瘤破裂后可诱发癫痫发作，表现为局部肢体的抽搐和扭曲。癫痫发作通常可以自行停止，但药物治疗可以很好的预防或终止癫痫发作。·由于能量的过度消耗，多数颅脑损伤的患者很容易感到疲劳困倦，这一状态在出院后可能持续数周。但随着身体机能的改善，疲劳感会逐渐减少，同时规律的睡眠习惯和午睡也有助于减轻您的疲劳感。·蛛网膜下腔出血后头痛很常见，但它们往往随着时间的推移有所改善。·短期记忆丧失可能导致您不记得今天早上做了什么，或者您在电话中与谁交谈。您可能会在开车时迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在学习新事物和记忆旧事物方面遇到困难。·注意力涣散。您可能很容易分心，无法集中精力专注于某项任务。在这种情况下，您可以尝试着在安静的环境条件下一次只关注一个问题，逐步提高专注力水平。·患者的认知能力和观念上可以发生显著的变化，具体表现为对人物、地点和空间事物的思维模式发生改变。例如一位动脉瘤幸存者谈到自己的经历时说道：就仿佛是经过了长时间的旅行后，回到家里发现屋子里的一切陈设都充满了陌生感，尽管房子和家具并没有改变。·组织能力下降可能会使您忘记如何做日常琐事，例如做饭或打扫房屋，这时最好不要一次做太多事情。您可以借助日历，笔记本，日程安排器和录音机等合理安排您的日常生活。·最后，颅脑损伤后可能会出现人格的改变，轻症患者表现为干劲不足，重者可出现情绪波动和严重的抑郁症。您可能变得更加易怒、容易哭泣，此时应尽快联系告诉你的医生，以确保获得适当的专业帮助和药物治疗。·以下建议来自于医生和康复的病友：适度的运动，平稳的睡眠和健康的饮食习惯有助于提高患者的思维能力和语言能力，同时戒烟戒酒也有利于患者注意力水平的恢复。不要对自己要求太高，不要太早返回工作岗位，不要什么困难都自己扛。2020年04月25日
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陈功主任医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 (一)、 保持生命体征稳定：密切监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，特别需注意肺炎、肺不张、肺栓塞、吸入性和坠积性肺炎的防治。维持稳定的循环系统功能和肾功能。(二)、 血压和血糖：血压调控需个体化治疗才能达到较理想的血压水平，将有利于脑血管病的总体治疗和康复。当血糖增高超过11.1mmol/L时，应予胰岛素治疗，将其控制在8.3 mmol/L以下。(三)、 纠正水、电解质平衡紊乱：注意出入量平衡、补液的晶体胶体比例和饮食的调整，可有效预防水电解质紊乱。其中，低钠、低钾血症较常见（特别前交通动脉瘤）。(四)、 皮质类固醇激素：虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张过多使用。但是前交通动脉瘤患者，应酌情使用，特别是夹闭手术患者。(五)、 脱水治疗：不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，除非有有颅内压（ICP）增高者。(六)、 ICP增高：多出现在出血较多、出血破入脑室、脑积水或者较大面积脑梗死患者。降低ICP方法有：1. 一般处理：(1). 卧床，避免头颈部过度扭曲。(2). 避免引起ICP增高的相关因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。(3). 适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低ICP。(4). 脱水治疗：常用甘露醇、速尿和甘油果糖，也可酌情用白蛋白。速尿与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应，甘油果糖作用温和，一般无反跳现象，并有一定的热量，肾功能不全者也可使用。此外，七叶皂苷钠具有抗炎、抗渗出及消除肿胀的作用。(5). 病因治疗：1). 对于大脑半球的大面积脑梗死，应尽早施行去骨瓣减压术和（或）部分脑组织切除术。2). 脑内血肿：体积较大（≥30ml）伴中线移位（≥1cm），应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。对中等量出血，可通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅等微创手术。微创手术对皮质下、壳核及小脑出血均适用，对深部出血延伸至浅处者也可使用；在县级医院均可就地施行，缩短了救治时间；如有条件，可采用CT引导、立体定向、内窥镜或导航技术等，以取得更好的效果。可在血肿腔内注入纤溶剂（如UK、rtPA、重组链激酶等），将残存血肿溶解，便于引流。3). 较大的小脑梗死或小脑出血（≥10ml），尤其是影响到脑干功能或引起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压或（和）直接切除部分小脑梗死，以解除脑干压迫。4). 脑室出血：A. 双侧侧脑室出血铸型：采用双侧侧脑室额角穿刺，均放入较粗的外引流管，双侧引流；如果引流不畅，可一侧用生理盐水＋纤溶剂冲洗，一侧引流。数天后复查CT，可先拔除积血较少的一侧。7天后，需拔除所有外引流管以防颅内感染。如果脑室仍有少量积血，改用Ommaya管置入脑室，穿刺头皮下Ommaya储液囊行CSF外引流，Ommaya装置可反复、长期使用并可有效防止颅内感染。B. 一侧脑室出血铸型，一侧脑室出血较多：铸型侧放入较粗的外引流管，另一侧放入较细的外引流管，其余如A。C. 一侧脑室出血较多，一侧脑室出血少（沉积在后角）：出血较多侧放入较细的外引流管，出血少侧置入Ommaya管。Ommaya管暂不外引流，待细外引流管拔后再接外引流。D. 一侧脑室出血少，一侧脑室无出血：在无出血侧置入Ommaya管外引流。E. 四脑室出血：侧脑室出血可出现C和D情况，按C和D相应处理。但是外引流高度不宜低以防止上疝。F. 除非确定没有颅内高压，否则不能做腰穿CSF外引流以防止枕骨大孔疝。(七)、 防治脑动脉痉挛及脑缺血1. 维持正常血压、血容量和血液粘稠度（3N治疗）。2. 早期、足量使用尼莫地平：常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天。3. 腰穿持续CSF外引流或CSF置换术：确定没有颅内高压情况下，采用之将利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状，特别是剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者。4. 上述治疗无效者，可行动脉内注射尼莫地平或者罂粟碱(15～60 mins内注射300 mg)以及球囊血管成形术( PTA )。二者可单独或联合使用。(八)、 防治脑积水1、药物治疗：轻中度的脑积水可先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。2、脑室穿刺CSF外引流术：有意识障碍者的中重度脑积水，可置Ommaya于脑室行CSF外引流。因为急性期CSF细胞和蛋白质均多，不宜直接做永久性内分流（除非CSF细胞和蛋白质正常）。3、CSF分流术：部分脑积水经治疗可逆转，如无效，且CSF化验正常，可行脑室-心房或脑室-腹腔分流术。(九)、 对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。有癫痫发作时，可用短期抗癫痫药物如丙戊酸钠、卡马西平或者安定等。同时，防治应激性溃疡。(十)、 加强护理：给予高纤维、高能量饮食，意识障碍者可予鼻胃管，慎防窒息和吸入性肺炎。保持尿便通畅，尿潴留者留置导尿，注意预防尿路感染。勤翻身、肢体活动、气垫床等措施预防褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。(十一)、 康复应尽早进行，可在病后10～14天开始进行。重视患者的抑郁与焦虑状态。参考文献：1. 中国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会：2009年《 蛛网膜下腔出血治疗指南》2. 中国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会：2009年《中国脑血管病防治指南》3. 美国心脏协会卒中专家委员会：ASA 2009年版《蛛网膜下腔出血的治疗指南》2011年11月25日9127
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