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03月31日
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熊清芳主任医师 南京市第二医院 肝病科 女，60岁，病人7年前出现食欲下降，进食少。在当地服用中药治疗（具体不详）无显著改善。后在当地住院查肝功能显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶稍微升高，而谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高达500~600iu/L，并肝穿刺提示自身免疫性肝病，给以熊去氧胆酸等药物治疗。后复查肝功能显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常，患者认为肝病恢复，自行停用熊去氧胆酸，也未再复查。2022年黄疸进行性上升，最高164微摩尔/升。转到我们医院，诊断肝硬化失代偿，慢性肝衰竭；给与熊去氧胆酸以及对症保肝、利尿、支持综合治疗；病人黄疸难以下降，并反复出现感染、消化道出血、肝性脑病等并发症，反复出院，让病人借来当地得病理切片，发现7年前还是胆管炎，并没有肝硬化，因为7年的不治疗，最终进入肝硬化、肝功能衰竭出现各种并发症，最终导致死亡。 肝功能检查中谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高意味着肝细胞的损伤，而谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶升高常常意味着胆管细胞的损伤，饮酒会导致单纯的谷氨酰转肽酶升高，而免疫性胆管炎或者於胆、胆管梗阻、遗传性等会导致谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶同时升高，这个病人为免疫估计“自己”导致的原发性胆汁性胆管炎；在疾病的早期，给予病因治疗，能控制疾病的进展。假如不给与治疗，就会导致毛细胆管的闭塞，而再生的毛细胆管并不是有效的胆汁流出通道，最终导致肝硬化、肝衰竭。重视这2个转氨酶升高的治疗，不仅仅是病人，对不是肝病科的医生而言，也应该给与足够的重视。03月08日132
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陈燕飞主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 感染病科 自身免疫性肝病的诊断往往需要结合临床表现、生化指标、肝脏病理组织学和影像学共同做出判断。根据上述这些检查，大部分患者可以明确诊断为原发性胆汁性胆管炎（PBC）或自身免疫性肝炎（AIH），但有部分患者同时具有AIH和PBC的疾病特征，即PBC-AIH重叠综合征。以下分享一例PBC-AIH重叠综合症病例诊治经过。患者，章，因“乏力厌油1月”于2022年10月收住我科。患者1月前出现乏力，厌食油腻食物，在当地医院就诊，查肝功能异常，ALT847，AST608，抗核抗体阳性，抗线粒体抗体阳性。当地医院护肝治疗后肝功能指标下降不理想，为进一步诊治来我院。我院住院期间相关检查结果如下：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）425，谷草转氨酶（AST）243，碱性磷酸酶（ALP）186，谷氨酰转肽酶（GGT）246，总胆红素18.5，直接胆红素6.7。自身抗体：抗核抗体（ANA）1:160，抗可溶性核蛋白抗体阳性，抗SSA抗体阳性，抗Ro-52抗体阳性，抗着丝点抗体阳性。抗线粒体抗体（AMA）阳性，AMA-M2阳性。肝胆B超：未见明显异常。患者住院期间我们给予患者熊去氧胆酸及其他护肝支持治疗，同时完善肝穿刺活检。肝脏病理结果显示慢性肝炎G2S1，首先考虑自身免疫性肝炎，另外由于AMA阳性且个别固有胆管损伤，不能除外重叠原发性胆汁性胆管炎。结合患者相关检查结果，诊断PBC-AIH重叠综合征，对治疗方案进行调整。在熊去氧胆酸及护肝治疗的基础上给予了糖皮质激素（甲泼尼龙）诱导治疗，随后肝功能指标迅速好转恢复。但在甲泼尼龙减量的过程中，肝酶出现反弹，于是继续将甲泼尼龙用回到诱导剂量外，同步加用了免疫抑制剂（吗替麦考酚酯）。但患者对外貌要求较高，无法忍受甲泼尼龙的不良反应，要求将甲泼尼龙改为布地奈德。调整为布地奈德后，肝功能又有轻度反弹，将吗替麦考酚酯适当加量后肝功能恢复为稳定低值。什么是PBC-AIH重叠综合征？PBC/AIH重叠综合征的诊断需要同时各自符合这2种疾病的诊断标准。但在临床上，患者病程的发展往往没有明确的界限，部分患者可能是以PBC或AIH特征开始，然后逐渐表现出另一种疾病的特征，也有一些PBC患者具有一些AIH患者的自身免疫性特征，但不符合诊断重叠综合征的巴黎标准。这些中间状态的存在会给临床诊治工作带来一定的难度。PBC/AIH重叠综合征的治疗包括每日13-15mg/kg体重的熊去氧胆酸治疗PBC，及糖皮质激素联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素等）治疗AIH，约47%的患者能够获得完全缓解。总体来说，PBC/AIH重叠综合征的患者预后比单纯PBC的要差，发生肝脏相关不良事件更多。参考文献：SCHIFF肝脏病学（第12版）。2023年12月11日183
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陈燕飞主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 感染病科 今天分享一例妊娠期间出现肝功能异常并在产后迅速加重的病例，经过肝穿活检及综合评估，诊断为AMA阴性PBC，熊去氧胆酸治疗半年后加用二线药物苯扎贝特后肝功能指标逐渐恢复。患者，陈，女性，28岁，因“肝功能异常8个月，加重伴肤黄眼黄3天”于2022年11月收住浙大一院感染科。起病经过如下：8个月前（2022年3月）孕期体检发现肝功能轻度异常，当时谷丙转氨酶ALT93，谷草转氨酶AST53，碱性磷酸酶ALP176，谷氨酰转肽酶GGT230，总胆汁酸2。因孕期未服用护肝药物，定期复查肝功能，基本稳定。2022年10月产前检查肝功能ALT38，AST32，ALP363，GGT105，总胆汁酸54，当地医院行剖宫产。产后半个月开始出现眼黄尿黄伴皮肤瘙痒，复查肝功能ALT477，AST275，ALP1137，GGT515，总胆红素48.5，直接胆红素29.5，总胆汁酸55。当地医院护肝治疗后复查肝功能持续增高，遂转至浙大一院感染科进一步诊治。既往身体健康，8年前曾有全身多关节疼痛，当地医院考虑结缔组织病可能，对症处理后好转，未长期服用药物。我院相关检查如下：查抗核抗体ANA1:20，AMA-M2<2，GP210、SP100等其他自身免疫性肝炎抗体均阴性。甲肝、乙肝、丙肝及戊肝病毒检测阴性。免疫球蛋白：IgG824mg/dL（正常范围860-1740），IgM387mg/dL（正常范围50-280） 肝穿刺活检：慢性肝炎G2S0-1，结合临床考虑AMA阴性PBC可能。病情分析：患者产后肝功能急性加重，黄疸，发病前未服用可能肝损药物，排除药物性肝损可能。综合肝穿结果及临床指标，符合PBC诊断标准，诊断“AMA阴性PBC”。另外对照自身免疫性肝炎评分标准，不考虑重叠自身免疫性肝炎（AIH）。治疗经过：住院期间按照PBC治疗指南继续熊去氧胆酸足量（13-15mg/kg体重）改善胆汁淤积，加用消胆胺改善皮肤瘙痒。2周后复查肝功能ALT109，AST73，ALP542，GGT182，总胆红素102，直接胆红素97.9，总胆汁酸22，遂予出院。出院后继续熊去氧胆酸口服，间断服用消胆胺（根据瘙痒情况）。治疗6个月后肝功能较前有好转，但仍较正常值偏高，ALT、AST约100，ALP波动于300-400之间，GGT波动于150-200之间。考虑熊去氧胆酸治疗应答不佳，遂于2023年4月起加用苯扎贝特口服，复查肝功能逐渐稳定下降至接近正常水平。治疗期间肝功能检测系列数据：文献回顾：既往研究已经证实妊娠与PBC具有密切关联，可能与妊娠期性激素水平（包括雌激素、孕激素、泌乳素等）变化，体内免疫内环境改变，促使胆汁酸蓄积引起线粒体损伤，以及自身免疫耐受平衡打破有关系。既往多个回顾性研究已经发现PBC患者妊娠期间肝功能指标保持稳定，但约60-70%的患者产后出现生化指标波动，少部分患者在分娩后出现病情迅速进展，极少数患者甚至需要肝移植。思考：这个病例我院住院期间查ANA1:20，AMA-M2<2,治疗期间外院检查显示ANA1:100阳性，近期再次在我院查复查ANA1:40，AMA-M218.7（参考范围1-20），自身抗体尤其是AMA-M2较前似乎有增高趋势，后续AMA是否转阳还有待进一步随访观察。因此，对于妊娠期间发现肝功能异常的人群，在产后仍应定期监测肝功能指标及自身抗体等，以便及早发现潜在自身免疫性肝脏疾病。参考文献：SunY,HaapanenK,LiB,ZhangW,VandeWaterJ,GershwinME.Womenandprimarybiliarycirrhosis.ClinRevAllergyImmunol.2015Jun;48(2-3):285-300.2023年09月03日223
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陈燕飞主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 感染病科 接下来想跟大家分享一些我们治疗过的免疫性肝病患者的真实案例，欢迎同道及患者朋友一起来交流探讨。今天分享的这位患者是一例熊去氧胆酸应答不佳的PBC患者，经过治疗调整，异常了7年的肝功能首次全部恢复到了正常范围。陆，女性，55岁，因“反复肝功能异常7年”于2022年9月门诊就诊。此前病情及诊治经过如下：2015年4月体检发现肝功能异常，当时谷丙转氨酶ALT97，谷草转氨酶AST55，碱性磷酸酶ALP251，谷氨酰转肽酶GGT125，病毒性肝炎指标阴性。在当地医院服用护肝药物治疗。2015-2020年期间多次复查肝功能，指标均异常，ALT波动于50-100之间，AST30-110之间，ALP波动于140-220之间，GGT波动于60-125之间。为了进一步明确诊断，2021年5月肝穿刺活检，肝穿病理提示慢性轻度肝炎G1S0。查自身免疫性肝炎抗体ASMA阳性，AMA阴性，其余自身抗体均阴性，IgG正常范围。结合病理及免疫球蛋白水平等诊断自身免疫性肝炎依据不足。因患者肝功能指标中以ALP升高为主，符合肝内胆汁淤积表现，肝穿活检后2022.6月开始加用熊去氧胆酸每日3颗治疗。随后一年内多次复查肝功能指标ALT和AST基本恢复正常，ALP仍偏高，波动于160-190之间，GGT波动于38-75之间。因为肝功能指标持续异常，为获得进一步诊治，患者来到我的门诊。通过仔细查看患者既往的资料，建议患者携肝穿病理切片来我院会诊，经与我院病理科孙珂主任共同阅片讨论，发现患者病理上表现为汇管区轻度扩大，小叶间胆管上皮细胞变性、排列不整齐，以小叶间胆管炎症为主，未见明显界面炎及浆细胞浸润等自身免疫性肝炎特征。结合患者病史，考虑诊断为AMA阴性PBC。按照巴黎标准，熊去氧胆酸治疗12个月，ALP仍高于正常上限1.5倍值，应考虑为UDCA应答不佳PBC，建议启动二线药物治疗。2022年11月开始加用二线贝特类药物，随后ALP持续下降，到2023年8月复查所有肝功能指标均恢复正常。以下为历次检查肝功能指标变化情况（红色为异常值）：除了肝功能指标改善外，一直困扰患者的胃肠功能也得到了改善，自我感觉很好，对治疗效果十分满意。总结：这个案例带来的一点启发：1.对于持续肝功能异常的患者病理结果非常重要，没有AIH特征的患者并不能从激素治疗中获益，是否加用激素治疗应严格按照指征；2.熊去氧胆酸应答不佳的PBC患者，及时加用二线药物能够有效控制肝功能指标，改善胆管炎症。2023年08月20日388
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2023年03月28日922
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陈燕飞主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 感染病科 自身免疫性肝病是因体内免疫功能紊乱引起的一组特殊类型的慢性肝病，主要包括：自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primarybiliarycholangitis，PBC)和原发性硬化性胆管炎（primarysclerosingcholangitis,PSC）三类，以及同时具备上述两种疾病特征的重叠综合征(overlapsyndrome)。此外还有一种免疫性胆管炎，IgG4相关性胆管炎，也表现为大胆管炎症，属于系统性IgG4相关疾病的一种局部表现形式。这几类自身免疫性肝病在受累部位、发病模式以及治疗用药方面均有明显差异，在临床诊治过程中需仔细鉴别。如果把肝脏比作一颗树，肝细胞就是树叶，负责完成肝脏代谢、解毒等功能，小叶间胆管（小胆管）是小树枝，把肝细胞分泌的物质输送到大胆管后排入肠道，大胆管是连接小胆管和肠道的重要通道。自身免疫性肝炎主要影响肝细胞，表现为肝细胞炎症；原发性胆汁性胆管炎主要影响小胆管，而原发性硬化性胆管炎和IgG4相关性胆管炎主要影响大胆管。上述几种不同自身免疫性肝病具有不同的临床特征，包括发病人群、肝损模式、标志性抗体、病理表现和治疗反应等。一般AIH和PBC好发于女性，而PSC和IgG4相关胆管炎以男性患者多见。从生化指标上看，AIH患者以肝酶（ALT、AST）增高为主，而PBC、PSC和IgG4相关胆管炎以胆管酶（ALP、GGT）增高为主。从治疗上看，AIH治疗以免疫抑制剂如糖皮质激素、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等药物治疗为主；PBC和PSC治疗主要依靠熊去氧胆酸为基线治疗方案，部分合并AIH的重叠综合征患者也可加用糖皮质激素等免疫抑制剂；IgG4相关胆管炎一般对糖皮质激素应答良好。自身免疫性肝病为慢性病，需要长期监测和管理，定期复查并根据指标及时调整治疗方案，以最大限度延缓肝脏炎症进展，避免肝硬化发生。浙江大学医学院附属第一医院开设免疫性肝病专科门诊（每周四上午，庆春院区），为免疫性肝病患者提供专业诊治和管理，为您的护肝道路保驾护航。线上预约挂号：支付宝搜索浙大一院小程序-预约挂号-感染病科-免疫性肝病专科门诊（庆春）。免疫性肝病专家：陈燕飞副主任医师（专家门诊：每周一下午、周五上午）。2023年02月04日649
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史宪杰主任医师 中山大学附属第八医院 肝胆胰外科 医学顾事1个月前·中华医学会理事神经外科教授关注自身免疫性肝炎（AIH）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，其发病机制主要可归结为机体对自身组织蛋白失去耐受产生自身抗体及/或自身致敏淋巴细胞，攻击自身靶抗原细胞和组织，发生病理改变和功能障碍。马雄团队近来在AIH领域的研究发现：1）以Veillonella.dispar为代表的肠道菌群紊乱影响AIH疾病活动度，参与肝内炎症发生发展；2）组织定居性CD8+记忆T细胞在AIH中高表达，可能参与疾病进程。目前，由仁济医院牵头的一项有关AIH全基因组关联分析的多中心研究正在进行中，该研究截至今日共入组病例数1717例，其中1622例AIH病例连同6838例正常对照已完成IlluminaGSA芯片扫描，疾病组989例和对照组5064例作为第一阶段的筛选，两组剩余的633例和1774例则作为第二阶段的验证，相信不日便能为我国AIH的遗传学研究带来新的突破。在AIH流行病学方面，国外研究显示自1997年至2015年，AIH发病率由每年1.27/10万人翻倍至2.56/10万人，10年累计全因死亡率为31.9%（27.6-36.5），10年累计肝病相关死亡率（包括肝细胞癌）为10.5%。仁济医院AIH队列的临床研究显示，AIH的高发年龄段为55岁左右，约比国外低10岁，同时，20岁这一年龄段为AIH发病的小高峰，此外，男女比为1:5。2019年AASLD颁布的AIH指南提出AIH的诊断须符合本病特点的肝组织学检查结果支持，并符合以下特征：1）血清转氨酶水平升高；2）血清IgG水平升高和/或一种或多种自身抗体阳性；3）排除其他可导致慢性肝炎的病因，如病毒性、遗传性、代谢性、胆汁淤积性以及药物可能诱发类似AIH的疾病。AIH的初始血清学检测应包括：1）成人：ANA和SMA；2）儿童：ANA、SMA和抗LKM1；3）如有必要，考虑额外的自身抗体检测以确保诊断.启动治疗前，不典型或疑难病例应请有经验的肝病中心审核或直接转诊。AIH的临床诊断流程图如下：在AIH治疗方面，对于未经治疗的AIH儿童和成人患者，若非肝硬化或急性重症者，AASLD建议将布地奈德联合硫唑嘌呤，或泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤作为初始一线治疗方案，而对于伴有肝硬化的儿童和成人AIH患者或急性重症AIH者，AASLD不建议使用布地奈德。对于一线药物治疗失败、不完全应答或不耐受的AIH儿童或成人患者，AASLD建议使用吗替麦考酚酯（MMF）或他克莫司达到并维持生化缓解，基于易用性和副作用，指南建议在AIH患者中使用MMF优先于他克莫司作为二线临床用药。AIH具体治疗方案总结如下：若一线药物和二线药物均不奏效或耐受，AIH三线药物选择参考如下：AIH的临床表现多样，大多数AIH患者其病隐匿，一般表现为慢性肝病，约25%的AIH患者表现为急性发作，甚至可进展至急性肝功能衰竭。AIH特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变、淋巴细胞穿入现象和小叶中央坏死等。对于不同临床表现的AIH，其激素治疗指征和肝移植术时机选择参考如下：在AIH的停药与复发方面，少数患者可以停药并实现AIH长期缓解，血清转氨酶和IgG水平持续正常2年以上者可考虑停药。需要注意的是，停药前的肝组织活检对排除可疑炎症和减少复发率很有价值，但在成年患者中并非强制性。患者在停止治疗后的最初12个月应进行密切监测，之后每年进行一次实验室检查。若患者出现复发，则需立即重新启动治疗，直至生化缓解，之后过渡到长期维持治疗。马雄教授指出，AIH的治疗终点也可仿效乙肝治愈三阶段的说法，“铜牌”为生化缓解，“银牌”为组织学缓解，直至成功“摘金”达临床治愈。最后，马雄教授对AIH目前未被满足的临床需求和未来研究方向进行了简要阐述，首先是要继续完善简单特异的AIH诊断标准，在诊断时鉴别高危患者的新型生物标志物，更好反映肝组织学应答的临床试验替代终点；其次，需对无应答/部分应答患者的二线治疗方案进行优化，开发生物制剂的应用；最后，肝移植术后复发的处理亦不容忽视。2022年11月23日737
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 嗯，这个朋友问的话，说是那个自免肝有治愈的可能性嘛，基基本上的话，咱们这么说，自免肝的话，有的时候呢，大家说自己是自免肝，其实好多时候你没有弄清楚你是什么病啊，自免肝的话，有自身免疫性肝炎，还有原发性胆汁性肝硬化，原发性硬化性胆管炎，还有iggg for相关的胆管炎啊，所以说你得弄清楚什么病，嗯，一般来说的话，咱们说免疫性的肝病的话，是机体的免疫功能紊乱导致的，所以大多数的免疫性的肝病的话，得长期治疗，治治愈的可能性不大，肝病的话，真的是治愈的可并不太多，但是呢，你好好吃药，稳定住，我认为是没有问题的，但是呢，大多数肝病你如果控制不好的话，该发生肝硬化了，那愈后就非常差了。 嗯，这个朋友问的，说是35岁只吃。2022年11月13日162
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李鹏主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 大家好，我是消化科的李医生，今天呢，我们来介绍一下这个消化科的一种常见的肝病啊，自身免疫性肝病。 那么自身免疫性肝病呢，啊，在过去呢啊，这个因为认识不足，或者检测手段有限呢，啊，并不是很常见，但是随着今年的这种，啊，这种检测手段和大家这个医疗水平的进步啊，越来越多的这个。 病人呢，被这个检测出来，那么所谓的自身免疫性肝病呢，它的发病呢，呃，病因呢，比较复杂啊，很多时候呢，是个综合因素，与生活环境啊，可能服用一些损害肝脏的药物啊，接触一些有毒的东西啊等等，它可能都有一定的关系啊，那么自身免疫性肝病呢，啊，它的临床表现呢。 啊，可能呢，合并一些这个其他系统的一些这个常见的自身免疫性疾病啊，比如说类风湿关节炎呀，啊，红斑狼疮啊，皮肌炎啊等等，另外来讲呢，这种疾病呢。 好发于这个年轻的，或者是这个中老年的女性啊，女性比男性的发病率可能要高两到三倍，一般来讲，如果说你在这个体检，或者是因为不适到医院检查肝功能发现了异常啊，其他常规的一些这个病因检测呢，没有发现原因的时候啊，我们一定要考虑到啊，有自身免疫性肝病的可能，一般来讲通过抽血进行自身抗体的。 啊，一系列的这个检测啊，包2021年11月04日1070
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